PREPRINT

  • 1. परिचय
  • 2. सर्जिकल दृष्टिकोण
  • 3. चीरा और एक्सपोजर
  • 4. फ्रैक्चर संलयन साइट तैयार
  • 5. फसल हड्डी इलियाक शिखा से ग्राफ्ट
  • 6. हड्डी ग्राफ्ट इनसेट
  • 7. एनाटॉमी की समीक्षा
  • 8. बंद करना
  • 9. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
cover-image
jkl keys enabled

दाहिने अंगूठे के गैर-संघ के लिए हड्डी ग्राफ्ट समीपस्थ Phalanx फ्रैक्चर

373 views

Sudhir B. Rao, MD1; Mark N. Perlmutter, MS, MD, FICS, FAANOS2; Arya S. Rao3; Grant Darner4

1Big Rapids Orthopaedics
2Carolina Regional Orthopaedics
3Undergraduate Student, Deparment of Biological Sciences, Columbia University
4Duke University School of Medicine

Main Text

इस वीडियो में, हम अंगूठे के समीपस्थ फेलेंजियल फ्रैक्चर के एक अस्थिर गैर-संघ के उपचार के लिए एक सर्जिकल तकनीक का वर्णन करते हैं। वीडियो सर्जिकल एक्सपोजर, गैर-यूनियन साइट की तैयारी, ऑटोजेनस इलियाक कॉर्टिकोकैंसेलस हड्डी ग्राफ्ट की कटाई, दोष की हड्डी ग्राफ्टिंग, और के तार निर्धारण के साथ स्थिरीकरण का वर्णन करता है।

यह वीडियो एक युवा किशोर लड़की में एक समीपस्थ phalangeal फ्रैक्चर के एक स्थापित गैर-संघ के सर्जिकल उपचार का वर्णन करता है। यह प्रक्रिया मध्य अमेरिका के एक मिशन अस्पताल में की गई थी। ऐसे कई मामलों में, एक सटीक इतिहास उपलब्ध नहीं है, लेकिन ऐसा लगता है कि यह एक खुला फ्रैक्चर हो सकता है जो संक्रमित हो गया। इससे गैर-संघ हो गया। प्रस्तुति के समय, गैर-संघ पूरी तरह से अस्थिर था और अंगूठे का दूरस्थ हिस्सा गंभीर रूप से एंगुलेटेड था और चुटकी और समझ में असमर्थ था। फ्लेक्सर पोलिसिस लॉन्गस कार्यात्मक था लेकिन यह स्पष्ट नहीं था कि लंबे एक्सटेंसर कण्डरा बरकरार थे या नहीं। इस गैर-संघ की अस्थिर प्रकृति और उपचार के किसी भी अन्य रूप के साथ उपचार की कोई संभावना नहीं होने के कारण, हमने संघ की सुविधा के लिए एक संरचनात्मक हड्डी ग्राफ्ट करने और इस अंगूठे में स्थिरता और कार्य में सुधार करने के लिए चुना। हड्डी के ग्राफ्ट का विकल्प कई कारकों पर आधारित है। इलियाक शिखा संरचनात्मक ग्राफ्ट का एक विश्वसनीय स्रोत है।  यह सर्जिकल निर्माण के लिए यांत्रिक समर्थन प्रदान करने के लिए आवश्यक है। ऑटोजेनस बोन ग्राफ्ट में ओस्टियोजेनिक और ऑस्टियोइंडक्टिव गुण होते हैं जो इसे गैर-संघ की स्थिति में सबसे अच्छा विकल्प बनाते हैं।

