PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Chirurgischer Ansatz
  • 3. Einschnitt
  • 4. Probenorientierung
  • 5. Entfernung der Läsion
  • 6. Hämostase
  • 7. Abmessungen der Läsion
  • 8. Ernte von Hauttransplantaten
  • 9. Hauttransplantat-Inset
  • 10. Verbände
  • 11. Bemerkungen nach dem Op
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Plattenepithelkarzinom-Exzision aus dem rechten Unterarm mit Split-Thickness-Hauttransplantat aus dem Oberschenkel

Geoffrey G. Hallock, MD
Sacred Heart Campus, St. Luke's Hospital

Main Text


Die Haut ist das größte Organ durch die Oberfläche des Körpers und ist wichtig, um Austrocknung zu verhindern, als erste Barriere gegen Infektionen, ermöglicht uneingeschränkte Bewegung und bietet ein normales Profil und Aussehen. Ein Hauttransplantat ist ein hauchdünnes Stück Haut, an das kein Fett oder anderes Körpergewebe gebunden ist und das vollständig aus seiner Blutversorgung entfernt wurde. Daher kann ein Hauttransplantat überall im Körper übertragen werden, solange es platziert ist, die sogenannte Empfängerstelle, eine ausreichende Blutversorgung aufweist, um die Haut zu ernähren, bis innerhalb kurzer Zeit neue Blutgefäße hineinwachsen können. Andernfalls, wenn das nicht geschieht, wird das Transplantat schrumpfen und sterben. Der Nachteil selbst eines erfolgreichen Hauttransplantats ist die variable endgültige Farbe und das unharmonische Aussehen der Haut, eine Tendenz zur Kontraktion, die möglicherweise zu Deformitäten führt, insbesondere zur Einschränkung der Bewegung zwischen den Gelenken, und ähnliche Heilungsprobleme bei einer zweiten Wunde, dh der Spenderstelle des Transplantats selbst. Dennoch ist dies ein schnell durchgeführter chirurgischer Eingriff, der nur die einfachste Instrumentierung für die Ernte dieses Transplantats erfordert, die dann den Ersatz umfangreicher Hautmängel ermöglichen kann. In diesem Videoartikel werden diese Tugenden dargestellt, da ein Hauttransplantat mit gespaltener Dicke verwendet wird, um die fehlende Haut nach der Entfernung eines großen Plattenepithelkarzinoms des Unterarms zu ersetzen.


Diese ältere Frau präsentierte sich mit einem langjährigen, vernachlässigten, knusprigen, biopsienachgewiesenen Plattenepithelkarzinom der Oberseite ihres rechten Unterarms. Da es größer als 2 cm im Durchmesser ist, wäre dies eine Hochrisikoart von Plattenepithelkarzinom, die ein hohes Risiko für Metastasen oder das Potenzial hat, sich auf andere Teile des Körpers auszubreiten. 1,2 Daher wäre eine Operation der Standard der Behandlung, um zu versuchen, alle Tumorzellen durch eine breite Exzision in normales Gewebe über den Tumor zu entfernen. Die erhaltene Probe wird später immer unter dem Mikroskop überprüft, um alle Kanten auf einen verbleibenden Tumor zu überprüfen. Wenn es negativ ist und kein Tumor gesehen wird, nähert sich die Heilungschance 90% oder mehr. 2 Wenn überhaupt nicht entfernt oder wenn die Ränder noch einen Tumor aufweisen, wird ein Plattenepithelkarzinom dort weiter wachsen, wo er begonnen hat; kann aber auch an anderer Stelle metastasieren, was zum Tod des Individuums führen könnte. Nur für extrem alte Menschen oder Patienten mit anderen medizinischen Problemen, die die Anästhesie für einen größeren chirurgischen Eingriff nicht vertragen würden, wäre eine nicht-chirurgische Behandlung mit Strahlentherapie eine alternative Überlegung. 1,2

Ein Operationssaal wurde verwendet, damit die Patientin eine "Dämmerung" -Sedierung hatte, um sie schmerzfrei und bequem zu machen.

Um den Eingriff im Video zusammenzufassen, wurde ein Bereich markiert, der sich etwa 10 mm in normales Gewebe rund um den Tumor des rechten Unterarms erstreckt. Diese Haut wurde nach diesen Markierungen um den Tumor herum geschnitten und dann tief genug in das Fettgewebe darunter geschnitten, um sicherzustellen, dass der gesamte Tumor entfernt wurde. Dies hinterließ ein großes Loch, das nicht einfach durch Zusammennähen der umgebenden Haut geschlossen werden konnte, so dass eine andere Option in Betracht gezogen werden musste.

