Injerto óseo para la no unión de la fractura de la falange proximal del pulgar derecho
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En este vídeo, describimos una técnica quirúrgica para el tratamiento de una no unión inestable de una fractura falángica proximal del pulgar. El video describe la exposición quirúrgica, la preparación del sitio de no unión, la recolección del injerto óseo corticocantecular ilíaco autógeno, el injerto óseo del defecto y la estabilización con fijación de alambre k.
Este video describe el tratamiento quirúrgico de una no unión establecida de una fractura falángica proximal en una adolescente joven. Este procedimiento se llevó a cabo en un hospital misionero en América Central. Como en muchos de estos casos, no se dispone de una historia precisa, pero parece que esta puede haber sido una fractura abierta que se infectó. Esto llevó a una no unión. En el momento de la presentación, la no unión era completamente inestable y la parte distal del pulgar estaba severamente angulada e incapaz de pellizcar y agarrar. El flexor pollicis longus era funcional, pero no estaba claro si el tendón extensor largo estaba intacto. Debido a la naturaleza inestable de esta no unión y sin perspectivas de curación con ninguna otra forma de tratamiento, elegimos realizar un injerto óseo estructural para facilitar la unión y mejorar la estabilidad y la función en este pulgar. La elección del injerto óseo se basa en varios factores. La cresta ilíaca es una fuente confiable de injerto estructural. Esto es esencial para proporcionar soporte mecánico a la construcción quirúrgica. El injerto óseo autógeno tiene propiedades osteogénicas y osteoinductivas que lo convierten en la mejor opción en una situación de no unión.
La cirugía se realiza bajo anestesia general y control de torniquete. La extremidad superior izquierda y la cresta ilíaca ipsilateral se preparan y cubren de manera estéril. La incisión se realiza en la dorsal del dedo que se extiende desde el segmento distal proximalmente hasta el área metacarpiana. Profundo en el plano subcutáneo, se encontró que el tendón extensor estaba cicatrizado y deficiente. El sitio de no unión se identificó fácilmente y se llenó con tejido fibroso. Este tejido fibroso fue extirpado y se identificaron los extremos opuestos de la no unión. La escisión de todo el tejido interpuesto, incluido el tejido fibrocartilaginoso y fibroso, debe realizarse meticulosamente para exponer la superficie ósea sangrante sana. Una vez que se logra esto, el pulgar se distrae suavemente y se saca a la longitud. El defecto resultante ahora se mide.
Un injerto ilíaco autógeno se cosecha haciendo una incisión sobre la cresta anterior. La apófisis ilíaca se divide por el medio y se refleja para exponer la cresta ilíaca ósea. Se extrae un trozo de hueso bicortical, ligeramente más grande que el defecto medido. La incisión ilíaca se repara anatómicamente aproximando la apófisis dividida con suturas absorbibles pesadas y la fascia y la piel de manera rutinaria.
El injerto óseo ahora se recorta para adaptarse al defecto. El sobredimensionamiento de uno o dos milímetros de longitud permite que el injerto se impacte suavemente en su posición en el sitio no sindicalizado. La estabilidad inherente de esta construcción es ahora obvia, pero es aconsejable estabilizar esto con un cable K liso. Este alambre K debe perforarse proximalmente en la cabeza y el cuello del metacarpiano para proporcionar una estabilidad adecuada. Si la construcción del injerto no es muy estable, se puede insertar un alambre K adicional para proporcionar estabilidad rotacional. En este caso, sin embargo, esto no se consideró necesario. Los tejidos blandos ahora se reparan de manera anatómica. Se aplica un apósito compresivo voluminoso no adherente seguido de inmovilización en una férula de yeso. Una vez que la incisión está sanando bien y la hinchazón postoperatoria estabilizada, se aplica un yeso de espica para el pulgar. Este yeso protege el pulgar y el alambre K de percances inadvertidos y debe dejarse en su lugar hasta que la curación del injerto sea evidente. El pasador se retira fácilmente en esta etapa. Si hay alguna cuestión de curación del injerto, entonces el yeso puede volver a aplicarse por un período adicional.
Las radiografías de seguimiento generalmente se obtienen cada 4 semanas hasta que se produce la unión ósea. Los tiempos de curación típicos son de 10 a 12 semanas.
En este paciente debido a la falta de un tendón extensor funcional, puede ser necesaria una cirugía adicional en una etapa posterior para estabilizar la articulación distal.
Este artículo presenta el manejo quirúrgico de la no unión después de la fractura del elemento falángico proximal en el pulgar de un niño de 11 años. Este caso fue realizado durante una misión quirúrgica en Honduras con la World Surgical Foundation.
