Greffe osseuse pour non-consolidation de la fracture de la phalange proximale du pouce droit

Dans cette vidéo, nous décrivons une technique chirurgicale pour le traitement d’une non-consolidation instable d’une fracture phalangienne proximale du pouce. La vidéo décrit l’exposition chirurgicale, la préparation du site non consolidé, le prélèvement de la greffe osseuse cortico-spongieuse iliaque autogène, la greffe osseuse du défaut et la stabilisation avec fixation par fil K.

Cette vidéo décrit le traitement chirurgical d’une fracture de la phalange proximale chez une jeune adolescente. Cette procédure a été effectuée dans un hôpital missionnaire en Amérique centrale. Comme dans de nombreux cas, on ne dispose pas d’antécédents précis, mais il semble qu’il s’agisse d’une fracture ouverte qui s’est infectée. Cela a conduit à une non-syndiquée. Au moment de la présentation, la non-consolidation était complètement instable et la partie distale du pouce était sévèrement angulée et incapable de pincer et de saisir. Le long fléchisseur du muscle était fonctionnel, mais il n’était pas clair si le tendon extenseur long était intact. En raison de la nature instable de cette non-consolidation et de l’absence de perspective de guérison avec une autre forme de traitement, nous avons choisi d’effectuer une greffe osseuse structurelle pour faciliter l’union et améliorer la stabilité et la fonction de ce pouce. Le choix de la greffe osseuse repose sur plusieurs facteurs. La crête iliaque est une source fiable de greffe structurelle. Ceci est essentiel pour fournir un soutien mécanique à la construction chirurgicale. La greffe osseuse autogène a des propriétés ostéogéniques et ostéoinductives qui en font le meilleur choix dans une situation de non-consolidation.

La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale et contrôle par garrot. L’extrémité supérieure gauche et la crête iliaque ipsilatérale sont préparées et drapées de manière stérile. L’incision est pratiquée sur la partie dorsale du doigt et s’étend du segment distal vers la région métacarpienne. Profondément dans le plan sous-cutané, le tendon extenseur était cicatriciel et déficient. Le site non consolidé a été facilement identifié et rempli de tissu fibreux. Ce tissu fibreux a été excisé et les extrémités opposées de la non-consolidation ont été identifiées. L’excision de tous les tissus interposés, y compris les tissus fibrocartilagineux et fibreux, doit être effectuée méticuleusement pour exposer la surface osseuse saine qui saigne. Une fois cela réalisé, le pouce est doucement distrait et ramené à la longueur. Le défaut qui en résulte est maintenant mesuré.

Une greffe iliaque autogène est prélevée en faisant une incision sur la crête antérieure. L’apophyse iliaque est fendue au milieu et réfléchie pour exposer la crête iliaque osseuse. Un morceau d’os bicortical est prélevé, légèrement plus grand que le défaut mesuré. L’incision iliaque est réparée anatomiquement en se rapprochant de l’apophyse fendue avec des sutures résorbables lourdes et du fascia et de la peau de manière régulière.

La greffe osseuse est maintenant taillée pour s’adapter au défaut. Le surdimensionnement d’un millimètre ou deux de longueur permet au greffon d’être doucement poussé en position sur le site non consolidé. La stabilité inhérente de cette construction est maintenant évidente, mais il est sage de la stabiliser avec un fil K lisse. Ce fil K doit être percé proximal dans la tête et le cou du métacarpien pour assurer une stabilité adéquate. Si la construction du greffon n’est pas très stable, un fil K supplémentaire peut être inséré pour assurer la stabilité en rotation. En l’espèce, cependant, cela n’a pas été jugé nécessaire. Les tissus mous sont maintenant réparés de manière anatomique. Un pansement compressif volumineux non adhérent est appliqué, suivi d’une immobilisation dans une attelle de plâtre. Une fois que l’incision cicatrise bien et que le gonflement postopératoire s’est stabilisé, un plâtre spica du pouce est appliqué. Ce plâtre protège le pouce et le fil K des accidents accidentels et doit être laissé en place jusqu’à ce que la cicatrisation du greffon soit évidente. La goupille s’enlève facilement à ce stade. S’il est question de cicatrisation du greffon, le plâtre peut être réappliqué pendant une période supplémentaire.

Des radiographies de suivi sont généralement obtenues toutes les 4 semaines jusqu’à ce que la consolidation osseuse se produise. Les temps de guérison typiques sont de 10 à 12 semaines.

