Plattenepithelkarzinom-Exzision aus dem rechten Unterarm mit Split-Thickness-Hauttransplantat aus dem Oberschenkel
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Die Haut ist das größte Organ durch die Oberfläche des Körpers und ist wichtig, um Austrocknung zu verhindern, als erste Barriere gegen Infektionen, ermöglicht uneingeschränkte Bewegung und bietet ein normales Profil und Aussehen. Ein Hauttransplantat ist ein hauchdünnes Stück Haut, an das kein Fett oder anderes Körpergewebe gebunden ist und das vollständig aus seiner Blutversorgung entfernt wurde. Daher kann ein Hauttransplantat überall im Körper übertragen werden, solange es platziert ist, die sogenannte Empfängerstelle, eine ausreichende Blutversorgung aufweist, um die Haut zu ernähren, bis innerhalb kurzer Zeit neue Blutgefäße hineinwachsen können. Andernfalls, wenn das nicht geschieht, wird das Transplantat schrumpfen und sterben. Der Nachteil selbst eines erfolgreichen Hauttransplantats ist die variable endgültige Farbe und das unharmonische Aussehen der Haut, eine Tendenz zur Kontraktion, die möglicherweise zu Deformitäten führt, insbesondere zur Einschränkung der Bewegung zwischen den Gelenken, und ähnliche Heilungsprobleme bei einer zweiten Wunde, dh der Spenderstelle des Transplantats selbst. Dennoch ist dies ein schnell durchgeführter chirurgischer Eingriff, der nur die einfachste Instrumentierung für die Ernte dieses Transplantats erfordert, die dann den Ersatz umfangreicher Hautmängel ermöglichen kann. In diesem Videoartikel werden diese Tugenden dargestellt, da ein Hauttransplantat mit gespaltener Dicke verwendet wird, um die fehlende Haut nach der Entfernung eines großen Plattenepithelkarzinoms des Unterarms zu ersetzen.
Diese ältere Frau präsentierte sich mit einem langjährigen, vernachlässigten, knusprigen, biopsienachgewiesenen Plattenepithelkarzinom der Oberseite ihres rechten Unterarms. Da es größer als 2 cm im Durchmesser ist, wäre dies eine Hochrisikoart von Plattenepithelkarzinom, die ein hohes Risiko für Metastasen oder das Potenzial hat, sich auf andere Teile des Körpers auszubreiten. 1,2 Daher wäre eine Operation der Standard der Behandlung, um zu versuchen, alle Tumorzellen durch eine breite Exzision in normales Gewebe über den Tumor zu entfernen. Die erhaltene Probe wird später immer unter dem Mikroskop überprüft, um alle Kanten auf einen verbleibenden Tumor zu überprüfen. Wenn es negativ ist und kein Tumor gesehen wird, nähert sich die Heilungschance 90% oder mehr. 2 Wenn überhaupt nicht entfernt oder wenn die Ränder noch einen Tumor aufweisen, wird ein Plattenepithelkarzinom dort weiter wachsen, wo er begonnen hat; kann aber auch an anderer Stelle metastasieren, was zum Tod des Individuums führen könnte. Nur für extrem alte Menschen oder Patienten mit anderen medizinischen Problemen, die die Anästhesie für einen größeren chirurgischen Eingriff nicht vertragen würden, wäre eine nicht-chirurgische Behandlung mit Strahlentherapie eine alternative Überlegung. 1,2
Ein Operationssaal wurde verwendet, damit die Patientin eine "Dämmerung" -Sedierung hatte, um sie schmerzfrei und bequem zu machen.
Um den Eingriff im Video zusammenzufassen, wurde ein Bereich markiert, der sich etwa 10 mm in normales Gewebe rund um den Tumor des rechten Unterarms erstreckt. Diese Haut wurde nach diesen Markierungen um den Tumor herum geschnitten und dann tief genug in das Fettgewebe darunter geschnitten, um sicherzustellen, dass der gesamte Tumor entfernt wurde. Dies hinterließ ein großes Loch, das nicht einfach durch Zusammennähen der umgebenden Haut geschlossen werden konnte, so dass eine andere Option in Betracht gezogen werden musste.
Aufgrund ihres fortgeschrittenen Alters war ihre Haut sehr dünn und zerbrechlich mit minimalem darunter liegendem Fettgewebe. Die Bewegung dieses Gewebes mit intakter Blutversorgung, wie man es als Klappe bezeichnen würde, wurde daher als unpraktisch angesehen. Um die fehlende Haut zu ersetzen, wurde stattdessen ein Hauttransplantat von ihrem Oberschenkel als die beste einfache Wahl für sie genommen. Da keine motorisierten Dermatome oder Hauterntemaschinen zur Verfügung standen, um eine dünne Hautschicht von ihrem Oberschenkel zu schneiden, ähnlich wie ein Käsehobel (dh Abbildung 1), wurde stattdessen ein sehr scharfes chirurgisches Messer verwendet, um die äußere Hautschicht abzuschneiden, die das Transplantat sein würde (dh Abbildung 2). Löcher wurden im Transplantat durchbohrt (d. h. Abbildung 3), wodurch es auseinander gespreizt werden kann, um größere Oberflächendimensionen zu erhalten; aber auch, um die Drainage von Blut aus der Wunde zu ermöglichen, so dass das Transplantat nicht vom Unterarm abgehoben wird, bevor neue Blutgefäße hineinwachsen können, um die notwendige dauerhafte Blutversorgung zu gewährleisten. Dieser Schritt wird als "Kuchenkruste" bezeichnet, analog zu dem, den ein Bäcker an der obersten Schicht der Kruste eines Kuchens durchführt, so dass der Dampf, der beim Backen entsteht, durch die Löcher entweichen kann und die Kruste nicht in Stücke sprengen kann.
