Injerto óseo para la fractura de la falange proximal del pulgar derecho

En este vídeo describimos una técnica quirúrgica para el tratamiento de una pseudoartrosis inestable de una fractura de falange proximal del pulgar. El video describe la exposición quirúrgica, la preparación del sitio de pseudoartrosis, la recolección de injerto óseo corticoesponjoso ilíaco autógeno, el injerto óseo del defecto y la estabilización con fijación con alambre K.

Este video describe el tratamiento quirúrgico de una pseudoartrosis establecida de una fractura de falange proximal en una adolescente. Este procedimiento se llevó a cabo en un hospital misionero en Centroamérica. Como en muchos de estos casos, no se dispone de una historia clínica precisa, pero parece que puede haber sido una fractura abierta que se infectó. Esto llevó a una no unión. En el momento de la presentación, la pseudoartrosis era completamente inestable y la parte distal del pulgar estaba severamente angulada e incapaz de pellizcar y agarrar. El flexor largo del pulgar era funcional, pero no estaba claro si el tendón extensor largo estaba intacto. Debido a la naturaleza inestable de esta pseudoartrosis y a la falta de perspectivas de curación con cualquier otra forma de tratamiento, optamos por realizar un injerto óseo estructural para facilitar la unión y mejorar la estabilidad y la función de este pulgar. La elección del injerto óseo se basa en varios factores. La cresta ilíaca es una fuente fiable de injerto estructural. Esto es esencial para proporcionar soporte mecánico a la construcción quirúrgica. El injerto óseo autógeno tiene propiedades osteogénicas y osteoinductivas que lo convierten en la mejor opción en una situación de pseudoartrosis.

La cirugía se realiza bajo anestesia general y control de torniquete. La extremidad superior izquierda y la cresta ilíaca ipsilateral se preparan y cubren de manera estéril. La incisión se realiza en la parte dorsal del dedo, extendiéndose desde el segmento distal proximalmente hasta la zona metacarpiana. Profundo al plano subcutáneo, el tendón extensor se encontró cicatrizado y deficiente. El sitio de pseudoartrosis se identificó fácilmente y se llenó con tejido fibroso. Este tejido fibroso fue extirpado y se identificaron los extremos opuestos de la pseudoartrosis. La escisión de todo el tejido interpuesto, incluido el tejido fibrocartilagino y fibroso, debe realizarse meticulosamente para exponer la superficie ósea sana y sangrante. Una vez que se logra esto, el pulgar se distrae suavemente y se estira. Ahora se mide el defecto resultante.

Un injerto ilíaco autógeno se extrae haciendo una incisión sobre la cresta anterior. La apófisis ilíaca se divide por la mitad y se refleja para exponer la cresta ilíaca ósea. Se extrae un trozo de hueso bicortical, ligeramente más grande que el defecto medido. La incisión ilíaca se repara anatómicamente aproximando la apófisis dividida con suturas pesadas y absorbibles y la fascia y la piel de manera rutinaria.

El injerto óseo ahora se recorta para adaptarse al defecto. El sobredimensionamiento de uno o dos milímetros de longitud permite que el injerto se impacte suavemente en su posición en el sitio sin unión. La estabilidad inherente de esta construcción es ahora obvia, pero es aconsejable estabilizarla con un alambre K suave. Este alambre K debe perforarse proximalmente en la cabeza y el cuello del metacarpiano para proporcionar una estabilidad adecuada. Si la construcción del injerto no es muy estable, se puede insertar un alambre K adicional para proporcionar estabilidad rotacional. En este caso, sin embargo, esto no se consideró necesario. Los tejidos blandos ahora se reparan de manera anatómica. Se aplica un apósito compresivo voluminoso no adherente seguido de inmovilización en una férula de yeso. Una vez que la incisión está cicatrizando bien y la hinchazón postoperatoria estabilizada, se aplica un yeso en la espiga del pulgar. Este yeso protege el pulgar y el alambre K de percances inadvertidos y debe dejarse en su lugar hasta que la cicatrización del injerto sea evidente. El pasador se retira fácilmente en esta etapa. Si hay alguna duda sobre la cicatrización del injerto, se puede volver a aplicar el yeso durante un período adicional.

Por lo general, las radiografías de seguimiento se obtienen cada 4 semanas hasta que se produce la unión ósea. Los tiempos de curación típicos son de 10 a 12 semanas.

