Greffe osseuse pour non-consolidation de la fracture de la phalange proximale du pouce droit

CHAPITRE 1

Bonjour, bon après-midi. Je suis le Dr Rao de l’orthopédie et je veux vous parler d’une affaire que nous sommes sur le point de faire. Il s’agit d’une fillette de 11 ans, qui s’est blessée au pouce il y a environ un an, la fracture s’est probablement infectée, et elle s’est retrouvée avec un non-union du chef de la phalange proximale, de son pouce droit dominant. Quand nous l’avons vue il y a quelques jours, elle avait une pouce instable avec une non-union bien établie, à l’extrémité très distale de la phalange proximale. Cette non-union ne guérirait jamais d’elle-même en toutes circonstances. Elle avait un pouce dysfonctionnel et nous avons décidé de l’opérer sur ce patient. Le Dr Perlmutter et moi avons décidé d’aller de l’avant avec la greffe osseuse et la fixation interne de cette non-consolidation. Nous avons décidé d’utiliser la greffe osseuse de la crête iliaque car il s’agit d’un os rond, Il est ostéogénique, et il a le meilleur potentiel pour faciliter la guérison de cette non-union. Les étapes chirurgicales de base de cette procédure sont les suivantes : le patient est anesthésié, Nous utilisons un garrot sur le haut de son bras pour exsanguer le membre et subir une intervention chirurgicale sans effusion de sang. Nous ferons une incision longitudinale dorsale, diviser le mécanisme des extenseurs, et disséquer jusqu’au site non syndiqué. Nous enlèverons ensuite tous les tissus fibreux et les os non viables des non-syndiqués. Nous établirons une lacune sur le site non syndiqué. Une fois que nous avons établi les dimensions de cet écart, Nous procéderons à un prélèvement d’une greffe osseuse de la crête iliaque opposée. La greffe osseuse sera de nature bicorticale, Ce qui signifie qu’il a un cortex à l’intérieur et à l’extérieur. Cela facilitera également la stabilité de la greffe osseuse. Une fois la greffe osseuse prélevée, elle sera taillée à la taille et placé dans le défaut. Nous essaierons de rendre la greffe aussi serrée que possible de sorte qu’il ait une inférence adaptée à l’intérieur du site de non-union. L’ensemble de la construction sera ensuite fixé avec un seul fil K inséré à partir de l’extrémité de la phalange terminale pour engager le phalange proximale. Une fois cela fait, nous fermerons l’incision anatomiquement, Nous immobiliserons le doigt dans une attelle et plâtrerons pendant plusieurs semaines jusqu’à ce que la guérison soit établie. Une fois la cicatrisation démontrée, le fil K sera retiré, et le patient sera autorisé à reprendre une activité normale. Nous nous attendons à ce que la guérison soit terminée et que le patient est autorisée à reprendre ses activités habituelles, Elle finira par retrouver la pleine fonction de ce pouce. Cela peut prendre entre 3 et 6 mois.

CHAPITRE 2

Aujourd’hui, nous opérons une petite fille, qui s’était fracturée, il y a quelque temps, peut-être un an, l’extrémité distale du premier os de son pouce. C’est son pouce droit, son pouce droit dominant. Son pouce est incliné sur le bord. Ce n’est pas fonctionnel, elle ne peut rien tenir avec. L’articulation est fonctionnellement disloquée. Donc, le plan pour aujourd’hui est de prélever un segment d’os de son bassin, et déplacez-le vers le haut - un petit carré d’os que nous adapterons stratégiquement juste là où il doit être, très serré, très confortable, pour faire guérir les fragments de fracture. Je vais attirer votre attention sur les rayons X. Les radiographies montrent que le fragment distal de l’os qui est attaché à la phalange distale, et ils ensemble se sont disloqués hors de la fracture extrémité de l’os. L’extrémité de l’os est très blanche Parce qu’il est mort. Et nous finirons par réséquer cela parce que Il n’aura pas une bonne circulation sanguine. Et donc nous allons créer un petit bloc d’os qui sera à peu près ce grand... entre mes doigts- Nous prendrons ce bloc d’os et l’ajustent très carré, lorsque nous centrons l’extrémité de l’os à l’extrémité de ce puits. Le fragment d’os restera là, nous aurons donc : sa phalange, sa phalange distale, qui est le bout de son doigt, alors il y aura la fin de cette fracture, puis un bloc d’os, puis ses os natifs. Et une seule goupille descendra jusqu’à la fin de ceci, par l’extrémité distale du fragment de fracture, dans le greffon que nous allons prélever dans le bassin, et ensuite dans la tige de cet os, Et pour plus de stabilité, la goupille ira dans cet os, ici-bas. La goupille restera en place pendant 2 mois. D’ici là, cet enfant guérira certainement la fracture. Espérons guérir la fracture. Et puis nous la commencerons sur un programme de jeu, ce qui, espérons-le, lui donnera une certaine fonction. La fonction typique de cette articulation est de 90 degrés. Si elle se raidit et qu’elle se plie à 45 degrés, C’est une amplitude de mouvement fonctionnelle. Si tu regardes une main qui serre le poing, c’est à peu près combien nous avons besoin... pour fonctionner, Et elle l’aura certainement. Il est rare que quelqu’un doive se plier à 90 degrés pour fonctionner normalement. Nous prévoyons donc que la main dominante aura un fonctionnement parfaitement normal lorsque nous avons terminé.