Aufgrund ihres fortgeschrittenen Alters war ihre Haut sehr dünn und zerbrechlich mit minimalem darunter liegendem Fettgewebe. Die Bewegung dieses Gewebes mit intakter Blutversorgung, wie man es als Klappe bezeichnen würde, wurde daher als unpraktisch angesehen. Um die fehlende Haut zu ersetzen, wurde stattdessen ein Hauttransplantat von ihrem Oberschenkel als die beste einfache Wahl für sie genommen. Da keine motorisierten Dermatome oder Hauterntemaschinen zur Verfügung standen, um eine dünne Hautschicht von ihrem Oberschenkel zu schneiden, ähnlich wie ein Käsehobel (dh Abbildung 1), wurde stattdessen ein sehr scharfes chirurgisches Messer verwendet, um die äußere Hautschicht abzuschneiden, die das Transplantat sein würde (dh Abbildung 2). Löcher wurden im Transplantat durchbohrt (d. h. Abbildung 3), wodurch es auseinander gespreizt werden kann, um größere Oberflächendimensionen zu erhalten; aber auch, um die Drainage von Blut aus der Wunde zu ermöglichen, so dass das Transplantat nicht vom Unterarm abgehoben wird, bevor neue Blutgefäße hineinwachsen können, um die notwendige dauerhafte Blutversorgung zu gewährleisten. Dieser Schritt wird als "Kuchenkruste" bezeichnet, analog zu dem, den ein Bäcker an der obersten Schicht der Kruste eines Kuchens durchführt, so dass der Dampf, der beim Backen entsteht, durch die Löcher entweichen kann und die Kruste nicht in Stücke sprengen kann.

Das geerntete Hauttransplantat wurde auf den Unterarm geheftet oder vernäht, damit er sich nicht bewegte. Als nächstes wurde ein sperriger Verband angebracht, um einige Tage zu bleiben, um eine Bewegung zu verhindern, so dass das Transplantat dort haften blieb, wo es fixiert war. Die Gesamtzeit, um das Hauttransplantat zu erhalten und zu platzieren, betrug etwa eine halbe Stunde ohne Blutverlust, so dass die Operation ambulant durchgeführt wurde, so dass sie bald darauf nach Hause gehen konnte. Die Klammern werden üblicherweise eine Woche später entfernt, solange das Transplantat durch den Erwerb einer rosa Farbe "zu nehmen" scheint, was bedeutet, dass die Zirkulation wiederhergestellt wird. Manchmal kann es mehrere Wochen dauern, bis dies vollständig geschieht, bis zu welchem Zeitpunkt das Transplantat gegriffen und leicht von der Empfängerseite abgerissen werden kann, wenn man nicht vorsichtig ist.


Figure 1


Abbildung 1. Motorisiertes braunes Dermatom ermöglicht die schnelle Ernte eines Split-Dicke-Hauttransplantats mit vorgegebener Dicke.

Figure 2


Abbildung 2. Spezielle chirurgische Messer und Griffe können für die Handernte eines Hauttransplantats verwendet werden. Von oben bis unten sind dies ein herkömmliches Skalpell, eine goulianische Klinge und ein Griff sowie ein Humby-Messer.

Figure 3


Abbildung 3. Blatt aus geerntetem Split-Thickness-Hauttransplantat (links) und Maschenhauttransplantat (rechts) mit Löchern, die für die Entlüftung mit einer Netzmaschine oder bei Bedarf nur einer Schere erstellt wurden.


Plattenepithelkarzinometrischer Hautkrebs ist die zweithäufigste Form von Hautkrebs. 2 Basalzell-Hautkrebs ist 4-5 mal häufiger, und die Anzahl dieser beiden, die jedes Jahr gefunden werden, übersteigt die Anzahl aller anderen Krebsarten zusammen. 1,3

Es gibt viele Risikofaktoren für die Entstehung von Plattenepithelkarzinom, die dem Basalzellhautkrebs ähnlich sind, wie helle Haut, Verwendung von Sonnenbänken, Alter über 40 und Genetik; Aber am häufigsten ist das Ausmaß der Sonneneinstrahlung, die oft zu einer sogenannten "aktinischen Keratose" führt, die als prämaligne Läsion gilt. 2,3

Das charakteristischste Erscheinungsbild eines Plattenepithelkarzinoms ist eine leicht erhabene rosa Plaque, die oft schuppig ist und offene Wunden oder Ulzerationen aufweisen kann (z. B. Abbildung 4). Zu den Läsionen mit hohem Risiko gehören große oder tiefe Läsionen wie im vorliegenden Fall, schnell wachsende Läsionen oder wiederkehrende Läsionen, die aus irgendeinem Grund nachgewachsen sind. 1,2 Im Gegensatz zu Basalzell-Hautkrebsarten, bei denen ein geringes Risiko für Metastasen oder Ausbreitung vom Ursprung der Läsion besteht,3 haben Hochrisiko-Plattenepithelkarzinome eine Metastasierungsrate von etwa 30% und selbst diejenigen, die ein geringes Risiko haben, haben eine Inzidenz von 2-6% Metastasen. 1,2 Wenn dies geschieht, ist der Tod ein mögliches Ergebnis, das für den Patienten Anreiz genug sein sollte, jede zusätzliche Operation zu wünschen, die erforderlich ist, um eine vollständige Tumorentfernung so schnell wie möglich sicherzustellen. 4 Da in der Regel mehr Gewebe entnommen wird, als entfernt werden muss, um eine Heilung zu erhalten, ist in den meisten Fällen ein Hauttransplantat wie hier oder eine Klappe erforderlich, um die Heilung der Haut zu ermöglichen.

