Excision du carcinome épidermoïde de l’avant-bras droit avec greffe de peau d’épaisseur divisée de la cuisse

La peau est le plus grand organe en surface du corps et est essentielle pour prévenir la déshydratation en tant que première barrière à l’infection, permettre un mouvement sans restriction et fournir un profil et une apparence normaux. Une greffe de peau est un morceau de peau mince comme du papier qui n’a pas de graisse ou d’autres tissus corporels attachés et qui a été complètement retiré de son approvisionnement en sang. Par conséquent, une greffe de peau peut être transférée n’importe où dans le corps tant que l’endroit où elle est placée, le site dit receveur, dispose d’un apport sanguin suffisant pour nourrir la peau jusqu’à ce que de nouveaux vaisseaux sanguins puissent s’y développer dans un court laps de temps. Sinon, si cela ne se produit pas, le greffon se ratatinera et mourra. L’inconvénient, même d’une greffe de peau réussie, est la couleur finale variable et l’aspect inharmonieux de la peau, une tendance à se contracter, provoquant éventuellement des déformations, limitant notamment les mouvements à travers les articulations, et des problèmes de cicatrisation similaires au niveau d’une deuxième plaie, c’est-à-dire le site donneur de la greffe elle-même. Néanmoins, il s’agit d’une intervention chirurgicale rapide qui ne nécessite que l’instrumentation la plus simple pour le prélèvement de ce greffon qui peut ensuite permettre le remplacement de déficiences cutanées étendues. Dans cet article vidéo, ces vertus sont mises en évidence alors qu’une greffe de peau d’épaisseur fendue est utilisée pour remplacer la peau manquante suite à l’ablation d’un gros cancer de la peau épidermoïde de l’avant-bras.

Cette femme âgée présentait un cancer de la peau épidermoïde de longue date, négligé, croûteux et prouvé par biopsie de la surface supérieure de son avant-bras droit. Comme il mesure plus de 2 cm de diamètre, il s’agirait d’un type de cancer de la peau épidermoïde à haut risque qui présente un risque élevé de métastases ou de propagation à d’autres parties du corps. ^1,2 En tant que tel, la chirurgie serait la norme de soins pour essayer d’enlever toutes les cellules tumorales par une large excision dans le tissu normal autour de la tumeur. L’échantillon obtenu sera toujours examiné ultérieurement au microscope pour vérifier tous les bords à la recherche d’une tumeur restante. S’il est négatif sans tumeur, les chances de guérison approchent 90 % ou plus. ² S’il n’est pas enlevé du tout, ou si les bords ont encore une tumeur présente, un cancer épidermoïde continuera à se développer là où il a commencé ; mais peuvent également métastaser ailleurs, ce qui pourrait entraîner la mort de l’individu. Ce n’est que pour les personnes extrêmement âgées ou les patients souffrant d’autres problèmes médicaux qui ne toléreraient pas l’anesthésie pour une opération chirurgicale majeure que le traitement non chirurgical par radiothérapie serait une autre considération. ^1,2

Une salle d’opération a été utilisée pour que la patiente bénéficie d’une sédation « crépusculaire » afin de la rendre sans douleur et confortable.

Pour résumer la procédure dans la vidéo, une zone s’étendant sur environ 10 mm dans les tissus normaux tout autour de la tumeur de l’avant-bras droit a été marquée. Cette peau a été coupée autour de la tumeur à la suite de ces marques, puis suffisamment profondément dans les tissus adipeux en dessous pour s’assurer que toute la tumeur était enlevée. Cela laissait un grand trou qui ne pouvait pas être fermé simplement en cousant la peau environnante, de sorte qu’une autre option a dû être envisagée.

En raison de son âge avancé, sa peau était très fine et fragile avec un minimum de tissu adipeux sous-jacent. Le mouvement de ce tissu avec son approvisionnement en sang intact, comme ce qu’on appellerait un lambeau, était donc considéré comme peu pratique. Au lieu de cela, pour remplacer la peau manquante, une greffe de peau a été prélevée sur sa cuisse comme le meilleur choix simple pour elle. Étant donné qu’il n’y avait pas de dermatomes motorisés ou de machines de prélèvement de peau pour trancher une fine couche de peau de sa cuisse, un peu comme une trancheuse à fromage (c’est-à-dire la figure 1), un couteau chirurgical très tranchant a été utilisé pour découper la couche externe de la peau qui serait le greffon (c’est-à-dire la figure 2). Des trous ont été percés dans le greffon (c’est-à-dire la figure 3), ce qui permet de l’écarter pour obtenir de plus grandes dimensions de surface ; mais aussi pour permettre au sang de s’écouler de la plaie afin que le greffon ne soit pas soulevé de l’avant-bras avant que de nouveaux vaisseaux sanguins ne puissent s’y développer pour fournir l’apport sanguin permanent nécessaire. Cette étape s’appelle la « croûte à tarte », analogue à celle effectuée par un boulanger sur la couche supérieure de la croûte d’une tarte afin que la vapeur créée lors de la cuisson puisse s’échapper par les trous et ne pas faire exploser la croûte en morceaux.

Le greffon de peau prélevé a été agrafé ou suturé sur l’avant-bras afin qu’il ne bouge pas. Un pansement volumineux a ensuite été placé pour rester en place pendant quelques jours afin d’empêcher tout mouvement afin que la greffe puisse coller là où elle était fixée. Le temps total pour obtenir et placer la greffe de peau était d’environ une demi-heure avec presque aucune perte de sang, de sorte que l’opération a été effectuée en ambulatoire, ce qui lui a permis de rentrer chez elle peu de temps après. Les agrafes sont généralement retirées une semaine plus tard tant que le greffon semble « prendre » en acquérant une couleur rose, ce qui implique que la circulation est rétablie. Parfois, cela peut prendre plusieurs semaines pour se produire complètement, jusqu’à ce que le greffon puisse être saisi et facilement arraché du site receveur si l’on ne fait pas attention.

