右前腕の扁平上皮癌切除術と太もものスプリット厚皮膚移植

皮膚は体の表面積が最も大きい臓器であり、脱水を防ぎ、感染を防ぐ最初の障壁として不可欠であり、自由な動きを可能にし、正常な体型と外見を提供します。皮膚移植とは、脂肪やその他の体組織が付着せず、血中から完全に除去された紙のように薄い皮膚のことです。したがって、皮膚移植は、移植部位(いわゆる受容部位)に十分な血液供給があり、皮膚を栄養供給し、短期間で新しい血管が成長するまで維持すればよいのです。そうでなければ、移植片はしおれて死んでしまいます。成功した皮膚移植でも欠点は、最終的な色が変動し、皮膚の見た目が不調和であること、収縮しやすい傾向があり、特に関節の動きを制限する変形を引き起こすこと、そして移植片のドナー部位である第二の傷口でも同様の治癒問題が生じることです。それでも、これは迅速に行われる手術であり、移植片を採取するための最も簡単な器具だけで済み、その後広範な皮膚の欠損を置き換えることが可能です。この動画記事では、前腕の大きな扁平上皮細胞の皮膚がんを除去した後に欠けていた皮膚を、分割厚皮膚移植で補うためにこれらの利点が示されています。

この高齢女性は、長年放置されてきたかさぶた状の皮膚がんを患っており、生検で生検で証明された右前腕の上表面に存在していました。直径2cmを超えるため、転移や他の部位への転移リスクが高い扁平上皮皮膚がんの一種です。^1,2 したがって、腫瘍周辺の正常組織に広範囲に切除してすべての腫瘍細胞を除去する手術が標準的な治療となります。採取された標本は、後で顕微鏡ですべての端を確認し、残留腫瘍がないか確認します。腫瘍が見つからなければ陰性の場合、治癒率は90%以上に近づきます。² 全く切除しない場合、または縁に腫瘍が残っている場合、扁平上皮がんは元の場所で増殖し続けます。また、他の場所に転移することもあり、それが個人の死につながることもあります。非常に高齢の方や、麻酔を耐えられない他の医療問題を持つ患者だけが、放射線治療による非手術的治療の代替案となります。^1,2

手術室は患者が痛みをなく快適に過ごせる「黄昏」鎮静を受けるために使用されました。

動画の手順をまとめると、右前腕の腫瘍の周囲に正常組織に約10mmの範囲がマークされました。この皮膚はその痕跡に沿って腫瘍の周囲を切り、さらに下の脂肪組織の深くまで切り込み、すべての腫瘍が除去されるようにしました。そのため、周囲の皮膚を縫い合わせるだけでは閉じられない大きな穴ができ、別の選択肢を検討せざるを得ませんでした。

高齢のため、彼女の皮膚は非常に薄く脆く、下の脂肪組織はほとんどありませんでした。そのため、血液供給が保たれた状態で組織を動かすのは、いわゆるフラップとして非現実的と考えられていました。代わりに、失われた皮膚を補うために、彼女にとって最善の簡単な選択肢として太ももから皮膚移植を受けました。モーター付きの皮膚腫や皮膚採取装置がチーズスライサーのように太ももの薄い皮膚を切り取る機械がなかったため(図1)、代わりに非常に鋭い外科用ナイフで移植片となる外側の皮膚層を切り取っていました(図2参照)。グラフトには穴が開けられ(図3参照)、グラフトを広げて表面積を大きくすることが可能です。また、傷口からの血液が彼らから排出され、新しい血管が成長する前に移植片が前腕から持ち上げられないようにするためでもあります。この工程は「パイクラスティング」と呼ばれ、焼き菓子がパイのクラストの最上層に行うのに似ています。焼き上げられた蒸気が穴から排出され、クラストが爆発的に砕け散らないようにするためです。

採取した皮膚移植片は前腕にホチキスで留められたり縫合されたりして、動かないようにしました。次に、数日間動かないようにかさばるドレッシングを装着し、移植片が固定された場所にくっつくようにしました。皮膚移植片の取得と挿入にかかる時間は約30分で、ほとんど出血はなかったため、手術は外来として行われ、その後すぐに自宅に帰宅できました。移植片がピンク色に染まって「吸収」しているように見える限り、ホチキスは通常1週間後に除去されます。これは血行が再確立されていることを示唆しています。この変化が完全に形成されるまでに数週間かかることもあり、その間に移植片が簡単に移植部位から剥がれてしまうことがあります。

