Injerto óseo para la fractura de la falange proximal del pulgar derecho

CAPÍTULO 1

Hola, buenas tardes. Soy el Dr. Rao de ortopedia y quiero hablarles de un caso que estamos a punto de hacer. Se trata de una niña de 11 años, que se lesionó el pulgar hace aproximadamente un año, la fractura probablemente se infectó, Y terminó con un no unión del jefe de la falange proximal, de su pulgar derecho dominante. Cuando la vimos hace unos días, tenía un pulgar inestable con una entidad no sindicalizada bien establecida, en el extremo distal de la falange proximal. Esta no-unión nunca sanaría por sí misma bajo ninguna circunstancia. Tenía un pulgar disfuncional y decidimos operarla en este paciente. El Dr. Perlmutter y yo decidimos seguir adelante con el injerto óseo y la fijación interna de esta pseudoartrosis. Decidimos utilizar el injerto óseo de cresta ilíaca porque es un hueso redondo, Es osteogénico y tiene el mejor potencial para facilitar la sanación de esta no-unión. Los pasos quirúrgicos básicos de este procedimiento son los siguientes: el paciente está anestesiado, Usamos un torniquete en la parte superior de su brazo para desangrarla la extremidad y someterse a una cirugía sin sangre. Realizaremos una incisión longitudinal dorsal, dividir el mecanismo extensor, y diseccionar hasta el sitio no sindicalizado. A continuación, extirparemos todo el tejido fibroso y el hueso no viable de la no unión. Estableceremos una brecha en el sitio no sindicalizado. Una vez que establecemos las dimensiones de esta brecha, Procederemos a la recolección de un injerto óseo de la cresta ilíaca opuesta. El injerto óseo será de naturaleza bicortical, lo que significa que tiene corteza en el interior y en el exterior. Esto también facilitará la estabilidad del injerto óseo. Una vez extraído el injerto óseo, se recortará a medida y colocados en el defecto. Intentaremos que el injerto quede lo más apretado posible para que tenga un ajuste de inferencia dentro del sitio sin unión. A continuación, toda la construcción se fijará con un solo cable K insertado desde la punta de la falange terminal para enganchar el falange proximal. Una vez hecho esto, cerraremos la incisión anatómicamente, Inmovilizaremos el dedo en una férula y enyesaremos durante varias semanas hasta que se establezca la curación. Una vez que se demuestre la curación, se extraerá el K-wire, y se permitirá que el paciente reanude su actividad normal. Esperamos que una vez que la curación sea completa, y el paciente se le permite reanudar sus actividades habituales, Con el tiempo, recuperará la función completa de ese pulgar. Esto puede tardar entre 3 y 6 meses.

CAPÍTULO 2

Hoy estamos operando a una niña, que se había fracturado, Hace algún tiempo, tal vez un año, el extremo distal del primer hueso del pulgar. Es su pulgar derecho, su pulgar derecho dominante. Su pulgar está inclinado sobre el borde. No es funcional, no puede sostener nada con él. La articulación está dislocada funcionalmente. Así que el plan para hoy es tomar un segmento de hueso de su pelvis, y muévelo hacia arriba, un pequeño cuadrado de hueso que encajaremos estratégicamente justo donde tiene que estar, muy apretado, muy ajustado, para que los fragmentos de la fractura se curen. Dirigiré su atención a las radiografías. Las radiografías muestran que el fragmento distal de hueso que está unida a la falange distal, y juntos se han dislocado de la fractura extremo del hueso. El extremo del hueso es muy blanco porque está muerto. Y terminaremos resecando eso porque no tendrá un buen flujo sanguíneo. Así que vamos a crear un pequeño bloque de hueso Eso será más o menos que entre mis dedos- Tomaremos ese bloque de hueso y le queda muy cuadrado, a medida que centramos el extremo del hueso en el extremo de este eje. El fragmento de hueso se quedará allí, por lo que tendremos: su falange, falange distal, que esa es la punta de su dedo, entonces será el final de esa fractura, luego un bloque de hueso, y luego sus huesos nativos. Y un solo alfiler bajará hasta el final de esto, a través del extremo distal del fragmento de fractura, en el injerto que vamos a extraer de la pelvis, y luego en el eje de este hueso, Y para mayor estabilidad, el alfiler irá en este hueso, aquí abajo. El pasador permanecerá puesto durante 2 meses. Para entonces, este niño seguramente sanará la fractura. Esperemos que cure la fractura. Y luego la iniciaremos en un programa de juego, lo que, con suerte, le dará alguna función. La función típica de esta articulación es de 90 grados. Si se pone rígida y se inclina 45 grados, Ese es un rango funcional de movimiento. Si miras una mano que cierra el puño, Eso es más o menos lo que necesitamos... para funcionar, Y sin duda lo tendrá. Es raro que alguien tenga que doblarse 90 grados para funcionar normalmente. Así que anticipamos que la mano dominante va a tener funcionamiento perfectamente normal cuando terminamos.

