Enxerto ósseo para pseudoartrose da fratura da falange proximal do polegar direito

CAPÍTULO 1

Olá, boa tarde. Eu sou o Dr. Rao da ortopedia e quero falar com você sobre um caso que estamos prestes a fazer. Esta é uma fêmea de 11 anos, que machucou o polegar há cerca de um ano, a fratura provavelmente infeccionou, e ela acabou com um estabelecido não união da cabeça do falange proximal, de seu polegar direito dominante. Quando a vimos há alguns dias, ela tinha um completamente polegar instável com uma pseudoartrose bem estabelecida, na extremidade distal da falange proximal. Essa não união nunca se curaria por si só sob quaisquer circunstâncias. Ela tinha um polegar disfuncional e decidimos operar neste paciente. O Dr. Perlmutter e eu decidimos ir em frente com o enxerto ósseo e fixação interna dessa pseudoartrose. Optou-se por utilizar enxerto ósseo de crista ilíaca por ser um osso redondo, É osteogênico e tem o melhor potencial para facilitar a cura dessa não união. As etapas cirúrgicas básicas deste procedimento são as seguintes: o paciente é anestesiado, usamos um torniquete em seu braço para sangrar membro e fazer uma cirurgia sem sangue. Faremos uma incisão longitudinal dorsal, dividir o mecanismo extensor, e dissecar até o local não sindicalizado. Em seguida, removeremos todo o tecido fibroso e osso inviável da não união. Estabeleceremos uma lacuna no local não sindicalizado. Uma vez estabelecidas as dimensões dessa lacuna, Procederemos a uma colheita de enxerto ósseo da crista ilíaca oposta. O enxerto ósseo será de natureza bicortical, o que significa que tem córtex por dentro e por fora. Isso também facilitará a estabilidade do enxerto ósseo. Uma vez que o enxerto ósseo é colhido, ele será aparado à medida e colocado no defeito. Vamos tentar fazer o enxerto o mais apertado possível de modo que tem uma inferência que se encaixa dentro do local de não união. Toda a construção será então fixada com um único fio K inserido a partir da ponta da falange terminal para engatar o falange proximal. Feito isso, fecharemos a incisão anatomicamente, Vamos imobilizar o dedo em uma tala e moldar por várias semanas até que a cura seja estabelecida. Uma vez que a cura é demonstrada, o fio K será puxado para fora, e o paciente poderá retomar a atividade normal. Esperamos que uma vez que a cura esteja completa, e o paciente é autorizada a retomar suas atividades habituais, ela acabará recuperando a função completa nesse polegar. Isso pode levar de 3 a 6 meses.

CAPÍTULO 2

Hoje estamos operando uma garotinha, que havia fraturado, algum tempo atrás, talvez um ano, a extremidade distal do primeiro osso do polegar. É o polegar direito, o polegar direito dominante. Seu polegar está inclinado sobre a borda. Não é funcional, ela não pode segurar nada com ele. A articulação está funcionalmente deslocada. Então, o plano para hoje é tirar um segmento de osso de sua pélvis, e mova isso para cima - um pequeno quadrado de osso que vamos encaixar estrategicamente exatamente onde precisa estar, muito apertado, muito confortável, para fazer com que os fragmentos de fratura cicatrizem. Vou direcionar sua atenção para os raios-X. As radiografias mostram que o fragmento distal do osso que está ligado à falange distal, e eles juntos se deslocaram do fraturado fim do osso. A extremidade do osso é muito branca porque está morto. E vamos acabar ressecando isso porque não terá um bom fluxo sanguíneo. E então vamos criar um pequeno bloco de osso isso será sobre aquele grande- entre meus dedos- vamos pegar aquele bloco de osso e encaixá-lo muito quadrado, Como centralizamos a extremidade do osso na extremidade deste eixo. O fragmento de osso ficará lá, então teremos: sua falange, falange distal, que é a ponta do dedo dela, então haverá o fim dessa fratura, então um bloco de osso, e depois seus ossos nativos. E um único alfinete descerá até o final disso, através da extremidade distal do fragmento de fratura, no enxerto que vamos colher da pélvis, e depois na haste deste osso, E para estabilidade, o pino vai para esse osso, aqui embaixo. O pino permanecerá por 2 meses. Até lá, essa criança certamente curará a fratura - espero curar a fratura. E então vamos iniciá-la em um programa de jogo, o que, esperançosamente, lhe dará alguma função. A função típica desta junta é de 90 graus. Se ela ficar rígida e dobrar 45 graus, Essa é uma amplitude de movimento funcional. Se você olhar para uma mão fechando o punho, isso é sobre o quanto precisamos- funcionar, e ela certamente terá isso. É raro que alguém tenha que dobrar 90 graus para funcionar normalmente. Portanto, prevemos que a mão dominante terá funcionamento perfeitamente normal quando terminarmos.

