Enxerto ósseo para pseudoartrose da fratura da falange proximal do polegar direito

Neste vídeo, descrevemos uma técnica cirúrgica para o tratamento de uma pseudoartrose instável de uma fratura falangeana proximal do polegar. O vídeo descreve a exposição cirúrgica, o preparo do local da pseudoartrose, a retirada do enxerto ósseo corticoesponjoso ilíaco autógeno, o enxerto ósseo do defeito e a estabilização com fixação com fio K.

Este vídeo descreve o tratamento cirúrgico de uma pseudoartrose estabelecida de uma fratura da falange proximal em uma jovem adolescente. Este procedimento foi realizado em um hospital missionário na América Central. Como em muitos desses casos, uma história precisa não está disponível, mas parece que pode ter sido uma fratura exposta que infeccionou. Isso levou a uma não união. No momento da apresentação, a pseudoartrose era completamente instável e a parte distal do polegar estava severamente angulada e incapaz de beliscar e agarrar. O flexor longo do polegar era funcional, mas não estava claro se o tendão extensor longo estava intacto. Devido à natureza instável dessa pseudoartrose e sem perspectiva de cicatrização com qualquer outra forma de tratamento, optamos por realizar um enxerto ósseo estrutural para facilitar a consolidação e melhorar a estabilidade e função desse polegar. A escolha do enxerto ósseo é baseada em vários fatores. A crista ilíaca é uma fonte confiável de enxerto estrutural. Isso é essencial para fornecer suporte mecânico à construção cirúrgica. O enxerto ósseo autógeno possui propriedades osteogênicas e osteoindutoras que o tornam a melhor escolha em uma situação de pseudoartrose.

A cirurgia é realizada sob anestesia geral e controle de torniquete. A extremidade superior esquerda e a crista ilíaca ipsilateral são preparadas e cobertas de maneira estéril. A incisão é feita na dorsal do dedo, estendendo-se do segmento distal proximalmente à área do metacarpo. Profundamente no plano subcutâneo, o tendão extensor estava cicatricial e deficiente. O local de pseudoartrose foi facilmente identificado e preenchido com tecido fibroso. Esse tecido fibroso foi excisado e as extremidades opostas da pseudoartrose foram identificadas. A excisão de todo o tecido interposto, incluindo tecido fibrocartilaginoso e fibroso, deve ser realizada meticulosamente para expor a superfície óssea saudável com sangramento. Uma vez que isso é alcançado, o polegar é suavemente distraído e trazido para fora. O defeito resultante agora é medido.

Um enxerto ilíaco autógeno é colhido fazendo uma incisão sobre a crista anterior. A apófise ilíaca é dividida ao meio e refletida para expor a crista ilíaca óssea. Um pedaço de osso bicortical é colhido, ligeiramente maior que o defeito medido. A incisão ilíaca é reparada anatomicamente aproximando-se a apófise dividida com suturas absorvíveis pesadas e a fáscia e a pele de maneira rotineira.

O enxerto ósseo agora é aparado para se adequar ao defeito. O superdimensionamento de um ou dois milímetros de comprimento permite que o enxerto seja suavemente impactado na posição no local da pseudoartrose. A estabilidade inerente dessa construção agora é óbvia, mas é aconselhável estabilizá-la com um fio K suave. Este fio K deve ser perfurado proximalmente na cabeça e no colo do metacarpo para fornecer estabilidade adequada. Se a construção do enxerto não for muito estável, um fio K adicional pode ser inserido para fornecer estabilidade rotacional. No entanto, neste caso, tal não foi considerado necessário. Os tecidos moles agora são reparados de forma anatômica. Um curativo compressivo volumoso não aderente é aplicado seguido de imobilização em uma tala de gesso. Uma vez que a incisão está cicatrizando bem e o inchaço pós-operatório estabilizado, um molde de espiga do polegar é aplicado. Este gesso protege o polegar e o fio K de contratempos inadvertidos e deve ser deixado no lugar até que a cicatrização do enxerto seja evidente. O pino é facilmente removido nesta fase. Se houver alguma dúvida sobre a cicatrização do enxerto, o gesso pode ser reaplicado por um período adicional.