Das geerntete Hauttransplantat wurde auf den Unterarm geheftet oder vernäht, damit er sich nicht bewegte. Als nächstes wurde ein sperriger Verband angebracht, um einige Tage zu bleiben, um eine Bewegung zu verhindern, so dass das Transplantat dort haften blieb, wo es fixiert war. Die Gesamtzeit, um das Hauttransplantat zu erhalten und zu platzieren, betrug etwa eine halbe Stunde ohne Blutverlust, so dass die Operation ambulant durchgeführt wurde, so dass sie bald darauf nach Hause gehen konnte. Die Klammern werden üblicherweise eine Woche später entfernt, solange das Transplantat durch den Erwerb einer rosa Farbe "zu nehmen" scheint, was bedeutet, dass die Zirkulation wiederhergestellt wird. Manchmal kann es mehrere Wochen dauern, bis dies vollständig geschieht, bis zu welchem Zeitpunkt das Transplantat gegriffen und leicht von der Empfängerseite abgerissen werden kann, wenn man nicht vorsichtig ist.
Abbildung 1. Motorisiertes braunes Dermatom ermöglicht die schnelle Ernte eines Split-Dicke-Hauttransplantats mit vorgegebener Dicke.
Abbildung 2. Spezielle chirurgische Messer und Griffe können für die Handernte eines Hauttransplantats verwendet werden. Von oben bis unten sind dies ein herkömmliches Skalpell, eine goulianische Klinge und ein Griff sowie ein Humby-Messer.
Abbildung 3. Blatt aus geerntetem Split-Thickness-Hauttransplantat (links) und Maschenhauttransplantat (rechts) mit Löchern, die für die Entlüftung mit einer Netzmaschine oder bei Bedarf nur einer Schere erstellt wurden.
Plattenepithelkarzinometrischer Hautkrebs ist die zweithäufigste Form von Hautkrebs. 2 Basalzell-Hautkrebs ist 4-5 mal häufiger, und die Anzahl dieser beiden, die jedes Jahr gefunden werden, übersteigt die Anzahl aller anderen Krebsarten zusammen. 1,3
Es gibt viele Risikofaktoren für die Entstehung von Plattenepithelkarzinom, die dem Basalzellhautkrebs ähnlich sind, wie helle Haut, Verwendung von Sonnenbänken, Alter über 40 und Genetik; Aber am häufigsten ist das Ausmaß der Sonneneinstrahlung, die oft zu einer sogenannten "aktinischen Keratose" führt, die als prämaligne Läsion gilt. 2,3
Das charakteristischste Erscheinungsbild eines Plattenepithelkarzinoms ist eine leicht erhabene rosa Plaque, die oft schuppig ist und offene Wunden oder Ulzerationen aufweisen kann (z. B. Abbildung 4). Zu den Läsionen mit hohem Risiko gehören große oder tiefe Läsionen wie im vorliegenden Fall, schnell wachsende Läsionen oder wiederkehrende Läsionen, die aus irgendeinem Grund nachgewachsen sind. 1,2 Im Gegensatz zu Basalzell-Hautkrebsarten, bei denen ein geringes Risiko für Metastasen oder Ausbreitung vom Ursprung der Läsion besteht,3 haben Hochrisiko-Plattenepithelkarzinome eine Metastasierungsrate von etwa 30% und selbst diejenigen, die ein geringes Risiko haben, haben eine Inzidenz von 2-6% Metastasen. 1,2 Wenn dies geschieht, ist der Tod ein mögliches Ergebnis, das für den Patienten Anreiz genug sein sollte, jede zusätzliche Operation zu wünschen, die erforderlich ist, um eine vollständige Tumorentfernung so schnell wie möglich sicherzustellen. 4 Da in der Regel mehr Gewebe entnommen wird, als entfernt werden muss, um eine Heilung zu erhalten, ist in den meisten Fällen ein Hauttransplantat wie hier oder eine Klappe erforderlich, um die Heilung der Haut zu ermöglichen.
Eine einfache Möglichkeit, zusätzliche Haut zu bekommen, um jede Wunde zu bedecken, besteht darin, ein Hauttransplantat zu erhalten und zu übertragen. Eine solche Verwendung ist in ägyptischen Hieroglyphen und sogar in der Kaste des Fliesenmachers in Indien vor Jahrhunderten gut dokumentiert. 5 Wenn die gesamte Haut aus einem Bereich entfernt wird, der das Fett zurücklässt, wird dies als Hauttransplantat in voller Dicke bezeichnet. Dies ist am einfachsten mit einem chirurgischen Messer möglich. Wenn stattdessen nur der äußere Teil der Haut getrennt wird, würde dies als Split-Thickness-Hauttransplantat bezeichnet (dh Abbildung 2). Der Vorteil dieser Option ist, dass genügend Haut an der Spenderstelle verbleibt, dass sie sich selbst heilt. Hauttransplantate können von überall im Körper genommen werden, aber ein unattraktiver Defekt oder eine Narbe wird zurückgelassen, so dass es am besten ist, eine unauffällige Stelle zu verwenden, die vor allem durch Kleidung leicht versteckt werden kann (z. B. Abbildung 5). Da ein Hauttransplantat keine Blutversorgung hat, hängt sein Überleben von Nährstoffen ab, die von dort stammen, wo es platziert wird, die selbst eine gute Blutversorgung haben müssen. Daher kann ein Hauttransplantat manchmal nicht verwendet werden, um beispielsweise freiliegenden Knochen zu bedecken, und stattdessen wäre ein Lappen vorzuziehen, der Gewebe mit eigener Blutversorgung aufweist. Selbst wenn es erfolgreich ist, führt ein Hauttransplantat zu einem suboptimalen Aussehen (z. B. Abbildung 6), das für einen Patienten verheerend sein kann, wenn es verwendet wird, um exponierte Regionen wie das Gesicht zu bedecken.
