Knochentransplantat für Pseudarthronfrakturen des rechten Daumens

In diesem Video beschreiben wir eine Operationstechnik zur Behandlung einer instabilen Pseudarthrose einer proximalen Phalangealfraktur des Daumens. Das Video beschreibt die chirurgische Freilegung, die Vorbereitung der Pseudarthrose, die Entnahme eines autogenen kortikospongiösen Knochentransplantats aus dem Becken, die Knochentransplantation des Defekts und die Stabilisierung mit K-Draht-Fixierung.

Dieses Video beschreibt die chirurgische Behandlung einer festgestellten Pseudarthrosenfraktur bei einem jungen Mädchen im Teenageralter. Dieser Eingriff wurde in einem Missionskrankenhaus in Mittelamerika durchgeführt. Wie in vielen solchen Fällen gibt es keine genaue Anamnese, aber es scheint, dass es sich um eine offene Fraktur gehandelt haben könnte, die sich infiziert hat. Dies führte zu einer Nichtgewerkschaft. Zum Zeitpunkt der Vorstellung war die Pseudarthrose völlig instabil und der distale Teil des Daumens war stark gewinkelt und nicht in der Lage, zu kneifen und zu greifen. Der Flexor pollicis longus war funktionsfähig, aber es war nicht klar, ob die lange Strecksehne intakt war. Aufgrund der instabilen Natur dieser Pseudarthrosen und der fehlenden Aussicht auf Heilung mit einer anderen Form der Behandlung haben wir uns für ein strukturelles Knochentransplantat entschieden, um die Vereinigung zu erleichtern und die Stabilität und Funktion dieses Daumens zu verbessern. Die Wahl des Knochentransplantats basiert auf mehreren Faktoren. Der Beckenkamm ist eine zuverlässige Quelle für strukturelle Transplantate. Dies ist wichtig, um das chirurgische Konstrukt mechanisch zu stützen. Autogenes Knochentransplantat hat osteogene und osteoinduktive Eigenschaften, die es zur besten Wahl bei Pseudarthrosen machen.

Die Operation wird unter Vollnarkose und Tourniquet-Kontrolle durchgeführt. Die linke obere Extremität und der ipsilaterale Beckenkamm werden steril präpariert und drapiert. Der Schnitt erfolgt auf der Rückseite des Fingers, der sich vom distalen Segment proximal zum Mittelhandbereich erstreckt. Tief in der Unterhaut war die Strecksehne vernarbt und mangelhaft. Die Pseudarthrose war leicht zu identifizieren und mit fibrösem Gewebe gefüllt. Dieses fibröse Gewebe wurde herausgeschnitten und die entgegengesetzten Enden der Pseudarthrose identifiziert. Die Exzision des gesamten dazwischenliegenden Gewebes, einschließlich des faserigen und fibrösen Gewebes, muss sorgfältig durchgeführt werden, um die gesunde, blutende Knochenoberfläche freizulegen. Ist dies erreicht, wird der Daumen sanft abgelenkt und auf Länge gebracht. Der resultierende Defekt wird nun gemessen.

Ein autogenes Beckentransplantat wird durch einen Schnitt über dem vorderen Kamm gewonnen. Die Beckenapophyse ist in der Mitte gespalten und reflektiert, um den knöchernen Beckenkamm freizulegen. Es wird ein bikortikales Knochenstück entnommen, das etwas größer ist als der gemessene Defekt. Der Beckenschnitt wird anatomisch repariert, indem die gespaltene Apophyse mit schweren resorbierbaren Nähten und die Faszien und die Haut routinemäßig angenähert werden.

