Sağ Başparmak Proksimal Falanks Kırığının Kaynamaması İçin Kemik Grefti

Bu videoda, başparmağın proksimal falangeal kırığının kararsız kaynamama tedavisi için bir cerrahi tekniği tarif ediyoruz. Videoda cerrahi maruziyet, kaynamayan bölgenin hazırlanması, otojen iliak kortikokontiklous kemik greftinin toplanması, defektin kemik grefti ve K-tel fiksasyonu ile stabilizasyon anlatılmaktadır.

Bu video, genç bir genç kızda proksimal falanks kırığının yerleşik bir kaynamama durumunun cerrahi tedavisini anlatmaktadır. Bu prosedür Orta Amerika'daki bir misyon hastanesinde gerçekleştirildi. Bu tür birçok vakada olduğu gibi, kesin bir öykü mevcut değildir, ancak bunun enfekte olmuş açık bir kırık olabileceği anlaşılmaktadır. Bu bir sendikasızlığa yol açtı. Başvuru sırasında, kaynamama tamamen kararsızdı ve başparmağın distal kısmı ciddi şekilde açılıydı ve çimdikleme ve kavrama yeteneğine sahip değildi. Fleksör pollicis longus fonksiyoneldi, ancak uzun ekstansör tendonun sağlam olup olmadığı net değildi. Bu kaynamamanın dengesiz doğası ve başka herhangi bir tedavi şekliyle iyileşme umudu olmaması nedeniyle, bu başparmakta kaynamayı kolaylaştırmak ve stabiliteyi ve işlevi iyileştirmek için yapısal bir kemik grefti yapmayı seçtik. Kemik grefti seçimi çeşitli faktörlere dayanmaktadır. İliak kret güvenilir bir yapısal greft kaynağıdır. Bu, cerrahi yapıya mekanik destek sağlamak için gereklidir. Otojen kemik grefti, kaynamama durumunda en iyi seçim olmasını sağlayan osteojenik ve osteoindüktif özelliklere sahiptir.

Ameliyat genel anestezi altında ve turnike kontrolünde yapılır. Sol üst ekstremite ve ipsilateral iliak kret steril bir şekilde hazırlanır ve örtülür. Kesi, distal segmentten proksimal olarak metakarpal alana uzanan basamağın dorsalinde yapılır. Subkutan düzlemin derinliklerinde, ekstansör tendonun yaralı ve eksik olduğu bulundu. Kaynamayan bölge kolayca tespit edildi ve fibröz doku ile dolduruldu. Bu fibröz doku eksize edildi ve kaynamamanın karşı uçları tespit edildi. Fibrokartilajinöz ve fibröz doku da dahil olmak üzere tüm interpoze dokunun eksizyonu, sağlıklı kanayan kemik yüzeyini ortaya çıkarmak için titizlikle yapılmalıdır. Bu başarıldığında, başparmak nazikçe dikkati dağılır ve uzunlamasına getirilir. Ortaya çıkan kusur şimdi ölçülür.

Otojen iliak greft, ön kret üzerinden bir kesi yapılarak toplanır. İliak apofiz ortadan ikiye bölünür ve kemikli iliak kreti ortaya çıkarmak için yansıtılır. Ölçülen kusurdan biraz daha büyük olan bikortikal bir kemik parçası toplanır. İliak insizyon, rutin bir şekilde ağır emilebilir dikişlerle ayrık apofize ve fasya ile cilde yaklaştırılarak anatomik olarak onarılır.

Kemik grefti şimdi kusura uyacak şekilde kesilir. Bir veya iki milimetre uzunluğunun aşırı boyutlandırılması, greftin kaynamayan bölgedeki pozisyonuna nazikçe çarpılmasını sağlar. Bu yapının doğal stabilitesi artık açıktır, ancak bunu pürüzsüz bir K-teli ile stabilize etmek akıllıca olacaktır. Bu K-teli, yeterli stabiliteyi sağlamak için metakarpalın baş ve boynuna proksimalden delinmelidir. Greft yapısı çok stabil değilse, dönme stabilitesi sağlamak için ek bir K-teli yerleştirilebilir. Ancak bu durumda buna gerek görülmedi. Yumuşak dokular artık anatomik bir şekilde onarılmaktadır. Yapışık olmayan hacimli bir kompresyon pansumanı uygulanır ve ardından bir alçı atelinde immobilizasyon uygulanır. Kesi iyice iyileştikten ve ameliyat sonrası şişlik stabilize olduktan sonra başparmak spica alçısı uygulanır. Bu alçı, başparmak ve K-telini yanlışlıkla meydana gelen aksiliklerden korur ve greft iyileşmesi belirgin olana kadar yerinde bırakılmalıdır. Pim bu aşamada kolayca çıkarılır. Greft iyileşmesi ile ilgili herhangi bir soru varsa, alçı ek bir süre için yeniden uygulanabilir.

