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  • 1. Introducción
  • 2. Abordaje quirúrgico
  • 3. Incisión y exposición
  • 4. Prepare el sitio de fusión de fracturas
  • 5. Cosechar injerto óseo de la cresta ilíaca
  • 6. Inserto de injerto óseo
  • 7. Revisión de la anatomía
  • 8. Cierre
  • 9. Observaciones postoperatorias
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Injerto óseo para la no unión de la fractura de la falange proximal del pulgar derecho

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Sudhir B. Rao, MD1; Mark N. Perlmutter, MS, MD, FICS, FAANOS2; Arya S. Rao3; Grant Darner4

1Big Rapids Orthopaedics
2Carolina Regional Orthopaedics
3Undergraduate Student, Deparment of Biological Sciences, Columbia University
4Duke University School of Medicine

Main Text

En este vídeo, describimos una técnica quirúrgica para el tratamiento de una no unión inestable de una fractura falángica proximal del pulgar. El video describe la exposición quirúrgica, la preparación del sitio de no unión, la recolección del injerto óseo corticocantecular ilíaco autógeno, el injerto óseo del defecto y la estabilización con fijación de alambre k.

Este video describe el tratamiento quirúrgico de una no unión establecida de una fractura falángica proximal en una adolescente joven. Este procedimiento se llevó a cabo en un hospital misionero en América Central. Como en muchos de estos casos, no se dispone de una historia precisa, pero parece que esta puede haber sido una fractura abierta que se infectó. Esto llevó a una no unión. En el momento de la presentación, la no unión era completamente inestable y la parte distal del pulgar estaba severamente angulada e incapaz de pellizcar y agarrar. El flexor pollicis longus era funcional, pero no estaba claro si el tendón extensor largo estaba intacto. Debido a la naturaleza inestable de esta no unión y sin perspectivas de curación con ninguna otra forma de tratamiento, elegimos realizar un injerto óseo estructural para facilitar la unión y mejorar la estabilidad y la función en este pulgar. La elección del injerto óseo se basa en varios factores. La cresta ilíaca es una fuente confiable de injerto estructural.  Esto es esencial para proporcionar soporte mecánico a la construcción quirúrgica. El injerto óseo autógeno tiene propiedades osteogénicas y osteoinductivas que lo convierten en la mejor opción en una situación de no unión.

La cirugía se realiza bajo anestesia general y control de torniquete. La extremidad superior izquierda y la cresta ilíaca ipsilateral se preparan y cubren de manera estéril. La incisión se realiza en la dorsal del dedo que se extiende desde el segmento distal proximalmente hasta el área metacarpiana. Profundo en el plano subcutáneo, se encontró que el tendón extensor estaba cicatrizado y deficiente. El sitio de no unión se identificó fácilmente y se llenó con tejido fibroso. Este tejido fibroso fue extirpado y se identificaron los extremos opuestos de la no unión. La escisión de todo el tejido interpuesto, incluido el tejido fibrocartilaginoso y fibroso, debe realizarse meticulosamente para exponer la superficie ósea sangrante sana. Una vez que se logra esto, el pulgar se distrae suavemente y se saca a la longitud. El defecto resultante ahora se mide.

Un injerto ilíaco autógeno se cosecha haciendo una incisión sobre la cresta anterior. La apófisis ilíaca se divide por el medio y se refleja para exponer la cresta ilíaca ósea. Se extrae un trozo de hueso bicortical, ligeramente más grande que el defecto medido. La incisión ilíaca se repara anatómicamente aproximando la apófisis dividida con suturas absorbibles pesadas y la fascia y la piel de manera rutinaria.

El injerto óseo ahora se recorta para adaptarse al defecto. El sobredimensionamiento de uno o dos milímetros de longitud permite que el injerto se impacte suavemente en su posición en el sitio no sindicalizado. La estabilidad inherente de esta construcción es ahora obvia, pero es aconsejable estabilizar esto con un cable K liso. Este alambre K debe perforarse proximalmente en la cabeza y el cuello del metacarpiano para proporcionar una estabilidad adecuada. Si la construcción del injerto no es muy estable, se puede insertar un alambre K adicional para proporcionar estabilidad rotacional. En este caso, sin embargo, esto no se consideró necesario. Los tejidos blandos ahora se reparan de manera anatómica. Se aplica un apósito compresivo voluminoso no adherente seguido de inmovilización en una férula de yeso. Una vez que la incisión está sanando bien y la hinchazón postoperatoria estabilizada, se aplica un yeso de espica para el pulgar. Este yeso protege el pulgar y el alambre K de percances inadvertidos y debe dejarse en su lugar hasta que la curación del injerto sea evidente.  El pasador se retira fácilmente en esta etapa. Si hay alguna cuestión de curación del injerto, entonces el yeso puede volver a aplicarse por un período adicional.