CAPÍTULO 3

Este es el comienzo de nuestro procedimiento. Esta es una niña que tuvo una fractura en el pulgar a través de la placa de crecimiento de la falange distal, y la falange media y proximal, lo siento. Así que... Así que hay una fractura, en el cartílago de crecimiento del extremo de la falange proximal, o el primero de los dos huesos del pulgar. Y- Lo que estamos haciendo es tomar el- una incisión a través de la piel, y luego a través del tendón extensor. Nuestra intención es fusionar esa unión. No se moverá. Ahora es un porro flexible. Y no hay manera de lograr que esa fractura se una. Así que nuestra intención es fusionar la articulación. ¿Rongeur, por favor? Su tendón extensor, sí, es un poco corto. Quiero decir, esa es la articulación distal que está ahí. Esa es la articulación distal. Ajá.

CAPÍTULO 4

Bien. Entonces, esta es una herramienta que muerde, se llama Rongeur, y Está sacando todo el tejido fibroso que crecía entre los fragmentos de fractura. El objetivo es exponer el hueso sangrante aquí. Es muy esclerótico. Sí, es sólo, no quiero despegar demasiado, voy a simplemente... John, si no te importa, ¿puedes mirar la temperatura ambiente, por favor? Si nos estamos sometiendo a un injerto de cresta ilíaca, también podríamos... Consigue mucho, límpialo. Sí, todo es hueso esclerótico. Sí. Piérdelo todo. Así que el hueso al final del fragmento es muy duro, Lo llamamos hueso esclerótico, es muy, muy sólido, Es como el mármol en su consistencia. Ha disminuido el flujo sanguíneo, en consecuencia. Así que nuestra intención es ir a la cresta ilíaca de su pelvis... Flexiona el sitio de ese hueso. Para que pueda llegar a la... Así que simplemente doblé la punta del hueso hacia abajo para exponer el sitio de la fractura. Ahora va a cortar algunos tejidos blandos que pueden atascarse en nuestro sitio de fusión previsto. Esos son los orígenes de los ligamentos colaterales y otros tejidos blandos. Ahora, vamos a ver si tiene algo que pueda usar para abrir el canal medular. ¿Tienes, qué tal un K-wire? Sí. Uh- la K- el cable, el K-wire. Los pasadores: los pasadores de metal para el taladro. Así que va a usar esta herramienta para morderlo. todo el hueso no vivo apagado. Quiero ir al fragmento distal demasiado pronto. Y ahora vamos al fragmento distal para limpiar la base de la misma, que está cubierto de tejido fibroso. Ese tejido fibroso es tejido cicatricial, y no nos dejará- no dejará que las fracturas se curan a sí mismos. Tenemos que exponer hueso crudo a hueso crudo, como si se tratara de una fractura reciente para que sanen juntos. ¿Estás tratando de hacer una taza? Solo estoy tratando de conseguir hueso sin destruyendo ese pequeño fragmento. Creo que tengo el hueso expuesto. Creo que sí. Voy a hacer que hagas un gran trozo, vamos a ver cuánto defecto tienes... Un centímetro. Sí, siempre puedes tomar más. Oh, voy a tomar más. Bien. ¿Un centímetro de profundidad? Un centímetro por centímetro, solo consigue un centímetro. Si puedes- lo que estoy buscando- corteza volar, corteza dorsal, y esponjosos a ambos lados. Sí, sí. Sí, sí. Sí, sí.