CHAPITRE 3

C’est le début de notre procédure. Il s’agit d’une petite fille qui a eu une fracture au pouce à travers la plaque de croissance de la phalange distale, et la phalange moyenne et proximale, je suis désolé. Ainsi... Il y a donc une fracture, au niveau de la plaque de croissance de l’extrémité de la phalange proximale, ou le premier des deux os du pouce. Et- Ce que nous faisons, c’est prendre le... une incision à travers la peau, puis à travers le tendon extenseur. Notre intention est de fusionner ce joint. Il ne bouge pas. C’est un joint mou maintenant. Et il n’y a aucun moyen de faire en sorte que cette fracture s’unisse. Notre intention est donc de fusionner le joint. Rongeur, s’il vous plaît ? Son tendon extenseur, oui, il est un peu court. Je veux dire, c’est l’articulation distale juste là. C’est l’articulation distale. Euh huh.

CHAPITRE 4

D’accord. Donc, c’est un outil qui mord, c’est ce qu’on appelle un Rongeur, et Il s’agit d’enlever tout le tissu fibreux qui s’est développée entre les fragments de fracture. Le but est d’exposer l’os qui saigne ici. C’est très sclérosé. Ouais, c’est juste - je ne veux pas trop décoller, je vais juste... John, si cela ne te dérange pas, peux-tu regarder la température de la pièce, s’il te plaît ? Si nous recevons une greffe de crête iliaque, autant ... Obtenez-en beaucoup, nettoyez-le. Oui, c’est tout de l’os sclérotique. oui. Perdre tout. Donc, l’os à l’extrémité du fragment est très dur, on l’appelle os sclérotique, c’est très, très solide, C’est du marbre dans sa consistance. Il a diminué le flux sanguin, en conséquence. Notre intention est donc d’aller à sa crête iliaque de son bassin... Fléchissez ce site osseux. Pour que je puisse me rendre au... Alors j’ai juste plié le bout de l’os vers le bas pour exposer le site de fracture. Il va maintenant couper des tissus mous qui peuvent rester coincés dans le site de fusion prévu. Ce sont les origines des ligaments collatéraux et d’autres tissus mous. Maintenant, voyons si elle a quelque chose que je peux utiliser pour ouvrir le canal médullaire. Avez-vous - que diriez-vous d’un fil K ? oui. Euh- le K- le fil, le fil K. Les goupilles - les goupilles métalliques pour la perceuse. Il va donc utiliser cet outil pour le mordre... tous les os non vivants enlevés. Je veux aller au fragment distal trop tôt. Et maintenant, nous y allons au fragment distal pour nettoyer la base de celui-ci, qui est recouvert de tissu fibreux. Ce tissu fibreux est du tissu cicatriciel, et il ne nous permettra pas... ne laisse pas les fractures guérir pour eux-mêmes. Nous devons exposer l’os brut à l’os brut, comme s’il s’agissait d’une fracture fraîche pour qu’il guérisse ensemble. Essayez-vous de faire une tasse ? J’essaie juste d’avoir de l’os sans détruisant ce petit fragment. Je pense que j’ai l’os exposé. Je pense que oui. Je vais vous faire faire un gros morceau, voyons voir combien de défauts vous... Un centimètre. Oui, vous pouvez toujours en prendre plus. Oh, je vais en prendre plus. D’accord. Un centimètre de quelle profondeur ? Un centimètre par centimètre, il suffit d’obtenir un centimètre. Si vous pouvez- ce que je recherche- cortex palmaire, cortex dorsal, et spongieux de chaque côté. Oui, oui. Oui, oui. Oui, oui.

