दाहिने अंगूठे के गैर-संघ के लिए बोन ग्राफ्ट समीपस्थ फालानक्स फ्रैक्चर

इस वीडियो में, हम अंगूठे के समीपस्थ फालेंजियल फ्रैक्चर के अस्थिर गैर-संघ के उपचार के लिए एक शल्य चिकित्सा तकनीक का वर्णन करते हैं। वीडियो सर्जिकल एक्सपोजर, नॉनयूनियन साइट की तैयारी, ऑटोजेनस इलियाक कॉर्टिकोकैंसल बोन ग्राफ्ट की कटाई, दोष की हड्डी ग्राफ्टिंग और के-वायर निर्धारण के साथ स्थिरीकरण का वर्णन करता है।

यह वीडियो एक युवा किशोर लड़की में एक समीपस्थ फालेंजल फ्रैक्चर के एक स्थापित गैर-संघ के सर्जिकल उपचार का वर्णन करता है। यह प्रक्रिया मध्य अमेरिका के एक मिशन अस्पताल में की गई थी। जैसा कि ऐसे कई मामलों में, एक सटीक इतिहास उपलब्ध नहीं है, लेकिन ऐसा प्रतीत होता है कि यह एक खुला फ्रैक्चर हो सकता है जो संक्रमित हो गया। इससे एक गैर-संघ हो गया। प्रस्तुति के समय, गैर-संघ पूरी तरह से अस्थिर था और अंगूठे का बाहर का हिस्सा गंभीर रूप से कोणीय था और चुटकी और समझ में असमर्थ था। फ्लेक्सर पोलिसिस लॉन्गस कार्यात्मक था, लेकिन यह स्पष्ट नहीं था कि लंबा एक्सटेंसर कण्डरा बरकरार था या नहीं। इस गैर-संघ की अस्थिर प्रकृति और उपचार के किसी अन्य रूप के साथ उपचार की कोई संभावना नहीं होने के कारण, हमने संघ को सुविधाजनक बनाने और इस अंगूठे में स्थिरता और कार्य में सुधार करने के लिए एक संरचनात्मक हड्डी ग्राफ्ट करने के लिए चुना। बोन ग्राफ्ट का चुनाव कई कारकों पर आधारित है। इलियाक शिखा संरचनात्मक ग्राफ्ट का एक विश्वसनीय स्रोत है। सर्जिकल निर्माण के लिए यांत्रिक सहायता प्रदान करना आवश्यक है। ऑटोजेनस बोन ग्राफ्ट में ओस्टोजेनिक और ऑस्टियोइंडक्टिव गुण होते हैं जो इसे एक गैर-संघ स्थिति में सबसे अच्छा विकल्प बनाते हैं।

सर्जरी सामान्य संज्ञाहरण और टूर्निकेट नियंत्रण के तहत की जाती है। बाएं ऊपरी छोर और ipsilateral iliac शिखा तैयार कर रहे हैं और एक बाँझ तरीके से लिपटा रहे हैं. चीरा अंक के पृष्ठीय पर बनाया जाता है जो डिस्टल सेगमेंट से समीपस्थ रूप से मेटाकार्पल क्षेत्र तक फैला होता है। चमड़े के नीचे के विमान के लिए गहरी, एक्सटेंसर कण्डरा को जख्मी और कमी पाया गया। गैर-संघ साइट को आसानी से पहचाना गया और रेशेदार ऊतक से भर दिया गया। इस रेशेदार ऊतक को उत्तेजित किया गया था और गैर-संघ के विरोधी सिरों की पहचान की गई थी। फाइब्रोकार्टिलाजिनस और रेशेदार ऊतक सहित सभी अंतःस्थापित ऊतकों का छांटना, स्वस्थ रक्तस्राव हड्डी की सतह को उजागर करने के लिए सावधानीपूर्वक किया जाना चाहिए। एक बार जब यह हासिल हो जाता है, तो अंगूठे को धीरे से विचलित किया जाता है और लंबाई में लाया जाता है। परिणामी दोष अब मापा जाता है।