Así que aquí está el hueso de su cresta ilíaca. Se preparó con un tiempo de anticipación, y Estos pequeños puntos rojos son donde lo inyectamos con anestésico medicina antes de empezar.

CAPÍTULO 5

¿Necesitas mi ayuda? No, creo que soy bueno. Llevaré el Weitlaner frente a ti. No tengo un Weitlaner. Solo estoy bromeando (risas), ¿Tiene Ejército-Marina? Sí. Tienen Weitlaners. Aquí. ¿Lo hacen? Sí. ¿Quieres otro? Uno servirá. Bien, aquí está la cresta ilíaca, y- Bovie. ¿Tiene un ascensor Cobb? Tomaré un Cobb, y no quiero usar esto- estos Ray-Tec. Si pudiera, otra esponja sería perfecta. ¿Esponja? Algo más grande que esto, así que puedo empacarlo un poco. Esponja. Así que esta es la parte superior de la cresta. ¿Puedes decirles que necesitamos una esponja grande, como esta, como esta? Su periostio es como el cuero de un zapato. ¿Podemos subir el volumen? A los 11 años, ¿qué tan gruesa es su tapa de cartílago? Deberíamos ser capaces de hacer esto sin ningún poder. ¿Estás en la mesa interior? No puedo ver desde aquí. Esta es la mesa interior. ¿Puedo tener otra esponja, por favor? ¿Puedo mostrarte un buen truco? Claro, aprenderé cualquier cosa de ti. Muy bien, tomemos ese osteoma y mazo.

Mazo. Quítatelo. Ella tiene algunos Hohmanns allí, vamos a por esos. Déjalo ahí. ¿Lo dejas dentro, lo vuelves a poner? Sí. Así que retractor Hohmann-Hohmann. Entonces, lo que estás viendo es el crecimiento placa, la tapa de cartílago aquí, y luego la hueso pélvico allí. Vamos a volver a ponernos esa tapa de cartílago, Así que sigue creciendo. Muy bien. Muy bien, me quedo con eso. Deja ir eso. Muy bien, aguanta eso. Simplemente se retira. Mazo. Número 1 Vicryl, número 1, Vicryl. ¿Cómo se dice Vicryl? Vicryl. ¿Vicryl? Bien. Está bien, tráeme otro. Hohmann. Mazo. Muy bien, ahora con tu osteótomo, Basta con coger un trozo de hueso. Aguanta eso. ¿Kocher? Esto liberará todo el asunto ahora. No quiero aplastarlo, así que adelante y noquearlo. Esto, está fuera.