Voici donc son os de la crête iliaque. Il a été préparé à l’avance, et C’est là que nous lui avons injecté un engourdissement médecine avant de commencer.

CHAPITRE 5

Avez-vous besoin de mon aide ? Non, je pense que je suis bon. Je vais prendre le Weitlaner devant vous. Je n’ai pas de Weitlaner. Je plaisante (rires), avez-vous des Army-Navys ? oui. Ils ont des Weitlaner. Ici. C’est le cas ? oui. Voulez-vous un autre ? Un seul fera l’affaire. D’accord, alors voici la crête iliaque, et- Bovie. Avez-vous un ascenseur Cobb ? Je vais prendre un Cobb, et je ne veux pas utiliser ce... ces Ray-Tec. Si je pouvais, une autre éponge serait parfaite. Éponge? Quelque chose de plus grand que ça, pour que je puisse l’emballer un peu. Éponge. C’est donc le sommet de la crête. Pouvez-vous leur dire que nous avons besoin d’une grosse éponge, comme ceci, comme ça ? Son périoste est comme du cuir de chaussure. Pouvons-nous monter le rouage ? À 11 ans, quelle est l’épaisseur de sa cape cartilagineuse ? Nous devrions être en mesure de le faire sans aucun pouvoir. Êtes-vous à la table intérieure ? Je ne peux pas voir d’ici. C’est la table intérieure. Puis-je avoir une autre éponge, s’il vous plaît ? Puis-je vous montrer un truc sympa ? Bien sûr, j’apprendrai tout de vous. D’accord, prenons cet ostéome et ce maillet.

Maillet. Enlève-le. Elle a des Hohmann là-bas, prenons ceux-là. Laissez-le là. Le laissez-vous dedans, le remettez-vous ? oui. Donc Hohmann-Hohmann écarteur. Donc, ce que vous regardez, c’est la croissance assiette, capuchon cartilagineux ici, puis le os pelvien à cet endroit. Nous allons remettre ce capuchon cartilagineux, Il continue donc de croître. D’accord. D’accord, je vais prendre ça. Lâchez ça. D’accord, attendez. Il se retire tout simplement. Maillet. Numéro 1 Vicryl, numéro 1, Vicryl. Comment dit-on Vicryl ? Vicryl. Vicryl ? D’accord. D’accord, trouvez-en un autre. Hohmann. Maillet. Très bien, maintenant avec votre ostéotome, Prenez simplement un morceau d’os. Tenez ça. Kocher? Cela libérera tout maintenant. Je ne veux pas l’écraser, alors allez-y et assommez-le. C’est fini.

