PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Chirurgischer Ansatz
  • 3. Einschnitt und Exposition
  • 4. Vorbereiten der Frakturfusionsstelle
  • 5. Ernten Sie Knochentransplantate aus dem Beckenkamm
  • 6. Knochentransplantat-Inset
  • 7. Überprüfung der Anatomie
  • 8. Schließung
  • 9. Bemerkungen nach dem Op
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Knochentransplantat für Nichtvereinigung der proximalen Phalanxfraktur des rechten Daumens

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Sudhir B. Rao, MD1; Mark N. Perlmutter, MS, MD, FICS, FAANOS2; Arya S. Rao3; Grant Darner4

1Big Rapids Orthopaedics
2Carolina Regional Orthopaedics
3Undergraduate Student, Deparment of Biological Sciences, Columbia University
4Duke University School of Medicine

Main Text

In diesem Video beschreiben wir eine chirurgische Technik zur Behandlung einer instabilen Nichtvereinigung einer proximalen Phalangealfraktur des Daumens. Das Video beschreibt die chirurgische Exposition, die Vorbereitung der Nicht-Union-Stelle, die Ernte des autogenen kortikocancellen Knochentransplantats iliaca corticocancellous, die Knochentransplantation des Defekts und die Stabilisierung mit K-Drahtfixierung.

Dieses Video beschreibt die chirurgische Behandlung einer festgestellten Nicht-Vereinigung einer proximalen Phalangealfraktur bei einem jungen Mädchen im Teenageralter. Dieser Eingriff wurde in einem Missionskrankenhaus in Mittelamerika durchgeführt. Wie in vielen solchen Fällen ist eine genaue Anamnese nicht verfügbar, aber es scheint, dass dies eine offene Fraktur gewesen sein könnte, die infiziert wurde. Dies führte zu einer Nicht-Gewerkschaft. Zum Zeitpunkt der Präsentation war die Nichtvereinigung völlig instabil und der distale Teil des Daumens war stark verengt und nicht in der Lage, zu kneifen und zu greifen. Der Flexor pollicis longus war funktionell, aber es war nicht klar, ob die lange Strecksehne intakt war. Aufgrund der instabilen Natur dieser Nichtvereinigung und der Aussicht auf Heilung mit einer anderen Form der Behandlung haben wir uns entschieden, ein strukturelles Knochentransplantat durchzuführen, um die Vereinigung zu erleichtern und die Stabilität und Funktion in diesem Daumen zu verbessern. Die Wahl des Knochentransplantats basiert auf mehreren Faktoren. Der Beckenkamm ist eine zuverlässige Quelle für strukturelles Transplantat.  Dies ist unerlässlich, um das chirurgische Konstrukt mechanisch zu unterstützen. Autogenes Knochentransplantat hat osteogene und osteoinduktive Eigenschaften, die es zur besten Wahl in einer Nicht-Union-Situation machen.

Die Operation wird unter Vollnarkose und Tourniquet-Kontrolle durchgeführt. Die linke obere Extremität und der ipsilaterale Beckenkamm sind steril präpariert und drapiert. Der Schnitt erfolgt am Rücken der Ziffer, die sich vom distalen Segment proximal zum Mittelhandbereich erstreckt. Tief in der subkutanen Ebene wurde festgestellt, dass die Strecksehne vernarbt und mangelhaft war. Die Nicht-Union-Stelle wurde leicht identifiziert und mit faserigem Gewebe gefüllt. Dieses faserige Gewebe wurde herausgeschnitten und die gegenüberliegenden Enden der Nicht-Vereinigung wurden identifiziert. Die Exzision des gesamten zwischengelagerten Gewebes, einschließlich fibroknorpeligem und faserigem Gewebe, muss sorgfältig durchgeführt werden, um die gesunde blutende Knochenoberfläche freizulegen. Sobald dies erreicht ist, wird der Daumen sanft abgelenkt und auf Länge gebracht. Der resultierende Defekt wird nun gemessen.