Así que lo que estoy haciendo ahora es recortar el injerto óseo a la medida. Tiene el pedazo de injerto que Acabamos de cosechar de la cresta ilíaca. Ahora está recortando a la medida para que se ajuste al espacio que creamos cuando limpiamos ese hueso. Contamos con un espacio específico. Ahora estamos tratando de conseguir que ese espacio coincida perfectamente, Y así vamos a hacer un pequeño bloque de hueso que llenará ese espacio donde se rompió la fractura, y des-unirlo. Y pondremos un alfiler en la punta del dedo, a través de esa fractura- incluyendo el fragmento de cresta ilíaca que nos acabamos de mudar allí. Y luego eso sanará, con suerte. Y su cuerpo lo sanará como si fuera un hueso roto, y unir el extremo distal de esa falange proximal, y preservar el movimiento conjunto. Ciertamente tendrá algún movimiento rígido, pero A medida que se desarrolla, es posible que tenga un rango de movimiento funcional- o un rango de movimiento casi normal, pero ciertamente funcional. Creo que debemos señalar que estamos usando su propio hueso, con células similares que suministrarán todos los nutrientes y los factores de crecimiento que facilitan la unión. Gran punto. Las opciones de injerto óseo, o relleno óseo, incluyen hueso artificial, que está disponible comercialmente, hueso de donantes de personas que han donado sus corazones y pulmones, y riñones para las personas que los necesiten, también donen huesos- A eso se le llama cadáver o aloinjerto. Y- Luego está el autoinjerto, en el que las personas donan sus propios tejidos a sí mismos para la cirugía. En este caso, cuando donas tus propios tejidos, son ricos en las células madre y en los demás factores de crecimiento que permiten que los tejidos se curen a sí mismos. Entonces, usando el propio tejido para parchear un espacio en ese tejido, tiene una clara ventaja. Las desventajas de la misma son que tienes que hacer una incisión en algún lugar para cosechar ese tejido. En este caso, se trata de una intervención- para tratar un problema muy importante: el pulgar dominante en un niño. Su hueso pélvico continuará desarrollándose normalmente, Ella no tendrá ningún déficit de esto. La cicatriz está en línea con los pliegues de su piel, y una vez que esto se cierra cosméticamente, Es posible que nunca tenga una cicatriz visible fuera de su línea de ropa interior. Si es que es visible. Así que él está retrayendo el tejido allí ahora, y dimensionamiento del injerto. Eso tomará unos momentos, si es que aún no lo ha completado. Acabo de cerrar la fascia por completo. el hueso pélvico. Y todo lo que queda es piel. Primero los tejidos subcutáneos profundos. Si cierras una capa, te voy a pedir que vengas y ayudes aquí. Suena como un trato. Eso es más apremiante. Un lanzamiento más, y estoy ahí. No más aquí. 3-0 Monocryl. Casi tengo el tamaño correcto aquí. Así que está tapando el agujero con un cubo de su hueso. Quiere que sea muy, muy apretado. Se está tomando el tiempo para quitar pedacito a la vez- porque quiere que la tensión de los tejidos aguante eso, por eso no se lo vamos a retractar, porque cambia la tensión de los tejidos. Va a cortar un poquito a la vez, a la vez. haciéndolo un poco más pequeño.

CAPÍTULO 6

Lo que puedes ver, lo que ya ha hecho es Coloca un alfiler en la punta del dedo. No en este momento. Vamos a poner el alfiler a través de los fragmentos en un momento. ¿Quieres que lo conduzca mientras lo sostienes? No, solo quiero Colócalo bien antes de probarlo. Sí, solo estoy diciendo. Sí, está bien, vamos a Consigue el- K-wire y colóquelo correctamente. Ese es el injerto. Ese es el hueso, y El pin es- se puede ver el pin justo ahí, antes de que lo agarres. Sí. Permítanme extenderme. Está bien, agárralo.

No estás centrado, así que... Pensé, solo quiero cerrarlo Un poco. Estás centrado. Voy a hacer que taladrees despacio para que estés a través del injerto, pero no en... Dime cuándo. Levanta un poquito tu cuerpo. Y ve despacio. Sigue. Parar. Ahora estamos en el injerto. Ir. Parar. Ir. ¿Sientes huesos? Soy yo. Sigue. Sigue. 1, 3- ¿Lo ves? Sí, sigue adelante. Sigue. ¿Necesitamos más hueso? Podrías golpear la base de la falange proximal. Sí, pero creo que estoy ahí. Bien, entonces vamos a sacar esto. Vamos a probarlo ahora para ver si desafía nuestra fijación. Se ve bien. Así que no hay una gran brecha, es bastante estable. ¿Quieres cruzarlo en coche? Lo hago. Está bien. Así que estamos poniendo el alfiler en el siguiente hueso para darle mayor estabilidad. Estoy tocando el extremo del otro hueso. Dime cuándo.