Donc, ce que je fais maintenant, c’est que je coupe la greffe osseuse à la bonne taille. Il a la pièce de greffe qui Nous venons de récolter à partir de la crête iliaque. Maintenant, il coupe à la taille pour s’adapter à l’écart que nous avons créé lorsque nous avons nettoyé cet os. Nous avons un espace spécifique. Maintenant, nous essayons de faire en sorte que cet espace corresponde parfaitement, Et donc nous allons faire un petit bloc d’os qui remplira cet espace où la fracture a été brisée, et le désunir. Et nous mettrons une épingle au bout du doigt, à travers cette fracture- y compris le fragment de la crête iliaque que nous venons d’y déménager. Et alors cela guérira - espérons-le. Et son corps le guérira comme s’il s’agissait d’un os cassé, et unifier l’extrémité distale de cette phalange proximale, et préserver le mouvement conjoint. Elle aura certainement un mouvement raide, mais Au fur et à mesure qu’elle se développe, elle peut en fait avoir une amplitude fonctionnelle des mouvements- ou une amplitude de mouvement presque normale, mais certainement fonctionnelle. Je pense que nous devrions souligner que nous utilisons son propre os, avec des cellules similaires qui fourniront tous les nutriments et le facteurs de croissance qui facilitent l’union. Excellent point. Les choix de greffe osseuse, ou de remplissage osseux, comprennent os artificiel - disponible dans le commerce, des os de donneurs de personnes qui ont fait don de leur cœur et de leurs poumons, et des reins pour les personnes qui en ont besoin, également donner des os C’est ce qu’on appelle le cadavre ou l’allogreffe. Et- Ensuite, il y a l’autogreffe, où les gens donnent leurs propres tissus à eux-mêmes pour la chirurgie. Dans ce cas, lorsque vous donnez vos propres tissus, ils sont riches dans les cellules souches et les autres facteurs de croissance qui permettent aux tissus de se guérir d’eux-mêmes. Donc, en utilisant ses propres tissus pour combler un trou dans ce tissu, présente un avantage certain. Les inconvénients sont les suivants qu’il faut faire une incision quelque part pour récolter ce tissu. Dans ce cas, il s’agit d’un intervention- pour traiter un problème très important - le pouce dominant chez un enfant. Son os pelvien continuera à se développer normalement, Elle n’aura aucun déficit à cause de cela. La cicatrice est alignée avec ses plis cutanés, Et une fois que celui-ci est fermé esthétiquement, Elle n’aura peut-être jamais de cicatrice visible de sa ligne de sous-vêtements. Si elle est visible du tout. Alors il rétracte le tissu là maintenant, et le dimensionnement du greffon. Cela prendra quelques instants, s’il ne l’a pas déjà fait. Je viens de fermer complètement le carénage l’os pelvien. Et il ne reste plus que la peau. Les tissus sous-cutanés profonds en premier. Si vous fermez une couche, je vais vous demander de venir m’aider ici. Cela ressemble à un accord. C’est plus pressant. Un lancer de plus, et j’y suis. Plus jamais ici. 3-0 Monocryl. J’ai presque la bonne taille ici. Alors il est en train de boucher le trou avec un cube de son os. Il veut que ce soit très, très serré. Il prend le temps d’enlever des petits bouts à la fois... parce qu’il veut que la tension des tissus retienne cela, c’est pourquoi nous ne le rétractons pas pour lui, Parce qu’il modifie la tension des tissus. Il va couper petit à petit - à la fois... ce qui le rend un peu plus petit.

CHAPITRE 6

Ce que vous pouvez voir, c’est ce qu’il a déjà fait. Mettez une épingle au bout du doigt. Pas tout de suite pour l’instant. Nous allons mettre l’épingle sur les fragments dans un instant. Voulez-vous que je le conduise pendant que vous le tenez ? Non, je veux juste Positionnez-le bien avant de l’essayer. Ouais, je dis juste. Ouais, d’accord, allons-y Obtenez le- K-wire driver et positionnez-le correctement. C’est la greffe. C’est l’os, et La goupille est- vous pouvez voir la goupille- juste là, avant de l’attraper. oui. Permettez-moi de vous étendre. D’accord, attrapez-le.

Vous n’êtes pas centré, donc... Je me suis dit, je veux juste le fermer Un peu. Vous êtes centré. Je vais vous faire percer lentement pour que vous soyez par la greffe, mais pas dans... Dites-moi quand. Soulevez votre- un peu. Et allez-y doucement. Continuer. Arrêter. Maintenant, nous sommes dans la greffe. Aller. Arrêter. Aller. Vous sentez de l’os ? Je suis. Continuer. Continuer. 1, 3- voyez-vous là-bas ? Oui, continuez. Continuer. Avons-nous besoin de plus d’os ? Vous pourriez frapper la base de la phalange proximale. Oui, mais je pense que j’y suis. D’accord, alors sortons ça. Nous allons le tester maintenant pour voir le défi de notre fixation. Ça a l’air bien. Il n’y a donc pas de grand écart, c’est assez stable. Voulez-vous le traverser en voiture ? Oui. D’accord. Nous mettons donc la goupille dans l’os suivant pour lui donner une plus grande stabilité. Je touche l’extrémité de l’autre os. Dites-moi quand.