पूर्वकाल शिखा पर एक चीरा बनाकर एक ऑटोजेनस इलियाक ग्राफ्ट काटा जाता है। इलियाक एपोफिसिस को बीच में विभाजित किया जाता है और बोनी इलियाक शिखा को उजागर करने के लिए परिलक्षित होता है। हड्डी का एक द्विध्रुवीय टुकड़ा काटा जाता है, मापा दोष से थोड़ा बड़ा। इलियाक चीरा को भारी शोषक टांके और प्रावरणी और त्वचा के साथ विभाजित एपोफिसिस को नियमित रूप से अनुमानित करके शारीरिक रूप से मरम्मत की जाती है।

दोष को फिट करने के लिए हड्डी ग्राफ्ट को अब छंटनी की जाती है। लंबाई में एक मिलीमीटर या दो द्वारा ओवरसाइज़िंग ग्राफ्ट को नॉनयूनियन साइट पर स्थिति में धीरे से प्रभावित करने की अनुमति देता है। इस निर्माण की अंतर्निहित स्थिरता अब स्पष्ट है, लेकिन इसे एक चिकनी के-तार के साथ स्थिर करना बुद्धिमानी है। इस के-तार को पर्याप्त स्थिरता प्रदान करने के लिए मेटाकार्पल के सिर और गर्दन में समीपस्थ रूप से ड्रिल किया जाना चाहिए। यदि ग्राफ्ट निर्माण बहुत स्थिर नहीं है, तो घूर्णी स्थिरता प्रदान करने के लिए एक अतिरिक्त के-तार डाला जा सकता है। हालांकि, इस मामले में यह आवश्यक नहीं पाया गया। नरम ऊतकों को अब एक शारीरिक फैशन में मरम्मत की जाती है। एक गैर-पक्षपाती भारी संपीड़ित ड्रेसिंग लागू की जाती है, जिसके बाद प्लास्टर स्प्लिंट में स्थिरीकरण होता है। एक बार जब चीरा अच्छी तरह से ठीक हो जाता है और पश्चात की सूजन स्थिर हो जाती है, तो एक थंब स्पिका कास्ट लगाया जाता है। यह कास्ट अंगूठे और के-वायर को अनजाने में होने वाली दुर्घटनाओं से बचाता है और इसे तब तक छोड़ दिया जाना चाहिए जब तक कि ग्राफ्ट हीलिंग स्पष्ट न हो जाए। इस स्तर पर पिन आसानी से हटा दिया जाता है। यदि ग्राफ्ट हीलिंग का कोई सवाल है, तो कास्ट को अतिरिक्त अवधि के लिए फिर से लागू किया जा सकता है।

फॉलो-अप एक्स-रे आमतौर पर हर 4 सप्ताह में प्राप्त होते हैं जब तक कि बोनी यूनियन नहीं होती है। विशिष्ट चंगा समय 10-12 सप्ताह है।

इस रोगी में, एक कार्यशील विस्तारक कण्डरा की कमी के कारण, डिस्टल संयुक्त को स्थिर करने के लिए बाद के चरण में अतिरिक्त सर्जरी आवश्यक हो सकती है

यह लेख 11 साल के बच्चे के अंगूठे में समीपस्थ फालेंजियल तत्व के फ्रैक्चर के बाद गैर-संघ के सर्जिकल प्रबंधन को प्रस्तुत करता है। यह मामला वर्ल्ड सर्जिकल फाउंडेशन के साथ होंडुरास में एक सर्जिकल मिशन के दौरान किया गया था।

