右手拇指近端指骨骨折不愈合的骨移植术

在本视频中，我们描述了一种治疗拇指近端指骨骨折不稳定不愈合的手术技术。该视频描述了手术暴露、骨不连部位的准备、自体髂皮质松质骨移植物的收获、缺损的骨移植以及用 K-wire 固定进行稳定。

该视频描述了一名年轻少女已确诊的近端指骨骨折不愈合的手术治疗。该手术在中美洲的一家传教士医院进行。与许多此类病例一样，没有确切的病史，但似乎这可能是感染的开放性骨折。这导致了不愈合。就诊时，骨不连完全不稳定，拇指远端严重成角，无法捏合和抓握。拇长屈肌功能正常，但尚不清楚长伸肌腱是否完整。由于这种骨不连的性质不稳定，并且没有用任何其他形式的治疗治愈的希望，我们选择进行结构性骨移植，以促进愈合并提高该拇指的稳定性和功能。骨移植物的选择基于几个因素。髂嵴是结构移植物的可靠来源。这对于为手术结构提供机械支撑至关重要。自体骨移植物具有成骨和成骨诱导特性，使其成为骨不连情况下的最佳选择。

手术在全身麻醉和止血带控制下进行。左上肢和同侧髂嵴以无菌方式准备和覆盖。切口在手指背侧，从远端段近端延伸到掌骨区域。深入皮下平面，发现伸肌腱有疤痕和缺陷。骨不连部位很容易识别并充满纤维组织。切除该纤维组织并鉴定出骨不连的相对端。必须仔细切除所有插入的组织，包括纤维软骨和纤维组织，以暴露健康的出血骨表面。一旦达到这个目标，拇指就会被轻轻地分散注意力并伸出长度。现在测量生成的缺陷。

通过在前嵴上切开来收获自体髂骨移植物。髂骨突从中间分裂并反射以露出骨性髂嵴。采集一块双皮质骨，比测量的缺损略大。髂骨切口通过常规用重型可吸收缝线接近劈开的骨突以及筋膜和皮肤进行解剖修复。

现在修剪骨移植物以适应缺损。尺寸过大一两毫米的长度可以使移植物在骨不连部位被轻轻撞击到位。这种结构的固有稳定性现在是显而易见的，但明智的做法是用光滑的 K 线来稳定它。这条 K 型线应在掌骨的头部和颈部近端钻孔，以提供足够的稳定性。如果移植物结构不是很稳定，则可以插入额外的 K 线以提供旋转稳定性。然而，在这种情况下，我们认为没有必要这样做。软组织现在以解剖学方式修复。应用非粘附性大块压缩敷料，然后用石膏夹板固定。一旦切口愈合良好且术后肿胀稳定，即可使用拇指人字形石膏。这种石膏可以保护拇指和卡氏针免受意外事故的影响，应留在原位，直到移植物愈合明显。在这个阶段很容易移除引脚。如果存在移植物愈合的任何问题，则可以重新使用石膏一段时间。

通常每 4 周进行一次 X 线随访，直到发生骨愈合。典型的愈合时间为 10-12 周。

对于该患者，由于缺乏功能性伸肌腱，后期可能需要额外的手术以稳定远端关节

本文介绍了一名 11 岁儿童拇指近端指骨元件骨折后骨不连的手术治疗。该病例是在世界外科基金会在洪都拉斯的外科手术任务中进行的。

掌骨和指骨骨折很普遍，约占上肢骨折的 40%。¹ 骨不连是骨折后的一种并发症，定义为没有骨愈合，如果不进一步干预，骨愈合不会愈合。根据不愈合骨折的位置，患者可能会出现疼痛、功能丧失、不稳定或肢体或手指缩短。骨不连相对罕见，发生率不到所有骨折的 1%。² 然而，有几个因素与骨不连风险增加有关。其中一些风险因素包括软组织丢失的创伤严重程度、固有的血液供应不稳定（例如舟状骨和股骨颈骨折）、感染和稳定性不足。吸烟和糖尿病控制不佳等全身性因素已被证实会增加其他简单性骨折中骨不连的风险。

骨不连可分为肥厚型或萎缩型。³ 肥厚性骨不连的特征是丰富的愈伤组织形成，是由于固定不充分。治疗包括稳定骨折，通常通过手术固定。另一方面，萎缩性骨不连（如所介绍的患者）是由于成骨失败，骨胼胝或桥接骨很少或没有。降低骨细胞活力的因素，如感染和血液供应丧失，导致萎缩性骨不连。在儿童中，这些因素也可能涉及导致生长迟缓的生长板。治疗萎缩性骨不连的手术原则包括切除不健康和无活力的骨和软组织，骨移植以提供骨传导和成骨环境，以及内固定以实现机械稳定性。