En este paciente, debido a la falta de un tendón extensor funcional, puede ser necesaria una cirugía adicional en una etapa posterior para estabilizar la articulación distal

En este artículo se presenta el manejo quirúrgico de la pseudoartrosis tras la fractura del elemento falángico proximal en el pulgar de un niño de 11 años. Este caso se realizó durante una misión quirúrgica en Honduras con la Fundación Quirúrgica Mundial.

La fractura de metacarpianos y falanges es prevalente y representa aproximadamente el 40% de las fracturas de las extremidades superiores. ¹ La pseudoartrosis es una complicación después de una fractura que se define como la ausencia de unión ósea que no se curará sin una intervención adicional. Dependiendo de la ubicación de la fractura no unida, el paciente puede presentar dolor, pérdida de función, inestabilidad o acortamiento de la extremidad o el dedo. La pseudoartrosis es relativamente rara y ocurre en menos del uno por ciento de todas las fracturas. ² Sin embargo, varios factores han sido implicados en el aumento del riesgo de pseudoartrosis. Algunos de estos factores de riesgo incluyen la gravedad del traumatismo con pérdida de tejidos blandos, el suministro de sangre inherentemente precario, como en las fracturas de cafoides y cuello femoral, la infección y la estabilización inadecuada. Se ha reconocido que los factores sistémicos, como el tabaquismo y la diabetes mal controlada, aumentan el riesgo de pseudoartrosis en fracturas que de otro modo no se complicarían.

Una pseudoartrosis puede clasificarse como hipertrófica o atrófica. ³ La pseudoartrosis hipertrófica se caracteriza por una abundante formación de callos y se debe a una inmovilización inadecuada. El tratamiento consiste en estabilizar la fractura, generalmente mediante fijación quirúrgica. Por otro lado, la pseudoartrosis atrófica (como en el paciente presentado) se debe a la falla de la osteogénesis con poco o ningún callo o hueso puente. Los factores que reducen la viabilidad de las células óseas, como la infección y la pérdida del suministro de sangre, conducen a pseudoartrosis atróficas. En los niños, estos factores también pueden involucrar el cartílago de crecimiento que conduce a una detención prematura del crecimiento. Los principios quirúrgicos en el tratamiento de la pseudoartrosis atrófica incluyen la resección de hueso y tejido blando enfermos e inviables, el injerto óseo para proporcionar un entorno osteoconductor y osteogénico, y la fijación interna para lograr la estabilidad mecánica.

En el tratamiento de la pseudoartrosis atrófica, hay muchos materiales de injerto o sustitutos de injerto diferentes disponibles para llenar el vacío generado durante el desbridamiento. Algunos ejemplos son el hueso autógeno, el hueso aloinjerto, los aspirados de médula ósea, la matriz ósea desmineralizada, las proteínas morfogenéticas óseas, el plasma rico en plaquetas y la cerámica. ⁴ Con respecto al material de injerto óptimo, el hueso autógeno ha sido reconocido durante mucho tiempo como el estándar de oro. El tejido autógeno es favorable en el sentido de que es el único material de injerto que proporciona propiedades osteogénicas, osteoinductivas y osteoconductoras. ⁵ Otras ventajas de un injerto autógeno son que no hay riesgo de provocar una respuesta inmunitaria, no hay riesgo de transmisión de enfermedades y, en general, la disponibilidad es fiable. La principal desventaja de los autoinjertos es que requieren cierto nivel de morbilidad en el sitio donante y están sujetos a riesgos potenciales como lesiones de nervios y vasos sanguíneos, formación de hematomas, infección y dolor persistente. ⁵ El material de injerto autógeno extraído de muchos lugares diferentes se ha utilizado con éxito para tratar la pseudoartrosis después de una fractura de falange. Para los injertos estructurales necesarios para cerrar una brecha, la cresta ilíaca es la mejor fuente por múltiples razones. ^6-10 Estos incluyen facilidad de recolección, abundante suministro de hueso corticoesponjoso y ausencia de déficit funcional grave. Para las pseudoartrosis falángicas que no necesitan un injerto estructural, el hueso del radio distal o del cúbito proximal es una opción local más fácil. La cantidad de hueso necesaria para las pseudoartrosis de fractura de falange es pequeña, pero en otras situaciones la extracción de un mayor volumen de injerto de cresta ilíaca ha dado lugar a una morbilidad local sustancial. Esto ha llevado a los cirujanos a buscar otras fuentes, incluidos los sustitutos de injertos óseos.