मेटाकार्पल्स और फालेंजेस का फ्रैक्चर प्रचलित है और ऊपरी छोर फ्रैक्चर के लगभग 40% का प्रतिनिधित्व करता है। ¹ नॉनयूनियन फ्रैक्चर के बाद एक जटिलता है जिसे हड्डी संघ की अनुपस्थिति के रूप में परिभाषित किया गया है जो आगे के हस्तक्षेप के बिना ठीक नहीं होगा। असंबद्ध फ्रैक्चर के स्थान के आधार पर, रोगी दर्द, कार्य की हानि, अस्थिरता, या अंग या अंक को छोटा करने के साथ उपस्थित हो सकता है। नॉनयूनियन अपेक्षाकृत दुर्लभ है और सभी फ्रैक्चर के एक प्रतिशत से भी कम में होता है। ² हालांकि, गैर-यूनियनों के बढ़ते जोखिम में कई कारकों को फंसाया गया है। इन जोखिम कारकों में से कुछ में नरम ऊतक हानि के साथ आघात की गंभीरता, स्वाभाविक रूप से अनिश्चित रक्त की आपूर्ति जैसे कि स्केफॉइड और ऊरु गर्दन फ्रैक्चर, संक्रमण और अपर्याप्त स्थिरीकरण शामिल हैं। धूम्रपान और खराब नियंत्रित मधुमेह जैसे प्रणालीगत कारकों को अन्यथा सरल फ्रैक्चर में गैर-संघ के जोखिम को बढ़ाने के रूप में मान्यता दी गई है।

एक गैर-संघ को हाइपरट्रॉफिक या एट्रोफिक के रूप में वर्गीकृत किया जा सकता है। ³ हाइपरट्रॉफिक नॉनयूनियन प्रचुर मात्रा में कैलस गठन की विशेषता है और अपर्याप्त स्थिरीकरण के कारण है। उपचार में फ्रैक्चर को स्थिर करना शामिल है, आमतौर पर सर्जिकल निर्धारण द्वारा। दूसरी ओर, एट्रोफिक नॉनयूनियन (जैसा कि प्रस्तुत रोगी में है) ऑस्टियोजेनेसिस की विफलता के कारण होता है जिसमें बहुत कम या कोई कैलस या ब्रिजिंग हड्डी नहीं होती है। हड्डी की कोशिका व्यवहार्यता को कम करने वाले कारक जैसे संक्रमण और रक्त की आपूर्ति में कमी एट्रोफिक नॉनयूनियन को जन्म देती है। बच्चों में, इन कारकों में विकास प्लेट भी शामिल हो सकती है जिससे समय से पहले विकास की गिरफ्तारी हो सकती है। एट्रोफिक नॉनयूनियन के उपचार में सर्जिकल सिद्धांतों में अस्वास्थ्यकर और गैर-व्यवहार्य हड्डी और नरम ऊतक की लकीर, ऑस्टियोकंडक्टिव और ओस्टोजेनिक वातावरण प्रदान करने के लिए हड्डी ग्राफ्टिंग, और यांत्रिक स्थिरता प्राप्त करने के लिए आंतरिक निर्धारण शामिल हैं।