As radiografias de acompanhamento são normalmente obtidas a cada 4 semanas até que ocorra a união óssea. Os tempos de cura típicos são de 10 a 12 semanas.

Neste paciente, devido à falta de um tendão extensor funcional, cirurgia adicional pode ser necessária em um estágio posterior para estabilizar a articulação distal

Este artigo apresenta o manejo cirúrgico da pseudoartrose após fratura do elemento falangeano proximal no polegar de uma criança de 11 anos de idade. Este caso foi realizado durante uma missão cirúrgica em Honduras com a World Surgical Foundation.

A fratura dos metacarpos e falanges é prevalente e representa aproximadamente 40% das fraturas dos membros superiores. ¹ A pseudoartrose é uma complicação após a fratura que é definida como a ausência de consolidação óssea que não cicatriza sem intervenção adicional. Dependendo da localização da fratura não consolidada, o paciente pode apresentar dor, perda de função, instabilidade ou encurtamento do membro ou dedo. A pseudoartrose é relativamente rara e ocorre em menos de um por cento de todas as fraturas. ² No entanto, vários fatores têm sido implicados no aumento do risco de pseudoartroses. Alguns desses fatores de risco incluem a gravidade do trauma com perda de tecidos moles, suprimento de sangue inerentemente precário, como em fraturas do escafoide e do colo do fêmur, infecção e estabilização inadequada. Fatores sistêmicos, como tabagismo e diabetes mal controlado, foram reconhecidos como aumentando o risco de pseudoartrose em fraturas não complicadas.

Uma pseudoartrose pode ser categorizada como hipertrófica ou atrófica. ³ A pseudoartrose hipertrófica é caracterizada pela formação abundante de calos e é devida à imobilização inadequada. O tratamento consiste em estabilizar a fratura, geralmente por fixação cirúrgica. Por outro lado, a pseudoartrose atrófica (como no paciente apresentado) é devida à falha da osteogênese com pouco ou nenhum calo ou osso em ponte. Fatores que reduzem a viabilidade das células ósseas, como infecção e perda de suprimento sanguíneo, levam a pseudoartroses atróficas. Em crianças, esses fatores também podem envolver a placa de crescimento, levando à parada prematura do crescimento. Os princípios cirúrgicos no tratamento da pseudoartrose atrófica incluem ressecção de osso e tecidos moles insalubres e inviáveis, enxerto ósseo para fornecer um ambiente osteocondutor e osteogênico e fixação interna para obter estabilidade mecânica.

No tratamento da pseudoartrose atrófica, existem muitos materiais de enxerto diferentes ou substitutos de enxerto disponíveis para preencher a lacuna gerada durante o desbridamento. Exemplos incluem osso autógeno, osso de aloenxerto, aspirados de medula óssea, matriz óssea desmineralizada, proteínas morfogenéticas ósseas, plasma rico em plaquetas e cerâmica. ⁴ No que diz respeito ao material de enxerto ideal, o osso autógeno é reconhecido há muito tempo como o padrão-ouro. O tecido autógeno é favorável por ser o único material de enxerto que fornece propriedades osteogênicas, osteoindutoras e osteocondutoras. ⁵ Outras vantagens de um enxerto autógeno são que não há risco de provocar uma resposta imune, nenhum risco de transmissão de doenças e disponibilidade geralmente confiável. A principal desvantagem dos autoenxertos é que eles exigem algum nível de morbidade do local doador e estão sujeitos a riscos potenciais, como lesão de nervos e vasos sanguíneos, formação de hematoma, infecção e dor persistente. ⁵ O material de enxerto autógeno colhido em muitos locais diferentes tem sido usado com sucesso para tratar a pseudoartrose após uma fratura falangeana. Para enxertos estruturais necessários para preencher uma lacuna, a crista ilíaca é a melhor fonte por vários motivos. ^6-10 Isso inclui facilidade de colheita, suprimento abundante de osso corticoesponjoso e nenhum déficit funcional grave. Para pseudoartroses falangeanas que não precisam de enxerto estrutural, o osso do rádio distal ou da ulna proximal é uma escolha local mais fácil. A quantidade de osso necessária para pseudoartroses de fratura falangeana é pequena, mas em outras situações a coleta de um volume maior de enxerto de crista ilíaca levou a morbidade local substancial. Isso levou os cirurgiões a buscar outras fontes, incluindo substitutos de enxerto ósseo.