CAPÍTULO 3

Este é o início do nosso procedimento. Esta é uma garotinha que teve uma fratura no polegar através da placa de crescimento da falange distal, e a falange média e proximal, sinto muito. Então... Portanto, há uma fratura, na placa de crescimento da extremidade da falange proximal, ou o primeiro dos dois ossos do polegar. E- o que estamos fazendo é levar o- uma incisão através da pele, e depois através do tendão extensor. Nossa intenção é fundir essa articulação. Não vai se mover. É um conjunto de disquetes agora. E não há como fazer com que essa fratura se una. Portanto, nossa intenção é fundir a articulação. Rongeur, por favor? Seu tendão extensor, sim, é meio curto. Quero dizer, essa é a articulação distal bem ali. Essa é a articulação distal. Uh huh.

CAPÍTULO 4

Okey. Então, esta é uma ferramenta que é um mordedor, é chamado de Rongeur, e está tirando todo o tecido fibroso que cresceu entre os fragmentos de fratura. O objetivo é expor o osso sangrando aqui. É muito esclerosado. Sim, é só - eu não quero decolar muito, eu vou apenas... John, se você não se importa, pode olhar para a temperatura ambiente, por favor? Se estamos recebendo enxerto de crista ilíaca, podemos muito bem ... Pegue muito - limpe-o. Sim, é tudo osso esclerótico. Sim. Perca tudo. Portanto, o osso no final do fragmento é muito duro, nós o chamamos de osso esclerótico, é muito, muito sólido, é como mármore em sua consistência. Consequentemente, diminuiu o fluxo sanguíneo. Portanto, nossa intenção é ir até a crista ilíaca de sua pélvis ... Flexione esse local ósseo. Para que eu possa chegar ao... Então eu apenas dobrei a ponta do osso para baixo para expor o local da fratura. Ele vai cortar alguns tecidos moles agora que pode ficar preso em nosso local de fusão pretendido. Essas são as origens dos ligamentos colaterais e outros tecidos moles. Agora, vamos ver se ela tem alguma coisa que eu possa usar para abrir o canal medular. Você tem que tal um fio K? Sim. Uh- o K- o fio, o fio K. Os pinos - os pinos de metal para a broca. Então ele vai usar essa ferramenta para mordê-lo- todos os ossos não vivos. Eu quero ir para o fragmento distal muito cedo. E agora estamos indo ao fragmento distal para limpar a base dela, que é coberto por tecido fibroso. Esse tecido fibroso é tecido cicatricial, e não nos deixará- não vai deixar as fraturas curar a si mesmos. Temos que expor osso cru a osso cru, como se fosse uma fratura recente para curar juntos. Você está tentando fazer uma xícara? Eu só estou tentando obter osso sem destruindo aquele pequeno fragmento. Acho que tenho osso exposto. Eu acho que você fez. Eu vou fazer você fazer um grande pedaço, vamos ver quanto defeito você ... Um centímetro. Sim, você sempre pode levar mais. Oh, eu vou levar mais. Okey. Um centímetro por quão profundo? Centímetro por centímetro, basta pegar um centímetro. Se você puder- o que estou procurando- córtex volar, córtex dorsal, e esponjoso de ambos os lados. Sim, sim. Sim, sim. Sim, sim.

Então aqui está o osso da crista ilíaca. Foi preparado um tempo e Esses pequenos pontos vermelhos são onde injetamos entorpecimento medicina antes de começarmos.

CAPÍTULO 5

Você precisa da minha ajuda? Não, acho que estou bem. Vou levar o Weitlaner na sua frente. Eu não tenho um Weitlaner. Eu só estou brincando (rindo) você tem Exército-Marinha? Sim. Eles têm Weitlaners. Aqui. Eles fazem? Sim. Você quer outro? Um vai fazer. Ok, então aqui está a crista ilíaca, e- Bovie. Você tem um elevador Cobb? Vou pegar um Cobb e não quero usar isso- esses Ray-Tec's. Se eu pudesse, outra esponja seria perfeita. Esponja? Algo maior do que isso, para que eu possa embalar um pouco. Esponja. Então este é o topo da crista. Você pode dizer a eles que precisamos de uma grande esponja, como esta - assim? Seu periósteo é como couro de sapato. Podemos aumentar o coag? Aos 11 anos, qual é a espessura de sua tampa de cartilagem? Devemos ser capazes de fazer isso sem nenhum poder. Você está na mesa interna? Eu não posso ver daqui. Esta é a mesa interna. Posso ter outra esponja, por favor? Posso te mostrar um truque legal? Claro, vou aprender qualquer coisa com você. Tudo bem, vamos ter esse osteoma e martelo.