Ein autogenes Beckenpfropf wird geerntet, indem ein Schnitt über den vorderen Kamm gemacht wird. Die Beckenapophyse wird in der Mitte gespalten und reflektiert, um den knöchernen Beckenkamm freizulegen. Es wird ein bikortikales Stück Knochen geerntet, das etwas größer ist als der gemessene Defekt. Der Beckenschnitt wird anatomisch repariert, indem die gespaltene Apostphyse mit schweren resorbierbaren Nähten und die Faszien und die Haut routinemäßig angenähert werden.

Das Knochentransplantat wird nun auf den Defekt getrimmt. Eine Überdimensionierung um ein oder zwei Millimeter Länge ermöglicht es, das Transplantat sanft an der Nichtvereinigungsstelle in Position zu bringen. Die inhärente Stabilität dieses Konstrukts ist jetzt offensichtlich, aber es ist ratsam, dies mit einem glatten K-Draht zu stabilisieren. Dieser K-Draht sollte nahe in den Kopf und Hals des Mittelhandknochens gebohrt werden, um eine ausreichende Stabilität zu gewährleisten. Wenn das Transplantatkonstrukt nicht sehr stabil ist, kann ein zusätzlicher K-Draht eingefügt werden, um die Rotationsstabilität zu gewährleisten. In diesem Fall wurde dies jedoch nicht für notwendig befunden. Die Weichteile werden nun anatomisch repariert. Ein nicht haftender sperriger Kompressionsverband wird aufgetragen, gefolgt von einer Immobilisierung in einer Gipsschiene. Sobald der Schnitt gut verheilt ist und sich die postoperative Schwellung stabilisiert hat, wird ein Daumen-Spica-Gips angewendet. Dieser Gips schützt den Daumen und den K-Draht vor versehentlichen Missgeschicken und sollte an Ort und Stelle bleiben, bis eine Transplantationsheilung erkennbar ist.  Der Stift kann in diesem Stadium leicht entfernt werden. Wenn es eine Frage der Transplantatheilung gibt, kann der Gips für einen zusätzlichen Zeitraum erneut angewendet werden.

Follow-up-Röntgenaufnahmen werden typischerweise alle 4 Wochen erhalten, bis eine knöcherne Vereinigung auftritt. Typische Heilungszeiten sind 10-12 Wochen.

Bei diesem Patienten kann aufgrund des Fehlens einer funktionierenden Strecksehne eine zusätzliche Operation zu einem späteren Zeitpunkt erforderlich sein, um das distale Gelenk zu stabilisieren

Dieser Artikel stellt die chirurgische Behandlung von Nicht-Vereinigung nach Fraktur des proximalen Phalangealelements im Daumen eines 11-jährigen Kindes vor. Dieser Fall wurde während einer chirurgischen Mission in Honduras mit der World Surgical Foundation durchgeführt.

Frakturen der Mittelhandknochen und Phalangen sind weit verbreitet und machen etwa 40% der Frakturen der oberen Extremitäten aus. 1 Nicht-Vereinigung ist eine Komplikation nach einer Fraktur, die als das Fehlen einer Knochenvereinigung definiert ist, die ohne weitere Intervention nicht heilen wird. Abhängig von der Lage der unvereinigten Fraktur kann der Patient Schmerzen, Funktionsverlust, Instabilität oder Verkürzung der Extremität oder Finger aufweisen. Nicht-Vereinigung ist relativ selten und tritt bei weniger als einem Prozent aller Frakturen auf. 2 Mehrere Faktoren wurden jedoch mit dem erhöhten Risiko von Nichtgewerkschaften in Verbindung gebracht. Einige dieser Risikofaktoren umfassen die Schwere des Traumas mit Weichteilverlust, inhärent prekäre Blutversorgung wie bei Kahnbein- und Oberschenkelhalsfrakturen, Infektionen und unzureichende Stabilisierung. Systemische Faktoren wie Rauchen und schlecht kontrollierter Diabetes haben das Risiko einer Nichtvereinigung bei ansonsten unkomplizierten Frakturen erhöht.