No va a ser mejor que eso. No. Lo más que hago es poner un poco de astillas esponjosas alrededor. Los guardé aquí mismo como una cuestión de cara. Lo que había dicho fuera del micrófono era que esas pequeñas astillas esponjosas alrededor, esponjosas es el hueso esponjoso en el interior. Esas astillas de hueso que le quitamos, a ver si las tiene. Y vamos a empacarlos, estos allí para aumentar nuestra capacidad de curación. Tratando de conseguirlo en la interfaz.

CAPÍTULO 7

Ahora, lo que vamos a hacer ahora, tenemos nuestro hueso natural, el hueso perdido- Eso es- tomamos prestado de su pelvis, fue reemplazada de su pelvis. El final de ese hueso natural- Por lo tanto, todo eso debería fusionarse como un solo hueso. Debajo de mis pastillas, está la falange distal del pulgar- el fragmento que se rompió que tiene la superficie articular, nuestro injerto, y la parte proximal restante de la falange proximal. ¿Quieres más? Puedo cerrarla, si quieres llevártelo y ayudarlo. Sí. Vamos a cerrar la pelvis, ¿de acuerdo? Por lo tanto, nuestro anfitrión va a cerrar el resto de la herida pélvica. 3-0, por favor.

CAPÍTULO 8

Entonces, vamos a tratar de ocultar las costuras, ¿de acuerdo? Así que vamos a venir aquí, start- si empiezo profundo así, Voy a entrar por el borde de la piel, ¿verdad? No quiero la grasa porque la grasa no contiene nada, ¿verdad? No quiero atravesar la piel de esa manera, Quiero Solo agarra ese blanco. Bien. Entonces voy a ir directamente al otro lado, Y vamos a... y voy a entrar en el blanco del que acabo de salir antes, ¿verdad? Voy a ir- 90 grados en él. No quiero hacer esto porque solo voy a desgastar un pedacito. Quiero atrapar mucho de eso. ¿Ves cómo estoy debajo de la piel? Y luego voy a seguir la curva de la aguja, simplemente girándolo. ¿Ver? Lo lograrás. Por lo tanto, da dos vueltas para empezar. Agarra el extremo. Solo deja unos 3 cm. Y luego, ¿ven?, todo está en línea. Y entonces- ¿A dónde fue? Oh, ahí está. De otra manera, y luego entrar en él. Entonces, cruzas las manos y luego te metes en él. Y cruza las manos, y entonces podemos cortarlo. Ahora lo que está cosiendo ahora es el tendón extensor. Lo partió para exponerlo al hueso. Lo está cosiendo. Una vez que la fractura sana, El tendón extensor se habrá curado mucho antes de eso. Dentro de dos meses, sacaremos el alfiler. Y una vez que el clavo esté fuera, la fractura se curará. Bien, ahora, sácalo adelante. Dejar unos 3 cm. La fractura se curará, el tendón extensor se curará, Esperemos que haya poco tejido cicatricial uniendo todo junto, Y empezará a mover el pulgar. Y a medida que crezca, debe tener un pulgar recto Eso es funcional. Ella no se doblará 90 grados como la mía se está doblando ahora en el video, probablemente, Pero si se dobla solo 45 grados, y es recto, y es fuerte, Ella será extremadamente funcional. ¿Podría mostrarte uno más? Hiciste un excelente trabajo con eso. Vamos a poner uno justo al lado de donde pusiste el tuyo. Se abrieron por su cuenta. ¿Ves cómo podía ver a través de la piel? Ahora solo voy a rotar mi- Voy a rotar mi muñeca, Y aparece. No significa que pueda recuperarlo con estos- Abrazaderas. Ahora, esto es lo que quiero mostrarles. Es importante que ambos estén del mismo lado. ¿Ves cómo los pongo en lados opuestos? Así que queremos, queremos tenerlas, ambas cuerdas en el mismo lado. Me gusta. Oh, está bien. Pero, ¿ves cómo se combina bien? Entonces, das dos vueltas, ¿verdad? Guarda, ¿ves