Takip röntgenleri tipik olarak kemik kaynaması oluşana kadar her 4 haftada bir alınır. Tipik iyileşme süreleri 10-12 haftadır.

Bu hastada, işleyen bir ekstansör tendonun olmaması nedeniyle, distal eklemi stabilize etmek için daha sonraki bir aşamada ek cerrahi gerekebilir

Bu makalede, 11 yaşında bir çocuğun başparmağındaki proksimal falangeal elemanın kırığı sonrası kaynamamanın cerrahi tedavisi sunulmuştur. Bu vaka, Dünya Cerrahi Vakfı ile Honduras'ta bir cerrahi görev sırasında gerçekleştirildi.

Metakarpal ve falanks kırığı yaygındır ve üst ekstremite kırıklarının yaklaşık %40'ını oluşturur. ¹ Kaynamama, kemik kaynamasının olmaması olarak tanımlanan ve daha fazla müdahale olmadan iyileşmeyen kırık sonrası bir komplikasyondur. Birleşmeyen kırığın konumuna bağlı olarak, hasta ağrı, fonksiyon kaybı, instabilite veya uzuv veya parmakta kısalma ile başvurabilir. Kaynamama nispeten nadirdir ve tüm kırıkların yüzde birinden daha azında görülür. ² Bununla birlikte, kaynamama riskinin artmasında çeşitli faktörler rol oynamaktadır. Bu risk faktörlerinden birkaçı, yumuşak doku kaybı ile travmanın şiddetini, skafoid ve femur boyun kırıkları gibi doğal olarak tehlikeli kan akışını, enfeksiyonu ve yetersiz stabilizasyonu içerir. Sigara kullanımı ve kötü kontrol edilen diyabet gibi sistemik faktörlerin, komplike olmayan kırıklarda kaynamama riskini arttırdığı kabul edilmiştir.

Kaynamama, hipertrofik veya atrofik olarak kategorize edilebilir. ³ Hipertrofik kaynamama, bol miktarda kallus oluşumu ile karakterizedir ve yetersiz immobilizasyona bağlıdır. Tedavi, genellikle cerrahi fiksasyon ile kırığın stabilize edilmesinden oluşur. Öte yandan, atrofik kaynamama (sunulan hastada olduğu gibi), kallus veya köprüleme kemiğinin az olduğu veya hiç olmadığı osteogenezin başarısızlığına bağlıdır. Enfeksiyon ve kanlanma kaybı gibi kemik hücresi canlılığını azaltan faktörler atrofik kaynamamalara yol açar. Çocuklarda, bu faktörler erken büyüme durmasına yol açan büyüme plakasını da içerebilir. Atrofik kaynamama tedavisinde cerrahi prensipler arasında sağlıksız ve cansız kemik ve yumuşak dokunun rezeksiyonu, osteokondüktif ve osteojenik ortam sağlamak için kemik grefti ve mekanik stabilite sağlamak için internal fiksasyon yer alır.

Atrofik kaynamama tedavisinde, debridman sırasında oluşan boşluğu doldurmak için birçok farklı greft materyali veya greft ikamesi mevcuttur. Örnekler arasında otojen kemik, allogreft kemik, kemik iliği aspiratları, demineralize kemik matrisi, kemik morfogenetik proteinleri, trombositten zengin plazma ve seramikler bulunur. ⁴ Optimal greft materyali ile ilgili olarak, otojen kemik uzun zamandır altın standart olarak kabul edilmektedir. Otojen doku, osteojenik, osteoindüktif ve osteokondüktif özellikler sağlayan tek greft materyali olması bakımından elverişlidir. ⁵ Otojen bir greftin diğer avantajları, bir bağışıklık tepkisi ortaya çıkarma riskinin olmaması, hastalık bulaşma riskinin olmaması ve genel olarak güvenilir bulunabilirliğidir. Otogreftlerin en büyük dezavantajı, bir miktar donör bölge morbiditesi gerektirmeleri ve sinirlerin ve kan damarlarının yaralanması, hematom oluşumu, enfeksiyon ve kalıcı ağrı gibi potansiyel risklere maruz kalmalarıdır. ⁵ Birçok farklı bölgeden toplanan otojen greft materyali, falanks kırığı sonrası kaynamama tedavisinde başarıyla kullanılmıştır. Bir boşluğu kapatmak için gereken yapısal greftler için, iliak krest birçok nedenden dolayı en iyi kaynaktır. ^6-10 Bunlar arasında hasat kolaylığı, bol miktarda kortikokantilöz kemik temini ve ciddi bir fonksiyonel eksiklik olmaması yer alır. Yapısal greft gerektirmeyen falangeal kaynamamalarda, distal radius veya proksimal ulnadan kemik daha kolay bir lokal seçimdir. Falangeal kırık kaynamamaları için gereken kemik miktarı azdır, ancak diğer durumlarda daha büyük hacimli iliak kret grefti alınması önemli lokal morbiditeye yol açmıştır. Bu, cerrahların kemik grefti ikameleri de dahil olmak üzere başka kaynaklar aramasına yol açmıştır.

