오른쪽 엄지손가락 근위 지골 골절의 유합되지 않은 뼈 이식

이 비디오에서는 엄지손가락의 근위 지골 골절의 불안정한 불유합을 치료하기 위한 수술 기법에 대해 설명합니다. 이 비디오는 외과적 노출, 비유합 부위 준비, 자가 장골 피질 취소골 이식 채취, 결손 뼈 이식 및 K-와이어 고정을 통한 안정화에 대해 설명합니다.

이 비디오는 어린 십대 소녀의 근위 지골 골절의 확립된 불유합에 대한 외과적 치료에 대해 설명합니다. 이 시술은 중앙 아메리카의 한 선교 병원에서 행해졌다. 많은 경우와 마찬가지로 정확한 병력은 알 수 없지만, 감염된 개방성 골절일 수 있는 것으로 보인다. 이로 인해 노조가 결성되지 않았습니다. 내원 당시에는 불유합이 완전히 불안정한 상태였고 엄지손가락의 말단부는 심하게 각진 상태였으며 꼬집거나 잡을 수 없었습니다. 장굴근 폴리시스(flexor pollicis longus)는 기능적이었지만, 긴 신전근 힘줄이 온전한지는 명확하지 않았다. 이 무유합의 불안정한 특성과 다른 형태의 치료로 치유될 가능성이 없기 때문에 우리는 유합을 촉진하고 이 엄지손가락의 안정성과 기능을 개선하기 위해 구조적 뼈 이식을 수행하기로 결정했습니다. 뼈 이식의 선택은 몇 가지 요인을 기반으로 합니다. 장골 능선은 구조적 이식의 신뢰할 수 있는 원천입니다. 이것은 수술 구조물에 기계적 지지를 제공하는 데 필수적입니다. 자가 뼈 이식편은 골형성 및 골유도 특성을 가지고 있어 유합이 없는 상황에서 최선의 선택입니다.

수술은 전신 마취와 지혈대 조절 하에 진행됩니다. 왼쪽 상지와 동측 장골능은 무균 방식으로 준비되고 드레이프됩니다. 절개는 원위 분절에서 중수골 부위까지 연장되는 손가락의 등쪽에 이루어집니다. 피하 깊숙한 곳에서는 신근 힘줄에 흉터가 있고 결핍된 것으로 밝혀졌습니다. 유합되지 않은 부위는 쉽게 식별되었고 섬유 조직으로 채워져 있었습니다. 이 섬유 조직을 절제하고 불유합의 반대쪽 끝을 확인했습니다. 섬유연골 및 섬유질 조직을 포함한 모든 삽입된 조직의 절제술은 건강한 출혈 뼈 표면을 노출시키기 위해 꼼꼼하게 수행되어야 합니다. 이것이 달성되면 엄지손가락이 부드럽게 산만해지고 길이가 늘어납니다. 이제 결과 결함이 측정됩니다.

자가 장골 이식편은 앞쪽 능선을 절개하여 채취합니다. 장골골은 가운데로 쪼개져 반사되어 뼈가 있는 장골능이 드러납니다. 측정된 결함보다 약간 큰 이중피질 뼈 조각이 채취됩니다. 장골 절개는 흡수성이 높은 봉합사와 근막과 피부를 일상적으로 근사화하여 해부학적으로 복구됩니다.

이제 뼈 이식편이 결함에 맞게 다듬어졌습니다. 길이가 1mm 또는 2mm 정도 커지면 이식편이 비유합 부위의 위치에 부드럽게 충격을 가할 수 있습니다. 이 구조의 고유한 안정성은 이제 분명하지만 부드러운 K-와이어로 이를 안정화하는 것이 현명합니다. 이 K-와이어는 적절한 안정성을 제공하기 위해 중수골의 머리와 목에 근접하게 뚫어야 합니다. 그라프트 구조가 매우 안정적이지 않은 경우 회전 안정성을 제공하기 위해 추가 K-와이어를 삽입할 수 있습니다. 그러나 이 경우에는 이것이 필요하지 않은 것으로 판명되었습니다. 연조직은 이제 해부학적 방식으로 복구됩니다. 비접착성 부피 압축 드레싱을 적용한 후 석고 부목에 고정합니다. 절개 부위가 잘 아물고 수술 후 붓기가 안정되면 엄지손가락 스피카 깁스를 합니다. 이 깁스는 우발적인 사고로부터 엄지손가락과 K-와이어를 보호하며 이식편 치유가 분명해질 때까지 그대로 두어야 합니다. 이 단계에서 핀을 쉽게 제거할 수 있습니다. 이식편 치유에 대한 의문이 있는 경우 깁스를 추가 기간 동안 다시 적용할 수 있습니다.