Las radiografías de seguimiento generalmente se obtienen cada 4 semanas hasta que se produce la unión ósea. Los tiempos de curación típicos son de 10 a 12 semanas.

En este paciente debido a la falta de un tendón extensor funcional, puede ser necesaria una cirugía adicional en una etapa posterior para estabilizar la articulación distal.

Este artículo presenta el manejo quirúrgico de la no unión después de la fractura del elemento falángico proximal en el pulgar de un niño de 11 años. Este caso fue realizado durante una misión quirúrgica en Honduras con la World Surgical Foundation.

La fractura de los metacarpianos y falanges es prevalente y representa aproximadamente el 40% de las fracturas de extremidades superiores. 1 La no unión es una complicación después de la fractura que se define como la ausencia de unión ósea que no sanará sin una intervención adicional. Dependiendo de la ubicación de la fractura no unida, el paciente puede presentar dolor, pérdida de función, inestabilidad o acortamiento de la extremidad o el dedo. La no unión es relativamente rara y ocurre en menos del uno por ciento de todas las fracturas. 2 Sin embargo, varios factores han estado implicados en el aumento del riesgo de no sindicatos. Algunos de estos factores de riesgo incluyen la gravedad del trauma con pérdida de tejidos blandos, el suministro de sangre inherentemente precario, como en las fracturas de cuello escafoides y femorales, la infección y la estabilización inadecuada. Se ha reconocido que factores sistémicos como el tabaquismo y la diabetes mal controlada aumentan el riesgo de no unión en fracturas que de otro modo no serían complicadas.

Una no unión se puede clasificar como hipertrófica o atrófica. 3 La no unión hipertrófica se caracteriza por una abundante formación de callos y se debe a una inmovilización inadecuada. El tratamiento consiste en estabilizar la fractura, generalmente mediante fijación quirúrgica. Por otro lado, la no unión atrófica (como en el paciente presentado) se debe al fracaso de la osteogénesis con poco o ningún callo o hueso puente. Los factores que reducen la viabilidad de las células óseas, como la infección y la pérdida de suministro de sangre, conducen a la no unión atrófica. En los niños, estos factores también pueden involucrar la placa de crecimiento que conduce a la detención prematura del crecimiento. Los principios quirúrgicos en el tratamiento de la no unión atrófica incluyen la resección de hueso y tejidos blandos no saludables e insalubres e inviables, el injerto óseo para proporcionar un entorno osteoconductor y osteogénico, y la fijación interna para lograr la estabilidad mecánica.

En el tratamiento de la no unión atrófica, hay muchos materiales de injerto diferentes o sustitutos de injerto disponibles para llenar el vacío generado durante el desbridamiento. Los ejemplos incluyen hueso autógeno, hueso de aloinjerto, aspirados de médula ósea, matriz ósea desmineralizada, proteínas morfogenéticas óseas, plasma rico en plaquetas y cerámica. 4 Con respecto al material de injerto óptimo, el hueso autógeno ha sido reconocido durante mucho tiempo como el estándar de oro. El tejido autógeno es favorable porque es el único material de injerto que proporciona propiedades osteogénicas, osteoinductivas y osteoconductoras. 5 Otras ventajas de un injerto autógeno son que no hay riesgo de provocar una respuesta inmune, no hay riesgo de transmisión de enfermedades y, en general, disponibilidad confiable. La principal desventaja de los autoinjertos es que requieren cierto nivel de morbilidad del sitio donante y están sujetos a riesgos potenciales como la lesión de los nervios y los vasos sanguíneos, la formación de hematomas, la infección y el dolor persistente. 5 El material de injerto autógeno cosechado de muchos lugares diferentes se ha utilizado con éxito para tratar la no unión después de una fractura falángica. Para los injertos estructurales necesarios para cerrar una brecha, la cresta ilíaca es la mejor fuente por múltiples razones. 6-10 Estos incluyen facilidad de cosecha, abundante suministro de hueso corticocantocular y ningún déficit funcional grave. Para las no uniones falángicas que no necesitan un injerto estructural, el hueso del radio distal o el cúbito proximal es una opción local más fácil. La cantidad de hueso necesaria para la no unión de fracturas falángicas es pequeña, pero en otras situaciones la recolección de un mayor volumen de injerto de cresta ilíaca ha llevado a una morbilidad local sustancial. Esto ha llevado a los cirujanos a buscar otras fuentes, incluidos los sustitutos del injerto óseo.