एट्रोफिक नॉनयूनियन के उपचार में, मलत्याग के दौरान उत्पन्न अंतर को भरने के लिए कई अलग-अलग ग्राफ्ट सामग्री या ग्राफ्ट विकल्प उपलब्ध हैं। उदाहरणों में ऑटोजेनस हड्डी, एलोग्राफ्ट हड्डी, अस्थि मज्जा एस्पिरेट्स, डिमिनरलाइज्ड बोन मैट्रिक्स, बोन मॉर्फोजेनेटिक प्रोटीन, प्लेटलेट-समृद्ध प्लाज्मा और सिरेमिक शामिल हैं। ⁴ इष्टतम ग्राफ्ट सामग्री के संबंध में, ऑटोजेनस हड्डी को लंबे समय से सोने के मानक के रूप में मान्यता दी गई है। ऑटोजेनस ऊतक इस मायने में अनुकूल है कि यह एकमात्र ग्राफ्ट सामग्री है जो ऑस्टियोजेनिक, ऑस्टियोइंडक्टिव और ऑस्टियोकंडक्टिव गुण प्रदान करती है। ⁵ ऑटोजेनस ग्राफ्ट के अन्य फायदे यह हैं कि प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया प्राप्त करने का कोई जोखिम नहीं है, रोग संचरण का कोई जोखिम नहीं है, और आम तौर पर विश्वसनीय उपलब्धता है। ऑटोग्राफ्ट का प्रमुख नुकसान यह है कि उन्हें दाता साइट रुग्णता के कुछ स्तर की आवश्यकता होती है और नसों और रक्त वाहिकाओं की चोट, हेमेटोमा गठन, संक्रमण और लगातार दर्द जैसे संभावित जोखिमों के अधीन होते हैं। ⁵ कई अलग-अलग स्थानों से काटा गया ऑटोजेनस ग्राफ्ट सामग्री का उपयोग फालेंजियल फ्रैक्चर के बाद गैर-संघ के इलाज के लिए सफलतापूर्वक किया गया है। एक अंतर को पाटने के लिए आवश्यक संरचनात्मक ग्राफ्ट के लिए, इलियाक शिखा कई कारणों से सबसे अच्छा स्रोत है। ^6-10 इनमें फसल की आसानी, कॉर्टिकोकैंसल हड्डी की प्रचुर आपूर्ति, और कोई गंभीर कार्यात्मक घाटा नहीं है। फालेंजियल नॉनयूनियन्स के लिए संरचनात्मक ग्राफ्ट की आवश्यकता नहीं होती है, डिस्टल त्रिज्या या समीपस्थ उल्ना से हड्डी एक आसान स्थानीय विकल्प है। फालेंजियल फ्रैक्चर नॉनयूनियन्स के लिए आवश्यक हड्डी की मात्रा छोटी है, लेकिन अन्य स्थितियों में इलियाक क्रेस्ट ग्राफ्ट की एक बड़ी मात्रा में कटाई से पर्याप्त स्थानीय रुग्णता हुई है। इसने सर्जनों को हड्डी ग्राफ्ट विकल्प सहित अन्य स्रोतों की मांग की है।

हाल के वर्षों में, उपन्यास हड्डी भ्रष्टाचार विकल्प में बहुत प्रगति की गई है और नैदानिक परीक्षणों से पता चलता है कि हड्डी भ्रष्टाचार विकल्प कई स्थितियों में सफलतापूर्वक इस्तेमाल किया जा सकता है कि पहले एक ऑटोजेनस हड्डी भ्रष्टाचार की आवश्यकता होती है। ¹¹ हालांकि, ये विकल्प महंगे हैं और हालांकि उनमें ऑस्टियोकंडक्टिव और ऑस्टियोइंडक्टिव गुण हो सकते हैं, किसी में भी ऑटोजेनस बोन ग्राफ्ट की ओस्टोजेनिक क्षमता नहीं है और इस प्रकार यह स्थापित नॉनयूनियन के उपचार में स्वर्ण मानक बना हुआ है। ¹¹

इस रोगी में, इलियाक कॉर्टिकोकैंसल बोन ग्राफ्ट ने अपने ठोस निर्माण और स्थिरता के आधार पर संरचनात्मक ग्राफ्ट के रूप में कार्य किया, जो मामूली अतिव्याकुलता द्वारा वहन किया जाता है। कई डायफिसियल फालेंजियल नॉनयूनियन्स में, इस तरह का निर्माण तत्काल अंतर्निहित स्थिरीकरण की अनुमति देता है। पूरक निर्धारण आमतौर पर के-तारों के साथ होता है, हालांकि छोटी प्लेटों का उपयोग किया जा सकता है, खासकर वयस्कों में जहां के-वायर निर्धारण को असंतोषजनक माना जाता है। सर्जिकल स्थिरीकरण गति की प्रारंभिक सीमा की अनुमति देता है। हालांकि, उन स्थितियों में शुरुआती लामबंदी के पक्ष में स्थिरता से कभी समझौता नहीं किया जाना चाहिए जहां निर्धारण अनिश्चित है जैसे कि पोरोटिक हड्डी में, बच्चों में और असहयोगी रोगियों। इस विशेष मामले में, चूंकि रोगी लगातार अनुवर्ती कार्रवाई के बिना एक ग्रामीण क्षेत्र में रहता था, इसलिए हमने उपचार पूरा होने तक अंक को स्थिर करना पसंद किया।