Das Knochentransplantat wird nun auf den Defekt zugeschnitten. Eine Überdimensionierung um ein oder zwei Millimeter Länge ermöglicht es, das Transplantat sanft an der Pseudarthrose in Position zu bringen. Die inhärente Stabilität dieses Konstrukts ist jetzt offensichtlich, aber es ist ratsam, diese mit einem glatten K-Draht zu stabilisieren. Dieser K-Draht sollte proximal in den Kopf und Hals des Mittelhandknochens gebohrt werden, um eine ausreichende Stabilität zu gewährleisten. Wenn das Transplantatkonstrukt nicht sehr stabil ist, kann ein zusätzlicher K-Draht eingeführt werden, um die Rotationsstabilität zu gewährleisten. In diesem Fall wurde dies jedoch nicht für erforderlich befunden. Die Weichteile werden nun anatomisch repariert. Es wird ein nicht haftender, voluminöser Kompressionsverband angelegt, gefolgt von einer Ruhigstellung in einer Gipsschiene. Sobald der Schnitt gut verheilt ist und sich die postoperative Schwellung stabilisiert hat, wird ein Daumen-Spica-Gips angelegt. Dieser Gips schützt den Daumen und den K-Draht vor unbeabsichtigten Missgeschicken und sollte an Ort und Stelle belassen werden, bis die Heilung des Transplantats offensichtlich ist. Der Stift lässt sich in dieser Phase leicht entfernen. Wenn die Heilung des Transplantats in Frage kommt, kann der Gips für einen zusätzlichen Zeitraum erneut angelegt werden.

Follow-up-Röntgenaufnahmen werden in der Regel alle 4 Wochen gemacht, bis eine knöcherne Vereinigung auftritt. Typische Heilungszeiten sind 10–12 Wochen.

Bei diesem Patienten kann aufgrund des Fehlens einer funktionierenden Strecksehne zu einem späteren Zeitpunkt eine zusätzliche Operation notwendig sein, um das distale Gelenk zu stabilisieren

In diesem Artikel wird die chirurgische Behandlung von Pseudarthrosen nach Fraktur des proximalen Phalangealelements im Daumen eines 11-jährigen Kindes vorgestellt. Dieser Fall wurde während einer chirurgischen Mission in Honduras mit der World Surgical Foundation durchgeführt.

Frakturen der Mittelhandknochen und Fingerglieder sind weit verbreitet und machen etwa 40 % der Frakturen der oberen Extremitäten aus. ¹ Pseudarthrosen sind eine Komplikation nach einer Fraktur, die als das Fehlen einer Knochenvereinigung definiert ist, die ohne weitere Eingriffe nicht heilt. Abhängig von der Lokalisation der unvereinigten Fraktur kann der Patient mit Schmerzen, Funktionsverlust, Instabilität oder Verkürzung der Gliedmaße oder des Fingers auftreten. Pseudarthrosen sind relativ selten und treten bei weniger als einem Prozent aller Frakturen auf. ² Es gibt jedoch mehrere Faktoren, die mit dem erhöhten Risiko von Pseudarthrosen in Verbindung gebracht werden. Zu diesen Risikofaktoren gehören der Schweregrad des Traumas mit Weichteilverlust, eine inhärent prekäre Blutversorgung wie bei Kahnbein- und Oberschenkelhalsfrakturen, Infektionen und eine unzureichende Stabilisierung. Es wurde erkannt, dass systemische Faktoren wie Rauchen und schlecht eingestellter Diabetes das Risiko einer Pseudarthrose bei ansonsten unkomplizierten Frakturen erhöhen.

Eine Pseudarthrose kann entweder als hypertroph oder atrophisch kategorisiert werden. ³ Hypertrophe Pseudarthrosen sind durch eine reichliche Kallusbildung gekennzeichnet und auf eine unzureichende Immobilisierung zurückzuführen. Die Behandlung besteht in der Stabilisierung der Fraktur, in der Regel durch chirurgische Fixierung. Auf der anderen Seite ist eine atrophische Pseudarthrose (wie bei der vorgestellten Patientin) auf das Versagen der Osteogenese mit wenig oder keiner Hornhaut oder Brückenknochen zurückzuführen. Faktoren, die die Lebensfähigkeit der Knochenzellen verringern, wie Infektionen und Verlust der Blutversorgung, führen zu atrophischen Pseudarthrosen. Bei Kindern können diese Faktoren auch die Wachstumsfuge betreffen, was zu einem vorzeitigen Wachstumsstillstand führt. Zu den chirurgischen Prinzipien bei der Behandlung von atrophischen Pseudarthrosen gehören die Resektion von ungesundem und nicht lebensfähigem Knochen und Weichgewebe, die Knochentransplantation zur Schaffung eines osteokonduktiven und osteogenen Milieus und die interne Fixierung zur Erzielung mechanischer Stabilität.