Son yıllarda, yeni kemik grefti ikamelerinde çok ilerleme kaydedilmiştir ve klinik çalışmalar, kemik grefti ikamelerinin daha önce otojen kemik grefti gerektiren birçok durumda başarıyla kullanılabileceğini ortaya koymaktadır. ¹¹ Bununla birlikte, bu ikameler pahalıdır ve osteokondüktif ve osteoindüktif özelliklere sahip olmalarına rağmen, hiçbiri otojen kemik greftinin osteojenik potansiyeline sahip değildir ve bu nedenle yerleşik kaynamama tedavisinde altın standart olmaya devam etmektedir. ¹¹

Bu hastada, iliak kortikokantilöz kemik grefti, sağlam yapısı ve hafif aşırı distraksiyon ile sağlanan stabilitesi sayesinde yapısal bir greft olarak işlev gördü. Birçok diyafiz falangeal kaynamamada, bu tür bir yapı anında doğal stabilizasyona izin verir. Ek fiksasyon genellikle K-telleri ile yapılır, ancak özellikle K-tel fiksasyonunun tatmin edici olmadığı düşünülen yetişkinlerde küçük plakalar kullanılabilir. Cerrahi stabilizasyon, erken bir hareket açıklığına izin verir. Bununla birlikte, porotik kemikte, çocuklarda ve işbirliği yapmayan hastalarda olduğu gibi fiksasyonun tehlikeli olduğu durumlarda erken mobilizasyon lehine stabiliteden asla ödün verilmemelidir. Bu özel durumda, hasta sık takibe erişimi olmayan kırsal bir bölgede yaşadığından, iyileşme tamamlanana kadar basamağı hareketsiz hale getirmeyi tercih ettik.

Ne yazık ki, falangeal kırıkları takiben kaynamama nadirliği göz önüne alındığında, falangeal atrofik kaynamamanın cerrahi tedavisini takiben sonuçları bildiren az sayıda çalışma vardır. Sunulan vaka ile ilgili en kapsamlı araştırmalar, Al-Qattan ve arkadaşları tarafından yapılan iki retrospektif çalışmayı içermektedir. 2010 yılında Al-Qattan, başparmağın proksimal falanksının atrofik kaynamama şikayetinden muzdarip dört pediatrik hastanın (ortalama yaş = 2,5 yıl) vakalarını gözden geçirdi. ¹² Tüm hastalar daha önce başvurudan 6-8 ay önce kırıkların kapalı redüksiyonu ve splintlenmesi ile tedavi edilmişti. Her hastaya ölü kemik çıkarılması, otojen greft yerleştirilmesi ve tek bir K teli ile internal fiksasyon uygulandı. Son takip 1-2 yıl sürdü ve ölçülen birincil sonuç interfalangeal (IP) eklemin bir hareket açıklığıydı. ¹³ Takipte ortalama eklem hareket açıklığı 8°, 5-10° arasında bulundu. Daha sonra, dört pediatrik hastada sonuçları değerlendiren bir takip çalışması yayınlandı, bu kez başparmak dışındaki rakamların kaynamaması ile. Bu çalışmada birincil sonuç, ameliyat edilen parmağın Toplam Aktif Hareketi (TAM) ile karşı taraftaki aynı parmağın TAM'ı idi. Postoperatif parmakların TAM'ı ortalama olarak kontrol parmaklarının %71.5'i idi. Bu basamaklarda tam veya tama yakın bir hareket açıklığı elde edilememesi, fleksör ve ekstansör tendon ünitelerinin bütünlüğünün ve bitişik eklem kontraktürlerinin uzun kemik kaynamamalarında görülmeyen benzersiz zorluklar sağladığı parmak kaynamamalarının karmaşık doğasını yansıtır. Kemik greftleme teknikleri ile kaynama sağlanabilse de, ilk hakaret ve sonraki ameliyatlardan kaynaklanan tendon bağlarının yara izi genellikle kalıcı aktif ve pasif hareket kaybına yol açar.

Özetle, eli tutan kırıkların sıklığı göz önüne alındığında falangeal kaynamamalar nadirdir. Çoğu durumda, kaynamamaya yol açan bariz nedenler vardır. İdeal olarak, bu olumsuz sonucu önlemek için her şeyi yapmak gerekir. Bu, titiz yara bakımı ve açık kırıklarda antibiyotik profilaksisi, sigarayı bırakma ve diyabetin optimal kontrolünü içerir. Yerleşik kaynamama durumlarında internal fiksasyon ile otojen kemik grefti tedavisi altın standart olmaya devam etmektedir.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.