दुर्भाग्य से, फालेंजियल फ्रैक्चर के बाद गैर-संघ की दुर्लभता को देखते हुए, कुछ अध्ययन हुए हैं जिन्होंने फालेंजियल एट्रोफिक नॉनयूनियन के सर्जिकल प्रबंधन के बाद परिणामों की सूचना दी है। प्रस्तुत मामले से संबंधित सबसे व्यापक जांच में अल-कट्टान एट अल द्वारा दो पूर्वव्यापी अध्ययन शामिल हैं। 2010 में, अल-कट्टान ने चार बाल रोगियों (औसत आयु = 2.5 वर्ष) के मामलों की समीक्षा की, जो अंगूठे के समीपस्थ फालानक्स के एट्रोफिक नॉनयूनियन से पीड़ित थे। ¹² सभी रोगियों को पहले प्रस्तुति से 6-8 महीने पहले फ्रैक्चर के बंद कमी और स्प्लिंटिंग के साथ इलाज किया गया था। प्रत्येक रोगी को मृत हड्डी, ऑटोजेनस ग्राफ्ट प्लेसमेंट और एकल के-तार के साथ आंतरिक निर्धारण को हटाने से गुजरना पड़ा। अंतिम अनुवर्ती 1-2 वर्ष था, जिसमें प्राथमिक परिणाम को इंटरफैलेंजियल (आईपी) संयुक्त की गति की एक सीमा के रूप में मापा गया था। ¹³ अनुवर्ती कार्रवाई में गति का औसत परिसर 5दृ10° की सीमा के साथ 8° पाया गया। इसके बाद, एक अनुवर्ती अध्ययन प्रकाशित किया गया था, जिसने चार बाल रोगियों में परिणामों का आकलन किया, इस बार अंगूठे के अलावा अन्य अंकों के गैर-मिलन के साथ। इस अध्ययन में, प्राथमिक परिणाम संचालित उंगली की कुल सक्रिय गति (टीएएम) था, जो विपरीत पक्ष पर एक ही उंगली के टीएएम की तुलना में था। पश्चात के अंकों का टैम, औसतन, नियंत्रण अंकों का 71.5% था। इन अंकों में गति की एक पूर्ण या निकट-पूर्ण सीमा को प्राप्त करने में असमर्थता उंगली गैर-यूनियनों की जटिल प्रकृति को दर्शाती है जहां फ्लेक्सर और एक्सटेंसर कण्डरा इकाइयों और आसन्न संयुक्त अनुबंधों की अखंडता लंबी हड्डी गैर-यूनियनों में नहीं देखी गई अनूठी चुनौतियां प्रदान करती है। यद्यपि संघ को हड्डी-ग्राफ्टिंग तकनीकों के साथ प्राप्त किया जा सकता है, प्रारंभिक अपमान और बाद की सर्जरी से टेंडन स्नायुबंधन के परिणामी निशान अक्सर सक्रिय और निष्क्रिय गति के स्थायी नुकसान की ओर जाता है।

सारांश में, हाथ से जुड़े फ्रैक्चर की आवृत्ति को देखते हुए फालेंजियल नॉनयूनियन्स दुर्लभ हैं। ज्यादातर मामलों में, गैर-संघ के लिए स्पष्ट कारण हैं। आदर्श रूप से इस प्रतिकूल परिणाम को रोकने के लिए सब कुछ करना चाहिए। इसमें खुले फ्रैक्चर, धूम्रपान बंद करने और मधुमेह के इष्टतम नियंत्रण में सावधानीपूर्वक घाव की देखभाल और एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस शामिल हैं। स्थापित गैर-यूनियनों में, आंतरिक निर्धारण के साथ ऑटोजेनस हड्डी ग्राफ्टिंग उपचार का स्वर्ण मानक बनी हुई है।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।