सर्जरी सामान्य संज्ञाहरण और tourniquet नियंत्रण के तहत किया जाता है। बाएं ऊपरी छोर और ipsilateral iliac शिखा prepped और एक बाँझ तरीके से लिपटे हुए हैं। चीरा अंक के पृष्ठीय पर किया जाता है जो डिस्टल सेगमेंट से मेटाकार्पल क्षेत्र तक निकटतम रूप से विस्तारित होता है। चमड़े के नीचे के विमान के लिए गहरी, एक्सटेंसर कण्डरा scarred और कमी पाया गया था। गैर-संघ साइट को आसानी से पहचाना गया था और रेशेदार ऊतक से भरा गया था। इस रेशेदार ऊतक को एक्साइज किया गया था और गैर-संघ के विरोधी सिरों की पहचान की गई थी। फाइब्रोकार्टिलाजिनस और रेशेदार ऊतक सहित सभी इंटरपोज्ड ऊतकों का उच्छेदन, स्वस्थ रक्तस्राव हड्डी की सतह को उजागर करने के लिए सावधानीपूर्वक किया जाना चाहिए। एक बार जब यह प्राप्त हो जाता है, तो अंगूठे को धीरे से विचलित किया जाता है और लंबाई में लाया जाता है। परिणामी दोष अब मापा जाता है।

एक autogenous iliac ग्राफ्ट पूर्वकाल शिखा पर एक चीरा बनाने के द्वारा काटा जाता है। इलियाक अपोफिसिस को बीच में विभाजित किया जाता है और बोनी इलियाक शिखा को उजागर करने के लिए परिलक्षित होता है। हड्डी का एक bicortical टुकड़ा काटा जाता है, मापा दोष से थोड़ा बड़ा। इलियाक चीरा को भारी अवशोषित टांके और प्रावरणी और त्वचा के साथ एक नियमित तरीके से विभाजित एपोफिसिस को अनुमानित करके शारीरिक रूप से मरम्मत की जाती है।

हड्डी ग्राफ्ट अब दोष फिट करने के लिए छंटनी की है। लंबाई में एक मिलीमीटर या दो से oversizing ग्राफ्ट को धीरे-धीरे nonunion साइट पर स्थिति में प्रभावित करने की अनुमति देता है। इस निर्माण की अंतर्निहित स्थिरता अब स्पष्ट है, लेकिन इसे एक चिकनी के-तार के साथ स्थिर करना बुद्धिमानी है। इस के- तार को पर्याप्त स्थिरता प्रदान करने के लिए मेटाकार्पल के सिर और गर्दन में समीपस्थ रूप से ड्रिल किया जाना चाहिए। यदि ग्राफ्ट निर्माण बहुत स्थिर नहीं है, तो घूर्णी स्थिरता प्रदान करने के लिए एक अतिरिक्त के-तार डाला जा सकता है। हालांकि, इस मामले में, यह आवश्यक नहीं पाया गया था। नरम ऊतकों को अब एक एनाटॉमिक फैशन में मरम्मत की जाती है। एक nonadherent भारी संपीड़न ड्रेसिंग एक प्लास्टर स्प्लिंट में immobilization के बाद लागू किया जाता है। एक बार चीरा अच्छी तरह से ठीक हो रहा है और पोस्ट-ऑपरेटिव सूजन स्थिर हो जाती है, तो एक अंगूठे के स्पाइका कास्ट को लागू किया जाता है। यह कास्ट अनजाने में होने वाली दुर्घटनाओं से अंगूठे और के-वायर की रक्षा करता है और ग्राफ्ट हीलिंग स्पष्ट होने तक इसे जगह में छोड़ दिया जाना चाहिए।  पिन आसानी से इस चरण में हटा दिया जाता है। यदि ग्राफ्ट हीलिंग का कोई सवाल है तो कलाकारों को अतिरिक्त अवधि के लिए फिर से लागू किया जा सकता है।

अनुवर्ती एक्स-रे आमतौर पर हर 4 सप्ताह में प्राप्त किए जाते हैं जब तक कि बोनी संघ नहीं होता है। विशिष्ट चंगा समय 10-12 सप्ताह हैं।

एक कार्यशील एक्सटेंसर कण्डरा की कमी के कारण इस रोगी में, डिस्टल संयुक्त को स्थिर करने के लिए बाद के चरण में अतिरिक्त सर्जरी आवश्यक हो सकती है

यह लेख एक 11 वर्षीय बच्चे के अंगूठे में समीपस्थ phalangeal तत्व के फ्रैक्चर के बाद गैर-संघ के सर्जिकल प्रबंधन को प्रस्तुत करता है। यह मामला वर्ल्ड सर्जिकल फाउंडेशन के साथ होंडुरास में एक सर्जिकल मिशन के दौरान किया गया था।