図1。 モーター式ブラウンダーマトームは、あらかじめ決められた厚さの分割厚さ皮膚移植片を迅速に収穫することを可能にします。

図2。 特殊な手術用ナイフやハンドルを用いて皮膚移植片を手採取することができます。上から下まで、これらは従来型のメス、グーリアンの刃と柄、そしてハンビーナイフです。

図3。 収穫したスプリット厚さの皮膚移植片(左)とメッシュ状の皮膚移植片(右)で、メッシュマシンや必要に応じてハサミで換気できる穴を開けたシート。

扁平上皮皮膚がんは、2番目に多い皮膚がんのタイプです。² 基底細胞皮膚がんは4〜5倍多く、毎年発見されるこの2つのがんの数は他のすべてのがんの合計を上回っています。^1,3

扁平上皮皮膚がんの発症リスク要因は、基底細胞皮膚がんと似ており、色白、日焼けマシンの使用、40歳以上の年齢、遺伝などがあります。しかし、最も多いのは日光への曝露の度合いであり、しばしば「アクチニック角化症」と呼ばれる前悪性病変につながります。^2,3

扁平上皮皮膚がんの最も特徴的な外観は、わずかに盛り上がったピンク色のプラークで、しばしば鱗状で、開いた潰瘍や潰瘍が見られることがあります(図4参照)。高リスク病変には、本例のような大きくまたは深い病変、急速に成長する病変、または何らかの理由で再発した病変が含まれます。^1,2 基底細胞皮膚がんでは転移のリスクがほとんどなく、病変の起点から広がるリスクも低いの^{に対し、3} 高リスクの扁平上皮がんは転移率が約30%で、低リスクの皮膚がんでも転移の発生率は2〜6%です。^1,2 もしそうなった場合、死亡は可能な結果であり、患者ができるだけ早く腫瘍を完全に除去するために必要な追加手術を望む動機となるはずです。⁴ 治療のために除去すべき組織数よりも多く採取されることが多いため、多くの場合、ここで行われる皮膚移植や皮弁が皮膚の治癒を促すために必要となります。

傷を覆うための追加の皮膚を手に入れる簡単な方法は、皮膚移植を入手して移植することです。このような使用はエジプトの象形文字や、何世紀も前のインドのタイル職人のカーストにもよく記録されています。^脂肪 が残る部分から皮膚をすべて除去するものを全層皮膚移植と呼びます。これは手術用ナイフで最も簡単に行う方法です。もし皮膚の外側だけを分離する場合は、分割厚さ皮膚移植片(図2参照)と呼ばれます。この方法の利点は、ドナー部位に十分な皮膚が残るため、自然に治癒できることです。皮膚移植は体のどこからでも行うことができますが、見た目が悪い欠損や瘢痕は残るため、特に衣服で隠れやすい目立たない場所を選ぶのが最善です(例:図5)。皮膚移植には血液供給がないため、その生存は植えられた場所から得られる栄養素に依存しており、その栄養素自体も良好な血液供給が必要です。したがって、皮膚移植は露出した骨を覆うために使えない場合があり、代わりに自身の血液供給を持つ組織を持つフラップが望ましいです。たとえ成功しても、皮膚移植は見た目が最適とは言えず(図6参照)、顔などの露出部位を覆うために使われると患者にとって致命的な影響を及ぼす可能性があります。

図4。 扁平上皮皮膚がんは、鱗状またはかさぶたのある表面を持つピンク色のプラークとしてよく見られます。

図5。皮膚色素がないため位置がはっきり見える、太もものスプリット厚膜皮膚移植部位の輪郭。

図6。 幼少期に火傷を負った若い男性の左脇腹と脇の皮膚移植が治癒していた。移植片は色が濃いだけでなく、移植片内や移植片間にも深刻な瘢痕があるため、輪郭やリッジングが不規則です。

1. ハンビーナイフのような特殊な皮膚移植ナイフのハンドルを持つ鋭い外科用刃物。
2. モーター付き皮膚移植片の迅速かつ正確な切断。
3. ハサミや皮膚メッシュを使って移植片の通気孔を作りましょう。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

ペンシルベニア州ボウマンスタウン出身の外科技術者ケイト・マーツが、全外科の第一助手を務めました。