在治疗萎缩性骨不连时，有许多不同的移植物材料或移植物替代品可用于填补清创过程中产生的间隙。例子包括自体骨、同种异体移植骨、骨髓穿刺物、脱矿质骨基质、骨形态发生蛋白、富血小板血浆和陶瓷。⁴ 关于最佳移植材料，自体骨长期以来一直被认为是黄金标准。自体组织是有利的，因为它是唯一提供成骨、成骨和骨传导特性的移植物材料。⁵ 自体移植物的其他优点是没有引发免疫反应的风险，没有疾病传播的风险，并且通常可靠。自体移植物的主要缺点是它们需要一定程度的供体部位发病率，并且存在潜在风险，例如神经和血管损伤、血肿形成、感染和持续疼痛。⁵ 从许多不同位置采集的自体移植物材料已成功用于治疗指骨骨折后的骨不连。对于弥合间隙所需的结构移植物，髂嵴是最好的来源，原因有很多。^6-10 这些因素包括易于收获、皮质松质骨供应充足以及没有严重的功能缺陷。对于不需要结构移植物的指骨不连，来自桡骨远端或尺骨近端的骨是更容易的局部选择。指骨骨折不愈合所需的骨量很小，但在其他情况下，采集大量髂嵴移植物会导致大量的局部并发症。这导致外科医生寻求其他来源，包括骨移植替代品。

近年来，新型骨移植替代品取得了很大进展，临床试验表明，骨移植替代品可以成功用于许多以前需要自体骨移植的情况。¹¹ 然而，这些替代品很昂贵，尽管它们可能具有骨传导和骨诱导特性，但没有一种具有自体骨移植物的成骨潜力，因此它仍然是治疗已确诊骨不连的金标准。¹¹

在该患者中，髂骨皮质松质骨移植物凭借其坚固的结构和轻微过度牵引提供的稳定性起到结构移植物的作用。在许多骨干指骨骨不连中，这种结构允许立即固有稳定。补充固定通常使用克氏针，但也可以使用小板，尤其是在认为克氏丝固定不满意的成人中。手术稳定允许早期活动度。然而，在固定不稳定的情况下，如多孔骨、儿童和不合作的患者，绝不应为了早期活动而牺牲稳定性。在这种特殊情况下，由于患者居住在农村地区，无法进行频繁的随访，我们更愿意固定手指直到完全愈合。

不幸的是，鉴于指骨骨折后骨不连的罕见性，很少有研究报告指骨萎缩性骨不连手术治疗后的结局。与所介绍的案例相关的最全面的调查包括 Al-Qattan 等人的两项回顾性研究。 2010 年，Al-Qattan 回顾了四名患有拇指近指指骨指骨萎缩性骨不连的儿科患者（平均年龄 = 2.5 岁）的病例。¹² 所有患者在就诊前 6-8 个月都接受过骨折闭合复位和夹板固定治疗。每位患者都接受了死骨切除、自体移植物放置和单根 K 型丝内固定。最终随访为 1-2 年，测量的主要结果是指间 （IP） 关节的运动范围。¹³ 在随访中，发现平均运动范围为 8°，范围为 5-10°。随后，发表了一项随访研究，该研究评估了 4 名儿科患者的结局，这次是除拇指以外的手指不连。在本研究中，主要结局是手术手指的总主动运动 （TAM） 与对侧同一手指的 TAM 的比较。术后手指的 TAM 平均为对照手指的 71.5%。这些手指无法实现完全或接近完整的活动范围反映了手指骨不连的复杂性，其中屈肌和伸肌腱单位的完整性以及相邻关节挛缩提供了长骨骨不连中未见的独特挑战。虽然可以通过骨移植技术实现愈合，但最初的损伤和随后的手术导致肌腱韧带瘢痕形成，通常会导致主动和被动运动的永久性丧失。

总之，鉴于手部骨折的频率，指骨骨不连很少见。在大多数情况下，有明显的原因导致骨不连。理想情况下，必须尽一切努力防止这种不利的结果。这包括细致的伤口护理和开放性骨折的抗生素预防、戒烟和糖尿病的最佳控制。在已建立的骨不连中，内固定的自体骨移植仍然是治疗的金标准。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。