मेटाकार्पल और फेलेंजेस का फ्रैक्चर प्रचलित है और ऊपरी छोर फ्रैक्चर के लगभग 40% का प्रतिनिधित्व करता है। 1 गैर-संघ फ्रैक्चर के बाद एक जटिलता है जिसे हड्डी संघ की अनुपस्थिति के रूप में परिभाषित किया गया है जो आगे के हस्तक्षेप के बिना ठीक नहीं होगा। संयुक्त फ्रैक्चर के स्थान के आधार पर, रोगी दर्द, कार्य की हानि, अस्थिरता, या अंग या अंक को छोटा करने के साथ उपस्थित हो सकता है। गैर-संघ अपेक्षाकृत दुर्लभ है और सभी फ्रैक्चर के एक प्रतिशत से भी कम में होता है। 2 हालांकि, गैर-यूनियनों के बढ़ते जोखिम में कई कारकों को फंसाया गया है। इन जोखिम कारकों में से कुछ में नरम ऊतक हानि के साथ आघात की गंभीरता, स्वाभाविक रूप से अनिश्चित रक्त की आपूर्ति जैसे कि स्कैफॉइड और ऊरु गर्दन के फ्रैक्चर, संक्रमण और अपर्याप्त स्थिरीकरण शामिल हैं। धूम्रपान और खराब नियंत्रित मधुमेह जैसे प्रणालीगत कारकों को अन्यथा जटिल फ्रैक्चर में गैर-संघ के जोखिम को बढ़ाने के रूप में मान्यता दी गई है।

एक गैर-संघ को या तो हाइपरट्रॉफिक या एट्रोफिक के रूप में वर्गीकृत किया जा सकता है। 3 Hypertrophic गैर-संघ प्रचुर मात्रा में callus गठन की विशेषता है और अपर्याप्त immobilization के कारण है। उपचार में फ्रैक्चर को स्थिर करना शामिल है, आमतौर पर सर्जिकल निर्धारण द्वारा। दूसरी ओर, एट्रोफिक गैर-संघ (जैसा कि रोगी में प्रस्तुत किया गया है) ओस्टियोजेनेसिस की विफलता के कारण होता है जिसमें बहुत कम या कोई कैलस या ब्रिजिंग हड्डी नहीं होती है। ऐसे कारक जो हड्डी कोशिका व्यवहार्यता को कम करते हैं जैसे कि संक्रमण और रक्त की आपूर्ति की हानि एट्रोफिक गैर-यूनियनों का कारण बनती है। बच्चों में, इन कारकों में विकास प्लेट भी शामिल हो सकती है जिससे समय से पहले विकास की गिरफ्तारी हो सकती है। एट्रोफिक गैर-संघ के उपचार में सर्जिकल सिद्धांतों में अस्वास्थ्यकर और गैर-व्यवहार्य हड्डी और नरम ऊतक की लकीर, एक ऑस्टियोकंडक्टिव और ओस्टियोजेनिक वातावरण प्रदान करने के लिए हड्डी ग्राफ्टिंग, और यांत्रिक स्थिरता प्राप्त करने के लिए आंतरिक निर्धारण शामिल हैं।

