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  • 1. 소개
  • 2. 외과 적 접근
  • 3. 절개 및 노출
  • 4. 골절 융합 부위 준비
  • 5. 장골 문장에서 뼈 이식편 수확
  • 6. 뼈 이식 삽입
  • 7. 해부학 검토
  • 8. 폐쇄
  • 9. 수술 후 발언
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오른쪽 엄지 근위 지골 골절의 비 유합을위한 뼈 이식편

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Sudhir B. Rao, MD1; Mark N. Perlmutter, MS, MD, FICS, FAANOS2; Arya S. Rao3; Grant Darner4

1Big Rapids Orthopaedics
2Carolina Regional Orthopaedics
3Undergraduate Student, Deparment of Biological Sciences, Columbia University
4Duke University School of Medicine

Main Text

이 비디오에서는 엄지 손가락의 근위 지골 골절의 불안정한 비 유합을 치료하기위한 수술 기술을 설명합니다. 비디오는 수술 노출, 비 결합 부위의 준비,자가 장골 피질 해면 뼈 이식의 적출, 결함의 뼈 이식 및 k 와이어 고정을 통한 안정화에 대해 설명합니다.

이 비디오는 어린 십대 소녀의 근위 지골 골절의 확립 된 비 결합의 외과 적 치료를 설명합니다. 이 절차는 중앙 아메리카의 선교 병원에서 수행되었습니다. 그러한 많은 경우와 마찬가지로 정확한 병력은 알 수 없지만 감염된 개방성 골절일 수 있는 것으로 보입니다. 이것은 비노조로 이어졌습니다. 발표 당시 비유합은 완전히 불안정했고 엄지손가락의 말단 부분은 심하게 각이 져 있어 꼬집고 잡을 수 없었습니다. 굴근 폴리시스 롱구스는 기능적이었지만 긴 신근 힘줄이 손상되지 않았는지 여부는 명확하지 않았습니다. 이 비 결합의 불안정한 특성과 다른 형태의 치료로 치유 될 가능성이 없기 때문에 우리는 결합을 촉진하고이 엄지 손가락의 안정성과 기능을 향상시키기 위해 구조적 뼈 이식을 수행하기로 결정했습니다. 뼈 이식의 선택은 몇 가지 요인을 기반으로합니다. 장골 볏은 구조적 이식의 신뢰할 수있는 원천입니다.  이것은 수술 구조에 기계적 지원을 제공하는 데 필수적입니다. 자가 뼈 이식편은 골 형성 및 골 유도 특성을 가지고있어 비 결합 상황에서 최선의 선택입니다.

수술은 전신 마취 및 지혈대 통제하에 수행됩니다. 왼쪽 상지와 동측 장골 볏은 멸균 방식으로 준비되고 드레이프됩니다. 절개는 원위 세그먼트에서 근위부 중수골 영역으로 확장되는 숫자의 등쪽에 이루어집니다. 피하 평면 깊숙한 곳에서 신근 힘줄은 흉터가 있고 부족한 것으로 밝혀졌습니다. 비-결합 부위는 쉽게 확인되었고 섬유질 조직으로 채워졌다. 이 섬유질 조직을 절제하고 비 결합의 반대쪽 끝을 확인했습니다. 섬유 연골 및 섬유 조직을 포함한 모든 삽입 된 조직의 절제는 건강한 출혈 뼈 표면을 노출시키기 위해 세 심하게 수행되어야합니다. 이것이 달성되면 엄지 손가락이 부드럽게 산만 해지고 길이로 나옵니다. 이제 결과 결함이 측정됩니다.

자가 장골 이식편은 전방 볏을 절개하여 수확합니다. 장골 apophysis는 중간으로 갈라지고 반사되어 뼈 장골 볏을 노출시킵니다. 측정 된 결함보다 약간 큰 뼈의 양면 피질 조각이 수확됩니다. 장골 절개는 흡수성이 강한 봉합사와 근막과 피부를 일상적으로 근사화하여 해부학 적으로 복구됩니다.

이제 뼈 이식편이 결함에 맞게 잘립니다. 길이가 1mm 또는 2mm 크기로 커지면 이식편이 비유합 부위의 위치에 부드럽게 충격을 가할 수 있습니다. 이 구조의 고유 한 안정성은 이제 분명하지만 부드러운 K- 와이어로이를 안정화하는 것이 현명합니다. 이 K- 와이어는 적절한 안정성을 제공하기 위해 중수골의 머리와 목에 근위부로 뚫어야합니다. 그래프트 구축물이 매우 안정하지 않은 경우, 회전 안정성을 제공하기 위해 추가의 K-와이어가 삽입될 수 있다. 그러나이 경우에는 이것이 필요하지 않은 것으로 나타났습니다. 연조직은 이제 해부학 적 방식으로 복구됩니다. 비 부착성 부피가 큰 압축 드레싱을 적용한 다음 석고 부목에 고정합니다. 절개 부위가 잘 치유되고 수술 후 붓기가 안정화되면 엄지 스피카 캐스트가 적용됩니다. 이 캐스트는 엄지와 K- 와이어를 우발적 인 사고로부터 보호하며 이식편 치유가 분명해질 때까지 제자리에 두어야합니다.  이 단계에서 핀을 쉽게 제거 할 수 있습니다. 이식 치유에 대한 질문이있는 경우 추가 기간 동안 캐스트를 다시 적용 할 수 있습니다.

