Canulação da Veia Subclávia Infraclavicular em Paciente Pediátrico sem Orientação Ultrassonográfica antes de uma Interposição de Cólon em Honduras durante uma Missão Cirúrgica

O acesso venoso central é um aspecto crucial no manejo de pacientes que necessitam de terapias de longo prazo, particularmente pacientes cirúrgicos. Essas terapias incluem a administração de agentes terapêuticos, administração de fluidos, antibioticoterapia, nutrição parenteral, etc. O procedimento envolve a colocação de um cateter em um grande vaso venoso. Três locais principais para acesso venoso central são: veia jugular interna, veia femoral comum e veias subclávias. ¹

O uso de dispositivos de acesso venoso central apresenta risco de complicações, com muitos dispositivos sendo removidos prematuramente antes do término da terapia prescrita. Essas complicações podem incluir arritmia cardíaca, sangramento, mau posicionamento, embolia gasosa, lesão de vasos ou nervos e pneumotórax. As complicações em longo prazo incluem oclusão do cateter, tromboembolismo venoso, infecção da corrente sanguínea, migração ou disfunção mecânica. Essas complicações podem ser minimizadas com a experiência do clínico na inserção do cateter, o uso de acesso guiado por ultrassom, a adesão às precauções estéreis máximas e o treinamento de enfermeiros e profissionais relacionados envolvidos no cuidado com o cateter. ^algarismo

O monitoramento contínuo do ritmo cardíaco e da oximetria de pulso é essencial durante os procedimentos de acesso venoso central. Isso é para garantir a segurança do paciente e resolver rapidamente quaisquer complicações que possam surgir durante o procedimento. A sala deve ser equipada com oxigênio suplementar caso seja necessário e, para alguns pacientes, a administração nasal de oxigênio pode ser prudente antes de cobrir a cabeça do paciente com cortinas. ³

A escolha do local de acesso depende de vários fatores, como a anatomia do paciente, a urgência do procedimento e a presença de uma alternativa de acesso venoso. Os pontos anatômicos da área subclávia são relativamente consistentes, tornando-se uma opção viável quando a orientação por ultrassom não está disponível. Apesar do risco de pneumotórax, as veias subclávias são escolhidas por suas menores taxas de infecção e conforto do paciente, especialmente quando a colocação de cateter de longo prazo é necessária. Portanto, em ambientes sem controle ultrassonográfico, a veia subclávia pode ser uma escolha prática e segura para o acesso venoso central. ⁵

Este é o caso de um menino de 5 anos com atresia esofágica de intervalo longo. O paciente havia sido submetido a uma esofagostomia cervical e uma gastrostomia após o nascimento e foi alimentado por gastrostomia até que uma interposição do cólon pudesse substituir seu esôfago ausente. O acesso venoso central é imperativo no manejo de pacientes pediátricos submetidos a procedimentos cirúrgicos complexos, como a interposição do cólon. ⁴ A técnica de interposição do cólon é empregada quando o esôfago está ausente ou lesado, necessitando da utilização de um segmento do cólon para restaurar a capacidade de deglutição e facilitar a nutrição enteral. O fornecimento de nutrição intravenosa, antibióticos e eletrólitos é crucial para o sucesso da recuperação e cuidados pós-operatórios desses pacientes. ^5-8

Em ambientes com recursos limitados, os profissionais de saúde devem confiar em sua prática clínica e proficiência na realização de procedimentos sem o auxílio de modalidades avançadas de imagem. Um desses procedimentos é a canulação da veia subclávia infraclavicular, que pode ser realizada sem orientação ultrassonográfica, fornecendo um meio confiável de obter acesso venoso central.

A técnica de canulação da veia subclávia infraclavicular envolve uma abordagem distinta para acessar a veia subclávia sem a necessidade de orientação ultrassonográfica. Nesta técnica, a posição do bisel da agulha é alinhada com a peça verde da cânula da agulha. O fio é testado para garantir que ele vá anteriormente, pois o chanfro está voltado para cima. Se a agulha for girada, o fio seguirá a nova orientação.

O operador estabiliza a clavícula e raspa abaixo dela, aspirando todo o caminho até que a veia subclávia seja localizada. Uma vez confirmado o acesso venoso, o fio-guia é enfiado através da agulha, estabelecendo um caminho para a inserção subsequente do cateter venoso central. Para facilitar a inserção do cateter, um dilatador é avançado sobre o fio-guia, ampliando gradativamente o trato e minimizando o risco de lesão ou trauma do vaso. Uma pequena incisão é feita na pele para permitir a passagem do dilatador. Após a colocação bem-sucedida, o dilatador é removido e a pressão é aplicada sobre o fio no local da incisão para evitar sangramento.

O máximo cuidado é tomado ao avançar o cateter, pois não há orientação para visualizar o processo. O monitoramento do ritmo cardíaco é crucial para detectar qualquer atividade elétrica aberrante que possa indicar complicações. O cateter é avançado aproximadamente 6 cm do ângulo esternal.

Cada lúmen do cateter é lavado corretamente. Esta etapa confirma a funcionalidade das linhas destinadas à administração de fluidos intravenosos e antibióticos e ao monitoramento dos sinais vitais. O fio-guia é então cuidadosamente removido e reintroduzido na guia da qual se originou. Para proteger o cateter central, um curativo médico grande e transparente é cortado ao meio, com uma porção colocada sobre o local de inserção e a outra metade usada para estabilizar as três linhas do cateter.

A técnica de canulação da veia subclávia infraclavicular demonstrada neste vídeo tem importância significativa por vários motivos. Em ambientes com recursos limitados, onde as modalidades avançadas de imagem não estão disponíveis, essa abordagem oferece uma maneira precisa de obter acesso venoso central. Além disso, essa técnica é particularmente valiosa na população pediátrica, onde a obtenção de acesso venoso central pode ser desafiadora devido ao tamanho menor dos vasos e variações anatômicas. A capacidade de realizar esse procedimento sem orientação ultrassonográfica amplia as opções disponíveis para os profissionais de saúde. Durante missões cirúrgicas em países em desenvolvimento ou áreas com recursos limitados, os profissionais de saúde devem confiar em suas habilidades e conhecimentos clínicos. Essa técnica permite que as equipes médicas superem as restrições de recursos e forneçam cuidados essenciais aos pacientes necessitados. ³

No geral, este vídeo é um recurso educacional valioso para profissionais de saúde. Testemunhar a demonstração passo a passo pode melhorar as habilidades e a confiança dos profissionais.

Os pais do paciente referido neste vídeo deram seu consentimento informado para que a cirurgia fosse filmada e estavam cientes de que informações e imagens serão publicadas online.