Eine einfache Möglichkeit, zusätzliche Haut zu bekommen, um jede Wunde zu bedecken, besteht darin, ein Hauttransplantat zu erhalten und zu übertragen. Eine solche Verwendung ist in ägyptischen Hieroglyphen und sogar in der Kaste des Fliesenmachers in Indien vor Jahrhunderten gut dokumentiert. 5 Wenn die gesamte Haut aus einem Bereich entfernt wird, der das Fett zurücklässt, wird dies als Hauttransplantat in voller Dicke bezeichnet. Dies ist am einfachsten mit einem chirurgischen Messer möglich. Wenn stattdessen nur der äußere Teil der Haut getrennt wird, würde dies als Split-Thickness-Hauttransplantat bezeichnet (dh Abbildung 2). Der Vorteil dieser Option ist, dass genügend Haut an der Spenderstelle verbleibt, dass sie sich selbst heilt. Hauttransplantate können von überall im Körper genommen werden, aber ein unattraktiver Defekt oder eine Narbe wird zurückgelassen, so dass es am besten ist, eine unauffällige Stelle zu verwenden, die vor allem durch Kleidung leicht versteckt werden kann (z. B. Abbildung 5). Da ein Hauttransplantat keine Blutversorgung hat, hängt sein Überleben von Nährstoffen ab, die von dort stammen, wo es platziert wird, die selbst eine gute Blutversorgung haben müssen. Daher kann ein Hauttransplantat manchmal nicht verwendet werden, um beispielsweise freiliegenden Knochen zu bedecken, und stattdessen wäre ein Lappen vorzuziehen, der Gewebe mit eigener Blutversorgung aufweist. Selbst wenn es erfolgreich ist, führt ein Hauttransplantat zu einem suboptimalen Aussehen (z. B. Abbildung 6), das für einen Patienten verheerend sein kann, wenn es verwendet wird, um exponierte Regionen wie das Gesicht zu bedecken.


Figure 4


Abbildung 4. Häufiges Auftreten eines Plattenepithelkarzinoms als rosa Plaque mit schuppiger oder krustiger Oberfläche.

Figure 5


Abbildung 5. Umriss einer geheilten Split-Dicke-Hauttransplantat-Spenderstelle des Oberschenkels, wo die Stelle aufgrund der fehlenden Hautpigmentierung offensichtlich ist.

Figure 6


Abbildung 6. Geheilte Hauttransplantate der linken Flanke und der Achselhöhle eines jungen Mannes, der als Kind verbrannt worden war. Die Transplantate sind nicht nur von dunklerer Farbe, sondern haben auch eine unregelmäßige Kontur und Rissbildung aufgrund erheblicher Narbenbildung innerhalb und zwischen den Transplantaten.

  1. Scharfe chirurgische Klingen mit speziellen Hauttransplantatmessergriffen wie einem Humby-Messer.
  2. Motorisiertes Dermatom zum schnellen, präzisen Schneiden von Hauttransplantaten.
  3. Schere oder Hautnetz, um Transplantatentlüftungslöcher zu erzeugen.

Nichts zu offenbaren.


Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.


Kate Mertz, Chirurgische Technikerin, aus Bowmanstown, Pennsylvania, war die erste Assistentin für alle Operationen.


Citations

  1. Mendez BM, Thornton JF. Aktuelles Basal- und Plattenepithelkarzinom-Hautkrebsmanagement. Plast Reconstr Surg. 2018;142(3):373E-387D
  2. Rudolph R, Zelac DE. Plattenepithelkarzinom der Haut. Plast Reconstr Surg. 2004;114:82E-94E
  3. Gulleth Y, Goldberg N, Silverman RP, Gastman BR Was ist der beste chirurgische Rand für ein Basalzellkarzinom: Eine Meta-Analyse der Literatur. Plast Reconstr Surg. 2010;126(4):1222-1231.
  4. Eine Einführung in die mikrographische Chirurgie von Mohs. Amerikanische Gesellschaft für Dermatologische Chirurgie.
    Zugang: https://www.youtube.com/watch?v=W5Paup_-S4A&feature=youtu.be. 2017.
  5. Hallock, GG, Morris, SF. Hauttransplantate und lokale Lappen. Plast Reconstr Surg. 2011;127:5E-22E