Eine Nicht-Vereinigung kann entweder als hypertroph oder atrophisch kategorisiert werden. 3 Die hypertrophe Nichtvereinigung ist durch eine reichliche Kallusbildung gekennzeichnet und auf eine unzureichende Immobilisierung zurückzuführen. Die Behandlung besteht darin, die Fraktur zu stabilisieren, in der Regel durch chirurgische Fixierung. Auf der anderen Seite ist die atrophische Nichtvereinigung (wie bei dem vorgestellten Patienten) auf das Versagen der Osteogenese mit wenig oder keinem Kallus oder Brückenknochen zurückzuführen. Faktoren, die die Lebensfähigkeit der Knochenzellen reduzieren, wie Infektionen und Verlust der Blutversorgung, führen zu atrophischen Nicht-Vereinigungen. Bei Kindern können diese Faktoren auch die Wachstumsplatte betreffen, die zu einem vorzeitigen Wachstumsstillstand führt. Zu den chirurgischen Prinzipien bei der Behandlung von atrophischer Nichtvereinigung gehören die Resektion von ungesundem und nicht lebensfähigem Knochen und Weichgewebe, Knochentransplantation zur Bereitstellung einer osteokonduktiven und osteogenen Umgebung und interne Fixierung, um mechanische Stabilität zu erreichen.

Bei der Behandlung von atrophischer Nichtvereinigung stehen viele verschiedene Transplantatmaterialien oder Transplantatersatzstoffe zur Verfügung, um die während des Debridements entstandene Lücke zu schließen. Beispiele hierfür sind autogenes Knochen, Allotransplantatknochen, Knochenmarkaspirate, demineralisierte Knochenmatrix, morphogenetische Knochenproteine, plättchenreiches Plasma und Keramik. 4 In Bezug auf das optimale Transplantatmaterial ist autogener Knochen seit langem als Goldstandard anerkannt. Autogenes Gewebe ist insofern günstig, als es das einzige Transplantatmaterial ist, das osteogene, osteoinduktive und osteokonduktive Eigenschaften bietet. 5 Weitere Vorteile eines autogenen Transplantats sind, dass kein Risiko besteht, eine Immunantwort auszulösen, kein Risiko einer Krankheitsübertragung und im Allgemeinen eine zuverlässige Verfügbarkeit. Der Hauptnachteil von Autotransplantaten besteht darin, dass sie ein gewisses Maß an Morbidität an der Spenderstelle erfordern und potenziellen Risiken wie der Verletzung von Nerven und Blutgefäßen, Hämatombildung, Infektionen und anhaltenden Schmerzen unterliegen. 5 Autogenes Transplantatmaterial, das an vielen verschiedenen Orten geerntet wurde, wurde erfolgreich zur Behandlung von Nichtvereinigungen nach einer Phalangealfraktur eingesetzt. Für strukturelle Transplantate, die zur Überbrückung einer Lücke benötigt werden, ist der Beckenkamm aus mehreren Gründen die beste Quelle. 6-10 Dazu gehören eine einfache Ernte, ein reichliches Angebot an kortikocancellösem Knochen und kein ernsthaftes funktionelles Defizit. Für phalangeale Nicht-Unionen, die kein strukturelles Transplantat benötigen, ist Knochen aus dem distalen Radius oder proximale Ulna eine einfachere lokale Wahl. Die Knochenmenge, die für Phalangealfraktur benötigt wird, ist gering, aber in anderen Situationen hat die Ernte eines größeren Volumens an Beckenkammtransplantat zu einer erheblichen lokalen Morbidität geführt. Dies hat dazu geführt, dass Chirurgen nach anderen Quellen suchen, einschließlich Knochenersatz.

In den letzten Jahren wurden bei neuartigen Knochenersatzstoffen große Fortschritte erzielt, und klinische Studien zeigen, dass Knochenersatzstoffe in vielen Situationen, die zuvor ein autogenes Knochentransplantat erforderten, erfolgreich eingesetzt werden können. 11 Diese Ersatzstoffe sind jedoch teuer, und obwohl sie osteokonduktive und osteoinduktive Eigenschaften aufweisen können, hat keiner das osteogene Potenzial autogener Knochentransplantate, so dass es der Goldstandard bei der Behandlung etablierter Nichtvereinigungen bleibt. 11

