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  • 1. Introducción
  • 2. Abordaje quirúrgico
  • 3. Incisión
  • 4. Orientación de la muestra
  • 5. Escisión de la lesión
  • 6. Hemostasia
  • 7. Dimensiones de la lesión
  • 8. Recolección de injertos de piel
  • 9. Inserto de injerto de piel
  • 10. Apósitos
  • 11. Observaciones postoperatorias
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Escisión de carcinoma de células escamosas del antebrazo derecho con injerto de piel de grosor dividido del muslo

Geoffrey G. Hallock, MD
Sacred Heart Campus, St. Luke's Hospital

Main Text


La piel es el órgano más grande por el área de superficie del cuerpo y es esencial para prevenir la deshidratación, ya que la primera barrera a la infección, permite el movimiento sin restricciones y proporciona un perfil y apariencia normales. Un injerto de piel es un pedazo de piel delgado como el papel que no tiene grasa u otros tejidos corporales adheridos y se ha eliminado por completo de su suministro de sangre. Por lo tanto, un injerto de piel se puede transferir a cualquier parte del cuerpo, siempre y cuando donde se coloca, el llamado sitio receptor, tenga un suministro de sangre suficiente para nutrir la piel hasta que nuevos vasos sanguíneos puedan crecer en ella en un corto período de tiempo. De lo contrario, si eso no ocurre, el injerto se arrugará y morirá. La desventaja incluso de un injerto de piel exitoso es el color final variable y la apariencia inarmoniosa de la piel, una tendencia a contraerse que posiblemente cause deformidades que limiten especialmente el movimiento a través de las articulaciones y problemas de curación similares en una segunda herida, que es el sitio donante del injerto en sí. Sin embargo, este es un procedimiento quirúrgico realizado rápidamente que requiere la instrumentación más simple para la cosecha de ese injerto que luego puede permitir el reemplazo de deficiencias extensas de la piel. En este artículo de video, estas virtudes se muestran como un injerto de piel de grosor dividido que se utiliza para reemplazar la piel que falta después de la eliminación de un cáncer de piel de células escamosas grande del antebrazo.


Esta anciana presentó un cáncer de piel de células escamosas de larga data, descuidado, crujiente y probado por biopsia de la superficie superior de su antebrazo derecho. Dado que mide más de 2 cm de diámetro, este sería un tipo de cáncer de piel de células escamosas de alto riesgo que tiene un alto riesgo de metástasis o potencial de propagarse a otras partes del cuerpo. 1,2 Como tal, la cirugía sería el estándar de atención para tratar de extirpar todas las células tumorales mediante una escisión amplia en el tejido normal alrededor del tumor. La muestra obtenida siempre se revisará más tarde bajo el microscopio para verificar todos los bordes en busca de cualquier tumor restante. Si es negativo sin tumor observado, la probabilidad de curación se acerca al 90% o más. 2 Si no se extirpa en absoluto, o si los bordes todavía tienen tumor presente, un cáncer de células escamosas continuará creciendo donde comenzó; pero también puede hacer metástasis en otros lugares, lo que podría resultar en la muerte del individuo. Solo para los extremadamente ancianos o pacientes con otros problemas médicos que no tolerarían la anestesia para una operación quirúrgica mayor, el tratamiento no quirúrgico con radioterapia sería una consideración alternativa. 1,2

Se utilizó una sala de operaciones para que la paciente tuviera una sedación "crepuscular" para que se sintiera libre de dolor y cómoda.

Para resumir el procedimiento en el video, se marcó un área que se extiende aproximadamente 10 mm en los tejidos normales alrededor del tumor del antebrazo derecho. Esta piel se cortó alrededor del tumor después de esas marcas, y luego bajó lo suficientemente profundo en los tejidos grasos de abajo para garantizar que se extirpara todo el tumor. Esto dejaba un gran agujero que no se podía cerrar simplemente cosiendo la piel circundante, por lo que había que considerar otra opción.

