右親指近位指骨骨折の不結合のための骨移植

このビデオでは、親指の近位指骨骨折の不安定な非癒合治療のための外科的技術について説明します。このビデオでは、外科的曝露、非結合部位の準備、自己腸骨皮質カンパス骨移植片の採取、欠損部の骨移植、Kワイヤー固定による安定化について説明しています。

このビデオは、若い10代の少女における近位指骨骨折の確立された非癒合の外科的治療について説明します。この手術は中央アメリカのミッション病院で行われました。多くのケースと同様に正確な病歴は不明ですが、これは開放骨折で感染した可能性が高いと考えられています。これが非組合の原因となりました。提示時には非癒合部が完全に不安定で、親指の遠位部はひどく角度が乱れており、つまんで掴むことができませんでした。長屈筋は機能していましたが、長伸筋腱が無傷かどうかは明らかではありませんでした。この非結合の不安定さと他の治療法による治癒の見込みがないため、結合を促進し安定性と機能向上のために構造的な骨移植を行うことを選びました。骨移植の選択はいくつかの要因に基づいています。腸骨稜は構造的移植片の信頼できる供給源です。これは手術構造物に機械的な支持を提供するために不可欠です。自家骨移植片は骨形成性と骨誘導性の特性を持ち、非癒合の状況で最良の選択肢となります。

手術は全身麻酔と止血帯の管理下で行われます。左上肢と同側の腸骨稜は無菌状態で準備され、被覆されています。切開は指の背面に行われ、遠位節から近位手骨領域にかけて伸びています。皮下面の深部では、伸筋腱に瘢痕があり欠損していることが判明しました。非結合部位は容易に特定され、線維組織で満たされていました。この線維組織は切除され、非結合の対極が特定されました。線維軟骨組織および線維組織を含むすべての中間組織の切除は、健康な出血する骨表面を露出させるために綿密に行う必要があります。これが達成されると、親指を優しく気をそらし、長さまで伸ばします。その結果得られる欠陥が測定されます。

自家腸骨移植片は前稜に切開をして採取します。腸骨骨突は真ん中から裂けており、骨状の腸骨稜が露出しています。測定された欠損よりやや大きい二皮質の骨片が採取されます。腸骨切開部は、重い吸収性縫合糸で裂けたアポフィシスを模し、筋膜と皮膚を日常的に修復します。

骨移植は欠損に合うようにトリミングされています。長さを1〜2ミリオーバーサイズすることで、移植片を非結合部位に優しく挿入できます。この構造の本質的な安定性は明らかですが、滑らかなK線で安定させるのが賢明です。このK-ワイヤーは中手骨の頭部と頸部に近接して穴を開けて十分な安定性を確保します。グラフト構造物があまり安定しない場合は、回転安定性を確保するために追加のKワイヤーを挿入することもあります。しかし今回は、その必要はないと判断されました。軟部組織は解剖学的に修復されています。接着していないかさばる圧迫包帯を塗布し、その後、ギプスプリントで固定します。切開部が順調に治癒し、術後の腫れが安定したら、親指のスピカギプスを装着します。このギプスは親指とKワイヤーを不注意な事故から守り、移植片の治癒が明らかになるまでそのままにしておくべきです。この段階でピンは簡単に外せます。移植片の治癒に疑問がある場合は、ギプスをもう1時間再装着することもあります。

骨結合が起こるまで、通常4週間ごとにフォローアップのレントゲンが撮影されます。典型的な治癒期間は10〜12週間です。

この患者では、機能する伸筋腱がないため、後期に追加手術が必要で遠位関節を安定させる必要がある場合があります

本記事では、11歳の子どもの親指の近位指節要素骨折後の非結合の外科的管理を紹介します。この症例は、世界外科財団と共にホンジュラスでの外科ミッション中に実施されました。

中手骨および指骨の骨折は一般的で、上肢骨折の約40%を占めます。¹ 非癒合とは骨折後の合併症であり、骨の結合がなく、さらなる介入なしには治癒しない状態と定義されます。未結合骨折の位置によっては、痛み、機能喪失、不安定性、または四肢や指の短縮を訴えることがあります。非癒合は比較的まれで、全骨折の1%未満に発生します。² しかしながら、非組合のリスク増加にはいくつかの要因が示唆されています。これらのリスク要因には、軟部組織の喪失を伴う外傷の重症度、舟状骨や大腿骨頸部骨折などの本質的に不安定な血流、感染症、そして不十分な安定化が含まれます。喫煙や糖尿病の管理が不十分な全身的要因が、他に合併症のない骨折における不癒合のリスクを高めることが認識されています。

非癒合は肥大型か萎縮性のいずれかに分類されます。^肥 厚性不結合は、豊富なタコ形成を特徴とし、不十分な固定が原因です。治療は通常、骨折の安定化を外科的固定で行う。一方、萎縮性不結合(患者の場合)は、骨形成がほとんどまたは全くなくなり、骨の架橋がほとんどない状態によるものです。感染や血流喪失など、骨細胞の生存率を低下させる要因が萎縮性不結合を引き起こします。子どもの場合、これらの要因は成長板が早期成長停止を引き起こすこともあります。萎縮性非結合の治療における外科的原則には、不健康で生存不可能な骨や軟組織の切除、骨伝導性と骨形成環境を提供するための骨移植、そして機械的安定性を達成するための内部固定が含まれます。