En los últimos años, se ha avanzado mucho en nuevos sustitutos de injertos óseos y los ensayos clínicos revelan que los sustitutos de injertos óseos se pueden utilizar con éxito en muchas situaciones que antes requerían un injerto óseo autógeno. ¹¹ Sin embargo, estos sustitutos son caros y, aunque pueden tener propiedades osteoconductoras y osteoinductivas, ninguno tiene el potencial osteogénico del injerto óseo autógeno y, por lo tanto, sigue siendo el estándar de oro en el tratamiento de la pseudoartrosis establecida. ¹¹

En este paciente, el injerto óseo corticoesponjoso ilíaco funcionó como un injerto estructural en virtud de su sólida construcción y estabilidad proporcionada por una ligera sobredistracción. En muchas pseudoartrosis de las falanges diafisarias, este tipo de constructo permite una estabilización inherente inmediata. La fijación suplementaria suele ser con alambres K, aunque se pueden usar placas pequeñas, especialmente en adultos donde la fijación con alambre K se considera insatisfactoria. La estabilización quirúrgica permite un rango de movimiento temprano. Sin embargo, la estabilidad nunca debe verse comprometida a favor de la movilización precoz en situaciones en las que la fijación es precaria, como en el hueso porótico, en niños y en pacientes que no cooperan. En este caso en particular, dado que el paciente residía en una zona rural sin acceso a un seguimiento frecuente, preferimos inmovilizar el dedo hasta que la curación fuera completa.

Desafortunadamente, dada la rareza de la pseudoartrosis después de las fracturas de las falanges, ha habido pocos estudios que hayan informado los resultados después del tratamiento quirúrgico de la pseudoartrosis atrófica de las falanges. Las investigaciones más exhaustivas relacionadas con el caso presentado incluyen dos estudios retrospectivos realizados por Al-Qattan et al. En 2010, Al-Qattan revisó los casos de cuatro pacientes pediátricos (edad media = 2,5 años) que padecían pseudoartrosis atrófica de la falange proximal del pulgar. ¹² Todos los pacientes habían sido tratados previamente con reducción cerrada y férula de fracturas entre 6 y 8 meses antes de la presentación. A cada paciente se le realizó la extracción del hueso muerto, la colocación de un injerto autógeno y la fijación interna con un solo alambre K. El seguimiento final fue de 1 a 2 años, y el resultado primario medido fue un rango de movimiento de la articulación interfalángica (IP). ¹³ En el seguimiento, se encontró que el rango promedio de movimiento era de 8° con un rango de 5 a 10°. Posteriormente, se publicó un estudio de seguimiento, que evaluó los resultados en cuatro pacientes pediátricos, esta vez con la no unión de los dedos distintos del pulgar. En este estudio, el resultado primario fue el movimiento activo total (TAM) del dedo operado en comparación con el TAM del mismo dedo en el lado contralateral. El TAM de los dígitos postoperatorios fue, en promedio, el 71,5% del de los dígitos control. La incapacidad de lograr un rango de movimiento completo o casi completo en estos dedos refleja la naturaleza compleja de las pseudoartrosis de los dedos, donde la integridad de las unidades de tendón flexor y extensor y las contracturas articulares adyacentes presentan desafíos únicos que no se ven en las pseudoartrosis de huesos largos. Aunque la unión se puede lograr con técnicas de injerto óseo, la cicatrización resultante de los ligamentos de los tendones de la agresión inicial y las cirugías posteriores a menudo conduce a la pérdida permanente del movimiento activo y pasivo.

En resumen, las pseudoartrosis falángicas son raras dada la frecuencia de fracturas que afectan a la mano. En la mayoría de los casos, hay causas obvias que conducen a la falta de unión. Lo ideal es hacer todo lo posible para evitar este resultado adverso. Esto incluye el cuidado meticuloso de las heridas y la profilaxis antibiótica en las fracturas abiertas, el abandono del hábito de fumar y el control óptimo de la diabetes. En las pseudoartrosis establecidas, el injerto óseo autógeno con fijación interna sigue siendo el estándar de oro del tratamiento.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.