La fractura de los metacarpianos y falanges es prevalente y representa aproximadamente el 40% de las fracturas de extremidades superiores. 1 La no unión es una complicación después de la fractura que se define como la ausencia de unión ósea que no sanará sin una intervención adicional. Dependiendo de la ubicación de la fractura no unida, el paciente puede presentar dolor, pérdida de función, inestabilidad o acortamiento de la extremidad o el dedo. La no unión es relativamente rara y ocurre en menos del uno por ciento de todas las fracturas. 2 Sin embargo, varios factores han estado implicados en el aumento del riesgo de no sindicatos. Algunos de estos factores de riesgo incluyen la gravedad del trauma con pérdida de tejidos blandos, el suministro de sangre inherentemente precario, como en las fracturas de cuello escafoides y femorales, la infección y la estabilización inadecuada. Se ha reconocido que factores sistémicos como el tabaquismo y la diabetes mal controlada aumentan el riesgo de no unión en fracturas que de otro modo no serían complicadas.
Una no unión se puede clasificar como hipertrófica o atrófica. 3 La no unión hipertrófica se caracteriza por una abundante formación de callos y se debe a una inmovilización inadecuada. El tratamiento consiste en estabilizar la fractura, generalmente mediante fijación quirúrgica. Por otro lado, la no unión atrófica (como en el paciente presentado) se debe al fracaso de la osteogénesis con poco o ningún callo o hueso puente. Los factores que reducen la viabilidad de las células óseas, como la infección y la pérdida de suministro de sangre, conducen a la no unión atrófica. En los niños, estos factores también pueden involucrar la placa de crecimiento que conduce a la detención prematura del crecimiento. Los principios quirúrgicos en el tratamiento de la no unión atrófica incluyen la resección de hueso y tejidos blandos no saludables e insalubres e inviables, el injerto óseo para proporcionar un entorno osteoconductor y osteogénico, y la fijación interna para lograr la estabilidad mecánica.
En el tratamiento de la no unión atrófica, hay muchos materiales de injerto diferentes o sustitutos de injerto disponibles para llenar el vacío generado durante el desbridamiento. Los ejemplos incluyen hueso autógeno, hueso de aloinjerto, aspirados de médula ósea, matriz ósea desmineralizada, proteínas morfogenéticas óseas, plasma rico en plaquetas y cerámica. 4 Con respecto al material de injerto óptimo, el hueso autógeno ha sido reconocido durante mucho tiempo como el estándar de oro. El tejido autógeno es favorable porque es el único material de injerto que proporciona propiedades osteogénicas, osteoinductivas y osteoconductoras. 5 Otras ventajas de un injerto autógeno son que no hay riesgo de provocar una respuesta inmune, no hay riesgo de transmisión de enfermedades y, en general, disponibilidad confiable. La principal desventaja de los autoinjertos es que requieren cierto nivel de morbilidad del sitio donante y están sujetos a riesgos potenciales como la lesión de los nervios y los vasos sanguíneos, la formación de hematomas, la infección y el dolor persistente. 5 El material de injerto autógeno cosechado de muchos lugares diferentes se ha utilizado con éxito para tratar la no unión después de una fractura falángica. Para los injertos estructurales necesarios para cerrar una brecha, la cresta ilíaca es la mejor fuente por múltiples razones. 6-10 Estos incluyen facilidad de cosecha, abundante suministro de hueso corticocantocular y ningún déficit funcional grave. Para las no uniones falángicas que no necesitan un injerto estructural, el hueso del radio distal o el cúbito proximal es una opción local más fácil. La cantidad de hueso necesaria para la no unión de fracturas falángicas es pequeña, pero en otras situaciones la recolección de un mayor volumen de injerto de cresta ilíaca ha llevado a una morbilidad local sustancial. Esto ha llevado a los cirujanos a buscar otras fuentes, incluidos los sustitutos del injerto óseo.