Abbildung 4. Häufiges Auftreten eines Plattenepithelkarzinoms als rosa Plaque mit schuppiger oder krustiger Oberfläche.
Abbildung 5. Umriss einer geheilten Split-Dicke-Hauttransplantat-Spenderstelle des Oberschenkels, wo die Stelle aufgrund der fehlenden Hautpigmentierung offensichtlich ist.
Abbildung 6. Geheilte Hauttransplantate der linken Flanke und der Achselhöhle eines jungen Mannes, der als Kind verbrannt worden war. Die Transplantate sind nicht nur von dunklerer Farbe, sondern haben auch eine unregelmäßige Kontur und Rissbildung aufgrund erheblicher Narbenbildung innerhalb und zwischen den Transplantaten.
- Scharfe chirurgische Klingen mit speziellen Hauttransplantatmessergriffen wie einem Humby-Messer.
- Motorisiertes Dermatom zum schnellen, präzisen Schneiden von Hauttransplantaten.
- Schere oder Hautnetz, um Transplantatentlüftungslöcher zu erzeugen.
Nichts zu offenbaren.
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Kate Mertz, Chirurgische Technikerin, aus Bowmanstown, Pennsylvania, war die erste Assistentin für alle Operationen.
Citations
- Mendez BM, Thornton JF. Aktuelles Basal- und Plattenepithelkarzinom-Hautkrebsmanagement. Plast Reconstr Surg. 2018;142(3):373E-387D
- Rudolph R, Zelac DE. Plattenepithelkarzinom der Haut. Plast Reconstr Surg. 2004;114:82E-94E
- Gulleth Y, Goldberg N, Silverman RP, Gastman BR Was ist der beste chirurgische Rand für ein Basalzellkarzinom: Eine Meta-Analyse der Literatur. Plast Reconstr Surg. 2010;126(4):1222-1231.
- Eine Einführung in die mikrographische Chirurgie von Mohs. Amerikanische Gesellschaft für Dermatologische Chirurgie.
Zugang: https://www.youtube.com/watch?v=W5Paup_-S4A&feature=youtu.be. 2017. - Hallock, GG, Morris, SF. Hauttransplantate und lokale Lappen. Plast Reconstr Surg. 2011;127:5E-22E
Procedure Outline
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- Messen und Markieren
- Mineralöl auftragen
- Verbrauchsteuerveredelung
- Platzieren Sie Graft
- Stapeltransplantat
Transcription
KAPITEL 1
Hallo, das ist Dr. Geoffrey Hallock. Heute kümmern wir uns um eine Frau, die auf ihrem rechten dorsalen Unterarm ein Plattenepithelkarzinom hat. Der Krebs ist etwa 3 x 4 cm groß, also ziemlich groß. Sie hat nicht viel Hautlaxheit in diesem Bereich. Um dies nach der Entfernung des Krebses einfach zu schließen, ist es, eine Hauttransplantation durchzuführen. Insbesondere ein Hauttransplantat mit gespaltener Dicke. Was wir damit meinen, ist, dass wir die Haut an unserer Spenderstelle spalten werden, die ihr Oberschenkel sein wird, so dass wir genug zurücklassen, so dass die Spenderstelle von selbst heilt und nur die Epidermis und vielleicht eine dünne Schicht Dermis zurücknimmt. Ich ernte diese normalerweise gerne als etwa 13 Tausendstel Zoll Dicke. Im Operationssaal, in dem wir waren, haben wir kein mechanisches Dermatom, was natürlich der einfachste Weg ist, die Haut zu ernten. Ich werde mich auf eine zeitlich nützliche Methode verlassen, sie hat sich bewährt und das ist mit einem Humby Knife. Es ist ein sehr scharfes Messer, und wir werden das nehmen und wir werden die Haut ihres Oberschenkels in der Dicke schneiden, die wir das tun wollen. Jetzt benutze ich den Oberschenkel als meine Spenderseite, weil er ziemlich starr ist. Als plastischer Chirurg nehme ich es normalerweise vom Oberschenkel aus, so dass Unterwäsche oder Shorts die Deformität der Spenderstelle verbergen können, weil es eine geben wird, aus der das Transplantat geerntet wird. Also lege ich normalerweise, wenn ich das Hauttransplantat mache, eine Art Gleitmittel wie Mineralöl auf den Bereich, so dass mein Messer leicht über den Bereich gleiten wird, auf dem ich das Transplantat ernten werde, wie Sie sehen werden. Sobald ich das Transplantat der Größe habe, die dem Defekt entspricht, den ich abdecken werde, werde ich normalerweise eine Maschine verwenden, die kleine Löcher schneidet, wir nennen das einen Mesher. Aber auch in diesem Fall hatten wir das nicht zur Verfügung, also haben wir stattdessen kleine Löcher in das Transplantat mit einer Schere geschnitten, so dass wir im Wesentlichen ein Netz bilden, aber diesmal machen wir es von Hand. Dies ist eine viel mühsamere Art, es zu tun, aber ich denke, gut genug, um in diesem Fall des Hauttransplantats nicht wirklich die Größe des Transplantats zu ermöglichen, die wir brauchten, aber um sicherzustellen, dass das Serum oder Blut oder sogar einige Lufteinschlüsse unter dem Transplantat waren, würde das Transplantat dann flach auf dem Bereich liegen, in dem wir den Hautkrebs entfernt haben. Das nennen wir die Empfängerstelle, und es wird die Quelle der Nahrung für das Transplantat für die ersten Tage sein, durch das, was wir die Plasma-Imbibition nennen, wo die Nährstoffe aus dem Plasma in Kontakt mit dem Transplantat sein werden und das wird es am Leben erhalten. In etwa 7 Tagen wird das Transplantat beginnen, Neovaskularisation von den darunter liegenden Blutgefäßen zu bekommen, wenn Neovaskularisation auftritt und das wird es dann am Leben erhalten. Wir müssen also zumindest für diesen Zeitraum vorsichtig sein, normalerweise, dass es nicht viel Bewegung im Empfängerbereich gibt, damit die Transplantation in dieser Region sicher bleibt. Sobald ich alle kleinen Löcher in die Transplantate gesteckt habe, beginnend auf einer Seite und dann auf der anderen Seite, werde ich das