एट्रोफिक गैर-संघ के उपचार में, कई अलग-अलग ग्राफ्ट सामग्री या ग्राफ्ट विकल्प उपलब्ध हैं जो डिब्रिडमेंट के दौरान उत्पन्न अंतर को भरने के लिए उपलब्ध हैं। उदाहरणों में ऑटोजेनस हड्डी, एलोग्राफ्ट हड्डी, अस्थि मज्जा एस्पिरेट्स, अखनिजीकृत हड्डी मैट्रिक्स, अस्थि मोर्फोजेनेटिक प्रोटीन, प्लेटलेट-समृद्ध प्लाज्मा और सिरेमिक शामिल हैं। 4 इष्टतम ग्राफ्ट सामग्री के संबंध में, ऑटोजेनस हड्डी को लंबे समय से सोने के मानक के रूप में मान्यता दी गई है। ऑटोजेनस ऊतक अनुकूल है कि यह एकमात्र ग्राफ्ट सामग्री है जो ओस्टियोजेनिक, ओस्टियोइंडक्टिव और ऑस्टियोकंडक्टिव गुण प्रदान करती है। 5 एक ऑटोजेनस ग्राफ्ट के अन्य फायदे यह हैं कि प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया प्राप्त करने का कोई जोखिम नहीं है, रोग संचरण का कोई जोखिम नहीं है, और आम तौर पर विश्वसनीय उपलब्धता है। ऑटोग्राफ्ट्स का प्रमुख नुकसान यह है कि उन्हें दाता साइट रुग्णता के कुछ स्तर की आवश्यकता होती है और संभावित जोखिमों जैसे नसों और रक्त वाहिकाओं की चोट, हेमेटोमा गठन, संक्रमण और लगातार दर्द के अधीन होते हैं। 5 कई अलग-अलग स्थानों से काटी गई ऑटोजेनस ग्राफ्ट सामग्री का उपयोग एक फालेंजियल फ्रैक्चर के बाद गैर-संघ के इलाज के लिए सफलतापूर्वक किया गया है। एक अंतर को पाटने के लिए आवश्यक संरचनात्मक ग्राफ्ट के लिए, इलियाक शिखा कई कारणों से सबसे अच्छा स्रोत है। 6-10 इनमें फसल की आसानी, कॉर्टिकोकैन्सेलस हड्डी की प्रचुर मात्रा में आपूर्ति, और कोई गंभीर कार्यात्मक घाटा शामिल नहीं है। एक संरचनात्मक ग्राफ्ट की आवश्यकता नहीं है phalangeal गैर संघों के लिए, दूरस्थ त्रिज्या या समीपस्थ ulna से हड्डी एक आसान स्थानीय विकल्प है। फेलेंजियल फ्रैक्चर गैर-यूनियनों के लिए आवश्यक हड्डी की मात्रा छोटी है, लेकिन अन्य स्थितियों में इलियाक शिखा ग्राफ्ट की एक बड़ी मात्रा की कटाई ने पर्याप्त स्थानीय रुग्णता का नेतृत्व किया है। इसने सर्जनों को हड्डी ग्राफ्ट विकल्प सहित अन्य स्रोतों की मांग करने के लिए प्रेरित किया है।

हाल के वर्षों में, उपन्यास हड्डी ग्राफ्ट विकल्प में बहुत प्रगति हुई है और नैदानिक परीक्षणों से पता चलता है कि हड्डी ग्राफ्ट विकल्प का उपयोग कई स्थितियों में सफलतापूर्वक किया जा सकता है जिन्हें पहले एक ऑटोजेनस हड्डी ग्राफ्ट की आवश्यकता होती थी। 11 हालांकि, ये विकल्प महंगे हैं और हालांकि उनमें ऑस्टियोकंडक्टिव और ओस्टियोइंडक्टिव गुण हो सकते हैं, किसी में भी ऑटोजेनस बोन ग्राफ्ट की ओस्टियोजेनिक क्षमता नहीं है और इस प्रकार यह स्थापित गैर-संघ के उपचार में सोने का मानक बना हुआ है। 11

इस रोगी में, इलियाक कॉर्टिकोकैंसेलस हड्डी ग्राफ्ट ने अपने ठोस निर्माण और स्थिरता के आधार पर एक संरचनात्मक ग्राफ्ट के रूप में कार्य किया, जो मामूली अतिविच्छेदन द्वारा प्रदान किया गया था। कई डायफिसियल फेलेंजियल गैर-यूनियनों में, इस तरह का निर्माण तत्काल अंतर्निहित स्थिरीकरण की अनुमति देता है। पूरक निर्धारण आमतौर पर के-तारों के साथ होता है, हालांकि छोटी प्लेटों का उपयोग किया जा सकता है, खासकर वयस्कों में जहां के-वायर फिक्सेशन को असंतोषजनक माना जाता है। सर्जिकल स्थिरीकरण गति की एक प्रारंभिक श्रृंखला की अनुमति देता है। हालांकि, स्थिरता को उन स्थितियों में शुरुआती लामबंदी के पक्ष में कभी समझौता नहीं किया जाना चाहिए जहां निर्धारण पोरोटिक हड्डी, बच्चों और असहयोगात्मक रोगियों के रूप में अनिश्चित है। इस विशेष मामले में, चूंकि रोगी लगातार अनुवर्ती तक पहुंच के बिना एक ग्रामीण क्षेत्र में रहता था, इसलिए हमने उपचार पूरा होने तक अंक को स्थिर करना पसंद किया।