cómo mantengo la aguja en mi mano? Y- y luego puedo, aún manteniendo eso pellizcado, puedo Usa mi dedo medio ahora para pellizcar. Y luego... ¿Ves cómo puedo tirar de él? Oh, está bien. Pero no lo estoy, no estoy haciendo esto, ¿verdad? Con la gran cosa. Entonces, después de que el tendón esté cerrado, va a cerrar la piel en unas pocas capas. Luego vamos a cortar el alfiler. Ese es un gran alfiler para doblar, apuesto a que lo acabamos de cortar. Tal vez pueda doblarlo. Le pondremos un bonito aderezo acolchado, y el apósito incluirá una férula de yeso para darle un apoyo extra. Lo mantendremos inmovilizado, como dije, durante 6 a 8 semanas, probablemente 8. Definitivamente será rígido, pero con el crecimiento podría- Obtener un- y anticipo que obtendrá un rango de movimiento funcional: ella no hará esto, Pero todavía puede hacerlo. Ahora, déjame mostrarte cómo cerrar el sub-Q. ¿Dónde está la aguja? ¿En tu mano? Está bien, quiero comenzarlo y luego terminarlo, ¿de acuerdo? Bien. Estos se abren por sí solos, ¿no es así? Mm hmm. Sí. Un poco elástico. Llegas a la esquina. Déjame robártelos. Así que esto es solo en esa capa blanca, ¿de acuerdo? Nada en grasa. Solo en el blanco. Así que mira, solo obtén una visualización, Ven directamente, ¿verdad? Justo donde llegué, corté al otro lado. Vas horizontal y sales de la capa blanca. ¿Bien? Y sigues eso- ¿Ves cómo cierra bonito? Sí. Eso es lo que quieres hacer, no, no tienes que conseguir grandes. Es tedioso, pero hay que recorrerlo hasta el final. Justo antes de las esquinas. No hay nada que agarrar, así que solo adivina- Sin embargo, supongo que bien. Puedes ver el consejo: bueno, bueno, ¡Lo tienes! ¡Yay! Sigue la curva de la aguja, Pero tienes que tirar, tirar, sí. Bien, ¿ahora ves? Ahora, si lo terminaras ahí, tendrías una brecha, ¿verdad? Ahora ve a la esquina del otro lado- Y luego salir, sí, salir aquí. Entonces, la premisa de una Steri-Strip, o cintas como esta, es si quitas la tensión de esta línea de sutura, y extiéndelo de aquí para acá, La cicatriz tiene menos tensión y sanará más bonita. Permanecerán juntos más tiempo. ¿Ves cómo lo estoy tirando así? Quiero dejar eso por escrito, Y eso le quita tensión a la sutura. Bien. Dejaremos esto: un aderezo antiadherente porque si se filtra, El algodón se pegará a él y luego lo logrará. Está bien, se caen las cortinas. Cinta. Cinta.

CAPÍTULO 9

Así que acabo de terminar con la operación. Acabas de ver el procedimiento en el que... expuso la pseudoartrosis de la falange proximal del pulgar derecho, e insertó un trozo bicortical de cresta ilíaca- injerto autógeno, fijado con un solo alambre K. Los pasos críticos de la operación, una vez más, son para establecer el sitio en la no unión, desbridar completamente el sitio de todo el tejido fibroso y hueso no viable, y luego usar la propia cresta ilíaca del paciente como injerto óseo con un ajuste de interferencia apretado. El injerto óseo debe tener la forma necesaria para que quepa en ese espacio sin ningún hueco óseo como tal. La fijación con un alambre K es realmente complementario y ayuda en la sanación de esta no-unión. Hacemos un cierre anatómico, como viste. El pulgar se inmovilizará con una férula o un yeso para Alrededor de 6 a 8 semanas por lo menos, hasta que la curación sea evidente. Espero que con la cirugía que acabas de ver, que el paciente tendrá un excelente resultado una vez que se haya curado y rehabilitado por completo.