Transplantat an den Rändern der Empfängerseite anbringen. Ein sehr einfacher Weg, wie wir ihn hier verwenden werden, besteht darin, dafür eine Klammerpistole zu verwenden. Wenn Sie keinen Zugang zu einer Klammerpistole haben, besteht die Alternative darin, sie an Ort und Stelle zu nähen, wie wir es früher getan haben, bevor wir Klammerpistolen hatten. Sobald ich alle Seiten des Transplantats an den Rändern des Defekts befestigt habe, wäre der nächste Schritt, Verbände auf das Transplantat zu legen. Ich verwende gerne eine antibiotische Salbe imprägnierte Netzgaze, die leicht abrutscht, wenn ich den Verband wechsle und nicht daran haftet. Darüber hinaus werde ich das sperrige Dressing irgendeiner Art setzen, was auch immer Sie zur Verfügung haben. Ich werde das dann um das Transplantat herum nähen, anstatt es an den Unterarm zu kleben. Erstens ist es schwierig, Klebeband zum Halten zu bekommen, aber durch das Einnähen wird genug Druck auf das Transplantat ausgeübt, und Sie wollen dies nicht im Übermaß tun, es gibt genug Druck, und wir nennen das - eine Art - was man einen Stent nennen würde, um das Transplantat in Position zu halten. Sobald das erledigt ist, sollte die Aufmerksamkeit auf die Spenderseite gerichtet werden. Sie möchten wirklich nicht, dass die Spenderstelle austrocknet, weil Sie sich auf die epidermalen Knospen, die Haarfollikel, Talgdrüsen, Schweißdrüsen verlassen, die Epidermis enthalten, die Sie nicht mit Ihrem Hauttransplantat mit gespaltener Dicke geerntet haben, und daraus wird die Epidermis herauswachsen und die epidermale Schicht Ihrer Spenderstelle wieder zum Vorschein bringen. Sie wollen also nicht, dass das austrocknet. Auch hier gibt es viele Möglichkeiten, sich darum zu kümmern. Ich finde, der beste Weg, dies zu tun, ist, einige zusätzliche Hautreste zu haben, die, anstatt sie wegzuwerfen, sie einfach wieder auf die Spenderseite legen. Die beste Empfängerseite ist eigentlich die Spenderseite selbst. Wenn Sie also zusätzliche Hautstücke haben, legen Sie sie wieder in die Mitte Ihrer Spenderstelle und sie können helfen, sich vom Zentrum aus auszubreiten, um den gesamten Bereich abzudecken. Tatsächlich wird das schneller heilen als die Regeneration der Epidermis aus den epidermalen Knospen.
KAPITEL 2
Okay, also hier - Sie können diese ulzerierende Legion hier sehen. Wenn ich es markiere, sehe ich - wissen Sie, ich nehme wahrscheinlich etwa 20 Hautkrebsarten pro Woche ab, also habe ich eine ziemlich gute Schätzung, was die Margen sind. Ich denke, das ist nur eine Keratose. Also los geht's, hier ist unsere Schätzung, wo die Markierungen sind. Wieder werden wir das am 12-Uhr-Rand markieren. Okay, also werden wir das infiltrieren, wenn wir könnten. Für mich, um ausreichende Margen für diesen Krebs zu bekommen - sehen Sie die Größe davon? Das ist ungefähr - ich würde sagen, das ist ungefähr 25 mal 40 mm groß. Das ist also - das ist extrem groß. Ich muss fast die gesamte Haut ihres Unterarms nehmen, und sie hat nicht viel Elastizität, so dass ich diese Haut nicht so bewegen kann, wie ich es für die Schlusssteinklappe tun würde. Eine Keystone-Klappe wird hier also keine Option sein. Das ist einfach zu groß. Aber ein Hauttransplantat wird hier völlig in Ordnung sein, um dieses Loch zu füllen. Das ist es, was wir jetzt tun werden, wir werden Ihnen zeigen, was ein Transplantat ist, das keine Blutversorgung hat, aber es wird ausreichen, um einen so großen Defekt zu schließen. Das erste, was wir tun werden, ist, dies mit einem Lokalanästhetikum zu infiltrieren, das Adrenalin enthält, also reduzieren wir die Blutung ein wenig. Und ich denke, was wir hier haben, ist Bupivacain, das auch eine postoperative Analgesie geben wird. Okay, während wir also auf das warten - während wir darauf warten, dass das Epinephrin wirkt, zeigen wir Ihnen, wie wir das Hauttransplantat einnehmen werden. Haben wir also unser Werkzeug hier, um das zu tun? Alles, was das ist, ist ein großes Messer. Ich kann hier den Knopf drehen und die Dicke dessen, was ich hier ernten werde, anpassen. Ich nicht - heute haben wir mechanische Dermatome, aber hier werden wir dieses verwenden und wir werden die Haut von der Oberseite rasieren und die oberste Schicht nehmen. Es ist ein Hauttransplantat mit gespaltener Dicke, das genug Haut hinterlässt, dass die Spenderstelle, von der wir dies nehmen, überleben wird. Ich benutze das - ich benutze das nicht mehr, um Hauttransplantate zu nehmen, aber ich benutze es, um zum Beispiel eine tangentiale Exzision von Verbrennungen zu machen, wo Sie den Brand seriell abschneiden wollen, bis er anfängt zu bluten, und das ist ein gutes Werkzeug dafür, aber ich habe bessere Werkzeuge für ein Hauttransplantat. Aber das ist, was wir heute verwenden werden, um zu versuchen, Ihnen zu zeigen, wie man das macht, um zu sehen, was ein Hauttransplantat ist. Und wir werden zurückkommen und das in einer Minute tun, aber ich möchte zuerst sehen, wie groß mein Loch ist, damit ich weiß, wie viel Haut ich nehmen muss, um das Loch zu füllen. Wir wollen alle Wurzeln herausholen. Wie Sie sehen können, ist dies nicht tief, es bewegt sich - die Haut bewegt sich, es wird nicht am Muskel oder irgendetwas Tiefem befestigt sein, also weiß ich, dass ich das sicher tun kann, und ich mache es ohne ein Tourniquet. Weil ich es nicht wirklich brauche, um das zu tun. Okay.