Malho. Tire-o. Ela tem alguns Hohmanns lá, vamos pegar esses. Deixe aí. Você deixa dentro, coloca de volta? Sim. Então, afastador Hohmann-Hohmann. Então, o que você está vendo é o crescimento placa, tampa de cartilagem aqui e, em seguida, o cru osso pélvico lá. Vamos colocar a tampa de cartilagem de volta, por isso continua a crescer. Está bem. Tudo bem, eu aceito isso. Deixe isso de lado. Tudo bem, segure isso. Ele simplesmente puxa para fora. Malho. Número 1 Vicryl, número 1, Vicryl. Como se diz Vicryl? Vicryl. Vicryl? Okey. Ok, me dê outro. Hohmann. Malho. Tudo bem, agora com seu osteótomo, basta pegar um pedaço de osso. Segure isso. Kocher? Isso vai liberar tudo agora. Eu não quero esmagá-lo, então vá em frente e nocauteie-o. Isso- está fora.

Então, o que estou fazendo agora é aparar o enxerto ósseo no tamanho certo. Ele tem o pedaço de enxerto que Acabamos de colher da crista ilíaca. Agora ele está aparando no tamanho certo para caber na lacuna que criamos quando limpamos aquele osso. Temos um espaço específico. Agora estamos tentando fazer com que esse espaço combine perfeitamente, E então vamos fazer um pequeno bloco de osso que preencherá o espaço onde a fratura foi quebrada, e desuni-lo. E vamos colocar um alfinete na ponta do dedo, através dessa fratura- incluindo o fragmento da crista ilíaca que acabamos de nos mudar para lá. E então isso vai curar - espero. E seu corpo vai curá-lo como se fosse um recém-chegado osso quebrado, e unir a extremidade distal dessa falange proximal, e preservar o movimento conjunto. Ela certamente terá algum movimento rígido, mas à medida que ela se desenvolve, ela pode realmente ter um amplitude de movimento funcional- ou amplitude de movimento quase normal, mas certamente funcional. Acho que devemos salientar que estamos usando seu próprio osso, com células semelhantes que fornecerão todos os nutrientes e o fatores de crescimento que facilitam a união. Ótimo ponto. As opções de enxerto ósseo ou preenchimento ósseo incluem osso artificial - que está disponível comercialmente, osso de doador de pessoas que doaram seus corações e pulmões, rins para as pessoas que deles necessitam, também doam ossos. isso é chamado de cadáver ou aloenxerto. E- Depois, há o autoenxerto, onde as pessoas doam seus próprios tecidos para si mesmos para cirurgia. Nesse caso, quando você doa seus próprios lenços, eles são ricos nas células-tronco e nos outros fatores de crescimento que permitem que os tecidos se curem de volta a si mesmos. Então, usando o próprio tecido para remendar uma lacuna nesse tecido, tem uma vantagem distinta. As desvantagens disso são que você tem que fazer uma incisão em algum lugar para colher esse tecido. Neste caso, é um mínimo intervenção- para tratar um problema muito significativo - o polegar dominante em uma criança. Seu osso pélvico continuará a se desenvolver normalmente, ela não terá nenhum déficit com isso. A cicatriz está alinhada com as dobras da pele, e uma vez que este é fechado cosmeticamente, ela pode nunca ter uma cicatriz visível fora de sua linha de roupas íntimas. Se visível. Então ele está retraindo o tecido lá agora, e dimensionamento do enxerto. Isso levará alguns momentos, se ele ainda não completou isso. Acabei de fechar a fáscia completamente o osso pélvico. E tudo o que resta é a pele. Os tecidos subcutâneos profundos primeiro. Se você fechar uma camada, vou pedir que você venha e ajude aqui. Parece um acordo. Isso é mais urgente. Mais um lance e eu estou lá. Não mais aqui. 3-0 Monocryl. Eu quase tenho o tamanho certo aqui. Então ele está tapando o buraco com um cubo de seu osso. Ele quer que seja muito, muito apertado. Ele está tendo tempo para tirar pequenos pedaços de cada vez- porque ele quer que a tensão dos tecidos segure isso, é por isso que não estamos retraindo para ele, porque altera a tensão dos tecidos. Ele vai cortar um pouco de cada vez - de cada vez - tornando-o um pouco menor.

