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  • 1. Introducción
  • 2. Abordaje quirúrgico
  • 3. Incisión y exposición
  • 4. Prepare el sitio de fusión de fracturas
  • 5. Cosechar injerto óseo de la cresta ilíaca
  • 6. Inserto de injerto óseo
  • 7. Revisión de la anatomía
  • 8. Cierre
  • 9. Observaciones postoperatorias
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Injerto óseo para la no unión de la fractura de la falange proximal del pulgar derecho

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Sudhir B. Rao, MD1; Mark N. Perlmutter, MS, MD, FICS, FAANOS2; Arya S. Rao3; Grant Darner4

1Big Rapids Orthopaedics
2Carolina Regional Orthopaedics
3Undergraduate Student, Deparment of Biological Sciences, Columbia University
4Duke University School of Medicine

Transcription

CAPÍTULO 1

Hola, buenas tardes. Soy el Dr. Rao de ortopedia y quiero hablarles sobre un caso que estamos a punto de hacer. Se trata de una mujer de 11 años, que se lesionó el pulgar hace aproximadamente un año, la fractura probablemente se infectó, y terminó con una no unión establecida de la cabeza de la falange proximal, de su pulgar derecho dominante. Cuando la vimos hace unos días tenía un pulgar completamente inestable con una no unión bien establecida, en el extremo distal de la falange proximal. Esta no unión nunca sanaría por sí sola bajo ninguna circunstancia. Ella tenía un pulgar disfuncional, y decidimos operar a este paciente. El Dr. Perlmutter y yo decidimos seguir adelante con el injerto óseo y la fijación interna de esta no unión. Decidimos utilizar el injerto óseo de cresta ilíaca porque es un hueso redondo, es osteogénico y tiene el mejor potencial para facilitar la curación de esta no unión. Los pasos quirúrgicos básicos de este procedimiento son los siguientes: la paciente es anestesiada, usamos un torniquete en la parte superior de su brazo para exanguinar la extremidad y someterse a una cirugía sin sangre. Haremos una incisión longitudinal dorsal, dividiremos el mecanismo extensor y diseccionaremos hasta el sitio de no unión. Luego eliminaremos todo el tejido fibroso y el hueso no viable de la no unión. Estableceremos una brecha en el sitio no sindicalizado. Una vez que establezcamos las dimensiones de este hueco, procederemos a una cosecha un injerto óseo de la cresta ilíaca opuesta. El injerto óseo será de naturaleza bicortical, lo que significa que tiene corteza en el interior y el exterior. Esto también facilitará la estabilidad del injerto óseo. Una vez que se cosecha el injerto óseo, se recortará a su tamaño y se colocará en el defecto. Intentaremos que el injerto sea lo más apretado posible para que tenga un ajuste de inferencia dentro del sitio que no es de unión. Toda la construcción se fijará con un solo cable K insertado desde la punta de la falange terminal para enganchar la falange proximal. Una vez hecho esto, cerraremos la incisión anatómicamente, inmovilizaremos el dedo en una férula y echaremos durante varias semanas hasta que se establezca la cicatrización. Una vez que se demuestre la curación, se extraerá el cable K y se permitirá que el paciente reanude la actividad normal. Esperamos que una vez que se complete la curación y se permita a la paciente reanudar sus actividades habituales, eventualmente recuperará la función completa en ese pulgar. Esto puede tomar entre 3 a 6 meses.