KAPITEL 3
In Ordnung, also los geht's. Kate wird sich dann eine Naht schnappen, und wir werden das markieren. Okay.
KAPITEL 4
Okay, ich mag es, jedes Exemplar so zu markieren, dass der Pathologe die Orientierung hat, und der Teil zum Kopf, den wir den Kopfrand nennen, ist der 12-Uhr-Rand. Das ist es, was ich routinemäßig markiere. Okay Schere.
KAPITEL 5
In Ordnung, also los geht's. Diese Frau hat eine unglaublich kleine Menge an Unterhautgewebe, also bin ich fast bis zur tiefen Faszie. Und erstaunlicherweise fast keine Blutung. Wir haben ein bisschen, aber nicht viel. Alles klar, los geht's.
KAPITEL 6
Jetzt sehen Sie, dieses Loch ist dreimal so groß wie das, das wir am Kinn hatten. Also - wenn ich einen Keystone-Lappen machen könnte, würde ich ein Hauttransplantat vermeiden, aber sie hat nicht genug Haut, um dies zu tun. Jetzt ist es - es ist wirklich wichtig, wenn Sie ein Hauttransplantat machen, dass Sie keine Blutungen auf der Empfängerseite haben, das ist die Empfängerseite, hier wird das Transplantat hingehen. Sie müssen sicherstellen, dass Sie dort keine Blutungen haben, da das Blut unter dem Transplantat es anhebt und Sie keine neuen Blutgefäße bekommen, die in das Transplantat hineinwachsen. Daher ist es hier sehr wichtig, dass Sie keine Blutungen haben. Bei der Klappe war es nicht so wichtig. Ich habe es ziemlich gut kontrolliert. Aber hier muss es sehr akribisch sein. Oder das Transplantat hebt einfach ab und funktioniert nicht.
KAPITEL 7
Das ist also - 4 x 5 - 4 x 5 cm - 4 x 5 cm, die wir brauchen.
KAPITEL 8
Ich glaube nicht. Nein, ich mache mir keine Sorgen über Blutungen. Hmmm Junge, ja, das wird interessant. Wie wählen Sie aus, welchen Teil der Haut Sie für das Transplantat verwenden werden? Ich kann das Hauttransplantat nehmen - ich benutze es gerne - der Grund, warum ich das Bein benutze, ist, dass es ziemlich starr ist, also nehme ich dieses Messer und schneide gegen eine Struktur, die nicht sehr viel geben wird. Wenn ich es aus Ihrem Bauch nehmen würde, und ich kann das tun, ich kann ein Hauttransplantat von überall nehmen, ich kann es von Ihrer Stirn nehmen, aber die meisten Leute wollen keine Markierung, wo Sie ein Hauttransplantat auf die Stirn genommen haben, also nehme ich es gerne aus einem Bereich, der kosmetisch akzeptabler sein wird, wie der obere Teil des Oberschenkels. Der Bauch ist eine schlechte Spenderstelle, die ich - bei Verbrennungspatienten werde ich verwenden, wenn das der einzige Ort ist, an den ich gehen kann, aber es gibt so viel - normalerweise gibt es dort viel Fett, es wackelt zu viel, damit Sie es gut ernten können, auch wenn es mit unseren mechanisierten Dermatomen ist. Also brauche ich ungefähr so viel Haut, um das bedeckt zu bekommen, also werde ich ein bisschen mehr nehmen. Wir werden etwas mehr nehmen, und wenn ich ein zusätzliches Hauttransplantat habe, werde ich es direkt wieder auf die Spenderseite legen. Dieser Patient ist 97 Jahre alt. 97 Jahre alt. Und sie wird nicht sehr gut heilen. Also werden wir alles tun, was wir können, um ihr bei der Heilung zu helfen. Also werden wir jetzt etwas Mineralöl bekommen. Hast du für mich ein bisschen auf das Messer gelegt? Ja.
Okay. In Ordnung, wir werden nur etwas Mineralöl auftragen, damit wir etwas haben, das das Messer hinüberrutschen lässt.
Über die Dicke einer 15er Klinge. Okay, ziehen Sie das einfach vorwärts und runter, und wir werden sehen, ob wir das zum Laufen bringen können. Ist das schneidend? Es fängt an. Ich weiß nicht, ob das genug Haut sein wird oder nicht, aber los geht's. Alles, was Sie brauchen, um ein Hauttransplantat zu nehmen, ist ein Messer. Sie brauchen nichts Besonderes. Okay. Sie sehen also, wie dünn das ist? Es ist eigentlich keine schlechte Pfropfung. Decken Sie einfach ihren Defekt ab. Sehen Sie, wie dünn das ist? Und natürlich gibt es keine Blutversorgung dafür. In Ordnung, jetzt nehmen wir das - lassen Sie uns etwas Feuchtes auf die Spenderseite legen, damit das nicht austrocknet. Sie sehen hier die kleine feine Blutung. Wir haben Dermis dort und epidermale Anhängsel gelassen, und das wird weitergehen, damit das heilen kann. Jetzt kommen wir also zurück.