Bei diesem Patienten fungierte das kortikocancellöse Beckenknochentransplantat aufgrund seines festen Aufbaus und seiner Stabilität, die durch eine leichte Überablenkung geboten wurde, als Strukturtransplantat. Bei vielen diaphysären Phalangeal-Nicht-Verbänden ermöglicht diese Art von Konstrukt eine sofortige inhärente Stabilisierung. Die zusätzliche Fixierung erfolgt in der Regel mit K-Drähten, obwohl kleine Platten verwendet werden können, insbesondere bei Erwachsenen, bei denen die K-Drahtfixierung als unbefriedigend angesehen wird. Die chirurgische Stabilisierung ermöglicht einen frühen Bewegungsumfang. Die Stabilität sollte jedoch niemals zugunsten einer frühen Mobilisation in Situationen beeinträchtigt werden, in denen die Fixierung prekär ist, wie bei porotischem Knochen, bei Kindern und unkooperativen Patienten. Da der Patient in diesem speziellen Fall in einem ländlichen Gebiet ohne Zugang zu einer häufigen Nachsorge lebte, zogen wir es vor, die Ziffer zu immobilisieren, bis die Heilung abgeschlossen war.

Leider gab es angesichts der Seltenheit von Nicht-Vereinigung nach Phalangealfrakturen nur wenige Studien, die Ergebnisse nach der chirurgischen Behandlung von phalangealer atrophischer Nicht-Vereinigung berichteten. Zu den umfassendsten Untersuchungen, die für den vorliegenden Fall relevant sind, gehören zwei retrospektive Studien von Al-Qattan et al. Im Jahr 2010 überprüfte Al-Qattan die Fälle von vier pädiatrischen Patienten (Durchschnittsalter = 2,5 Jahre), die an einer atrophischen Nichtvereinigung der proximalen Phalanx des Daumens litten. 12 Alle Patienten waren zuvor 6–8 Monate vor der Präsentation mit geschlossener Reduktion und Schienung von Frakturen behandelt worden. Jeder Patient wurde der Entfernung von totem Knochen, der autogenen Transplantatplatzierung und der internen Fixierung mit einem einzigen k-Draht unterzogen. Das letzte Follow-up dauerte 1-2 Jahre, wobei der primäre Endpunkt ein Bewegungsbereich des Interphalangealgelenks (IP) war. 13 Bei der Nachbeobachtung wurde festgestellt, dass der durchschnittliche Bewegungsbereich 8° mit einem Bereich von 5–10° beträgt. Anschließend wurde eine Folgestudie veröffentlicht, die die Ergebnisse bei vier pädiatrischen Patienten bewertete, diesmal mit Nichtvereinigung anderer Ziffern als dem Daumen. In dieser Studie war der primäre Endpunkt die Total Active Motion (TAM) des operierten Fingers im Vergleich zum TAM desselben Fingers auf der kontralateralen Seite. Die TAM der postoperativen Ziffern betrug im Durchschnitt 71,5% der der Kontrollziffern. Die Unfähigkeit, einen vollständigen oder nahezu vollständigen Bewegungsumfang in diesen Ziffern zu erreichen, spiegelt die komplexe Natur von Finger-Nicht-Unionen wider, bei denen die Integrität der Beuge- und Strecksehneneinheiten und der angrenzenden Gelenkkontrakturen einzigartige Herausforderungen darstellt, die bei langen Knochen-Nicht-Gewerkschaften nicht zu beobachten sind. Obwohl die Vereinigung mit Knochentransplantationstechniken erreicht werden kann, führt die daraus resultierende Vernarbung der Sehnenbänder durch die anfängliche Beleidigung und nachfolgende Operationen oft zu einem dauerhaften Verlust der aktiven und passiven Bewegung.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass phalangeale Nichtvereinigungen angesichts der Häufigkeit von Frakturen, an denen die Hand beteiligt ist, selten sind.  In den meisten Fällen gibt es offensichtliche Ursachen, die zu einer Nichtgewerkschaft führen. Im Idealfall muss man alles tun, um dieses nachteilige Ergebnis zu verhindern. Dazu gehören eine sorgfältige Wundversorgung und Antibiotikaprophylaxe bei offenen Frakturen, die Raucherentwöhnung und die optimale Kontrolle von Diabetes. Bei etablierten Nicht-Unionen bleibt die autogene Knochentransplantation mit interner Fixierung der Goldstandard der Behandlung.

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

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