Ça ne va pas être mieux que ça. Non. La plupart du temps, je mets un peu de chips spongieuses autour. Je les ai sauvegardés ici comme une question de visage. Ce qu’il avait dit hors du micro, c’était que ces petits éclats spongieux autour- spongieux est l’os spongieux à l’intérieur. Ces éclats d’os que nous avons enlevés - voyez si elle les a. Et nous allons les emballer là-dedans, ceux-ci pour augmenter notre capacité de guérison. Essayer de l’obtenir à l’interface.

CHAPITRE 7

Maintenant, ce que nous allons faire maintenant, c’est que nous avons notre os naturel, l’os perdu- c’est- nous avons emprunté à son bassin, a été remplacée par son bassin. La fin de cet os naturel... Donc, tout cela devrait fusionner en un seul os. Sous mes micros, se trouve la phalange distale du pouce- le fragment qui a été brisé et qui a la surface articulaire, notre greffe, et la partie proximale restante de la phalange proximale. Vous voulez plus là-dedans ? Je peux la fermer, si tu veux le prendre et l’aider. Oui. On va fermer le bassin, d’accord ? Ainsi, notre hôte va fermer le reste de la plaie pelvienne. 3-0, s’il vous plaît.

CHAPITRE 8

Donc, nous allons essayer de cacher les coutures, d’accord ? Nous allons donc entrer ici, start- si je commence profondément comme ça, Je vais juste passer à travers le bord de la peau, n’est-ce pas ? Je ne veux pas de graisse parce que la graisse ne contient rien, n’est-ce pas ? Je ne veux pas passer par la peau comme ça, Je veux Il suffit de prendre ce blanc. D’accord. Ensuite, je vais passer tout droit, et nous allons... et je vais entrer dans le blanc que je viens de sortir avant, n’est-ce pas ? Je vais aller... 90 degrés. Je ne veux pas faire ça parce que je vais juste sauter un petit morceau. Je veux en attraper beaucoup. Vous voyez comment je suis dans la peau ? Et puis je vais suivre la courbe de l’aiguille, simplement en le faisant pivoter. Voir? Vous allez vous ressaisir. Alors, faites deux fois le tour pour commencer. Saisissez l’extrémité. Ne laissez qu’environ 3 cm. Et puis, voyez-vous, tout est en ligne. Et puis- Où est-il allé ? Oh, c’est là. Dans l’autre sens, et ensuite entrer dans le vif du sujet. Alors, vous croisez les mains, puis vous entrez dans le vif du sujet. Et croisez les mains, et ensuite nous pourrons le couper. Maintenant, ce qu’il coud maintenant, c’est le tendon extenseur. Il l’a fendu pour se mettre à l’abri de l’os. Il est en train de le coudre. Une fois la fracture guérie, Le tendon extenseur aura guéri bien avant cela. Dans deux mois, nous retirerons l’épingle. Et une fois que la goupille est sortie, la fracture sera guérie. D’accord maintenant, tirez-le. Laisser environ 3 cm. La fracture sera guérie, le tendon extenseur sera guéri, Espérons qu’il y aura peu de tissu cicatriciel lier le tout, Et elle commencera à bouger son pouce. Et en grandissant, elle devrait avoir le pouce droit C’est fonctionnel. Elle ne se pliera pas à 90 degrés comme le mien se plie maintenant Sur la vidéo, probablement, Mais si elle se plie à 45 degrés, et que c’est droit, et sa forte, Elle sera extrêmement fonctionnel. Puis-je vous en montrer un de plus ? Vous avez fait un excellent travail à cet égard. Mettons-en un juste à côté de l’endroit où vous avez mis le vôtre. Ils se sont ouverts d’eux-mêmes. Voyez comment je pouvais voir à travers la peau ? Maintenant, je vais juste faire pivoter mon- Je vais juste faire pivoter mon poignet, Et ça se voit. Cela ne veut pas dire que je peux le récupérer avec ces- Pinces. Maintenant, voici ce que je veux vous montrer. Il est important qu’ils soient tous les deux du même côté. Voyez comment je les mets sur des côtés opposés ? Donc, nous voulons - nous voulons les obtenir - les deux cordes du même côté... Comme ça. Oh, d’accord. Mais voyez comment cela se passe bien ? Donc, vous faites le tour