후속 X- 레이는 일반적으로 뼈 결합이 발생할 때까지 4 주마다 얻습니다. 일반적인 치유 시간은 10-12 주입니다.

기능하는 신근 힘줄이 없기 때문에이 환자의 경우 원위 관절을 안정화하기 위해 나중 단계에서 추가 수술이 필요할 수 있습니다.

이 기사는 11세 아동의 엄지손가락에 있는 근위 지골 요소의 골절 후 비유합체의 외과적 관리를 제시합니다. 이 사건은 온두라스에서 세계 외과 재단과 함께 외과 임무를 수행하는 동안 수행되었습니다.

중수골과 지골의 골절이 만연하며 상지 골절의 약 40 %를 차지합니다. 1 비유합은 골절 후 합병증으로, 추가 개입 없이는 치유되지 않는 뼈 유합이 없는 것으로 정의됩니다. 결합되지 않은 골절의 위치에 따라 환자는 통증, 기능 상실, 불안정 또는 사지 또는 손가락의 단축을 나타낼 수 있습니다. 비 유합은 비교적 드물며 모든 골절의 1 % 미만에서 발생합니다. 2 그러나 비노조의 위험 증가에는 몇 가지 요인이 관련되어 있습니다. 이러한 위험 요소 중 일부는 연조직 손실로 인한 외상의 심각성, 주상골 및 대퇴 경부 골절과 같은 본질적으로 불안정한 혈액 공급, 감염 및 부적절한 안정화를 포함합니다. 흡연 및 잘 조절되지 않는 당뇨병과 같은 전신 요인은 복잡하지 않은 골절에서 비 유합 위험을 증가시키는 것으로 인식되었습니다.

비결합은 비대 또는 위축으로 분류할 수 있습니다. 3 비대성 비결합은 풍부한 굳은살 형성을 특징으로 하며, 부적절한 고정화 때문이다. 치료는 일반적으로 외과 적 고정으로 골절을 안정화시키는 것으로 구성됩니다. 다른 한편으로, 위축성 비-유합 (제시된 환자에서와 같이)은 굳은 살이나 가교 뼈가 거의 또는 전혀없는 골 형성의 실패로 인한 것입니다. 감염 및 혈액 공급 손실과 같은 뼈 세포 생존력을 감소시키는 요인은 위축성 비 결합으로 이어집니다. 소아에서 이러한 요인은 또한 조기 성장 정지로 이어지는 성장판을 포함 할 수 있습니다. 위축성 비 유합 치료의 수술 원리에는 건강에 해롭고 생존 할 수없는 뼈 및 연조직의 절제, 골 전도성 및 골 형성 환경을 제공하기위한 뼈 이식 및 기계적 안정성을 달성하기위한 내부 고정이 포함됩니다.

위축성 비유합제의 치료에서, 괴사조직 제거 동안 생성된 갭을 메우기 위해 이용가능한 많은 상이한 이식재 또는 이식편 대체물이 있다. 예로는 자가골, 동종이식편, 골수 흡인물, 탈회된 뼈 기질, 뼈 형태 형성 단백질, 혈소판이 풍부한 혈장 및 세라믹이 있습니다. 4 최적의 이식 재료와 관련하여, 자생골은 오랫동안 황금 표준으로 인식되어 왔다. 자가조직은 골인성, 골유도성 및 골전도성 특성을 제공하는 유일한 이식 재료라는 점에서 유리합니다. 5 자가 이식편의 다른 장점은 면역 반응을 유도할 위험이 없고, 질병 전파의 위험이 없으며, 일반적으로 신뢰할 수 있는 가용성이라는 것이다. 자가 이식편의 주요 단점은 어느 정도의 기증자 부위 이환율이 필요하고 신경 및 혈관 손상, 혈종 형성, 감염 및 지속적인 통증과 같은 잠재적 위험에 노출된다는 것입니다. 5 많은 다른 위치로부터 수확된 자생적 이식 물질은 지골 골절 후 비-유합을 치료하기 위해 성공적으로 사용되었다. 틈을 메우는 데 필요한 구조적 이식편의 경우 장골 볏이 여러 가지 이유로 가장 좋은 공급원입니다. 6-10 여기에는 수확의 용이성, 피질 해면골의 풍부한 공급, 심각한 기능 결손이 포함되지 않습니다. 구조적 이식편이 필요하지 않은 지골 비 유합체의 경우 원위 반경 또는 근위 척골의 뼈가 더 쉬운 국소 선택입니다. 지골 골절 비 유합에 필요한 뼈의 양은 적지 만 다른 상황에서는 더 많은 양의 장골 볏 이식편을 채취하여 상당한 국소 이환율을 초래했습니다. 이로 인해 외과의는 뼈 이식 대체물을 포함한 다른 출처를 찾게 되었습니다.