En los últimos años, se ha avanzado mucho en nuevos sustitutos de injertos óseos y los ensayos clínicos revelan que los sustitutos de injertos óseos se pueden usar con éxito en muchas situaciones que anteriormente requerían un injerto óseo autógeno. 11 Sin embargo, estos sustitutos son caros y, aunque pueden tener propiedades osteoconductoras y osteoinductivas, ninguno tiene el potencial osteogénico del injerto óseo autógeno y, por lo tanto, sigue siendo el estándar de oro en el tratamiento de la no unión establecida. 11
En este paciente, el injerto óseo corticocantocular ilíaco funcionó como un injerto estructural en virtud de su sólida construcción y estabilidad proporcionada por una ligera sobredistracción. En muchas no uniones falángicas diafisarias, este tipo de construcción permite la estabilización inherente inmediata. La fijación suplementaria suele ser con cables K, aunque se pueden usar placas pequeñas, especialmente en adultos donde la fijación con alambre K se considera insatisfactoria. La estabilización quirúrgica permite un rango de movimiento temprano. Sin embargo, la estabilidad nunca debe verse comprometida en favor de la movilización temprana en situaciones donde la fijación es precaria como en el hueso porótico, en niños y pacientes que no cooperan. En este caso particular, dado que el paciente vivía en una zona rural sin acceso a un seguimiento frecuente, preferimos inmovilizar el dedo hasta que se completara la curación.
Desafortunadamente, dada la rareza de la no unión después de las fracturas falángicas, ha habido pocos estudios que hayan informado resultados después del tratamiento quirúrgico de la no unión atrófica falángica. Las investigaciones más completas relevantes para el caso presentado incluyen dos estudios retrospectivos de Al-Qattan et al. En 2010, Al-Qattan revisó los casos de cuatro pacientes pediátricos (edad media = 2,5 años) que sufrían de no unión atrófica de la falange proximal del pulgar. 12 Todos los pacientes habían sido tratados previamente con reducción cerrada y férula de fracturas 6-8 meses antes de la presentación. Cada paciente se sometió a la extracción de hueso muerto, la colocación de injerto autógeno y la fijación interna con un solo k-wire. El seguimiento final fue de 1 a 2 años, siendo el resultado primario medido un rango de movimiento de la articulación interfalángica (IP). 13 En el seguimiento, se encontró que el rango promedio de movimiento era de 8 ° con un rango de 5 a 10 °. Posteriormente, se publicó un estudio de seguimiento, que evaluó los resultados en cuatro pacientes pediátricos, esta vez con la no unión de dígitos distintos del pulgar. En este estudio, el resultado primario fue el Movimiento Activo Total (TAM) del dedo operado en comparación con el TAM del mismo dedo en el lado contralateral. El TAM de los dígitos postoperatorios fue, en promedio, del 71,5% del de los dígitos de control. La incapacidad de lograr un rango de movimiento completo o casi completo en estos dígitos se refleja en la naturaleza compleja de las no uniones de los dedos, donde la integridad de las unidades del tendón flexor y extensor y las contracturas articulares adyacentes proporcionan desafíos únicos que no se ven en las no uniones de huesos largos. Aunque la unión se puede lograr con técnicas de injerto óseo, la cicatrización resultante de los ligamentos de los tendones desde el insulto inicial y las cirugías posteriores a menudo conduce a la pérdida permanente del movimiento activo y pasivo.
En resumen, las no uniones falángicas son raras dada la frecuencia de fracturas que involucran la mano. En la mayoría de los casos, hay causas obvias que conducen a la no unión. Idealmente, uno debe hacer todo lo posible para prevenir este resultado adverso. Esto incluye el cuidado meticuloso de las heridas y la profilaxis antibiótica en fracturas abiertas, el abandono del hábito de fumar y el control óptimo de la diabetes. En las no uniones establecidas, el injerto óseo autógeno con fijación interna sigue siendo el estándar de oro del tratamiento.