CAPÍTULO 2

Hoy estamos operando a una niña pequeña, que se había fracturado, hace algún tiempo, tal vez un año, el extremo distal del primer hueso de su pulgar. Es su pulgar derecho, su pulgar derecho dominante. Su pulgar está inclinado sobre el borde. No es funcional, no puede sostener nada con él. La articulación está funcionalmente dislocada. Así que el plan para hoy es tomar un segmento de hueso de su pelvis y moverlo hacia arriba, un pequeño cuadrado de hueso que encajaremos estratégicamente justo donde debe estar, muy apretado, muy ajustado, para que los fragmentos de fractura sanen. Dirigiré su atención a los rayos X. Las radiografías muestran que el fragmento distal de hueso que está unido a la falange distal, y juntos se han dislocado del extremo fracturado del hueso. El extremo del hueso es muy blanco porque está muerto. Y terminaremos resecando eso porque no tendrá un buen flujo sanguíneo. Y así vamos a crear un pequeño bloque de hueso que será tan grande, entre mis dedos, tomaremos ese bloque de hueso y lo ajustaremos muy cuadrado, ya que centramos el extremo del hueso en el extremo de este eje. El fragmento de hueso se sentará allí, así que tendremos: su falange, falange distal, que es la punta de su dedo, luego habrá el final de esa fractura, luego un bloque de hueso y luego sus huesos nativos. Y un solo alfiler bajará por el extremo de esto, a través del extremo distal del fragmento de fractura, en el injerto que vamos a cosechar de la pelvis, y luego en el eje de este hueso, y para la estabilidad, el alfiler irá a este hueso, aquí abajo. El pin permanecerá durante 2 meses. Para entonces, este niño ciertamente curará la fractura, con suerte la curará. Y luego la iniciaremos en un programa de juego, que con suerte le dará alguna función. La función típica de esta articulación es de 90 grados. Si se pone rígida y se dobla 45 grados, ese es un rango de movimiento funcional. Si miras a una mano haciendo un puño, eso es lo mucho que necesitamos para funcionar, y ella ciertamente tendrá eso. Es raro que alguien tenga que doblarse 90 grados para funcionar normalmente. Así que anticipamos que la mano dominante va a tener un funcionamiento perfectamente normal cuando hayamos terminado.

CAPÍTULO 3

Este es el comienzo de nuestro procedimiento. Esta es una niña que tuvo una fractura en el pulgar a través de la placa de crecimiento de la falange distal, y la falange media y proximal, lo siento. Entonces, hay una fractura, en la placa de crecimiento, del extremo de la falange proximal, o el primero de los dos huesos en el pulgar. Y, lo que estamos haciendo es tomar una incisión a través de la piel y luego a través del tendón extensor. Nuestra intención es fusionar esa articulación. No se moverá. Es una articulación floja ahora. Y no hay forma de lograr que esa fractura se una. Así que nuestra intención es fusionar la articulación. ¿Es ese tu físico allí? No, la fisis está aquí. Es proximal. Me refiero a la fractura. Sí. Arrepentido. Sí. ¿Está bien, Rongeur, por favor? Su tendón extensor, sí, es un poco corto. Quiero decir que esa es la articulación distal allí mismo. Esa es la articulación distal. Uh eh.

CAPÍTULO 4

Bien. Entonces, esta es una herramienta que es mordaz, se llama Rongeur, y está eliminando todo el tejido fibroso que creció entre los fragmentos de fractura. El objetivo es exponer el hueso sangrante aquí. Es muy esclerótico. Sí, es solo - No quiero despegar demasiado, voy a simplemente ... John, si no te importa, ¿puedes mirar la temperatura ambiente, por favor? Si estamos recibiendo un injerto de cresta ilíaca, también podríamos ... Obtén mucho, límpialo. Sí, todo es hueso esclerótico. Sí. Perderlo todo. Así que el hueso al final del fragmento es muy duro, lo llamamos hueso esclerótico, es muy, muy sólido, es como el mármol en su consistencia. Ha disminuido el flujo sanguíneo, en consecuencia. Así que nuestra intención es ir a su cresta ilíaca de su pelvis ... Flex that- sitio óseo. Así que puedo llegar a la... Así que simplemente doblé la punta del hueso hacia abajo para exponer el sitio de la fractura. Ahora va a cortar algunos tejidos blandos que pueden atascarse en nuestro sitio de fusión previsto. Esos son los orígenes de los ligamentos colaterales y otros tejidos blandos. Ahora, veamos si tiene algo que pueda usar para abrir el canal medular. ¿Tienes, qué tal un cable K? Sí. Uh- el K- el alambre, el K-wire. Los pasadores: los pasadores de metal para el taladro. Así que va a usar esta herramienta para morderlo, todo el hueso no vivo. Quiero ir al fragmento distal demasiado pronto. Y ahora vamos al fragmento distal para limpiar la base del mismo, que está cubierta de tejido fibroso. Ese tejido fibroso es tejido cicatricial, y no nos dejará, no dejará que las fracturas se curen a sí mismas. Tenemos que exponer hueso crudo a hueso crudo, como si fuera una fractura fresca para que sane juntos. ¿Estás tratando de hacer una taza? Solo estoy tratando de obtener hueso sin destruir ese pequeño fragmento. Creo que tengo los huesos expuestos. Creo que lo hiciste. Voy a hacer que hagas un gran trozo, vamos a ver cuánto defecto tienes... Un centímetro. Sí, siempre puedes tomar más. Oh, voy a tomar más. Bien. ¿Un centímetro por qué tan profundo? Un centímetro a centímetro, solo obtén un centímetro. Si puedes, lo que estoy buscando, corteza volar, corteza dorsal y cancelable a ambos lados. Sí, sí. Sí, sí. Sí, sí.