Debido a su avanzada edad, su piel era muy delgada y frágil con un mínimo de tejido graso subyacente. Por lo tanto, el movimiento de ese tejido con su suministro de sangre intacto, como lo que se llamaría un colgajo, se consideró poco práctico. En cambio, para reemplazar la piel faltante, se tomó un injerto de piel de su muslo como la mejor opción simple para ella. Debido a que no había dermatomas motorizados o máquinas de recolección de piel disponibles para cortar una capa delgada de piel de su muslo como una cortadora de queso (es decir, la Figura 1), en su lugar se utilizó un cuchillo quirúrgico muy afilado para tallar la capa externa de la piel que sería el injerto (es decir, la Figura 2). Se perforaron agujeros en el injerto (es decir, la Figura 3), lo que permite separarlo para obtener mayores dimensiones de área de superficie; pero también para permitir que el drenaje de cualquier sangre de la herida pase a través de ellos para que el injerto no se levante del antebrazo antes de que nuevos vasos sanguíneos puedan crecer en él para proporcionar el suministro de sangre permanente necesario. Este paso se llama "pie-crusting", análogo al que hace un panadero en la capa superior de la corteza de un pastel para que el vapor creado cuando se hornea pueda salir a través de los agujeros y no explotar la corteza en pedazos.

El injerto de piel cosechado se grapaba o suturaba en el antebrazo para que no se moviera. A continuación, se colocó un apósito voluminoso para permanecer durante unos días para evitar el movimiento y que el injerto se pegara donde se fijara. El tiempo total para obtener y colocar el injerto de piel fue de aproximadamente media hora sin pérdida de sangre, por lo que la cirugía se realizó como paciente externa, lo que le permitió irse a casa poco después. Las grapas se retiran habitualmente una semana después, siempre y cuando el injerto parezca estar "tomando" adquiriendo un color rosa, lo que implica que se está restableciendo la circulación. A veces, esto puede tardar varias semanas en ocurrir por completo, hasta qué momento el injerto puede ser agarrado y arrancado fácilmente del sitio receptor si uno no tiene cuidado.


Figure 1


Figura 1. El dermatoma marrón motorizado permite la cosecha rápida de un injerto de piel de espesor dividido de espesor predeterminado.

Figure 2


Figura 2. Se pueden usar cuchillos y mangos quirúrgicos especiales para cosechar a mano un injerto de piel. De arriba a abajo, estos son un bisturí convencional, una hoja y un mango Goulian y un cuchillo Humby.

Figure 3


Figura 3. Lámina de injerto de piel de espesor dividido cosechado (izquierda) e injerto de piel mallada (derecha) con orificios creados para ventilar con una máquina de malla o solo un par de tijeras si es necesario.


El cáncer de piel de células escamosas es el segundo tipo más común de cáncer de piel. 2 El cáncer de piel de células basales es 4-5 veces más común, y el número de estos dos que se encuentran cada año excede el número de todos los demás tipos de cáncer combinados. 1,3

Hay muchos factores de riesgo para causar cáncer de piel de células escamosas que son similares al cáncer de piel de células basales, como la piel clara, el uso de camas de bronceado, la edad mayor de 40 años y la genética; pero lo más común es el grado de exposición al sol que a menudo conduce a lo que se llama una "queratosis actínica", que se considera una lesión premaligno. 2,3

La apariencia más característica de un cáncer de piel de células escamosas es una placa rosa ligeramente elevada que a menudo es escamosa y puede tener llagas abiertas o ulceraciones (es decir, Figura 4). Las lesiones de alto riesgo incluyen lesiones grandes o profundas como en el caso presentado, lesiones de rápido crecimiento o lesiones recurrentes que han vuelto a crecer por cualquier razón. 1,2 A diferencia de los cánceres de piel de células basales, donde hay poco riesgo de metástasis o se diseminan lejos del origen de la lesión,3 los cánceres de piel de células escamosas de alto riesgo tienen una tasa de metástasis de alrededor del 30% e incluso aquellos que son de bajo riesgo tienen una incidencia de metástasis del 2-6%. 1,2 Si eso ocurre, la muerte es un posible resultado que debería ser un incentivo suficiente para que el paciente desee cualquier cirugía adicional que se necesite para garantizar la extirpación total del tumor lo antes posible. 4 Dado que generalmente se toma más tejido del que debe extraerse para obtener una cura, la mayoría de las veces, será necesario un injerto de piel como se hace aquí, o un colgajo, para permitir la curación de la piel.