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
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Procedure Outline
Table of Contents
- Desbridar tejido fibroso con un Rongeur
- Inserte el alambre K a través de la falange distal y el fragmento de fractura distal
- Incisión y exposición
- Injerto de cosecha
- Preparación del injerto y cierre del sitio donante
- Coloque el injerto en el sitio de la fractura
- Avance del alambre K a través del injerto, el fragmento proximal y el primer metacarpiano
- Paquete de injerto con hueso anular del injerto
Transcription
CAPÍTULO 1
Hola, buenas tardes. Soy el Dr. Rao de ortopedia y quiero hablarles sobre un caso que estamos a punto de hacer. Se trata de una mujer de 11 años, que se lesionó el pulgar hace aproximadamente un año, la fractura probablemente se infectó, y terminó con una no unión establecida de la cabeza de la falange proximal, de su pulgar derecho dominante. Cuando la vimos hace unos días tenía un pulgar completamente inestable con una no unión bien establecida, en el extremo distal de la falange proximal. Esta no unión nunca sanaría por sí sola bajo ninguna circunstancia. Ella tenía un pulgar disfuncional, y decidimos operar a este paciente. El Dr. Perlmutter y yo decidimos seguir adelante con el injerto óseo y la fijación interna de esta no unión. Decidimos utilizar el injerto óseo de cresta ilíaca porque es un hueso redondo, es osteogénico y tiene el mejor potencial para facilitar la curación de esta no unión. Los pasos quirúrgicos básicos de este procedimiento son los siguientes: la paciente es anestesiada, usamos un torniquete en la parte superior de su brazo para exanguinar la extremidad y someterse a una cirugía sin sangre. Haremos una incisión longitudinal dorsal, dividiremos el mecanismo extensor y diseccionaremos hasta el sitio de no unión. Luego eliminaremos todo el tejido fibroso y el hueso no viable de la no unión. Estableceremos una brecha en el sitio no sindicalizado. Una vez que establezcamos las dimensiones de este hueco, procederemos a una cosecha un injerto óseo de la cresta ilíaca opuesta. El injerto óseo será de naturaleza bicortical, lo que significa que tiene corteza en el interior y el exterior. Esto también facilitará la estabilidad del injerto óseo. Una vez que se cosecha el injerto óseo, se recortará a su tamaño y se colocará en el defecto. Intentaremos que el injerto sea lo más apretado posible para que tenga un ajuste de inferencia dentro del sitio que no es de unión. Toda la construcción se fijará con un solo cable K insertado desde la punta de la falange terminal para enganchar la falange proximal. Una vez hecho esto, cerraremos la incisión anatómicamente, inmovilizaremos el dedo en una férula y echaremos durante varias semanas hasta que se establezca la cicatrización. Una vez que se demuestre la curación, se extraerá el cable K y se permitirá que el paciente reanude la actividad normal. Esperamos que una vez que se complete la curación y se permita a la paciente reanudar sus actividades habituales, eventualmente recuperará la función completa en ese pulgar. Esto puede tomar entre 3 a 6 meses.
CAPÍTULO 2
Hoy estamos operando a una niña pequeña, que se había fracturado, hace algún tiempo, tal vez un año, el extremo distal del primer hueso de su pulgar. Es su pulgar derecho, su pulgar derecho dominante. Su pulgar está inclinado sobre el borde. No es funcional, no puede sostener nada con él. La articulación está funcionalmente dislocada. Así que el plan para hoy es tomar un segmento de hueso de su pelvis y moverlo hacia arriba, un pequeño cuadrado de hueso que encajaremos estratégicamente justo donde debe estar, muy apretado, muy ajustado, para que los fragmentos de fractura sanen. Dirigiré su atención a los rayos X. Las radiografías muestran que el fragmento distal de hueso que está unido a la falange distal, y juntos se han dislocado del extremo fracturado del hueso. El extremo del hueso es muy blanco porque está muerto. Y terminaremos resecando eso porque no tendrá un buen flujo sanguíneo. Y así vamos a crear un pequeño bloque de hueso que será tan grande, entre mis dedos, tomaremos ese bloque de hueso y lo ajustaremos muy cuadrado, ya que centramos el extremo del hueso en el extremo de este eje. El fragmento de hueso se sentará allí, así que tendremos: su falange, falange distal, que es la punta de su dedo, luego habrá el final de esa fractura, luego un bloque de hueso y luego sus huesos nativos. Y un solo alfiler bajará por el extremo de esto, a través del extremo distal del fragmento de fractura, en el injerto que vamos a cosechar de la pelvis, y luego en el eje de este hueso, y para la estabilidad, el alfiler irá a este hueso, aquí abajo. El pin permanecerá durante 2 meses. Para entonces, este niño ciertamente curará la fractura, con suerte la curará. Y luego la iniciaremos en un programa de juego, que con suerte le dará alguna función. La función típica de esta articulación es de 90 grados. Si se pone rígida y se dobla 45 grados, ese es un rango de movimiento funcional. Si miras a una mano haciendo un puño, eso es lo mucho que necesitamos para funcionar, y ella ciertamente tendrá eso. Es raro que alguien tenga que doblarse 90 grados para funcionar normalmente. Así que anticipamos que la mano dominante va a tener un funcionamiento perfectamente normal cuando hayamos terminado.
CAPÍTULO 3
Este es el comienzo de nuestro procedimiento. Esta es una niña que tuvo una fractura en el pulgar a través de la placa de crecimiento de la falange distal, y la falange media y proximal, lo siento. Entonces, hay una fractura, en la placa de crecimiento, del extremo de la falange proximal, o el primero de los dos huesos en el pulgar. Y, lo que estamos haciendo es tomar una incisión a través de la piel y luego a través del tendón extensor. Nuestra intención es fusionar esa articulación. No se moverá. Es una articulación floja ahora. Y no hay forma de lograr que esa fractura se una. Así que nuestra intención es fusionar la articulación. ¿Es ese tu físico allí? No, la fisis está aquí. Es proximal. Me refiero a la fractura. Sí. Arrepentido. Sí. ¿Está bien, Rongeur, por favor? Su tendón extensor, sí, es un poco corto. Quiero decir que esa es la articulación distal allí mismo. Esa es la articulación distal. Uh eh.