최근 몇 년 동안 새로운 뼈 이식 대체물에서 많은 진전이 이루어졌으며 임상 시험은 이전에 자가 뼈 이식이 필요했던 많은 상황에서 뼈 이식 대체물을 성공적으로 사용할 수 있음을 보여줍니다. 11 그러나 이러한 대체물은 비싸고 골전도성 및 골유도성 특성을 가질 수 있지만 자가성 골 이식의 골형성 잠재력을 가진 것은 없으므로 확립된 비결합 치료에서 황금 표준으로 남아 있습니다. 11

이 환자에서 장골 피질 해면 뼈 이식편은 약간의 과도한 산만으로 인한 견고한 구조와 안정성 덕분에 구조적 이식편으로 기능했습니다. 많은 골단 지골 비 결합에서 이러한 종류의 구조는 즉각적인 고유 안정화를 허용합니다. 보충 고정은 일반적으로 K-와이어를 사용하지만 작은 플레이트를 사용할 수 있지만 특히 K-와이어 고정이 불만족스러운 것으로 간주되는 성인의 경우 그렇습니다. 외과 적 안정화는 초기 운동 범위를 허용합니다. 그러나 다공성 뼈, 어린이 및 비협조적인 환자와 같이 고정이 불안정한 상황에서 조기 동원을 위해 안정성이 손상되어서는 안됩니다. 이 특별한 경우에는 환자가 빈번한 후속 조치에 접근 할 수없는 시골 지역에 살았 기 때문에 치유가 완료 될 때까지 숫자를 고정하는 것을 선호했습니다.

불행히도, 지골 골절 후 비유합이 드물기 때문에 지골 위축성 비유합체의 외과적 관리 후 결과를 보고한 연구는 거의 없습니다. 제시된 사건과 관련된 가장 포괄적 인 조사에는 Al-Qattan et al. 의 두 가지 후 향적 연구가 포함됩니다. 2010 년 Al-Qattan은 엄지 손가락의 근위 지골의 위축성 비 결합으로 고통받는 4 명의 소아 환자 (평균 연령 = 2.5 세)의 사례를 검토했습니다. 12 모든 환자는 이전에 발표 6-8 개월 전에 폐쇄 축소 및 골절 부목으로 치료를 받았습니다. 각 환자는 죽은 뼈 제거, 자가 이식편 배치 및 단일 k-와이어로 내부 고정을 거쳤습니다. 최종 추적 관찰은 1-2 년이었으며 측정 된 주요 결과는 지간 (IP) 관절의 운동 범위였습니다. 13 추적 관찰에서 평균 운동 범위는 8°이고 범위는 5–10°인 것으로 나타났습니다. 그 후, 4 명의 소아 환자의 결과를 평가 한 후속 연구가 발표되었으며, 이번에는 엄지 손가락 이외의 숫자가 결합되지 않았습니다. 이 연구에서 주요 결과는 반대쪽에 있는 동일한 손가락의 TAM과 비교하여 수술한 손가락의 총 활성 운동(TAM)이었습니다. 수술 후 숫자의 TAM은 평균적으로 대조군 숫자의 71.5%였습니다. 이 숫자에서 전체 또는 거의 완전한 운동 범위를 달성 할 수 없다는 것은 굴곡근 및 신근 힘줄 단위와 인접한 관절 구축의 무결성이 긴 뼈 비 결합에서 볼 수없는 고유 한 문제를 제공하는 손가락 비 유합체의 복잡한 특성을 반영합니다. 뼈 이식 기술로 결합을 할 수 있지만, 초기 모욕과 후속 수술로 인한 힘줄 인대의 흉터는 종종 능동 및 수동 운동의 영구적 인 손실로 이어집니다.

요약하면, 지골 비 결합은 손과 관련된 골절의 빈도를 고려할 때 드뭅니다.  대부분의 경우 비결합으로 이어지는 명백한 원인이 있습니다. 이상적으로는 이러한 불리한 결과를 방지하기 위해 모든 것을해야합니다. 여기에는 개방성 골절에 대한 세심한 상처 치료 및 항생제 예방, 금연 및 최적의 당뇨병 관리가 포함됩니다. 확립 된 비 조합에서는 내부 고정을 통한 자가성 뼈 이식이 치료의 황금 표준으로 남아 있습니다.

공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

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