Nos últimos anos, muito progresso foi feito em novos substitutos de enxerto ósseo e ensaios clínicos revelam que os substitutos de enxerto ósseo podem ser usados com sucesso em muitas situações que anteriormente exigiam um enxerto ósseo autógeno. ¹¹ No entanto, esses substitutos são caros e, embora possam ter propriedades osteocondutoras e osteoindutoras, nenhum tem o potencial osteogênico do enxerto ósseo autógeno e, portanto, continua sendo o padrão-ouro no tratamento da pseudoartrose estabelecida. ¹¹

Neste paciente, o enxerto ósseo corticoesponjoso ilíaco funcionou como um enxerto estrutural em virtude de sua construção sólida e estabilidade proporcionada por uma leve superdistração. Em muitas pseudoartroses diafisárias falangeanas, esse tipo de construção permite a estabilização inerente imediata. A fixação suplementar geralmente é com fios K, embora pequenas placas possam ser usadas, especialmente em adultos onde a fixação com fio K é considerada insatisfatória. A estabilização cirúrgica permite uma amplitude de movimento precoce. No entanto, a estabilidade nunca deve ser comprometida em favor da mobilização precoce em situações em que a fixação é precária como no osso porótico, em crianças e pacientes não cooperativos. Neste caso em particular, como o paciente residia em uma área rural sem acesso a acompanhamento frequente, preferimos imobilizar o dedo até que a cicatrização estivesse completa.

Infelizmente, dada a raridade da pseudoartrose após fraturas falangeanas, houve poucos estudos que relataram resultados após o tratamento cirúrgico da pseudoartrose atrófica falangeana. As investigações mais abrangentes relevantes para o caso apresentado incluem dois estudos retrospectivos de Al-Qattan et al. Em 2010, Al-Qattan revisou os casos de quatro pacientes pediátricos (idade média = 2,5 anos) que sofriam de pseudoartrose atrófica da falange proximal do polegar. ¹² Todos os pacientes haviam sido previamente tratados com redução fechada e imobilização de fraturas 6 a 8 meses antes da apresentação. Cada paciente foi submetido à remoção de osso morto, colocação de enxerto autógeno e fixação interna com um único fio K. O acompanhamento final foi de 1 a 2 anos, com o desfecho primário medido sendo uma amplitude de movimento da articulação interfalangeana (IP). ¹³ No acompanhamento, a amplitude média de movimento foi de 8° com uma amplitude de 5–10°. Posteriormente, foi publicado um estudo de acompanhamento, que avaliou os resultados em quatro pacientes pediátricos, desta vez com pseudoartrose de outros dedos além do polegar. Neste estudo, o desfecho primário foi o Movimento Ativo Total (TAM) do dedo operado em comparação com o TAM do mesmo dedo no lado contralateral. O TAM dos dedos pós-operatórios foi, em média, 71,5% do dos dígitos controle. A incapacidade de atingir uma amplitude de movimento completa ou quase completa nesses dedos reflete na natureza complexa das pseudoartroses dos dedos, onde a integridade das unidades dos tendões flexores e extensores e as contraturas articulares adjacentes fornecem desafios únicos não vistos nas pseudoartroses de ossos longos. Embora a união possa ser alcançada com técnicas de enxerto ósseo, a cicatrização resultante dos ligamentos dos tendões do insulto inicial e das cirurgias subsequentes geralmente leva à perda permanente do movimento ativo e passivo.

Em resumo, as pseudoartroses falangeanas são raras, dada a frequência de fraturas envolvendo a mão. Na maioria dos casos, existem causas óbvias que levam à pseudoartrose. Idealmente, deve-se fazer tudo para evitar esse resultado adverso. Isso inclui cuidados meticulosos com feridas e profilaxia antibiótica em fraturas expostas, cessação do tabagismo e controle ideal do diabetes. Nas pseudoartroses estabelecidas, o enxerto ósseo autógeno com fixação interna continua sendo o padrão-ouro do tratamento.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.