CAPÍTULO 4
Bien. Entonces, esta es una herramienta que es mordaz, se llama Rongeur, y está eliminando todo el tejido fibroso que creció entre los fragmentos de fractura. El objetivo es exponer el hueso sangrante aquí. Es muy esclerótico. Sí, es solo - No quiero despegar demasiado, voy a simplemente ... John, si no te importa, ¿puedes mirar la temperatura ambiente, por favor? Si estamos recibiendo un injerto de cresta ilíaca, también podríamos ... Obtén mucho, límpialo. Sí, todo es hueso esclerótico. Sí. Perderlo todo. Así que el hueso al final del fragmento es muy duro, lo llamamos hueso esclerótico, es muy, muy sólido, es como el mármol en su consistencia. Ha disminuido el flujo sanguíneo, en consecuencia. Así que nuestra intención es ir a su cresta ilíaca de su pelvis ... Flex that- sitio óseo. Así que puedo llegar a la... Así que simplemente doblé la punta del hueso hacia abajo para exponer el sitio de la fractura. Ahora va a cortar algunos tejidos blandos que pueden atascarse en nuestro sitio de fusión previsto. Esos son los orígenes de los ligamentos colaterales y otros tejidos blandos. Ahora, veamos si tiene algo que pueda usar para abrir el canal medular. ¿Tienes, qué tal un cable K? Sí. Uh- el K- el alambre, el K-wire. Los pasadores: los pasadores de metal para el taladro. Así que va a usar esta herramienta para morderlo, todo el hueso no vivo. Quiero ir al fragmento distal demasiado pronto. Y ahora vamos al fragmento distal para limpiar la base del mismo, que está cubierta de tejido fibroso. Ese tejido fibroso es tejido cicatricial, y no nos dejará, no dejará que las fracturas se curen a sí mismas. Tenemos que exponer hueso crudo a hueso crudo, como si fuera una fractura fresca para que sane juntos. ¿Estás tratando de hacer una taza? Solo estoy tratando de obtener hueso sin destruir ese pequeño fragmento. Creo que tengo los huesos expuestos. Creo que lo hiciste. Voy a hacer que hagas un gran trozo, vamos a ver cuánto defecto tienes... Un centímetro. Sí, siempre puedes tomar más. Oh, voy a tomar más. Bien. ¿Un centímetro por qué tan profundo? Un centímetro a centímetro, solo obtén un centímetro. Si puedes, lo que estoy buscando, corteza volar, corteza dorsal y cancelable a ambos lados. Sí, sí. Sí, sí. Sí, sí.
Así que aquí está su hueso de la cresta ilíaca. Se preparó una cabeza de tiempo, y estos pequeños puntos rojos son donde lo inyectamos con un medicamento anestésico antes de comenzar.
CAPÍTULO 5
¿Necesitas mi ayuda? No, creo que soy bueno. Llevaré el Weitlaner frente a ti. No tengo un Weitlaner. Solo estoy bromeando (riendo), ¿tienes el Ejército-Marina? Sí. Tienen Weitlaners. Aquí. ¿Lo hacen? Sí. ¿Quieres otro? Uno lo hará. Bien, así que aquí está la cresta ilíaca, y Bovie. ¿Tienes un ascensor cobb? Tomaré un Cobb, y no quiero usar estos Ray-Tec. Si pudiera, otra esponja sería perfecta. ¿Esponja? Algo más grande que esto, así que puedo empacarlo un poco. Esponja. Así que esta es la parte superior de la cresta. ¿Puedes decirles que necesitamos una esponja grande, como esta, así? Su periostio es como el cuero de un zapato. ¿Podemos darle la vuelta al coag? A los 11 años, ¿qué tan gruesa es su tapa de cartílago? Deberíamos ser capaces de hacer esto sin ningún poder. ¿Estás en la mesa interior? No puedo ver desde aquí. Esta es la mesa interior. ¿Puedo tener otra esponja, por favor? ¿Puedo mostrarte un truco genial? Claro, aprenderé cualquier cosa de ti. Muy bien, tengamos ese osteoma y mazo.