Chez ce patient, en raison de l’absence d’un tendon extenseur fonctionnel, une intervention chirurgicale supplémentaire peut être nécessaire à un stade ultérieur pour stabiliser l’articulation distale

Cet article présente la prise en charge chirurgicale de la non-consolidation suite à une fracture de l’élément phalangien proximal du pouce d’un enfant de 11 ans. Ce cas a été réalisé lors d’une mission chirurgicale au Honduras avec la World Surgical Foundation.

Les fractures des métacarpiens et des phalanges sont fréquentes et représentent environ 40 % des fractures des membres supérieurs. ¹ La non-consolidation est une complication consécutive à une fracture qui est définie comme l’absence d’union osseuse qui ne guérit pas sans une intervention supplémentaire. Selon l’emplacement de la fracture non unie, le patient peut présenter une douleur, une perte de fonction, une instabilité ou un raccourcissement du membre ou du doigt. La non-consolidation est relativement rare et se produit dans moins d’un pour cent de toutes les fractures. ² Cependant, plusieurs facteurs ont été mis en cause dans le risque accru de non-consolidation. Quelques-uns de ces facteurs de risque comprennent la gravité du traumatisme avec perte de tissus mous, un apport sanguin intrinsèquement précaire comme dans les fractures du scaphoïde et du col du fémur, une infection et une stabilisation inadéquate. Des facteurs systémiques tels que le tabagisme et le diabète mal contrôlé ont été reconnus comme augmentant le risque de non-consolidation dans des fractures autrement non compliquées.

Une non-consolidation peut être classée comme hypertrophique ou atrophique. ³ La non-consolidation hypertrophique se caractérise par une formation abondante de callosités et est due à une immobilisation inadéquate. Le traitement consiste à stabiliser la fracture, généralement par fixation chirurgicale. D’autre part, la non-consolidation atrophique (comme chez le patient présenté) est due à l’échec de l’ostéogenèse avec peu ou pas de callosités ou d’os de pontage. Les facteurs qui réduisent la viabilité des cellules osseuses, tels que l’infection et la perte d’approvisionnement en sang, entraînent des non-consolidation atrophiques. Chez les enfants, ces facteurs peuvent également impliquer la plaque de croissance conduisant à un arrêt prématuré de la croissance. Les principes chirurgicaux dans le traitement de la non-consolidation atrophique comprennent la résection d’os et de tissus mous malsains et non viables, la greffe osseuse pour fournir un environnement ostéoconducteur et ostéogénique, et la fixation interne pour obtenir une stabilité mécanique.

Dans le traitement de la non-consolidation atrophique, il existe de nombreux matériaux de greffe ou substituts de greffe différents disponibles pour combler l’espace généré lors du débridement. Il s’agit par exemple de l’os autogène, de l’os allogreffe, des aspirations de moelle osseuse, de la matrice osseuse déminéralisée, des protéines morphogénétiques osseuses, du plasma riche en plaquettes et de la céramique. ⁴ En ce qui concerne le matériau de greffe optimal, l’os autogène est depuis longtemps reconnu comme la référence absolue. Le tissu autogène est favorable en ce sens qu’il est le seul matériau de greffe qui offre des propriétés ostéogéniques, ostéoinductives et ostéoconductrices. ⁵ D’autres avantages d’une greffe autogène sont qu’il n’y a aucun risque de provoquer une réponse immunitaire, aucun risque de transmission de maladies et une disponibilité généralement fiable. Le principal inconvénient des autogreffes est qu’elles nécessitent un certain niveau de morbidité du site donneur et sont soumises à des risques potentiels tels que des lésions des nerfs et des vaisseaux sanguins, la formation d’hématomes, une infection et une douleur persistante. ⁵ Le matériel de greffe autogène récolté à de nombreux endroits différents a été utilisé avec succès pour traiter la non-consolidation à la suite d’une fracture de la phalange. Pour les greffes structurelles nécessaires pour combler un espace, la crête iliaque est la meilleure source pour plusieurs raisons. ^6-10 Il s’agit notamment de la facilité de prélèvement, d’un apport abondant d’os corticospongieux et de l’absence de déficit fonctionnel grave. Pour les non-consolidation phalangienne n’ayant pas besoin d’une greffe structurelle, l’os du radius distal ou du cubitus proximal est un choix local plus facile. La quantité d’os nécessaire pour les non-consolidation de la fracture de la phalange est faible, mais dans d’autres situations, la récolte d’un plus grand volume de greffe de crête iliaque a entraîné une morbidité locale importante. Cela a conduit les chirurgiens à rechercher d’autres sources, y compris les substituts de greffe osseuse.