Así que aquí está su hueso de la cresta ilíaca. Se preparó una cabeza de tiempo, y estos pequeños puntos rojos son donde lo inyectamos con un medicamento anestésico antes de comenzar.

CAPÍTULO 5

¿Necesitas mi ayuda? No, creo que soy bueno. Llevaré el Weitlaner frente a ti. No tengo un Weitlaner. Solo estoy bromeando (riendo), ¿tienes el Ejército-Marina? Sí. Tienen Weitlaners. Aquí. ¿Lo hacen? Sí. ¿Quieres otro? Uno lo hará. Bien, así que aquí está la cresta ilíaca, y Bovie. ¿Tienes un ascensor cobb? Tomaré un Cobb, y no quiero usar estos Ray-Tec. Si pudiera, otra esponja sería perfecta. ¿Esponja? Algo más grande que esto, así que puedo empacarlo un poco. Esponja. Así que esta es la parte superior de la cresta. ¿Puedes decirles que necesitamos una esponja grande, como esta, así? Su periostio es como el cuero de un zapato. ¿Podemos darle la vuelta al coag? A los 11 años, ¿qué tan gruesa es su tapa de cartílago? Deberíamos ser capaces de hacer esto sin ningún poder. ¿Estás en la mesa interior? No puedo ver desde aquí. Esta es la mesa interior. ¿Puedo tener otra esponja, por favor? ¿Puedo mostrarte un truco genial? Claro, aprenderé cualquier cosa de ti. Muy bien, tengamos ese osteoma y mazo.

Mazo. Quítatelo. (Martillando) Ella tiene algunos Hohmanns allí, vamos a conseguir esos. Déjalo ahí. ¿Lo dejas adentro, lo vuelves a poner? Sí. Así que Hohmann- Retractor de Hohmann. Entonces, lo que estás viendo es la placa de crecimiento, la tapa del cartílago aquí y luego el hueso pélvico crudo allí. Vamos a volver a poner esa tapa de cartílago, para que siga creciendo. De acuerdo. Muy bien, tomaré eso. Deja ir eso. (Martilleo) Muy bien, mantén eso. Simplemente se retira. Mazo. (Martilleo) Número 1 Vicryl, número uno Vicryl. ¿Cómo se dice Vicryl? Vicryl. ¿Vicryl? Bien. Está bien, consígueme otro. Hohmann. Mazo. (Martilleo) Muy bien, ahora con su osteotomo, solo tome un trozo de hueso. (Martilleo) Sostenlo. (Martilleo) ¿Kocher? (Martilleo) Esto liberará todo el asunto ahora. (Martilleo) No quiero aplastarlo, así que sigue adelante y noquearlo. (Martilleo) Esto, está fuera.