Una forma sencilla de obtener piel extra para cubrir cualquier herida es obtener y transferir un injerto de piel. Tal uso está bien documentado en los jeroglíficos egipcios, e incluso por la casta del fabricante de azulejos en la India hace siglos. 5 Cuando se extrae toda la piel de un área dejando atrás la grasa, esto se llama injerto de piel de espesor completo. Esto se hace más fácilmente con un cuchillo quirúrgico. Si, en cambio, solo se separa la parte externa de la piel, esto se llamaría un injerto de piel de grosor dividido (es decir, figura 2). La ventaja de esta opción es que se deja suficiente piel en el sitio donante para que se cure sola. Los injertos de piel se pueden tomar de cualquier parte del cuerpo, pero se dejará un defecto o cicatriz poco atractivo, por lo que es mejor usar un lugar discreto que se oculte fácilmente, especialmente por la ropa (es decir, la Figura 5). Dado que un injerto de piel no tiene suministro de sangre, su supervivencia depende de los nutrientes obtenidos de donde se coloca, que a su vez deben tener un buen suministro de sangre. Por lo tanto, un injerto de piel a veces no se puede usar para cubrir, por ejemplo, el hueso expuesto, y en su lugar sería preferible un colgajo que tenga tejidos con su propio suministro de sangre. Incluso cuando tiene éxito, un injerto de piel da como resultado una apariencia subóptima (es decir, la Figura 6), lo que podría ser devastador para un paciente si se usa para cubrir cualquier región expuesta, como la cara.


Figure 4


Figura 4. Apariencia común de un cáncer de piel de células escamosas como una placa rosada con una superficie escamosa o crujiente.

Figure 5


Figura 5. Contorno de un sitio donante de injerto de piel de espesor dividido curado del muslo, donde la ubicación es obvia debido a la falta de pigmentación de la piel.

Figure 6


Figura 6. Injertos de piel curados del flanco izquierdo y la axila de un joven que había sido quemado cuando era niño. Los injertos no solo son de color más oscuro, sino que tienen un contorno irregular y una perforación debido a cicatrices significativas, así como dentro y entre los injertos.

  1. Cuchillas quirúrgicas afiladas con mangos especiales de cuchillo de injerto de piel, como un cuchillo Humby.
  2. Dermatoma motorizado para el corte rápido y preciso de injertos de piel.
  3. Tijeras o malla de piel para crear orificios de ventilación de injerto.

Nada que revelar.


El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.


Kate Mertz, técnica quirúrgica, de Bowmanstown, Pensilvania, fue la primera asistente para toda la cirugía.


Citations

  1. Méndez BM, Thornton JF. Manejo actual del cáncer de piel de células basales y escamosas. Plast Reconstr Surg. 2018;142(3):373e-387e.
  2. Rudolph R, Zelac DE. Carcinoma de células escamosas de la piel. Plast Reconstr Surg. 2004;114:82e-94e.
  3. Gulleth Y, Goldberg N, Silverman RP, Gastman BR. Cuál es el mejor margen quirúrgico para un carcinoma de células basales: Un metanálisis de la literatura. Plast Reconstr Surg. 2010;126(4):1222-1231.
  4. Una introducción a la cirugía micrográfica de Mohs. Sociedad Americana de Cirugía Dermatológica.
    Acceso: https://www.youtube.com/watch?v=W5Paup_-S4A&feature=youtu.be. 2017.
  5. Hallock, GG, Morris, SF. Injertos de piel y colgajos locales. Plast Reconstr Surg. 2011;127:5e-22e.