후속 X-ray는 일반적으로 뼈 유합이 발생할 때까지 4주마다 얻습니다. 일반적인 치료 기간은 10-12주입니다.

이 환자의 경우 신전근 힘줄이 제대로 작동하지 않기 때문에 말단 관절을 안정화하기 위해 나중에 추가 수술이 필요할 수 있습니다

이 기사는 11세 어린이의 엄지손가락에 있는 근위 지골 요소의 골절에 따른 불유합에 대한 외과적 관리를 제시합니다. 이 사례는 온두라스에서 세계외과재단(World Surgical Foundation)과 함께 수술 임무를 수행하는 동안 수행되었습니다.

중수골과 지골의 골절이 흔하며 상지 골절의 약 40%를 차지합니다. ¹ 불유합은 골절 후 합병증으로, 추가 개입 없이는 치유되지 않는 뼈 유합의 부재로 정의됩니다. 유합되지 않은 골절의 위치에 따라 환자는 통증, 기능 상실, 불안정 또는 사지 또는 손가락의 단축을 나타낼 수 있습니다. 불유합은 비교적 드물며 모든 골절의 1% 미만에서 발생합니다. ² 그러나 몇 가지 요인이 비노조의 위험성 증가와 관련이 있다. 이러한 위험 요인 중 일부에는 연조직 손실로 인한 외상의 심각성, 주상골 및 대퇴골 경부 골절과 같은 본질적으로 불안정한 혈액 공급, 감염 및 부적절한 안정화가 포함됩니다. 흡연 및 잘 조절되지 않는 당뇨병과 같은 전신 요인은 합병증이 없는 골절에서 불유합의 위험을 증가시키는 것으로 알려져 있습니다.

비유합은 비후성 또는 위축성으로 분류할 수 있습니다. ³ 비후성 불유합은 풍부한 굳은살 형성을 특징으로 하며 부적절한 고정화로 인해 발생합니다. 치료는 일반적으로 외과적 고정을 통해 골절을 안정화하는 것으로 구성됩니다. 반면에, 위축성 불유합(제시된 환자에서와 같이)은 굳은살이나 다리를 놓는 뼈가 거의 또는 전혀 없는 골형성의 실패로 인한 것입니다. 감염 및 혈액 공급 손실과 같이 골세포 생존력을 감소시키는 요인은 위축성 불유합을 유발합니다. 어린이의 경우 이러한 요인은 조기에 성장을 멈추게 하는 성장판과 관련이 있을 수도 있습니다. 위축성 불유합 치료의 수술 원리에는 건강하지 않고 생존할 수 없는 뼈 및 연조직의 절제, 골전도성 및 골형성 환경을 제공하기 위한 골 이식, 기계적 안정성을 달성하기 위한 내부 고정이 포함됩니다.

위축성 불유합 치료에는 괴사조직 제거 중에 생성된 틈을 메우기 위해 사용할 수 있는 다양한 이식편 재료 또는 이식편 대체물이 있습니다. 예를 들어, 자가 뼈, 동종 이식 뼈, 골수 흡인, 탈염 골 기질, 뼈 형태 형성 단백질, 혈소판이 풍부한 혈장 및 세라믹이 있습니다. ⁴ 최적의 이식 재료와 관련하여 자가 뼈는 오랫동안 황금 표준으로 인식되어 왔습니다. 자생 조직은 골형성, 골유도성, 골전도성 특성을 제공하는 유일한 이식편 재료라는 점에서 유리합니다. ⁵ 자가 이식편의 다른 장점은 면역 반응을 유도할 위험이 없고, 질병 전염의 위험이 없으며, 일반적으로 신뢰할 수 있는 가용성이 있다는 것입니다. 자가이식의 가장 큰 단점은 일정 수준의 기증자 부위 이환율이 필요하고 신경 및 혈관 손상, 혈종 형성, 감염 및 지속적인 통증과 같은 잠재적 위험이 있다는 것입니다. ⁵ 다양한 위치에서 채취한 자가 이식편 재료는 지골 골절 후 불유합을 치료하는 데 성공적으로 사용되었습니다. 틈을 메우는 데 필요한 구조적 이식편의 경우 장골 능선은 여러 가지 이유로 가장 좋은 공급원입니다. ^6-10 여기에는 수확의 용이성, 부신피질 취소골의 풍부한 공급, 심각한 기능적 결핍이 없는 것이 포함된다. 구조적 이식편이 필요하지 않은 지골 불유합의 경우 원위 요골 또는 근위 척골의 뼈가 더 쉬운 국소 선택입니다. 지골 골절 불유합에 필요한 뼈의 양은 적지만, 다른 상황에서는 더 많은 양의 장골능선 이식편을 채취하여 상당한 국소 이환율을 초래했습니다. 이로 인해 외과 의사들은 뼈 이식 대용품을 포함한 다른 출처를 찾게 되었습니다.