deux fois, n’est-ce pas ? Garder - voir comment je garde l’aiguille dans ma main ? Et- et puis je peux - en gardant cela pincé, je peux utilise maintenant mon majeur pour pincer. Et puis nous... voir comment je peux simplement l’intégrer ? Oh, d’accord. Mais je ne fais pas ça, n’est-ce pas ? Avec le gros truc. Donc, une fois le tendon fermé, il va fermer la peau en quelques couches. Ensuite, nous allons couper la goupille. C’est une grosse goupille à plier, je parie qu’on vient de la couper. Peut-être qu’il peut le plier. Nous lui mettrons un joli pansement rembourré, et le pansement comprendra une attelle en plâtre pour lui donner un soutien supplémentaire. Nous le garderons immobilisé, comme je l’ai dit, pendant 6 à 8 semaines - probablement 8. Il sera certainement raide, mais avec la croissance, elle pourrait... Obtenez un- et je m’attends à ce qu’elle obtienne un amplitude fonctionnelle des mouvements - elle ne fera pas cela, Mais elle peut toujours le faire. Maintenant, laissez-moi vous montrer comment fermer le sous-Q. Où est l’aiguille ? Dans votre main ? D’accord, je veux le commencer, puis vous le terminez, d’accord ? Bon. Ceux-ci s’ouvrent d’eux-mêmes, n’est-ce pas ? Mm hmm. oui. Un peu élastique. Vous entrez dans le coin. Permettez-moi de vous les voler. Donc, ce n’est que dans cette couche blanche, d’accord ? Rien dans le gras. Seulement dans le blanc. Alors regardez, obtenez simplement une visualisation, Venez tout droit, n’est-ce pas ? Juste là où je suis venu, coupé. Vous passez à l’horizontale et sortez la couche blanche. D’accord? Et vous suivez que... Vous voyez comment ça se termine joliment ? oui. C’est ce que vous voulez faire, non, vous n’avez pas besoin d’en avoir de gros. C’est fastidieux, mais il suffit de le parcourir jusqu’en bas. Juste avant les virages. Rien à saisir, alors devinez- Devinez bien cependant. Vous pouvez voir le conseil - bon, bon, Compris! Yay! Suivez la courbe de l’aiguille, Mais vous devez tirer, vous retirer, oui. D’accord, maintenant vous voyez ? Maintenant, si vous vous arrêtiez là, vous auriez un écart, n’est-ce pas ? Allez maintenant dans le coin de l’autre côté- Et puis sortez- oui, venez ici. Donc, la prémisse d’un Steri-Strip, ou de bandes comme celle-ci, c’est si vous enlevez le- si vous enlevez la tension de cette ligne de suture, et l’étendre d’ici à ici, La cicatrice a moins de tension dessus et elle guérira plus jolie. Ils resteront plus souvent ensemble. Vous voyez comment je le tire comme ça ? Je veux poser ça, Et cela enlève la tension de la suture. D’accord. Nous allons le poser - un pansement antiadhésif Parce que si ça saigne, Le coton s’y collera, puis il s’en sortira. D’accord, drapes baissées. Bande. Bande.

CHAPITRE 9

Donc, j’en ai juste fini avec l’opération. Vous venez de voir la procédure selon laquelle nous... exposé la non-consolidation de la phalange proximale du pouce droit, et a inséré un morceau bicortical de crête iliaque greffe autogène, fixée avec un seul fil K. Les étapes critiques de l’opération, encore une fois, sont les suivantes pour établir le site sur la non-union, débrider complètement le site de tous les tissus fibreux et os non viables, puis utiliser la propre crête iliaque du patient comme greffe osseuse avec un ajustement serré. La greffe osseuse doit être façonnée de manière à s’adapter à cet espace sans aucun vide osseux en tant que tel. La fixation avec un fil K est vraiment complémentaire et aide à la guérison de cette non-union. Nous faisons une fermeture anatomique, comme vous l’avez vu. Le pouce sera immobilisé dans une attelle ou un plâtre pour environ 6 à 8 semaines au moins, jusqu’à ce que la guérison soit évidente. Je suppose qu’avec l’opération que vous venez de voir, que le patient aura un excellent résultat une fois qu’elle est complètement guérie et réhabilitée.