Mazo. Quítatelo. (Martillando) Ella tiene algunos Hohmanns allí, vamos a conseguir esos. Déjalo ahí. ¿Lo dejas adentro, lo vuelves a poner? Sí. Así que Hohmann- Retractor de Hohmann. Entonces, lo que estás viendo es la placa de crecimiento, la tapa del cartílago aquí y luego el hueso pélvico crudo allí. Vamos a volver a poner esa tapa de cartílago, para que siga creciendo. De acuerdo. Muy bien, tomaré eso. Deja ir eso. (Martilleo) Muy bien, mantén eso. Simplemente se retira. Mazo. (Martilleo) Número 1 Vicryl, número uno Vicryl. ¿Cómo se dice Vicryl? Vicryl. ¿Vicryl? Bien. Está bien, consígueme otro. Hohmann. Mazo. (Martilleo) Muy bien, ahora con su osteotomo, solo tome un trozo de hueso. (Martilleo) Sostenlo. (Martilleo) ¿Kocher? (Martilleo) Esto liberará todo el asunto ahora. (Martilleo) No quiero aplastarlo, así que sigue adelante y noquearlo. (Martilleo) Esto, está fuera.
Así que lo que estoy haciendo ahora es recortar el injerto óseo a su tamaño. Tiene el pedazo de injerto que acabamos de cosechar de la cresta ilíaca. Ahora está recortando a medida para adaptarse al espacio que creamos cuando limpiamos ese hueso. Tenemos un espacio específico. Ahora estamos tratando de que ese espacio coincida perfectamente, por lo que vamos a hacer un pequeño bloque de hueso que llenará ese espacio donde se rompió la fractura y lo desunirá. Y pondremos un alfiler a través del extremo del dedo, a través de esa fractura, incluido el fragmento de cresta ilíaca que acabamos de mover allí. Y entonces eso sanará, con suerte. Y su cuerpo lo curará como si fuera un hueso recién roto, y unirá el extremo distal de esa falange proximal y preservará el movimiento articular. Ciertamente tendrá algún movimiento rígido, pero a medida que se desarrolla, en realidad puede tener un rango de movimiento funcional normal, o un rango de movimiento casi normal, pero ciertamente funcional. Creo que debemos señalar que estamos usando su propio hueso, con células similares que suministrarán todos los nutrientes y los factores de crecimiento que facilitan la unión. Gran punto. Las opciones de injerto óseo, o relleno óseo, incluyen hueso artificial, que está disponible comercialmente, hueso de donante de personas que han donado sus corazones y pulmones, y riñones para personas que los necesitan, también donar hueso, que se llama cadáver o aloinjerto. Y luego está el autoinjerto, donde las personas se donan sus propios tejidos para la cirugía. En este caso, cuando dona sus propios tejidos, son ricos en células madre y otros factores de crecimiento que permiten que los tejidos se curen a sí mismos. Por lo tanto, usar el propio tejido para parchear una brecha en ese tejido, tiene una clara ventaja. Las desventajas de esto son que tienes que hacer una incisión en algún lugar para cosechar ese tejido. En este caso, es una intervención mínima para tratar un problema muy significativo: el pulgar dominante en un niño. Su hueso pélvico continuará desarrollándose normalmente, no tendrá déficit alguno de esto. La cicatriz está en línea con los pliegues de su piel, y una vez que esto se cierra cosméticamente, es posible que nunca tenga una cicatriz que sea visible fuera de su línea de ropa interior. Si es visible en absoluto. Así que ahora está retrayendo el tejido allí y dimensionando el injerto. Eso tomará unos momentos, si no lo ha completado ya. Acabo de cerrar la fascia completamente sobre el hueso pélvico. Y todo lo que queda es piel. Los tejidos subcutáneos profundos primero. Si cierras una capa, te voy a pedir que vengas y ayudes aquí. Suena como un trato. Eso es más apremiante. Un lanzamiento más, y ahí estoy. No más aquí. 3-0 Monocrilo. Casi tengo el tamaño correcto aquí. Así que está tapando el agujero con un cubo de su hueso. Quiere que sea muy, muy apretado. Se está tomando el tiempo para quitar pequeños trozos a la vez, porque quiere que la tensión de los tejidos lo mantenga, por lo que no lo estamos retrayendo abierto para él, porque cambia la tensión de los tejidos. Va a recortar un poco a la vez, a la vez, haciéndolo un poco más pequeño.