Ces dernières années, de nombreux progrès ont été réalisés dans le domaine des nouveaux substituts de greffe osseuse et les essais cliniques révèlent que les substituts de greffe osseuse peuvent être utilisés avec succès dans de nombreuses situations qui nécessitaient auparavant une greffe osseuse autogène. ^Cependant , ces substituts sont coûteux et, bien qu’ils puissent avoir des propriétés ostéoconductrices et ostéoinductives, aucun n’a le potentiel ostéogénique de la greffe osseuse autogène et reste donc la référence dans le traitement de la non-consolidation établie. ¹¹

Chez ce patient, la greffe osseuse cortico-spongieuse iliaque fonctionnait comme une greffe structurelle en raison de sa construction solide et de sa stabilité offerte par une légère surdistraction. Dans de nombreuses non-consolidations phalangiennes diaphysaires, ce type de construction permet une stabilisation inhérente immédiate. La fixation supplémentaire se fait généralement avec des fils K, bien que de petites plaques puissent être utilisées, en particulier chez les adultes où la fixation du fil K est jugée insatisfaisante. La stabilisation chirurgicale permet une amplitude de mouvement précoce. Cependant, la stabilité ne doit jamais être compromise en faveur d’une mobilisation précoce dans des situations où la fixation est précaire comme dans l’os porotique, chez les enfants et les patients non coopératifs. Dans ce cas particulier, puisque le patient vivait dans une zone rurale sans accès à un suivi fréquent, nous avons préféré immobiliser le doigt jusqu’à ce que la guérison soit complète.

Malheureusement, étant donné la rareté de la non-consolidation après une fracture phalangienne, peu d’études ont rapporté des résultats après la prise en charge chirurgicale de la non-consolidation atrophique phalangienne. Les enquêtes les plus complètes concernant le cas présenté comprennent deux études rétrospectives d’Al-Qattan et al. En 2010, Al-Qattan a examiné les cas de quatre patients pédiatriques (âge moyen = 2,5 ans) souffrant d’une non-consolidation atrophique de la phalange proximale du pouce. ¹² Tous les patients avaient déjà été traités avec une réduction fermée et une attelle des fractures 6 à 8 mois avant la présentation. Chaque patient a subi l’ablation de l’os mort, la mise en place d’un greffon autogène et la fixation interne à l’aide d’un seul fil K. Le suivi final a duré 1 à 2 ans, le critère de jugement principal étant l’amplitude de mouvement de l’articulation interphalangienne (IP). ¹³ Lors du suivi, l’amplitude moyenne des mouvements était de 8° avec une amplitude de 5 à 10°. Par la suite, une étude de suivi a été publiée, qui a évalué les résultats chez quatre patients pédiatriques, cette fois avec une non-union des doigts autres que le pouce. Dans cette étude, le critère de jugement principal était le mouvement actif total (TAM) du doigt opéré par rapport au TAM du même doigt du côté controlatéral. Le TAM des doigts postopératoires était, en moyenne, de 71,5 % de celui des doigts de contrôle. L’incapacité d’obtenir une amplitude de mouvement complète ou presque complète dans ces doigts reflète la nature complexe des non-consolidation des doigts, où l’intégrité des unités de tendon fléchisseur et extenseur et des contractures articulaires adjacentes posent des défis uniques que l’on ne voit pas dans les non-consolidation des os longs. Bien que l’union puisse être obtenue avec des techniques de greffe osseuse, la cicatrisation des ligaments des tendons qui en résulte à la suite de l’agression initiale et des interventions chirurgicales ultérieures entraîne souvent une perte permanente du mouvement actif et passif.

En résumé, les non-consolidation de la phalange sont rares compte tenu de la fréquence des fractures impliquant la main. Dans la plupart des cas, il existe des causes évidentes menant à la non-consolidation. Idéalement, il faut tout faire pour éviter ce résultat indésirable. Cela comprend un soin méticuleux des plaies et une antibioprophylaxie en cas de fractures ouvertes, l’arrêt du tabac et un contrôle optimal du diabète. Dans les non-consolidations établies, la greffe osseuse autogène avec fixation interne reste l’étalon-or du traitement.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.