CAPÍTULO 6

O que você pode ver - o que ele já fez é Coloque um alfinete na ponta do dedo. Não neste minuto. Vamos colocar o alfinete nos fragmentos em um momento. Você quer que eu dirija enquanto você o segura? Não, eu só quero posicione-o bem antes de tentarmos. Sim, estou apenas dizendo. Sim, ok, vamos Pegue o- Driver de fio K e posicione-o corretamente. Esse é o enxerto. Esse é o osso, e o alfinete é- você pode ver o alfinete- bem ali, antes de pegá-lo. Sim. Deixe-me estender. Ok, pegue.

Você não está centrado, então... Eu pensei, eu só quero fechá-lo Um pouco. Você está centrado. Eu vou fazer você perfurar devagar para que você esteja através do enxerto, mas não em... Diga-me quando. Levante um pouco. E vá devagar. Continue. Parar. Agora estamos no enxerto. Ir. Parar. Ir. Você está sentindo osso? Eu sou. Continue. Continue. 1, 3- você vê lá? Sim, continue. Continue. Precisamos de mais osso? Você pode atingir a base da falange proximal. Sim, mas acho que estou lá. Ok, então vamos tirar isso. Vamos testá-lo agora para ver o desafio de nossa fixação. Parece bom. Portanto, não há grande lacuna - é bastante estável. Você quer dirigi-lo? Eu faço. Tudo bem. Então, estamos colocando o pino no próximo osso para lhe dar maior estabilidade. Estou tocando a ponta do outro osso. Diga-me quando.

Não vai ficar melhor do que isso. Não. A maior parte do tempo que faço é colocar um pouco de lascas esponjosas em volta dele. Eu salvei isso aqui por uma questão de rosto. O que ele disse fora do microfone estava aqueles pequenos chips esponjosos ao redor - esponjosos é o osso esponjoso no interior. Aquelas lascas de osso que removemos - veja se ela as tem. E vamos embalá-los - eles lá para aumentar nossa capacidade de cura. Tentando obtê-lo na interface.

CAPÍTULO 7

Agora, o que vamos fazer agora - temos nosso osso natural, o osso perdido- isso é- nós pegamos emprestado de sua pélvis, foi substituído de sua pélvis. O fim desse osso natural Então, tudo isso deve se fundir como um osso. Sob meus captadores, está a falange distal do polegar- o fragmento que foi quebrado que tem a superfície articular, nosso enxerto e a parte proximal restante do falange proximal. Você quer mais lá? Posso fechá-la, se você quiser levá-lo e ajudar. Sim. Vamos fechar a pélvis, ok? Então, nosso anfitrião vai fechar o restante da ferida pélvica. 3-0, por favor.