KAPITEL 9
Ich habe in North Carolina trainiert, und dies ist die North Carolina-Methode der Hauttransplantation. Sie werden feststellen, dass jeder auf der ganzen Welt unterschiedliche Möglichkeiten hat, dies zu tun. Sehen Sie diese glänzende Oberfläche? Die glänzende Oberfläche - das ist Dermis. Das ist Dermis. Die glänzende Oberfläche ist Dermis. Das muss nach unten gehen, Sie möchten, dass die epidermale Seite des Transplantats oben ist, also machen Sie nicht den Fehler, die falsche Seite nach unten zu legen. Sehen Sie die langweilige Seite? Das ist die Seite der Epidermis. Stellen Sie sicher, dass dies die Seite ist, die oben ist. Also werden wir das hier verbreiten und sehen, wie wir das vertuschen können. Jetzt wird eine Maschine, die wir hier in Honduras nicht bei uns haben und die wir häufig benutzen, als Mesher bezeichnet. Und der Mesher wird ein Stück Haut wie dieses nehmen, und Sie können Löcher hineinlegen, und ich kann dieses Transplantat 6-mal so breit verteilen, aber wir haben das hier nicht, also müssen wir das verwenden, was wir haben. Was ich jetzt tue, ist, dass ich es bin - es gibt eine Tendenz, dass das Transplantat unter sich selbst rollt, von Dermis zu Dermis, also muss ich die Haut abrollen. Ich möchte nicht, dass die Epidermis meine Empfängerseite berührt, also rolle ich sie aus. Sehen Sie, wie viel größer es wirklich ist. Sobald Sie also alles ausgerollt und dort platziert haben, wo Sie es wollen, ist der nächste Schritt, wie werden Sie es an Ort und Stelle halten?
Vor vielen Jahren, als ich ein Bewohner war, haben wir das Transplantat an Ort und Stelle genäht. Wir würden es an Ort und Stelle nähen, aber heute haben wir Klammerpistolen, die schnell sind, und Sie können schnell tun, was wir eine Stunde brauchen würden, um mit Nähten zu tun. Aber ich werde hier mit der geraden Pfeilschere beginnen, wenn ich könnte. Die gerade Pfeilschere. Denken Sie daran, ich habe keine - ich habe keine Maschine, wo ich Löcher in dieses Transplantat stecken kann, um es zu verteilen. Und ich mag es, aus zwei Gründen Löcher zu bohren. Einer ist, dass die Klammern das Transplantat nicht bündeln, aber Nummer zwei ist, wir machen das, was als Kuchenkruste des Transplantats bezeichnet wird. Ich werde dies für fast jedes Transplantat tun. Wenn man einen Kuchen in den Ofen legt, wissen das alle Frauen, ich nicht, aber wir machen das, was man Kuchenkruste nennt. Sie legen ein Loch in die Kruste des Kuchens, denn wenn sich der Kuchen erwärmt, dehnt sich das Gas aus, und wenn Sie die Löcher nicht in das Gas stecken, wird die Kruste weggeblasen. Nun, das Hauttransplantat ist eine Kruste. In diesem Fall haben wir kein Gas unter dem Hauttransplantat, aber wir haben Blut und Serum und Zeug, das das Transplantat auf und ab hebt, so dass es nicht am Empfängerbett befestigt wird und keine neuen Blutgefäße bekommt, um es am Leben zu erhalten. Sie werden nicht in der Lage sein, durch das Blut zu wachsen. Also krusten wir das Transplantat auch so, dass das Blut eine Möglichkeit hat, unter dem Transplantat herauszukommen. Und ich habe keine Maschine, um das zu tun, also werde ich nur eine Schere benutzen. Und ich nehme die Klammerpistole. Dies ist genau wie beim Setzen - genau wie das Teerpapier auf das Dach zu legen, bevor Sie die Schindeln ablegen. Sie haben eine Klammerpistole, legen Sie das Teerpapier ab, das ist alles, was das ist. Sie können sehen, wie das Grundnahrungsmittel herauskommt. Ich sehe also, wo das Grundnahrungsmittel ist. Denken Sie daran, dass ich dieses kleine Loch, eine kleine Kuchenkruste in das Transplantat gemacht habe. Ich werde es greifen und ich werde heften - ich werde an der Haut um den Rand des Defekts heften. In Ordnung, also als ich das einfügte, bewegte es das Transplantat ein wenig. Okay, also los geht's. Das ist sehr mühsam. Ich nehme den Applikator, danke. In Ordnung, beachten Sie, dass die Haut nicht genau alles bedeckt, aber es ist ziemlich nah. Die Haut wächst über und bedeckt den Bereich, in dem sich keine Haut befindet. In Ordnung, ich habe ein paar hineingelegt, nur damit ich das Hauttransplantat nicht abziehen würde. Und Schere, los geht's. Okay, Schere. Heften Sie durch die Löcher, die Sie gemacht haben, oder durch die Haut? Nein, ich gehe durch die Löcher, die ich gemacht habe. Wenn ich in das Transplantat stecke, wird es das Transplantat bewegen, und es wird nicht lügen - ich möchte, dass das Transplantat ist - ich möchte, dass das Transplantat ist - sehen Sie, wie es das Transplantat faltet? Ich möchte, dass das flach ist, du willst nicht - das nennt man Zelt, du willst nicht, dass das passiert. Sie möchten, dass das Transplantat flach ist, damit es vollständigen Kontakt mit dem Bett hat. Okay, Schere. Ja, es ist wichtig, dass Sie überall vollen Kontakt haben. Das ist ein guter Punkt. Okay, ich nehme die Schere wieder. Okay, wir sind also fast da. Okay, jetzt werde ich es tun - jetzt werde ich diese Kuchenkruste machen. Was ich jetzt mache, ist, dass ich das Transplantat