Escisión de carcinoma de células escamosas del antebrazo derecho con injerto de piel de grosor dividido del muslo

La piel es el órgano más grande por superficie del cuerpo y es esencial para prevenir la deshidratación como primera barrera contra la infección, permitir el movimiento sin restricciones y proporcionar un perfil y una apariencia normales. Un injerto de piel es una pieza de piel delgada como el papel que no tiene grasa ni otros tejidos corporales adheridos y que se ha eliminado por completo de su suministro de sangre. Por lo tanto, un injerto de piel puede transferirse a cualquier parte del cuerpo siempre que el lugar donde se coloque, el llamado sitio receptor, tenga un suministro de sangre suficiente para nutrir la piel hasta que puedan crecer nuevos vasos sanguíneos en un corto período de tiempo. De lo contrario, si eso no ocurre, el injerto se marchitará y morirá. La desventaja incluso de un injerto de piel exitoso es el color final variable y la apariencia inarmónica de la piel, una tendencia a contraerse que puede causar deformidades, especialmente limitando el movimiento a través de las articulaciones, y problemas de cicatrización similares en una segunda herida, que es el sitio donante del injerto en sí. Sin embargo, se trata de un procedimiento quirúrgico realizado rápidamente que requiere la más sencilla de las instrumentaciones para la obtención de ese injerto que luego puede permitir el reemplazo de deficiencias extensas de la piel. En este artículo de video, estas virtudes se muestran cuando se utiliza un injerto de piel de espesor dividido para reemplazar la piel que falta después de la extirpación de un cáncer de piel de células escamosas grandes del antebrazo.

Esta anciana presentaba un cáncer de piel de células escamosas de larga duración, descuidado, con costras y probado por biopsia en la superficie superior de su antebrazo derecho. Dado que mide más de 2 cm de diámetro, este sería un tipo de cáncer de piel de células escamosas de alto riesgo que tiene un alto riesgo de metástasis o potencial de diseminación a otras partes del cuerpo. ^1,2 Como tal, la cirugía sería el estándar de atención para tratar de extirpar todas las células tumorales mediante una escisión amplia en el tejido normal alrededor del tumor. El espécimen obtenido siempre se revisará posteriormente bajo el microscopio para revisar todos los bordes en busca de tumores restantes. Si es negativo y no se observa ningún tumor, la probabilidad de curación se acerca al 90% o más. ² Si no se extirpa en absoluto, o si los bordes todavía tienen tumor presente, un cáncer de células escamosas continuará creciendo donde comenzó; pero también puede hacer metástasis en otros lugares, lo que podría resultar en la muerte del individuo. Solo para los ancianos extremadamente ancianos o pacientes con otros problemas médicos que no tolerarían la anestesia para una operación quirúrgica mayor, el tratamiento no quirúrgico con radioterapia sería una consideración alternativa. ^1,2

Se utilizó un quirófano para que la paciente tuviera una sedación "crepuscular" para que estuviera libre de dolor y cómoda.

Para resumir el procedimiento en el video, se marcó un área que se extendía unos 10 mm hacia los tejidos normales alrededor del tumor del antebrazo derecho. Esta piel se cortó alrededor del tumor siguiendo esas marcas, y luego se profundizó lo suficiente en los tejidos grasos de abajo para garantizar que se extirpara todo el tumor. Esto dejaba un gran agujero que no se podía cerrar simplemente cosiendo la piel circundante, por lo que había que considerar otra opción.

Debido a su avanzada edad, su piel era muy delgada y frágil, con un mínimo de tejido graso subyacente. Por lo tanto, el movimiento de ese tejido con su suministro de sangre intacto, como lo que se llamaría un colgajo, se consideró poco práctico. En cambio, para reemplazar la piel faltante, se tomó un injerto de piel de su muslo como la mejor opción simple para ella. Debido a que no se disponía de dermatomas motorizados ni máquinas recolectoras de piel para cortar una capa delgada de piel de su muslo como una cortadora de queso (es decir, Figura 1), se utilizó un bisturí quirúrgico muy afilado para cortar la capa externa de piel que sería el injerto (es decir, Figura 2). Se perforaron agujeros en el injerto (es decir, Figura 3), lo que permite separarlo para obtener mayores dimensiones de área de superficie; pero también para permitir el drenaje de la sangre de la herida a través de ellos, de modo que el injerto no se levante del antebrazo antes de que puedan crecer nuevos vasos sanguíneos para proporcionar el suministro de sangre permanente necesario. Este paso se llama "corteza de pastel", análogo al que realiza un panadero en la capa superior de la corteza de un pastel para que el vapor creado cuando se hornea pueda ventilarse a través de los agujeros y no explotar la corteza en pedazos.

El injerto de piel extraído se grapó o suturó en el antebrazo para que no se moviera. A continuación, se colocó un apósito voluminoso que permanecía durante unos días para evitar el movimiento y que el injerto se pegara en el lugar fijado. El tiempo total para obtener y colocar el injerto de piel fue de aproximadamente media hora sin casi pérdida de sangre, por lo que la cirugía se realizó de forma ambulatoria, lo que le permitió irse a casa poco después. Las grapas se retiran habitualmente una semana después siempre y cuando el injerto parezca estar "tomando" adquiriendo un color rosado, lo que implica que se está restableciendo la circulación. A veces, esto puede tardar varias semanas en ocurrir por completo, hasta el momento en que el injerto podría agarrarse y arrancarse fácilmente del sitio receptor si no se tiene cuidado.