Así que lo que estoy haciendo ahora es recortar el injerto óseo a su tamaño. Tiene el pedazo de injerto que acabamos de cosechar de la cresta ilíaca. Ahora está recortando a medida para adaptarse al espacio que creamos cuando limpiamos ese hueso. Tenemos un espacio específico. Ahora estamos tratando de que ese espacio coincida perfectamente, por lo que vamos a hacer un pequeño bloque de hueso que llenará ese espacio donde se rompió la fractura y lo desunirá. Y pondremos un alfiler a través del extremo del dedo, a través de esa fractura, incluido el fragmento de cresta ilíaca que acabamos de mover allí. Y entonces eso sanará, con suerte. Y su cuerpo lo curará como si fuera un hueso recién roto, y unirá el extremo distal de esa falange proximal y preservará el movimiento articular. Ciertamente tendrá algún movimiento rígido, pero a medida que se desarrolla, en realidad puede tener un rango de movimiento funcional normal, o un rango de movimiento casi normal, pero ciertamente funcional. Creo que debemos señalar que estamos usando su propio hueso, con células similares que suministrarán todos los nutrientes y los factores de crecimiento que facilitan la unión. Gran punto. Las opciones de injerto óseo, o relleno óseo, incluyen hueso artificial, que está disponible comercialmente, hueso de donante de personas que han donado sus corazones y pulmones, y riñones para personas que los necesitan, también donar hueso, que se llama cadáver o aloinjerto. Y luego está el autoinjerto, donde las personas se donan sus propios tejidos para la cirugía. En este caso, cuando dona sus propios tejidos, son ricos en células madre y otros factores de crecimiento que permiten que los tejidos se curen a sí mismos. Por lo tanto, usar el propio tejido para parchear una brecha en ese tejido, tiene una clara ventaja. Las desventajas de esto son que tienes que hacer una incisión en algún lugar para cosechar ese tejido. En este caso, es una intervención mínima para tratar un problema muy significativo: el pulgar dominante en un niño. Su hueso pélvico continuará desarrollándose normalmente, no tendrá déficit alguno de esto. La cicatriz está en línea con los pliegues de su piel, y una vez que esto se cierra cosméticamente, es posible que nunca tenga una cicatriz que sea visible fuera de su línea de ropa interior. Si es visible en absoluto. Así que ahora está retrayendo el tejido allí y dimensionando el injerto. Eso tomará unos momentos, si no lo ha completado ya. Acabo de cerrar la fascia completamente sobre el hueso pélvico. Y todo lo que queda es piel. Los tejidos subcutáneos profundos primero. Si cierras una capa, te voy a pedir que vengas y ayudes aquí. Suena como un trato. Eso es más apremiante. Un lanzamiento más, y ahí estoy. No más aquí. 3-0 Monocrilo. Casi tengo el tamaño correcto aquí. Así que está tapando el agujero con un cubo de su hueso. Quiere que sea muy, muy apretado. Se está tomando el tiempo para quitar pequeños trozos a la vez, porque quiere que la tensión de los tejidos lo mantenga, por lo que no lo estamos retrayendo abierto para él, porque cambia la tensión de los tejidos. Va a recortar un poco a la vez, a la vez, haciéndolo un poco más pequeño.

CAPÍTULO 6

Lo que puedes ver, lo que ya ha hecho es poner un alfiler al final del dedo. No está bien en este minuto. Vamos a poner el pin a través del fragmento, los fragmentos en un momento. ¿Quieres que lo conduzca mientras lo sostienes? No, solo quiero posicionarlo bien antes de probarlo. Sí, solo estoy diciendo. Sí, está bien, consigamos el controlador de cable K y coloquémoslo correctamente. Ese es el injerto. Ese es el hueso, y el alfiler es, puedes ver el alfiler, allí mismo, antes de agarrarlo. Sí. Permítanme extenderme. Está bien, agárralo.

No estás centrado, así que... Pensé, solo quiero cerrarlo un poco. Estás centrado. Voy a hacer que perfores lentamente para que estés a través del injerto, pero no en... Dime cuándo. Levanta un poco tu- un poco. Y ve despacio. Sigue. (Perforación) Parar. Ahora estamos en el injerto. Ir. Parar. Ir. ¿Sientes hueso? Soy yo. Sigue. Sigue. 1, 3- ¿Ves allí? Sí, sigue adelante. Sigue. ¿Necesitamos más hueso? Puede golpear la base de la falange proximal. Sí, pero creo que estoy ahí. Bien, entonces saquemos esto. Vamos a probarlo ahora para ver el desafío de nuestra fijación. Se ve bien. Así que no hay una gran brecha, es bastante estable. ¿Quieres conducirlo a través? Lo hago. Está bien. Así que estamos poniendo el pasador en el siguiente hueso para darle una mayor estabilidad. Estoy tocando el extremo del otro hueso. Dime cuándo. (Perforación) Justo ahí. De acuerdo, no va a ser mejor que eso. No.