En los últimos años, se ha avanzado mucho en nuevos sustitutos de injertos óseos y los ensayos clínicos revelan que los sustitutos de injertos óseos se pueden usar con éxito en muchas situaciones que anteriormente requerían un injerto óseo autógeno. 11 Sin embargo, estos sustitutos son caros y, aunque pueden tener propiedades osteoconductoras y osteoinductivas, ninguno tiene el potencial osteogénico del injerto óseo autógeno y, por lo tanto, sigue siendo el estándar de oro en el tratamiento de la no unión establecida. 11

En este paciente, el injerto óseo corticocantocular ilíaco funcionó como un injerto estructural en virtud de su sólida construcción y estabilidad proporcionada por una ligera sobredistracción. En muchas no uniones falángicas diafisarias, este tipo de construcción permite la estabilización inherente inmediata. La fijación suplementaria suele ser con cables K, aunque se pueden usar placas pequeñas, especialmente en adultos donde la fijación con alambre K se considera insatisfactoria. La estabilización quirúrgica permite un rango de movimiento temprano. Sin embargo, la estabilidad nunca debe verse comprometida en favor de la movilización temprana en situaciones donde la fijación es precaria como en el hueso porótico, en niños y pacientes que no cooperan. En este caso particular, dado que el paciente vivía en una zona rural sin acceso a un seguimiento frecuente, preferimos inmovilizar el dedo hasta que se completara la curación.

Desafortunadamente, dada la rareza de la no unión después de las fracturas falángicas, ha habido pocos estudios que hayan informado resultados después del tratamiento quirúrgico de la no unión atrófica falángica. Las investigaciones más completas relevantes para el caso presentado incluyen dos estudios retrospectivos de Al-Qattan et al. En 2010, Al-Qattan revisó los casos de cuatro pacientes pediátricos (edad media = 2,5 años) que sufrían de no unión atrófica de la falange proximal del pulgar. 12 Todos los pacientes habían sido tratados previamente con reducción cerrada y férula de fracturas 6-8 meses antes de la presentación. Cada paciente se sometió a la extracción de hueso muerto, la colocación de injerto autógeno y la fijación interna con un solo k-wire. El seguimiento final fue de 1 a 2 años, siendo el resultado primario medido un rango de movimiento de la articulación interfalángica (IP). 13 En el seguimiento, se encontró que el rango promedio de movimiento era de 8 ° con un rango de 5 a 10 °. Posteriormente, se publicó un estudio de seguimiento, que evaluó los resultados en cuatro pacientes pediátricos, esta vez con la no unión de dígitos distintos del pulgar. En este estudio, el resultado primario fue el Movimiento Activo Total (TAM) del dedo operado en comparación con el TAM del mismo dedo en el lado contralateral. El TAM de los dígitos postoperatorios fue, en promedio, del 71,5% del de los dígitos de control. La incapacidad de lograr un rango de movimiento completo o casi completo en estos dígitos se refleja en la naturaleza compleja de las no uniones de los dedos, donde la integridad de las unidades del tendón flexor y extensor y las contracturas articulares adyacentes proporcionan desafíos únicos que no se ven en las no uniones de huesos largos. Aunque la unión se puede lograr con técnicas de injerto óseo, la cicatrización resultante de los ligamentos de los tendones desde el insulto inicial y las cirugías posteriores a menudo conduce a la pérdida permanente del movimiento activo y pasivo.

En resumen, las no uniones falángicas son raras dada la frecuencia de fracturas que involucran la mano.  En la mayoría de los casos, hay causas obvias que conducen a la no unión. Idealmente, uno debe hacer todo lo posible para prevenir este resultado adverso. Esto incluye el cuidado meticuloso de las heridas y la profilaxis antibiótica en fracturas abiertas, el abandono del hábito de fumar y el control óptimo de la diabetes. En las no uniones establecidas, el injerto óseo autógeno con fijación interna sigue siendo el estándar de oro del tratamiento.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

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