CAPÍTULO 8

Então, vamos tentar esconder a costura, ok? Então, vamos chegar aqui, start- se eu começar profundo assim, Vou passar pela borda da pele, certo? Eu não quero a gordura porque a gordura não segura nada, certo? Eu não quero passar pela pele assim, Eu quero Basta pegar aquele branco. Okey. Então eu vou direto e nós vamos- e eu vou entrar no branco que acabei de sair antes, certo? Eu vou- 90 graus nele. Eu não quero fazer isso porque vou apenas pular um pedacinho. Eu quero pegar muito disso. Vê como estou sob a pele? E então eu vou seguir a curva da agulha, apenas girando-o. Ver? Você vai se recompor. Então, dê duas voltas para começar. Agarre o final. Deixe apenas cerca de 3 cm. E então - veja o - está tudo alinhado. E então- Para onde foi? Oh, aí está. De outra forma, e depois entrar nisso. Então, você cruza as mãos e depois entra nele. E cruze as mãos, e então podemos cortá-lo. Agora, o que ele está costurando agora é o tendão extensor. Ele o dividiu para obter exposição ao osso. Ele está costurando tudo. Uma vez que a fratura cicatriza, o tendão extensor terá cicatrizado bem antes disso. Daqui a dois meses, vamos tirar o broche. E uma vez que o pino esteja fora, a fratura será curada. Ok, agora, puxe-o. Deixe cerca de 3 cm. A fratura será curada, o tendão extensor será curado, espero que haja pouco tecido cicatricial unindo tudo, e ela vai começar a mover o polegar. E à medida que ela cresce, ela deve ter um polegar reto isso é funcional. Ela não vai dobrar 90 graus como a minha está dobrando agora no vídeo, provavelmente, mas se ela se inclina apenas 45 graus, e é reto, e é forte, ela vai ser extremamente funcional. Posso te mostrar mais um? Você fez um excelente trabalho com isso. Vamos colocar um bem ao lado de onde você colocou o seu. Eles se abriram por conta própria. Viu como eu conseguia ver através da pele? Agora vou apenas girar meu- Eu só vou girar meu pulso, e aparece. Não significa que posso recuperá-lo com estes- Grampos. Agora, aqui está o que eu quero mostrar a você. É importante que ambos estejam do mesmo lado. Veja como eu os coloco em lados opostos? Então nós queremos - queremos pegá-los - ambas as cordas do mesmo lado - Como aquele. Oh, tudo bem. Mas veja como isso se encaixa bem? Então, você dá duas voltas, certo? Manter - veja como eu mantenho a agulha na minha mão? E- e então eu posso, ainda mantendo isso comprimido, eu posso Use meu dedo médio agora para beliscar. E então nós- ver como eu posso simplesmente puxá-lo? Oh, tudo bem. Mas eu não estou - eu não estou fazendo isso, certo? Com a grande coisa. Então, depois que o tendão estiver fechado, ele vai fechar a pele em algumas camadas. Então vamos cortar o pino. Esse é um grande alfinete para dobrar, aposto que acabamos de cortá-lo. Talvez ele possa dobrá-lo. Vamos colocar um belo curativo acolchoado nela, e o curativo incluirá uma tala de gesso para dar suporte extra. Vamos mantê-lo imobilizado, como eu disse, por 6 a 8 semanas - provavelmente 8. Definitivamente vai ser rígido, mas com o crescimento ela poderia- obter um- e eu antecipo que ela vai ter um amplitude de movimento funcional - ela não fará isso, mas ela ainda pode fazer isso. Agora, deixe-me mostrar como fechar o sub-Q. Onde está a agulha? Na sua mão? Ok, eu quero começar, e então você termina, ok? Bom. Eles se abrem por conta própria, não é? Mm hmm. Sim. Um pouco elástico. Você entra no canto. Deixe-me roubá-los de você. Então, isso é apenas nessa camada branca, ok? Nada em gordura. Apenas no branco. Então olhe - basta obter uma visualização, Venha direto, certo? Exatamente onde eu vim - cortei. Você vai para a horizontal e sai da camada branca. Okey? E você segue isso- Veja como fecha bonito? Sim. Isso é o que você quer fazer, não, você não precisa pegar grandes. É tedioso, mas apenas caminhe até o fim. Logo antes dos cantos. Nada para pegar, então apenas adivinhe- acho que bem. Você pode ver a dica, bom, bom, você entendeu! Yay! Siga a curva da agulha, Mas você tem que puxar, puxe para fora, sim. Ok, agora vê? Agora, se você apenas terminasse aí, teria uma lacuna, certo? Agora vá para o canto do outro lado- e então saia - sim, venha aqui. Então, a premissa de um Steri-Strip, ou fitas como esta, é se você tirar o- se você tirar a tensão desta linha de sutura, e estendê-lo daqui para cá, A cicatriz tem menos tensão e cicatrizará mais bonita. Vai ficar mais junto. Vê como estou puxando assim? Eu quero deixar isso de lado, e isso tira a tensão da sutura. Okey. Vamos colocar isso de lado - um curativo antiaderente porque se sangrar, o algodão vai grudar nele e depois retirá. Ok, cortinas para baixo. Fita. Fita.

CAPÍTULO 9

Então, acabei de terminar a operação. Você acabou de ver o procedimento em que nós- expôs a pseudoartrose da falange proximal do polegar direito, e inseriu um pedaço bicortical de crista ilíaca- enxerto autógeno, fixado com um único fio K. As etapas críticas da operação, novamente, são para estabelecer o site na não união, desbride completamente o local de todo o tecido fibroso e osso inviável, e, em seguida, usar a crista ilíaca do próprio paciente como enxerto ósseo com um ajuste de interferência apertado. O enxerto ósseo deve ser moldado de forma que se encaixe nesse espaço sem quaisquer vazios ósseos como tal. A fixação com um fio K é realmente suplementar e ajuda na cura dessa não união. Fazemos um fechamento anatômico, como você viu. O polegar será imobilizado em uma tala ou gesso para cerca de 6 a 8 semanas, pelo menos, até que a cicatrização seja evidente. Espero que com a cirurgia que você acabou de ver, que o paciente terá um excelente resultado uma vez que ela tenha completamente curada e reabilitada.