La mayor parte del tiempo que hago es ponerle un poco de virutas cenceliosas a su alrededor. Los guardé aquí mismo como una cuestión de cara. Lo que había dicho fuera del micrófono era que esas pequeñas fichas cancelativas alrededor, cancelous es el hueso esponjoso en el interior. Esos chips de hueso que quitamos, a ver si los tiene. Y vamos a empacarlos allí para aumentar nuestra capacidad de curación. Tratando de obtenerlo en la interfaz.

CAPÍTULO 7

Ahora lo que vamos a hacer ahora, tenemos nuestro hueso natural, el hueso más largo, es decir, que tomamos prestado de su pelvis, fue reemplazado de su pelvis. El final de ese hueso natural, entonces, todo eso debería fusionarse como un solo hueso. Debajo de mis pastillas, está la falange distal del pulgar, el fragmento que se rompió que tiene la superficie articular, nuestro injerto y la parte proximal restante de la falange proximal. ¿Quieres más allí? Puedo cerrarla, si quieres llevarlo y ayudarlo. Sí. Vamos a cerrar la pelvis, ¿de acuerdo? Por lo tanto, nuestro anfitrión va a cerrar el resto de la herida pélvica. 3-0 por favor.

CAPÍTULO 8

Entonces, vamos a tratar de ocultar las costuras, ¿de acuerdo? Así que vamos a venir debajo de aquí, comenzar, si empiezo profundamente así, voy a entrar por el borde de la piel, ¿verdad? No quiero la grasa porque la grasa no contiene nada, ¿verdad? No quiero atravesar la piel así, solo quiero agarrar ese blanco. Bien. Entonces voy a ir directamente al otro lado, y vamos a ir al blanco del que acabo de salir antes, ¿verdad? Voy a ir a 90 grados en ello. No quiero hacer esto porque solo voy a esquivar un pedacito. Quiero atrapar mucho. ¿Ves cómo estoy debajo de la piel? Y luego voy a seguir la curva, simplemente girándola. ¿Ver? Lo juntarás. Por lo tanto, vaya dos veces para comenzar. Agarra el final. Solo dejar unos 3 cm. Y luego, mira el, todo está en línea. Y entonces, ¿a dónde fue? Ah, ahí está. De otra manera, y luego entrar en ello. Entonces, cruzas las manos, luego entras en él. Y cruza tus manos, y entonces podemos cortarlo. Ahora lo que cose ahora es el tendón extensor. Lo partió para exponerse al hueso. Lo está cosiendo. Una vez que la fractura sana, el tendón extensor se habrá curado mucho antes de esa fecha. Dentro de dos meses, sacaremos el alfiler. Y una vez que el alfiler está fuera, la fractura se curará. Está bien ahora, hazlo pasar. Dejar unos 3 cm. La fractura se curará, el tendón extensor se curará, con suerte habrá poco tejido cicatricial que unirá todo y ella comenzará a mover el pulgar. Y a medida que crece, debe tener un pulgar recto que sea funcional. Ella no doblará 90 grados como la mía se está doblando ahora en el video, probablemente, pero si se dobla solo 45 grados, y es recta, y es fuerte, será extremadamente funcional. ¿Podría mostrarte uno más? Hiciste un excelente trabajo con eso. Pongamos uno justo al lado de donde pones el tuyo. Se abrieron por su cuenta. ¿Ves cómo podía ver a través de la piel? Ahora solo voy a rotar mi, solo voy a girar mi muñeca, y aparece. No significa que pueda recuperarlo con estas abrazaderas. Ahora, esto es lo que quiero mostrarles. Es importante que ambos estén del mismo lado. ¿Ves cómo los pongo en lados opuestos? Así que queremos, queremos conseguirlos, ambas cuerdas en el mismo lado, así. Oh, está bien. Pero, ¿ves cómo eso se combina bien? Entonces, vas por ahí dos