萎縮性不結合の治療においては、デブリードメントで生じる隙間を埋めるために、さまざまな移植材料や代替品が存在します。例としては、自己骨、異種移植骨、骨髄吸引液、脱灰骨マトリックス、骨形態形成タンパク質、血小板富血漿、セラミクスなどがあります。^最適な 移植片材料に関しては、自家骨が長らくゴールドスタンダードとして認識されてきました。自家組織は、骨生成、骨誘導、骨伝導特性を持つ唯一の移植片材料として有利です。⁵ 自己移植片の他の利点は、免疫反応を引き起こすリスクがなく、病気の伝播リスクがないこと、そして一般的に安定した入手可能性があることです。自己移植の主な欠点は、ドナー部位の罹患率が一定の必要であり、神経や血管の損傷、血腫の形成、感染、持続的な痛みなどの潜在的リスクにさらされる点です。⁵ 異なる場所から採取された自家移植片材料は、指骨骨折後の非結合治療に成功裏に用いられています。隙間を埋めるために必要な構造的移植片には、腸骨稜が複数の理由で最適な供給源です。^6-10 これには、収穫の容易さ、豊富な皮質カンソーロス骨の供給、そして深刻な機能障害がないことが含まれます。構造的移植が不要な指骨の非結合の場合は、遠位橈骨や近位尺骨の骨が局所的に比較的容易な選択肢です。指骨骨折の非結合に必要な骨量は少ないですが、他の状況では腸骨娴の移植片を大量に採取することで局所的な罹患率がかなり高まっています。これにより、外科医は骨移植の代替品を含む他の手段を模索するようになりました。

近年、新しい骨移植代替物の開発が大きく進展し、臨床試験により、骨移植代替品は従来自家骨移植が必要だった多くの状況で成功裏に使用できることが明らかになりました。¹¹ しかしながら、これらの代替品は高価であり、骨伝導性や骨誘導性の特性を持つものの、自己骨移植片のような骨形成性の可能性は持たないため、確立された非癒合治療においてゴールドスタンダードとして位置づけられています。¹¹

この患者では、腸骨皮質カンソーロス骨移植片が、その堅固な構造とわずかな過剰な気分の引き離しによる安定性により構造的移植片として機能しました。多くの骨幹指骨非結合において、この種の構造は即座に固有的な安定化を可能にします。補助固定は通常K線で行われますが、特に成人ではK線固定が不十分と判断される場合、小さなプレートの使用も可能です。外科的安定化により早期の可動域が確保されます。しかし、固定が不安定な場合、例えば多孔骨、子ども、協力的でない患者などでは、早期動員を優先して安定性を損なってはなりません。今回の場合、患者が農村部に住んでいて頻繁なフォローアップができなかったため、治癒が完了するまで指を固定することを好みました。

残念ながら、指骨骨折後の非結合が稀であるため、指骨萎縮性非結合の手術治療後の結果を報告した研究はほとんどありません。本件に関連する最も包括的な調査には、Al-Qattanらによる2つの回顧的研究が含まれます。 2010年、アル・カッタンは親指近位指骨の萎縮性不結合を患う4人の小児患者(平均年齢=2.5歳)の症例をレビューしました。¹² すべての患者は、発診の6〜8か月前に閉鎖復位術および骨折の添え木治療を受けていました。各患者は死骨の除去、自家移植片の挿入、そして単一のKワイヤーによる内固定を受けました。最終フォローアップは1〜2年で、主なアウトカムは指間関節(IP)の可動域でした。¹³ 追跡調査では、平均可動域は8°で、範囲は5〜10°でした。その後、4人の小児患者で、今回は親指以外の指が結合していない状態の経過を評価するフォローアップ研究が発表されました。本研究の主要アウトカムは、手術した指の総活動的動作(TAM)と、反対側の同じ指のTAMと比較されました。術後指のTAMは平均して対照指の71.5%でした。これらの指で完全またはほぼ完全な可動域を達成できないのは、指の非連合の複雑さを反映しており、屈筋と伸筋の腱単位および隣接する関節攣縮の整合性が長骨不連合では見られない独特の課題をもたらします。骨移植技術で結合は可能ですが、最初の損傷やその後の手術による腱靭帯の瘢痕は、能動的および受動的運動の永久的な喪失につながることが多いです。

まとめると、指骨の非結合は手の骨折の頻度が高いことから稀です。ほとんどの場合、非組合に至る明確な原因があります。理想的には、この悪影響を防ぐためにあらゆる手段を講じなければなりません。これには、開放骨折における細心の創傷ケアや抗生物質の予防、禁煙、糖尿病の最適なコントロールが含まれます。確立された非結合では、内固定を伴う自家骨移植が依然として治療のゴールドスタンダードです。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。