दुर्भाग्य से, phalangeal फ्रैक्चर के बाद गैर-संघ की दुर्लभता को देखते हुए, कुछ अध्ययन किए गए हैं जिन्होंने phalangeal atrophic non-union के सर्जिकल प्रबंधन के बाद परिणामों की सूचना दी है। प्रस्तुत मामले के लिए प्रासंगिक सबसे व्यापक जांच में अल-कट्टान एट अल द्वारा दो पूर्वव्यापी अध्ययन शामिल हैं। 2010 में, अल-कट्टान ने चार बाल रोगियों (औसत आयु = 2.5 वर्ष) के मामलों की समीक्षा की, जो अंगूठे के समीपस्थ फालांक्स के एट्रोफिक गैर-संघ से पीड़ित थे। 12 सभी रोगियों को पहले प्रस्तुति से 6-8 महीने पहले बंद कमी और फ्रैक्चर के स्प्लिंटिंग के साथ इलाज किया गया था। प्रत्येक रोगी को मृत हड्डी, ऑटोजेनस ग्राफ्ट प्लेसमेंट, और एक एकल के-तार के साथ आंतरिक निर्धारण को हटाने से गुजरना पड़ा। अंतिम अनुवर्ती 1-2 साल था जिसमें प्राथमिक परिणाम इंटरफेलेंजियल (आईपी) संयुक्त की गति की एक श्रृंखला के रूप में मापा गया था। 13 अनुवर्ती पर, गति की औसत सीमा 5-10 डिग्री की सीमा के साथ 8 डिग्री पाई गई थी। बाद में, एक अनुवर्ती अध्ययन प्रकाशित किया गया था, जिसने चार बाल रोगियों में परिणामों का आकलन किया था, इस बार अंगूठे के अलावा अन्य अंकों के गैर-संघ के साथ। इस अध्ययन में, प्राथमिक परिणाम contralateral पक्ष पर एक ही उंगली के TAM की तुलना में संचालित उंगली की कुल सक्रिय गति (टीएएम) था। पश्चात अंकों का टीएएम, औसतन, नियंत्रण अंकों का 71.5% था। इन अंकों में गति की एक पूर्ण या निकट-पूर्ण सीमा को प्राप्त करने में असमर्थता उंगली गैर-यूनियनों की जटिल प्रकृति पर प्रतिबिंबित करती है जहां फ्लेक्सर और एक्सटेंसर कण्डरा इकाइयों और आसन्न संयुक्त अनुबंधों की अखंडता अद्वितीय चुनौतियां प्रदान करती है जो लंबे समय तक हड्डी गैर-यूनियनों में नहीं देखी जाती हैं। यद्यपि संघ को हड्डी-ग्राफ्टिंग तकनीकों के साथ प्राप्त किया जा सकता है, प्रारंभिक अपमान और बाद की सर्जरी से टेंडन स्नायुबंधन के परिणामी स्कारिंग अक्सर सक्रिय और निष्क्रिय गति के स्थायी नुकसान की ओर जाता है।

संक्षेप में, हाथ से जुड़े फ्रैक्चर की आवृत्ति को देखते हुए फालेंजियल गैर-यूनियन दुर्लभ हैं।  ज्यादातर मामलों में, गैर-संघ के लिए अग्रणी स्पष्ट कारण हैं। आदर्श रूप से इस प्रतिकूल परिणाम को रोकने के लिए सब कुछ करना चाहिए। इसमें खुले फ्रैक्चर में सावधानीपूर्वक घाव की देखभाल और एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस, धूम्रपान समाप्ति और मधुमेह का इष्टतम नियंत्रण शामिल है। स्थापित गैर-यूनियनों में आंतरिक निर्धारण के साथ ऑटोजेनस हड्डी ग्राफ्टिंग उपचार का स्वर्ण मानक बना हुआ है।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।

Citations

1. चुंग केसी, Spilson एसवी. संयुक्त राज्य अमेरिका में हाथ और अग्रभाग फ्रैक्चर की आवृत्ति और महामारी विज्ञान। जे हाथ Surg. 2001;26(5):908-915. doi:10.1053/jhsu.2001.26322.