CAPÍTULO 6
Lo que puedes ver, lo que ya ha hecho es poner un alfiler al final del dedo. No está bien en este minuto. Vamos a poner el pin a través del fragmento, los fragmentos en un momento. ¿Quieres que lo conduzca mientras lo sostienes? No, solo quiero posicionarlo bien antes de probarlo. Sí, solo estoy diciendo. Sí, está bien, consigamos el controlador de cable K y coloquémoslo correctamente. Ese es el injerto. Ese es el hueso, y el alfiler es, puedes ver el alfiler, allí mismo, antes de agarrarlo. Sí. Permítanme extenderme. Está bien, agárralo.
No estás centrado, así que... Pensé, solo quiero cerrarlo un poco. Estás centrado. Voy a hacer que perfores lentamente para que estés a través del injerto, pero no en... Dime cuándo. Levanta un poco tu- un poco. Y ve despacio. Sigue. (Perforación) Parar. Ahora estamos en el injerto. Ir. Parar. Ir. ¿Sientes hueso? Soy yo. Sigue. Sigue. 1, 3- ¿Ves allí? Sí, sigue adelante. Sigue. ¿Necesitamos más hueso? Puede golpear la base de la falange proximal. Sí, pero creo que estoy ahí. Bien, entonces saquemos esto. Vamos a probarlo ahora para ver el desafío de nuestra fijación. Se ve bien. Así que no hay una gran brecha, es bastante estable. ¿Quieres conducirlo a través? Lo hago. Está bien. Así que estamos poniendo el pasador en el siguiente hueso para darle una mayor estabilidad. Estoy tocando el extremo del otro hueso. Dime cuándo. (Perforación) Justo ahí. De acuerdo, no va a ser mejor que eso. No.
La mayor parte del tiempo que hago es ponerle un poco de virutas cenceliosas a su alrededor. Los guardé aquí mismo como una cuestión de cara. Lo que había dicho fuera del micrófono era que esas pequeñas fichas cancelativas alrededor, cancelous es el hueso esponjoso en el interior. Esos chips de hueso que quitamos, a ver si los tiene. Y vamos a empacarlos allí para aumentar nuestra capacidad de curación. Tratando de obtenerlo en la interfaz.
CAPÍTULO 7
Ahora lo que vamos a hacer ahora, tenemos nuestro hueso natural, el hueso más largo, es decir, que tomamos prestado de su pelvis, fue reemplazado de su pelvis. El final de ese hueso natural, entonces, todo eso debería fusionarse como un solo hueso. Debajo de mis pastillas, está la falange distal del pulgar, el fragmento que se rompió que tiene la superficie articular, nuestro injerto y la parte proximal restante de la falange proximal. ¿Quieres más allí? Puedo cerrarla, si quieres llevarlo y ayudarlo. Sí. Vamos a cerrar la pelvis, ¿de acuerdo? Por lo tanto, nuestro anfitrión va a cerrar el resto de la herida pélvica. 3-0 por favor.
CAPÍTULO 8
Entonces, vamos a tratar de ocultar las costuras, ¿de acuerdo? Así que vamos a venir debajo de aquí, comenzar, si empiezo profundamente así, voy a entrar por el borde de la piel, ¿verdad? No quiero la grasa porque la grasa no contiene nada, ¿verdad? No quiero atravesar la piel así, solo quiero agarrar ese blanco. Bien. Entonces voy a ir directamente al otro lado, y vamos a ir al blanco del que acabo de salir antes, ¿verdad? Voy a ir a 90 grados en ello. No quiero hacer esto porque solo voy a esquivar un pedacito. Quiero atrapar mucho. ¿Ves cómo estoy debajo de la piel? Y luego voy a seguir la curva, simplemente girándola. ¿Ver? Lo juntarás. Por lo tanto, vaya dos veces para comenzar. Agarra el final. Solo dejar unos 3 cm. Y luego, mira el, todo está en línea. Y entonces, ¿a dónde fue? Ah, ahí está. De otra manera, y luego entrar en ello. Entonces, cruzas las manos, luego entras en él. Y cruza tus manos, y entonces podemos cortarlo. Ahora lo que cose ahora es el tendón extensor. Lo partió para exponerse al hueso. Lo está cosiendo. Una vez que la fractura sana, el tendón extensor se habrá curado mucho antes de esa fecha. Dentro de dos meses, sacaremos el alfiler. Y una vez que el alfiler está fuera, la fractura se curará. Está bien ahora, hazlo pasar. Dejar unos 3 cm. La fractura se curará, el tendón extensor se curará, con suerte habrá poco tejido cicatricial que unirá todo y ella comenzará a mover el pulgar. Y a medida que crece, debe tener un pulgar recto que sea funcional. Ella no doblará 90 grados como la mía se