Figura 1. El dermatoma marrón motorizado permite la recolección rápida de un injerto de piel de espesor dividido de espesor predeterminado.

Figura 2. Se pueden utilizar cuchillos y mangos quirúrgicos especiales para extraer a mano un injerto de piel. De arriba a abajo, se trata de un bisturí convencional, una hoja y mango Goulian y un cuchillo Humby.

Figura 3. Hoja de injerto de piel de espesor dividido cosechado (izquierda) e injerto de piel de malla (derecha) con orificios creados para ventilar con una máquina de malla o simplemente un par de tijeras si es necesario.

El cáncer de piel de células escamosas es el segundo tipo más común de cáncer de piel. ² El cáncer de piel de células basales es de 4 a 5 veces más común, y el número de estos dos que se encuentran cada año supera el número de todos los demás tipos de cáncer combinados. ^1,3

Existen muchos factores de riesgo para causar cáncer de piel de células escamosas que son similares al cáncer de piel de células basales, como la piel clara, el uso de camas de bronceado, la edad mayor de 40 años y la genética; Pero lo más común es el grado de exposición al sol, que a menudo conduce a lo que se llama una "queratosis actínica", que se considera una lesión premaligna. ^2,3

La apariencia más característica de un cáncer de piel de células escamosas es una placa rosada ligeramente elevada que a menudo es escamosa y puede tener llagas abiertas o ulceraciones (es decir, Figura 4). Las lesiones de alto riesgo incluyen lesiones grandes o profundas como en el caso presentado, lesiones de crecimiento rápido o lesiones recurrentes que han vuelto a crecer por cualquier motivo. ^1,2 A diferencia de los cánceres de piel de células basales, en los que hay poco riesgo de metástasis o de diseminación desde el origen de la ^lesión,3 los cánceres de piel de células escamosas de alto riesgo tienen una tasa de metástasis de alrededor del 30 %, e incluso aquellos de bajo riesgo tienen una incidencia de metástasis del 2 al 6 %. ^1,2 Si eso ocurre, la muerte es un posible resultado que debería ser un incentivo suficiente para que el paciente desee cualquier cirugía adicional que sea necesaria para garantizar la extirpación total del tumor lo antes posible. ⁴ Dado que generalmente se toma más tejido del que se debe extraer para obtener una cura, la mayoría de las veces, será necesario un injerto de piel como se hace aquí, o un colgajo, para permitir la curación de la piel.

Una forma sencilla de obtener piel extra para cubrir cualquier herida es obtener y transferir un injerto de piel. Tal uso está bien documentado en los jeroglíficos egipcios, e incluso por la casta de los fabricantes de azulejos en la India hace siglos. ⁵ Cuando se retira toda la piel de un área dejando la grasa, esto se denomina injerto de piel de espesor completo. Esto se hace más fácilmente con un bisturí quirúrgico. Si, en cambio, solo se separa la parte externa de la piel, esto se denominaría injerto de piel de espesor dividido (es decir, Figura 2). La ventaja de esta opción es que queda suficiente piel en el sitio donante para que se cure a sí misma. Los injertos de piel se pueden tomar de cualquier parte del cuerpo, pero quedará un defecto o cicatriz desagradable, por lo que es mejor usar un lugar discreto que se oculte fácilmente, especialmente por la ropa (es decir, Figura 5). Dado que un injerto de piel no tiene suministro de sangre, su supervivencia depende de los nutrientes obtenidos del lugar donde se coloca, que a su vez debe tener un buen suministro de sangre. Por lo tanto, a veces no se puede utilizar un injerto de piel para cubrir, por ejemplo, el hueso expuesto, y en su lugar sería preferible un colgajo que tenga tejidos con su propio suministro de sangre. Incluso cuando tiene éxito, un injerto de piel da como resultado una apariencia subóptima (es decir, Figura 6), que podría ser devastadora para un paciente si se usa para cubrir cualquier región expuesta, como la cara.

Figura 4. Apariencia común de un cáncer de piel de células escamosas como una placa rosada con una superficie escamosa o costrosa.

Figura 5. Contorno de un sitio donante de injerto de piel cicatrizado de espesor dividido del muslo, donde la ubicación es obvia debido a la falta de pigmentación de la piel.

Figura 6. Injertos de piel curados del flanco izquierdo y la axila de un joven que había sido quemado cuando era niño. Los injertos no solo son de color más oscuro, sino que tienen un contorno irregular y surcos debido a cicatrices significativas, así como dentro y entre los injertos.

1. Cuchillas quirúrgicas afiladas con mangos especiales de cuchillo de injerto de piel, como un cuchillo Humby.
2. Dermatoma motorizado para un corte rápido y preciso de injertos de piel.
3. Tijeras o mallador de piel para crear orificios de ventilación de injertos.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo de vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Kate Mertz, técnica quirúrgica, de Bowmanstown, Pensilvania, fue la primera asistente de todas las cirugías.