최근 몇 년 동안 새로운 뼈 이식 대체물에 많은 진전이 이루어졌으며 임상 시험에 따르면 뼈 이식 대체물은 이전에 자가 골 이식이 필요했던 많은 상황에서 성공적으로 사용될 수 있습니다. ¹¹ 그러나, 이러한 대체물은 비싸고 골전도성 및 골유도성 특성을 가질 수 있지만 자가 뼈 이식의 골형성 잠재력은 없으므로 확립된 불유합 치료의 황금 표준으로 남아 있습니다. ¹¹분

이 환자에서 장골 피질 취소골 이식편은 견고한 구조와 약간의 과도함에 의해 제공되는 안정성 덕분에 구조적 이식편으로 기능했습니다. 많은 diaphyseal 지골 불유합에서, 이러한 종류의 구조는 즉각적인 내재적 안정화를 허용합니다. 보조 고정은 일반적으로 K-와이어를 사용하지만 특히 K-와이어 고정이 만족스럽지 않은 것으로 간주되는 성인의 경우 작은 플레이트를 사용할 수 있습니다. 외과적 안정화를 통해 초기 가동 범위를 확보할 수 있습니다. 그러나 다공성 뼈, 어린이 및 비협조적인 환자와 같이 고정이 불안정한 상황에서 조기 거동을 위해 안정성을 손상시켜서는 안 됩니다. 이 특별한 경우, 환자가 빈번한 후속 조치를 받을 수 없는 시골 지역에 살았기 때문에 치유가 완료될 때까지 손가락을 고정하는 것을 선호했습니다.

불행히도, 지골 골절 후 유합 불유합이 드물다는 점을 감안할 때, 지골 위축성 불유합에 대한 외과적 관리 후 결과를 보고한 연구는 거의 없었다. 제시된 사건과 관련된 가장 포괄적인 조사에는 Al-Qattan et al.의 두 가지 후향적 연구가 포함됩니다. 2010년, Al-Qattan은 엄지손가락 근위 지골의 위축성 불유합을 앓고 있는 4명의 소아 환자(평균 연령 = 2.5세)의 사례를 검토했습니다. ¹² 모든 환자는 발표 6-8개월 전에 폐쇄 축소 및 골절 부목으로 치료를 받았습니다. 각 환자는 죽은 뼈 제거, 자가 이식 식립 및 단일 K-와이어로 내부 고정을 받았습니다. 최종 추적 관찰은 1-2년이었으며 측정된 1차 결과는 지절간(IP) 관절의 운동 범위였습니다. ¹³ 의추적 관찰 결과, 평균 운동 범위는 8°, 범위는 5–10°인 것으로 나타났습니다. 그 후, 4명의 소아 환자를 대상으로 결과를 평가한 후속 연구가 발표되었는데, 이번에는 엄지손가락 이외의 손가락이 유합되지 않았습니다. 이 연구에서 1차 결과는 반대쪽 같은 손가락의 TAM과 비교한 수술한 손가락의 총 활성 운동(TAM)이었습니다. 수술 후 손가락의 TAM은 평균적으로 대조군의 71.5%였다. 이 손가락에서 전체 또는 거의 완전한 운동 범위를 달성할 수 없다는 것은 굴곡근 및 신근 힘줄 단위와 인접 관절 구축의 무결성이 긴 뼈 불유합에서 볼 수 없는 고유한 문제를 제공하는 손가락 불유합의 복잡한 특성을 반영합니다. 뼈 이식 기술로 유합을 이룰 수 있지만, 초기 모욕과 후속 수술로 인한 힘줄 인대의 흉터는 종종 능동 및 수동 운동의 영구적인 상실로 이어집니다.

요약하면, 지골 불유합은 손을 침범하는 골절의 빈도를 감안할 때 드뭅니다. 대부분의 경우 비결합으로 이어지는 명백한 원인이 있습니다. 이상적으로는 이러한 부정적인 결과를 방지하기 위해 모든 조치를 취해야 합니다. 여기에는 꼼꼼한 상처 치료와 개방성 골절에 대한 항생제 예방, 금연 및 최적의 당뇨병 관리가 포함됩니다. 확립된 비유합에서는 내부 고정을 통한 자가 뼈 이식이 치료의 황금 표준으로 남아 있습니다.

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이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.