verkruste und viele kleine Löcher mache. Ich vernetze das Transplantat wirklich mit meiner Schere, und ich werde Ihnen zeigen, was das hier macht. Es macht viele kleine Löcher, viele kleine Kuchenkrusten. Sehen Sie das Wenig - Sie sehen, wie Luft unter das Transplantat gelangt, wir wollen keine Luft unter dem Transplantat. Ich will nichts unter dem Transplantat. Also würde die Maschine diese Löcher machen? Ja, die Maschine würde dies in 1 Minute tun. Was ich 10 Minuten oder länger brauche. Andere Applikatoren bitte. Okay, also habe ich diese kleinen Löcher gemacht. Ich werde das jetzt vorantreiben. Sehen Sie all die kleinen Löcher? Sie können sie sehen. Sie können all die kleinen Löcher sehen, die ich verkrustet habe. Beachten Sie, wie es mir auch hilft, das Transplantat zu verteilen, um es abzudecken - schließen Sie den Rest des Defekts dort. Das ist also ziemlich gut. In Ordnung, also kann ich jetzt um den Umfang meines Transplantats herumgehen und ich kann fertig werden - ich werde ein wenig davon auf einmal tun. Okay, Schere. Also denke ich, dass man anfangen kann - man sieht irgendwie, wo ich all diese kleinen Löcher gemacht habe. Ich habe all diese kleinen Löcher gemacht, um das zu krusten. Diese Löcher werden sich von selbst schließen. Die Haut wird über sie wachsen und sie ausfüllen. Im Takt. Also gehe ich vorsichtig in die Löcher, die ich schneide, indem ich die Klammern hineinstecke. Ich habe jetzt mein Transplantat geheftet, das ist nur etwas Fett, das herausragt. Aber ich lege auch gerne eine zweite Reihe von Heftklammern hinein - damit das Pfropf nicht verrutscht - wenn sich eines meiner Heftklammern hier herauslöst, könnte das Transplantat verrutschen. Also setze ich gerne eine zweite Reihe ein. Gehen diese auch durch die Löcher, die Sie vorgeschnitten haben? Das sind die Löcher, die ich mit Kuchenkruste verkrustet habe. Die Kuchenkruste, okay. Sie haben sie also auf die Größe der Heftklammern verteilt? Ich habe das getan, ich habe das nicht gesagt, oder? Nein, das haben Sie nicht. Ich habe das getan, damit ich jetzt ... Sie können also das tun, was Sie jetzt tun. Ich kann jetzt einige Heftklammern dort einsetzen, wo die Kuchenkrusten waren. Wenn ich es nicht genau richtig mache, schau mal, was dort passiert. Kate wird das herausnehmen. Sehen Sie, was passiert ist, als ich dieses Grundnahrungsmittel eingesetzt habe? Ja, es hat sich zusammengeballt. Es hat alles dort oben gebündelt, das mag ich nicht. Das wird nicht gut gehen, oder? Also wird Kate - nehmen Sie dieses eine Grundnahrungsmittel mit einem Hämostat heraus. Okay, oder benutze eine Schere - oder ich kann es tun. Okay. Okay, seien Sie vorsichtig, dass Sie das Transplantat nicht abheben und alles durcheinander bringen. Okay. Alles klar, jetzt haben wir es wieder flach, okay? Also war ich nicht glücklich damit. Ich will es flach haben. Okay. Mal sehen, ob ich es dieses Mal richtig machen kann, okay? Das ist ein bisschen besser. Hab keine Angst, etwas zu wiederholen, wenn du nicht glücklich bist. Siehst du, das kam perfekt heraus, okay? Wenn Sie nicht glücklich sind, haben Sie keine Angst, es zu wiederholen. Ich glaube nicht, dass ich eine zusätzliche Haut haben werde, die ich wieder anziehen kann. In Ordnung, das ist also nicht schlecht. Lasst uns den Leuten einfach zeigen, wie wir das kleiden, okay? Geben Sie uns einfach ein Stück Xeroform. In Ordnung, wir sind hier fertig.
KAPITEL 10
Jetzt zeige ich dir, wie ich meine Verbände anziehe. Also ich nicht - ich möchte nicht, dass sich das Transplantat auf dem Arm bewegt, denn jedes Mal, wenn es sich bewegt, können die neuen Blutgefäße nicht von unten hineinwachsen, und ich möchte auch Druck auf es ausüben - auf das Transplantat, so dass es so gut wie möglich an der Empfängerseite klebt, das ist wichtig, denke ich. Und sie nennen das einen Stent, wenn es im Mund ist. Und was ich mache, ist wie ein Stent, um den Verband an Ort und Stelle zu halten. Es übt Druck auf sie aus, sie an Ort und Stelle zu halten. Okay, also werde ich die Größe meines Fehlers schätzen. Dies ist nur ein Stück Xeroform. Sie müssen Xeroform nicht verwenden, Sie können jede Art von minimal haftender Gaze mit Vaseline darauf verwenden, oder Sie legen ein Pflaster darauf. Und das sieht gut aus, okay. Und dann nehme ich einfach einen 4 x 4 Schwamm. Genau wie ein normaler - sie nennen es hier "Gasa", nur ein normaler Schwamm, den ich aufpeppe. Und ich fülle das in das Loch, und wir haben eine Kompresse? Ja, das ist ein bisschen dick, aber das ist ein schönes, weiches Dressing. Und jeder Operationssaal hat sie. Und da haben wir es, das ist gut. Und ich werde den Verband annähen. Das ist - du sagst, Junge, das ist seltsam, nicht wahr? Aber das ist es, was ich tue, weil es einen zusätzlichen - zusätzlichen - Schutz für das Transplantat bietet, es übt auch Druck auf es aus, so dass es sich nicht bewegt. Chirurgen neigen dazu, sehr praktische Menschen zu sein, also - wie lange halten Sie den Verband an, ist die Frage, die gestellt