Bei der Behandlung von atrophischen Pseudarthrosen stehen viele verschiedene Transplantatmaterialien oder Transplantatersatzstoffe zur Verfügung, um die beim Debridement entstandene Lücke zu füllen. Beispiele hierfür sind autogener Knochen, Allotransplantatknochen, Knochenmarkaspirate, demineralisierte Knochenmatrix, knochenmorphogenetische Proteine, plättchenreiches Plasma und Keramik. ⁴ In Bezug auf das optimale Transplantatmaterial ist autogener Knochen seit langem als Goldstandard anerkannt. Autogenes Gewebe ist insofern günstig, als es das einzige Transplantatmaterial ist, das osteogene, osteoinduktive und osteokonduktive Eigenschaften bietet. ⁵ Weitere Vorteile eines autogenen Transplantats sind, dass kein Risiko besteht, eine Immunantwort hervorzurufen, kein Risiko der Übertragung von Krankheiten besteht und dass es im Allgemeinen zuverlässig verfügbar ist. Der größte Nachteil von Autotransplantaten besteht darin, dass sie ein gewisses Maß an Morbidität an der Entnahmestelle erfordern und potenziellen Risiken wie der Verletzung von Nerven und Blutgefäßen, Hämatombildung, Infektionen und anhaltenden Schmerzen ausgesetzt sind. ⁵ Autogenes Transplantatmaterial, das an vielen verschiedenen Stellen entnommen wurde, wurde erfolgreich zur Behandlung von Pseudarthrosen nach einer Phalangealfraktur eingesetzt. Für strukturelle Transplantate, die zur Überbrückung einer Lücke benötigt werden, ist der Beckenkamm aus mehreren Gründen die beste Quelle. ^6-10 Dazu gehören eine einfache Ernte, eine reichliche Versorgung mit kortikospongiösen Knochen und kein ernsthaftes funktionelles Defizit. Bei Pfalangeal-Pseudarthrosen, die kein strukturelles Transplantat benötigen, ist Knochen aus dem distalen Radius oder der proximalen Ulna eine einfachere lokale Wahl. Die Menge an Knochen, die für Pfalangealfrakturen benötigt wird, ist gering, aber in anderen Situationen hat die Entnahme eines größeren Volumens von Beckenkammtransplantaten zu einer erheblichen lokalen Morbidität geführt. Dies hat dazu geführt, dass Chirurgen nach anderen Quellen suchen, einschließlich Knochenersatz.

In den letzten Jahren wurden große Fortschritte bei neuartigen Knochenersatzmaterialien erzielt, und klinische Studien zeigen, dass Knochenersatzmaterialien in vielen Situationen, in denen zuvor ein autogenes Knochentransplantat erforderlich war, erfolgreich eingesetzt werden können. ¹¹ Diese Ersatzstoffe sind jedoch teuer und obwohl sie osteokonduktive und osteoinduktive Eigenschaften haben können, hat keines das osteogene Potenzial eines autogenen Knochentransplantats, und daher bleibt es der Goldstandard bei der Behandlung von etablierten Pseudarthrosen. ¹¹