veces, ¿verdad? Mantener: ¿ve cómo mantengo la aguja en la mano? Y, y luego puedo, aún manteniendo eso pellizcado, puedo usar mi dedo medio ahora para pellizcar. Y luego, ¿vemos cómo puedo simplemente atraerlo? Oh, está bien. Pero no lo estoy, no estoy haciendo esto, ¿verdad? Con lo grande. Entonces, después de que el tendón se cierra, va a cerrar la piel en unas pocas capas. Luego vamos a cortar el alfiler. Ese es un gran alfiler para doblar, apuesto a que simplemente lo cortamos. Tal vez pueda doblarlo. Le pondremos un buen apósito acolchado, y el apósito incluirá una férula de yeso para darle un soporte adicional. Lo mantendremos inmovilizado, como dije, durante 6 a 8 semanas, probablemente 8. Definitivamente será rígido, pero con el crecimiento podría obtener un rango de movimiento funcional, no hará esto, pero lo hará. Ahora, déjame mostrarte cómo cerrar el sub-Q. ¿Dónde está la aguja? ¿En tu mano? Está bien, quiero comenzarlo, y luego lo terminas, ¿de acuerdo? Bien. Estos se abren por sí solos, ¿no? Mm hmm. Sí. Un poco elástico. Llegas a la esquina. Déjame robártelos. Así que esto es solo en esa capa blanca, ¿de acuerdo? Nota: nada en grasa. Sólo en el blanco. Así que mira, solo obtén una visualización, ve directamente, ¿verdad? Justo donde llegué, cortado. Vas horizontal y sales la capa blanca. ¿Bien? Y sigues eso, ¿ves cómo se cierra bonito? Sí. Eso es lo que quieres hacer, no, no tienes que conseguir grandes. Es tedioso, pero simplemente camina todo el camino hacia abajo. Justo antes de las esquinas. Nada que agarrar, así que solo adivina- adivina- adivina bien. Puedes ver la propina: ¡bueno, bueno, lo tienes! ¡Yay! Sigue la curva de la aguja, pero tienes que tirar, tirar, sí. Bien, ¿ahora ves? Ahora, si lo terminaras allí, tendrías una brecha, ¿verdad? Ahora ve a la esquina del otro lado, y luego sal, sí, sal aquí. Entonces, la premisa de un Steri-Strip, o cintas como esta, es que si quitas la tensión de esta línea de sutura y la extiendes de aquí para acá, la cicatriz tiene menos tensión y sanará más bonita. Se mantendrán más juntos. ¿Ves cómo lo estoy tirando así? Quiero dejar eso, y eso quita tensión a la sutura. Bien. Pondremos esto: un apósito antiadherente porque si sangra, el algodón se pegará a él, y luego lo logrará. De acuerdo, cortinas hacia abajo. Cinta. Cinta.

CAPÍTULO 9

Entonces, acabo de terminar con la operación. Acabas de ver el procedimiento en el que expusimos la no unión de la falange proximal, del pulgar derecho, e insertamos una pieza bicortical de injerto autógeno de cresta ilíaca, fijada con un solo alambre K. Los pasos críticos de la operación, nuevamente, son establecer el sitio en la no unión, desbridar completamente el sitio de todo el tejido fibroso y el hueso no viable, y luego usar la propia cresta ilíaca del paciente como un injerto óseo con un ajuste de interferencia apretado. El injerto óseo debe tener la forma de que encaje en ese espacio sin ningún vacío óseo como tal. La fijación con un alambre K es realmente suplementaria y ayuda en la curación de la no unión. Hacemos un cierre anatómico, como viste. El pulgar se inmovilizará en una férula o un yeso durante aproximadamente 6 a 8 semanas como mínimo, hasta que la curación sea evidente. Espero que con la cirugía que acaba de ver, la paciente tenga un excelente resultado una vez que se haya curado y rehabilitado por completo.