Excisão de carcinoma de células escamosas do antebraço direito com enxerto de pele de espessura parcial da coxa

A pele é o maior órgão em área de superfície do corpo e é essencial para prevenir a desidratação como a primeira barreira à infecção, permitir movimentos irrestritos e proporcionar um perfil e aparência normais. Um enxerto de pele é um pedaço de pele fino como papel que não tem gordura ou outros tecidos do corpo presos e foi completamente removido de seu suprimento de sangue. Portanto, um enxerto de pele pode ser transferido para qualquer parte do corpo, desde que onde foi colocado, o chamado local receptor, tenha um suprimento de sangue suficiente para nutrir a pele até que novos vasos sanguíneos possam crescer dentro de um curto espaço de tempo. Caso contrário, se isso não ocorrer, o enxerto murchará e morrerá. A desvantagem, mesmo de um enxerto de pele bem-sucedido, é a cor final variável e a aparência desarmônica da pele, uma tendência a se contrair possivelmente causando deformidades, especialmente limitando o movimento nas articulações, e problemas de cicatrização semelhantes em uma segunda ferida, que é o local doador do próprio enxerto. No entanto, este é um procedimento cirúrgico de execução rápida que requer apenas a instrumentação mais simples para a colheita desse enxerto que pode permitir a substituição de extensas deficiências de pele. Neste artigo em vídeo, essas virtudes são exibidas quando um enxerto de pele de espessura parcial é usado para substituir a pele ausente após a remoção de um grande câncer de pele de células escamosas do antebraço.

Esta mulher idosa apresentou um câncer de pele de células escamosas, de longa data, negligenciado, crostoso e comprovado por biópsia da superfície superior do antebraço direito. Como maior que 2 cm de diâmetro, este seria um tipo de câncer de pele de células escamosas de alto risco que tem alto risco de metástase ou potencial de se espalhar para outras partes do corpo. ^1,2 Como tal, a cirurgia seria o padrão de tratamento para tentar remover todas as células tumorais por uma ampla excisão no tecido normal ao redor do tumor. A amostra obtida sempre será revisada posteriormente ao microscópio para verificar todas as bordas em busca de qualquer tumor remanescente. Se negativo sem tumor observado, a chance de cura se aproxima de 90% ou mais. ² Se não for removido, ou se as bordas ainda tiverem tumor presente, um câncer de células escamosas continuará a crescer onde começou; mas também pode metastatizar em outro lugar, o que pode resultar na morte do indivíduo. Somente para os extremamente idosos ou pacientes com outros problemas médicos que não tolerariam a anestesia para uma operação cirúrgica de grande porte o tratamento não cirúrgico com radioterapia seria uma consideração alternativa. ^1,2

Uma sala de cirurgia foi usada para que a paciente fizesse uma sedação "crepuscular" para torná-la livre de dor e confortável.

Para resumir o procedimento no vídeo, foi marcada uma área que se estende por cerca de 10 mm em tecidos normais ao redor do tumor do antebraço direito. Essa pele foi cortada ao redor do tumor seguindo essas marcas e, em seguida, profundamente o suficiente nos tecidos adiposos abaixo para garantir que todo o tumor fosse removido. Isso deixou um grande buraco que não poderia ser fechado apenas costurando a pele ao redor, então outra opção teve que ser considerada.

Por causa de sua idade avançada, sua pele era muito fina e frágil, com tecido adiposo subjacente mínimo. A movimentação desse tecido com seu suprimento sanguíneo intacto, como o que seria chamado de retalho, foi, portanto, considerada impraticável. Em vez disso, para substituir a pele ausente, um enxerto de pele foi retirado de sua coxa como a melhor escolha simples para ela. Como não havia dermátomos motorizados ou máquinas de colheita de pele disponíveis para cortar uma fina camada de pele de sua coxa, como um cortador de queijo (ou seja, Figura 1), em vez disso, uma faca cirúrgica muito afiada foi usada para esculpir a camada externa da pele que seria o enxerto (ou seja, Figura 2). Foram perfurados furos no enxerto (Figura 3), o que permite que ele seja afastado para ganhar maiores dimensões de área superficial; mas também para permitir a drenagem de qualquer sangue da ferida para passar por eles, de modo que o enxerto não seja retirado do antebraço antes que novos vasos sanguíneos possam crescer nele para fornecer o suprimento de sangue permanente necessário. Esta etapa é chamada de "crosta de torta", análoga à feita por um padeiro na camada superior da crosta de uma torta, para que o vapor criado quando assado possa sair pelos orifícios e não explodir a crosta em pedaços.

O enxerto de pele colhido foi grampeado ou suturado no antebraço para que não se movesse. Em seguida, um curativo volumoso foi colocado para permanecer por alguns dias para evitar o movimento para que o enxerto grudasse onde estava fixado. O tempo total para obter e colocar o enxerto de pele foi de cerca de meia hora com quase nenhuma perda de sangue, então a cirurgia foi feita em regime ambulatorial, permitindo que ela fosse para casa logo depois. Os grampos costumam ser removidos uma semana depois, desde que o enxerto pareça estar "pegando" adquirindo uma cor rosa, o que implica que a circulação está sendo restabelecida. Às vezes, isso pode levar várias semanas para ocorrer completamente, até o momento em que o enxerto pode ser agarrado e facilmente arrancado do local receptor se não for cuidadoso.