Bei dieser Patientin fungierte das beckenkortikospongiöse Knochentransplantat aufgrund seines soliden Konstrukts und seiner Stabilität, die durch leichte Überdistraktion gewährleistet wurde, als strukturelles Transplantat. Bei vielen diaphysären Phalangeal-Pseudarthrosen ermöglicht diese Art von Konstrukt eine sofortige inhärente Stabilisierung. Die zusätzliche Fixierung erfolgt in der Regel mit K-Drähten, obwohl kleine Platten verwendet werden können, insbesondere bei Erwachsenen, bei denen die K-Wire-Fixierung als unbefriedigend angesehen wird. Die chirurgische Stabilisierung ermöglicht einen frühen Bewegungsumfang. Die Stabilität sollte jedoch niemals zugunsten einer frühen Mobilisierung in Situationen beeinträchtigt werden, in denen die Fixation prekär ist, wie z. B. bei porotischen Knochen, bei Kindern und unkooperativen Patienten. Da der Patient in diesem speziellen Fall in einer ländlichen Gegend ohne Zugang zu einer häufigen Nachsorge lebte, zogen wir es vor, den Finger bis zum Abschluss der Heilung zu immobilisieren.

Leider gibt es angesichts der Seltenheit von Pseudarthrosen nach Phalangealfrakturen nur wenige Studien, die über Ergebnisse nach chirurgischer Behandlung von phalangealen atrophischen Pseudarthrosen berichtet haben. Zu den umfassendsten Untersuchungen, die für den vorgestellten Fall relevant sind, gehören zwei retrospektive Studien von Al-Qattan et al. Im Jahr 2010 überprüfte Al-Qattan die Fälle von vier pädiatrischen Patienten (mittleres Alter = 2,5 Jahre), die an einer atrophischen Pseudarthrose der proximalen Phalanx des Daumens litten. ¹² Alle Patienten waren zuvor 6–8 Monate vor der Vorstellung mit geschlossener Reposition und Schienung von Frakturen behandelt worden. Jeder Patient wurde abgestorbener Knochen entfernt, autogen transplantiert und intern mit einem einzigen K-Draht fixiert. Die letzte Nachbeobachtung dauerte 1–2 Jahre, wobei der primäre Endpunkt ein Bewegungsumfang des Interphalangealgelenks (IP) war. ^{Nr. 13} Bei der Nachuntersuchung betrug der durchschnittliche Bewegungsumfang 8° mit einem Bereich von 5–10°. In der Folge wurde eine Folgestudie veröffentlicht, in der die Ergebnisse bei vier pädiatrischen Patienten untersucht wurden, diesmal mit Nichtvereinigung anderer Finger als des Daumens. In dieser Studie war der primäre Endpunkt die Total Active Motion (TAM) des operierten Fingers im Vergleich zur TAM desselben Fingers auf der kontralateralen Seite. Die TAM der postoperativen Finger betrug im Durchschnitt 71,5% der der Kontrollziffern. Die Unfähigkeit, einen vollständigen oder nahezu vollständigen Bewegungsumfang in diesen Fingern zu erreichen, spiegelt die komplexe Natur von Peudarthrosen wider, bei denen die Integrität der Beuge- und Strecksehneneinheiten und der angrenzenden Gelenkkontrakturen einzigartige Herausforderungen darstellen, die bei Pseudarthrosen mit langen Knochen nicht zu beobachten sind. Obwohl die Vereinigung mit Knochentransplantationstechniken erreicht werden kann, führt die daraus resultierende Vernarbung der Sehnenbänder durch den anfänglichen Insult und nachfolgende Operationen oft zu einem dauerhaften Verlust der aktiven und passiven Beweglichkeit.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass phalangeale Pseudarthrosen angesichts der Häufigkeit von Frakturen mit Beteiligung der Hand selten sind. In den meisten Fällen gibt es offensichtliche Ursachen, die zu einer Nicht-Pseudarität führen. Im Idealfall muss man alles tun, um dieses negative Ergebnis zu verhindern. Dazu gehören eine sorgfältige Wundversorgung und Antibiotikaprophylaxe bei offenen Frakturen, die Raucherentwöhnung und die optimale Kontrolle von Diabetes. Bei etablierten Pseudarthrosen ist die autogene Knochentransplantation mit interner Fixierung nach wie vor der Goldstandard der Behandlung.

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.