wurde. Es hängt davon ab, wo Sie sich auf der Welt befinden, was Sie tun, welche Art von Backup Sie haben. Normalerweise werde ich diesen Verband in 48 Stunden ausziehen. Heute ist Donnerstag, 48 Stunden sind "Sabado", Samstag. Und wir werden bis Montag warten, um es abzunehmen, weil niemand hier auf Sabado sein wird. Wir werden bis Montag warten. Und das wird überhaupt nicht schaden. Das bedeutet, dass der Patient wahrscheinlich einen Verbandswechsel weniger haben wird. Denn sobald ich es ausziehe, wechsle ich normalerweise alle 2 Tage die Verbände, um zu sehen, wie es dem Transplantat geht. Und das sichert es ziemlich gut - dass der Verband nicht abfällt. Aber ich werde hier zwischendurch gehen - weil ich mehr Druck will. Wenn Sie nur die 4 Ecken haben, wird es nicht viel Druck darauf geben, also möchte ich viel Druck, der dieses Pfropfen hält, damit es sich nicht bewegt. Und - was die Spenderseite angeht, werde ich auch einen Verband anziehen, der dort nicht klebt. Wenn ich hier zusätzliche Haut gehabt hätte, hätte ich sie genommen und wieder auf die Spenderseite gelegt, um diese Heilung zu unterstützen, aber ich hatte keine zusätzliche Haut. Ich hatte kaum genug, um das Loch zu bedecken, das ich hatte. Und die meisten Leute tun das nicht, aber ich tue es. Die beste Empfängerstelle für ein Hauttransplantat ist die Spenderstelle. Wenn das irgendeinen Sinn ergibt, weil es dort herkommt. Diese Empfängerseite hier ist nicht schlecht, die Patientin wird es gut machen, da bin ich mir sicher, solange sie das Transplantat nicht anreibt. Also warte ich normalerweise, nachdem ich ein Transplantat gemacht habe, werde ich die Heftklammern in vielleicht 6 Tagen herausnehmen. Nach etwa 2 Wochen kann der Patient das Transplantat waschen und seiner normalen Existenz nachgehen, normalerweise, wenn es gut dauert. So, aber bis zu 2 Wochen muss ich nur meine Pinzette nehmen und ich kann das Transplantat einfach sofort abziehen. Es dauert 2 Wochen, um wirklich stecken zu bleiben, also können Sie das nicht leicht tun. Okay Kate, also wenn du diese Naht schneiden könntest, bitte für mich. Und Kate wird Ihnen jetzt zeigen, wie wir die Spenderseite behandeln. Oh, das ist alles, was wir haben? Okay, wir werden das verwenden, was wir zur Verfügung haben, und wir werden das einfach mit einer Gaze und einem Schwamm darauf abdecken. Ich mag es, das nicht zu überschneiden, aber sie hat es getan, aber wir benutzen, was wir haben. Diese feinmaschige Gaze wird es dem Blut ermöglichen, durch sie in den Verband zu gelangen. Dies ist nicht das optimale Spenden-Standort-Dressing, aber das ist es, was wir haben.
KAPITEL 11
In diesem Fall legen wir einfach eine mit Antibiotika imprägnierte Gaze über die Spenderstelle und dann einen leichten Verband. Normalerweise nehme ich das in 48 Stunden ab, manchmal in 6 Tagen, so dass es dort eine gewisse Heilung gibt, weil das sehr schmerzhaft sein wird. In der Tat ist das, wo der ganze Schmerz für den Patienten sein wird, ist in der Spenderstelle selbst. Und dann, weil es unordentlich ist, dann ist dies nicht der optimale Weg, um die Spenderstelle zu behandeln, aber weil es unordentlich ist, lassen wir den Patienten normalerweise einen hohen Trockner nehmen, dies ist eine etwas altmodische Art, mit der Spenderstelle umzugehen, aber es verhindert, dass die Kleidung und Bettwäsche des Patienten von der Spenderstelle schmutzig wird. Und die Empfängerseite, meistens in 48 Stunden, entferne ich den Verband sehr vorsichtig davon. Ich inspiziere das Hauttransplantat, um sicherzustellen, dass es an der Empfängerseite haftet, es gibt keine Probleme. Ich werde Druck auf das Transplantat selbst ausüben, während ich den Verband abziehe, um sicherzustellen, dass ich das Transplantat nicht versehentlich anhebe und es so im Empfängerbereich haftet. Ich bearbeite das dann mit einem Antihaft-Dressing irgendeiner Art, komme in ca. 6 Tagen wieder. Bis dahin steckt das Transplantat genug fest, und Sie können wahrscheinlich die Klammern sicher aus dem Bereich entfernen. Ich behalte dann ein Dressing an, das nicht klebt. Am häufigsten hängt es wieder vom Alter des Patienten ab, von seiner Gesundheit, was der Defekt ist, wo er sich im Körper befindet, wie lange Sie die Verbände anbehalten werden, bis er geheilt ist, das liegt natürlich im Ermessen des Chirurgen. Es ist wirklich wichtig, dass der Patient versteht, dass ein Transplantat, im Gegensatz zu einem Lappen, keine Blutversorgung hat. Es hängt von der Empfängerseite ab, um zu überleben, also müssen sie sehr vorsichtig sein, dass sie das Transplantat nicht aufsaugen oder es in irgendeiner Weise bewegen, so dass es nicht - verlieren Sie die Fähigkeit der neuen Blutgefäße, in sie hineinzuwachsen und sie am Leben zu erhalten. Normalerweise, abhängig davon, welcher Teil des Körpers, Gesicht vielleicht in 7 Tagen wird das Transplantat revaskularisiert. In der unteren Extremität, vielleicht 2 Wochen, bevor Sie eine ausreichende Einnahme des Transplantats haben, manchmal sogar länger.