Figura 1. O dermátomo marrom motorizado permite a colheita rápida de um enxerto de pele de espessura parcial de espessura predeterminada.

Figura 2. Facas e cabos cirúrgicos especiais podem ser usados para colher manualmente um enxerto de pele. De cima para baixo, são um bisturi convencional, lâmina e cabo Goulian e faca Humby.

Figura 3. Folha de enxerto de pele de espessura parcial colhido (esquerda) e enxerto de pele de malha (direita) com orifícios criados para ventilação usando uma máquina de malha ou apenas uma tesoura, se necessário.

O câncer de pele de células escamosas é o segundo tipo mais comum de câncer de pele. ² O câncer de pele basocelular é 4-5 vezes mais comum, e o número desses dois encontrados a cada ano excede o número de todos os outros tipos de câncer combinados. ^1,3

Existem muitos fatores de risco para causar câncer de pele de células escamosas que são semelhantes ao câncer de pele basocelular, como pele clara, uso de camas de bronzeamento, idade acima de 40 anos e genética; Mas o mais comum é a extensão da exposição ao sol, levando muitas vezes ao que é chamado de "ceratose actínica", que é considerada uma lesão pré-maligna. ^2,3

A aparência mais característica de um câncer de pele de células escamosas é uma placa rosa ligeiramente elevada que geralmente é escamosa e pode ter feridas ou ulcerações abertas (ou seja, Figura 4). As lesões de alto risco incluem lesões grandes ou profundas, como no caso apresentado, lesões de crescimento rápido ou lesões recorrentes que voltaram a crescer por qualquer motivo. ^1,2 Ao contrário dos cânceres de pele basocelulares, onde há pouco risco de metástase ou disseminação para longe da origem da ^lesão,3 os cânceres de pele espinocelulares de alto risco têm uma taxa de metástase de cerca de 30% e mesmo aqueles de baixo risco têm uma incidência de 2 a 6% de metástase. ^1,2 Se isso ocorrer, a morte é um resultado possível que deve ser incentivo suficiente para o paciente querer qualquer cirurgia adicional necessária para garantir a remoção total do tumor o mais rápido possível. ⁴ Como geralmente se retira mais tecido do que o necessário para obter a cura, na maioria das vezes, um enxerto de pele como feito aqui, ou um retalho, será necessário para permitir a cicatrização da pele.

Uma maneira simples de obter pele extra para cobrir qualquer ferida é obter e transferir um enxerto de pele. Esse uso está bem documentado em hieróglifos egípcios e até mesmo pela casta do fabricante de azulejos na Índia séculos atrás. ⁵ Quando toda a pele é removida de uma área que deixa a gordura para trás, isso é chamado de enxerto de pele de espessura total. Isso é feito mais facilmente com uma faca cirúrgica. Se, em vez disso, apenas a parte externa da pele for separada, isso seria chamado de enxerto de pele de espessura parcial (ou seja, Figura 2). A vantagem dessa opção é que deixa pele suficiente no local doador para que ela se cure. Os enxertos de pele podem ser retirados de qualquer parte do corpo, mas um defeito ou cicatriz desagradável será deixado para trás, por isso é melhor usar um local discreto que seja facilmente escondido, especialmente pela roupa (ou seja, Figura 5). Como um enxerto de pele não tem suprimento sanguíneo, sua sobrevivência depende dos nutrientes obtidos de onde é colocado, que deve ter um bom suprimento sanguíneo. Assim, um enxerto de pele às vezes não pode ser usado para cobrir, por exemplo, osso exposto e, em vez disso, um retalho que tenha tecidos com seu próprio suprimento sanguíneo seria preferível. Mesmo quando bem-sucedido, um enxerto de pele resulta em uma aparência abaixo do ideal (ou seja, Figura 6), o que pode ser devastador para um paciente se usado para cobrir quaisquer regiões expostas, como o rosto.

Figura 4. Aparecimento comum de um câncer de pele de células escamosas como uma placa rosa com uma superfície escamosa ou crostosa.

Figura 5. Contorno de um local doador de enxerto de pele de espessura parcial cicatrizado da coxa, onde a localização é óbvia devido à falta de pigmentação da pele.

Figura 6. Enxertos de pele cicatrizados do flanco esquerdo e axila de um jovem que havia sido queimado quando criança. Os enxertos não são apenas de cor mais escura, mas também têm um contorno irregular e sulcos devido a cicatrizes significativas dentro e entre os enxertos.

1. Lâminas cirúrgicas afiadas com cabos especiais de faca de enxerto de pele, como uma faca Humby.
2. Dermátomo motorizado para corte rápido e preciso de enxertos de pele.
3. Tesoura ou selher de pele para criar orifícios de ventilação do enxerto.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Kate Mertz, técnica cirúrgica, de Bowmanstown, Pensilvânia, foi a primeira assistente de todas as cirurgias.