está doblando ahora en el video, probablemente, pero si se dobla solo 45 grados, y es recta, y es fuerte, será extremadamente funcional. ¿Podría mostrarte uno más? Hiciste un excelente trabajo con eso. Pongamos uno justo al lado de donde pones el tuyo. Se abrieron por su cuenta. ¿Ves cómo podía ver a través de la piel? Ahora solo voy a rotar mi, solo voy a girar mi muñeca, y aparece. No significa que pueda recuperarlo con estas abrazaderas. Ahora, esto es lo que quiero mostrarles. Es importante que ambos estén del mismo lado. ¿Ves cómo los pongo en lados opuestos? Así que queremos, queremos conseguirlos, ambas cuerdas en el mismo lado, así. Oh, está bien. Pero, ¿ves cómo eso se combina bien? Entonces, vas por ahí dos veces, ¿verdad? Mantener: ¿ve cómo mantengo la aguja en la mano? Y, y luego puedo, aún manteniendo eso pellizcado, puedo usar mi dedo medio ahora para pellizcar. Y luego, ¿vemos cómo puedo simplemente atraerlo? Oh, está bien. Pero no lo estoy, no estoy haciendo esto, ¿verdad? Con lo grande. Entonces, después de que el tendón se cierra, va a cerrar la piel en unas pocas capas. Luego vamos a cortar el alfiler. Ese es un gran alfiler para doblar, apuesto a que simplemente lo cortamos. Tal vez pueda doblarlo. Le pondremos un buen apósito acolchado, y el apósito incluirá una férula de yeso para darle un soporte adicional. Lo mantendremos inmovilizado, como dije, durante 6 a 8 semanas, probablemente 8. Definitivamente será rígido, pero con el crecimiento podría obtener un rango de movimiento funcional, no hará esto, pero lo hará. Ahora, déjame mostrarte cómo cerrar el sub-Q. ¿Dónde está la aguja? ¿En tu mano? Está bien, quiero comenzarlo, y luego lo terminas, ¿de acuerdo? Bien. Estos se abren por sí solos, ¿no? Mm hmm. Sí. Un poco elástico. Llegas a la esquina. Déjame robártelos. Así que esto es solo en esa capa blanca, ¿de acuerdo? Nota: nada en grasa. Sólo en el blanco. Así que mira, solo obtén una visualización, ve directamente, ¿verdad? Justo donde llegué, cortado. Vas horizontal y sales la capa blanca. ¿Bien? Y sigues eso, ¿ves cómo se cierra bonito? Sí. Eso es lo que quieres hacer, no, no tienes que conseguir grandes. Es tedioso, pero simplemente camina todo el camino hacia abajo. Justo antes de las esquinas. Nada que agarrar, así que solo adivina- adivina- adivina bien. Puedes ver la propina: ¡bueno, bueno, lo tienes! ¡Yay! Sigue la curva de la aguja, pero tienes que tirar, tirar, sí. Bien, ¿ahora ves? Ahora, si lo terminaras allí, tendrías una brecha, ¿verdad? Ahora ve a la esquina del otro lado, y luego sal, sí, sal aquí. Entonces, la premisa de un Steri-Strip, o cintas como esta, es que si quitas la tensión de esta línea de sutura y la extiendes de aquí para acá, la cicatriz tiene menos tensión y sanará más bonita. Se mantendrán más juntos. ¿Ves cómo lo estoy tirando así? Quiero dejar eso, y eso quita tensión a la sutura. Bien. Pondremos esto: un apósito antiadherente porque si sangra, el algodón se pegará a él, y luego lo logrará. De acuerdo, cortinas hacia abajo. Cinta. Cinta.
CAPÍTULO 9
Entonces, acabo de terminar con la operación. Acabas de ver el procedimiento en el que expusimos la no unión de la falange proximal, del pulgar derecho, e insertamos una pieza bicortical de injerto autógeno de cresta ilíaca, fijada con un solo alambre K. Los pasos críticos de la operación, nuevamente, son establecer el sitio en la no unión, desbridar completamente el sitio de todo el tejido fibroso y el hueso no viable, y luego usar la propia cresta ilíaca del paciente como un injerto óseo con un ajuste de interferencia apretado. El injerto óseo debe tener la forma de que encaje en ese espacio sin ningún vacío óseo como tal. La fijación con un alambre K es realmente suplementaria y ayuda en la curación de la no unión. Hacemos un cierre anatómico, como viste. El pulgar se inmovilizará en una férula o un yeso durante aproximadamente 6 a 8 semanas como mínimo, hasta que la curación sea evidente. Espero que con la cirugía que acaba de ver, la paciente tenga un excelente resultado una vez que se haya curado y rehabilitado por completo.