2. सकल टी, कैम एएच, Regazzoni पी, Widmer AF. पोस्टट्रूमैटिक ऑस्टियोमाइलाइटिस में वर्तमान अवधारणाएं: नए इमेजिंग विकल्पों के साथ एक नैदानिक चुनौती। जे आघात. 2002;52(6):1210-1219. doi:10.1097/00005373-200206000-00032.

3. वेबर बी, Cech ओ, Konstam पी Pseudarthrosis: Pathophysiology, बायोमैकेनिक्स, थेरेपी, परिणाम. बर्न। हंस ह्यूबर पब्लिशर्स। १९७६ ।

4. सेन एमके, Miclau टी ऑटोलॉगस इलियाक शिखा हड्डी ग्राफ्ट: यह अभी भी nonunions के इलाज के लिए सोने का मानक होना चाहिए? चोट। 2007; 38(1, पूरक):S75-S80. doi:10.1016/j.injury.2007.02.012.

5. हू सी, अशोक डी, निस्बेट डीआर, गौतम वी हड्डी ऊतक इंजीनियरिंग के लिए आर्थोपेडिक प्रत्यारोपण के Bioinspired सतह संशोधन. Biomaterials. 2019; 219:119366. doi:10.1016/j.biomaterials.2019.119366.

6. बभुलकर एस, पांडे के, बाभुलकर एस लंबी हड्डियों के डायफिसिस के गैर-संघनन। क्लीन ऑर्थोप रिलेट रेस. 2005; 431:50–56. doi:10.1097/01.blo.0000152369.99312.c5.

7. Bellabarba सी, Ricci WM, Bolhofner बीआर. अप्रत्यक्ष कमी और इंट्रामेडुलरी नाखून के बाद ऊरु शाफ्ट nonunions के चढ़ाना के परिणाम. जे ऑर्थोप आघात। 2001; 15(4):254-263. doi:10.1097/00005131-200105000-00004.

8. कोव जेए, Lhowe DW, बृहस्पति जेबी, सिलिस्की जेएम. ऊरु डायफिसेल नॉनयूनियन का प्रबंधन। जे ऑर्थोप आघात। 1997; 11(7):513-520. doi:10.1097/00005131-199710000-00009.

9. फ्रीलैंड एई, Mutz SB. टिबिया के संक्रमित ununited फ्रैक्चर के लिए पीछे की हड्डी ग्राफ्टिंग. जे हड्डी संयुक्त Surg Am. 1976; 58(5):653-657.

10. Ueng SW, Wei FC, Shih CH. एंटीबायोटिक मोतियों स्थानीय चिकित्सा, बाहरी कंकाल निर्धारण, और मंचन हड्डी ग्राफ्टिंग के साथ ऊरु डायफिसियल संक्रमित nonunion के प्रबंधन. जे आघात. 1999; 46(1):97-103. doi:10.1097/00005373-199901000-00016.

11. भट्ट आरए, Rozental टीडी. हड्डी ग्राफ्ट विकल्प. हाथ Clin. 2012; 28(4):457-468. doi:10.1016/j.hcl.2012.08.001.

12. अल-Qattan एमएम, Cardoso ई, हसनैन जे, Hawary एमबी, नंदगोपाल एन, Pitkanen जे Nonunion बच्चों में अंगूठे के समीपस्थ phalanx के उपपूंजी (गर्दन) फ्रैक्चर के बाद. जे हाथ Surg Edinb Scotl. 1999; 24(6):693-698. doi:10.1054/jhsb.1999.0260.

13. अल-Qattan एमएम, अबू अल Shaar एच, अल Mugaren एफएम. Nonunion उंगलियों Phalangeal गर्दन फ्रैक्चर के Avascular परिगलन के बिना बच्चों में: 4 मामलों की रिपोर्ट. जे हाथ Surg. 2014; 39(8):1529-1534. doi:10.1016/j.jhsa.2014.05.017.