Graphique 1. Le dermatome brun motorisé permet le prélèvement rapide d’une greffe de peau d’épaisseur divisée d’épaisseur prédéterminée.

Graphique 2. Des couteaux chirurgicaux et des poignées spéciaux peuvent être utilisés pour le prélèvement manuel d’une greffe de peau. De haut en bas, il s’agit d’un scalpel conventionnel, d’une lame et d’un manche Goulian et d’un couteau Humby.

Graphique 3. Feuille de greffe de peau d’épaisseur divisée récoltée (à gauche) et de greffe de peau maillée (à droite) avec des trous créés pour la ventilation à l’aide d’une machine à mailler ou simplement d’une paire de ciseaux si nécessaire.

Le cancer épidermoïde de la peau est le deuxième type de cancer de la peau le plus courant. ² Le cancer de la peau basocellulaire est 4 à 5 fois plus fréquent, et le nombre de ces deux cancers détectés chaque année dépasse le nombre de tous les autres types de cancer combinés. ^1,3

Il existe de nombreux facteurs de risque de cancer de la peau épidermoïde qui sont similaires au cancer de la peau basocellulaire, tels qu’une peau claire, l’utilisation de lits de bronzage, l’âge de plus de 40 ans et la génétique ; Mais le plus courant est l’étendue de l’exposition au soleil, conduisant souvent à ce qu’on appelle une « kératose actinique », qui est considérée comme une lésion précancéreuse. ^2,3

L’aspect le plus caractéristique d’un cancer de la peau épidermoïde est une plaque rose légèrement surélevée, souvent squameuse et pouvant présenter des plaies ouvertes ou des ulcérations (c’est-à-dire Figure 4). Les lésions à haut risque comprennent des lésions grandes ou profondes comme dans le cas présenté, des lésions à croissance rapide ou des lésions récurrentes qui ont repoussé pour une raison quelconque. ^1,2 Contrairement aux cancers de la peau basocellulaires où il y a peu de risque de métastases ou de propagation loin de l’origine de la ^lésion3 , les cancers épidermoïdes à haut risque ont un taux de métastases d’environ 30 % et même ceux à faible risque ont une incidence de 2 à 6 % de métastases. ^Si cela se produit, la mort est une issue possible qui devrait être suffisamment incitative pour que le patient veuille effectuer une intervention chirurgicale supplémentaire nécessaire pour assurer l’ablation totale de la tumeur le plus rapidement possible. ⁴ Étant donné qu’il faut généralement prélever plus de tissu qu’il n’en faut pour obtenir une guérison, le plus souvent, une greffe de peau comme c’est fait ici, ou un lambeau, sera nécessaire pour permettre la guérison de la peau.

Un moyen simple d’obtenir de la peau supplémentaire pour couvrir n’importe quelle plaie est d’obtenir et de transférer une greffe de peau. Une telle utilisation est bien documentée dans les hiéroglyphes égyptiens, et même dans la caste des fabricants de carreaux en Inde il y a des siècles. ⁵ Lorsque toute la peau est retirée d’une zone laissant la graisse derrière, on parle d’une greffe de peau pleine épaisseur. Cela se fait plus facilement avec un couteau chirurgical. Si, au contraire, seule la partie externe de la peau est séparée, on parlerait d’une greffe de peau d’épaisseur divisée (c’est-à-dire Figure 2). L’avantage de cette option est qu’il reste suffisamment de peau sur le site donneur pour qu’elle se guérisse d’elle-même. Les greffes de peau peuvent être prélevées n’importe où dans le corps, mais un défaut ou une cicatrice peu attrayant sera laissé, il est donc préférable d’utiliser un endroit discret qui est facilement caché, en particulier par les vêtements (c’est-à-dire Figure 5). Étant donné qu’une greffe de peau n’a pas d’apport sanguin, sa survie dépend des nutriments obtenus à partir de l’endroit où elle est placée, qui doit lui-même avoir un bon apport sanguin. Ainsi, une greffe de peau ne peut parfois pas être utilisée pour couvrir par exemple l’os exposé, et à la place, un lambeau qui a des tissus avec leur propre approvisionnement en sang serait préférable. Même lorsqu’elle réussit, une greffe de peau entraîne une apparence sous-optimale (c’est-à-dire Figure 6), ce qui peut être dévastateur pour un patient si elle est utilisée pour couvrir des régions exposées telles que le visage.

Graphique 4. Apparence courante d’un cancer de la peau épidermoïde sous la forme d’une plaque rose avec une surface squameuse ou croûteuse.

Graphique 5. Contour d’un site donneur de greffe de peau cicatrisée de la cuisse, où l’emplacement est évident en raison de l’absence de pigmentation de la peau.

Graphique 6. Greffes de peau cicatrisées du flanc gauche et de l’aisselle d’un jeune homme qui avait été brûlé dans son enfance. Les greffons sont non seulement de couleur plus foncée, mais ont un contour et des crêtes irréguliers en raison de cicatrices importantes à l’intérieur et entre les greffons.

1. Lames chirurgicales tranchantes avec des manches de couteau spéciaux pour greffe de peau tels qu’un couteau Humby.
2. Dermatome motorisé pour une coupe rapide et précise des greffes de peau.
3. Ciseaux ou en-peau pour créer des trous d’aération de greffe.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Kate Mertz, technicienne en chirurgie, de Bowmanstown, en Pennsylvanie, a été la première assistante pour toutes les chirurgies.