1. Introducción

2. Abordaje quirúrgico

un. División del músculo recto abdominal

b. Incisión de la vaina del recto posterior y el peritoneo

3. Incisión y acceso a la cavidad abdominal

4. Exploración abdominal y exposición a la vesícula biliar

5. Disección del Triángulo de Calot

6. Recorte y división del conducto quístico y la arteria

7. Separe la vesícula biliar de la cama del hígado

8. Comprobación final de la hemostasia

9. Cierre

10. Observaciones postoperatorias

Las enfermedades de la vesícula biliar son un subconjunto de un espectro de patologías del sistema biliar y son una etiología particularmente común del dolor abdominal que se encuentra en la medicina moderna. Estas patologías con mayor frecuencia comparten un mecanismo subyacente similar de la enfermedad: obstrucción de una porción del árbol biliar por colelitiasis o cálculos biliares. Los cálculos biliares se forman inicialmente en la vesícula biliar. Los factores de riesgo incluyen una amplia variedad de afecciones tanto patológicas como fisiológicas, que incluyen hiperlipidemia, hemólisis y embarazo. La obstrucción resultante crea un estado de estasis biliar, lo que eventualmente conduce a inflamación, dolor y un mayor riesgo de infección. La ubicación anatómica de la obstrucción contribuye en gran medida tanto a la presentación clínica como al tratamiento final de la enfermedad. Un sello distintivo del tratamiento de la enfermedad de la vesícula biliar, que va desde el cólico biliar simple hasta la colecistitis enfisematosa potencialmente mortal, es la colecistectomía. En los países modernizados, este procedimiento se realiza casi invariablemente por vía laparoscópica. Sin embargo, en ciertos escenarios clínicos, como cuando un paciente no puede tolerar el neumoperitoneo asociado con la cirugía laparoscópica o cuando el procedimiento se lleva a cabo en un país en desarrollo con acceso limitado a las capacidades laparoscópicas, se prefiere un enfoque abierto.


<h4>CAPÍTULO 1</h4>

<p>Hola, mi nombre es Peter Rovito.
Soy cirujano general.
Lo que está a punto de ver es una colecistectomía abierta.
Se trata de un hombre hondureño de 50 años
que ha tenido un largo historial de enfermedad de la vesícula biliar,
Dolor crónico -
así que
Estamos aquí, le vamos a hacer una colecistectomía abierta.
Esta es la forma en que se solían extraer las vesículas biliares
durante años y años y años, abierto a través de incisiones.
Ahora los hacemos de forma más laparoscópica,
especialmente en los Estados Unidos,
ya sabes, en países de alta tecnología como ese.
Lugares como este, no tienen la oportunidad
para que lo saquen de esa manera.
Así que muchos de ellos se hacen abiertos, a la antigua usanza.
¿Y tú qué haces?
Haces una incisión debajo de las costillas,
Luego entras, encuentras la vesícula biliar y la sacas.
Pasos clave del procedimiento -
Lo principal de una colecistectomía abierta es la exposición.
Tienes que ser capaz de verlo,
¿Bien?
Se hace una incisión en el paciente,
Hay tejido graso, hay otros órganos en el camino.
Tienes que guardarlos
para que puedas ver lo que tienes que hacer.
Lo importante es:
tienes que ser capaz de ver,
No puedes herir nada más que esté ahí
Eso no va a salir.
Bien, encuentras la vesícula biliar.
La vesícula biliar tiene una arteria que va a ella,
y el conducto a la vesícula biliar se une al conducto biliar principal.
Tenemos que recortar el conducto de la vesícula biliar y cortarlo,
Corta la arteria y córtala, y luego sácala del hígado.
La vesícula biliar, por supuesto, cuelga del hígado.
Y lo principal que no puedes hacer
se daña el colédoco porque es difícil de arreglar.
Es un órgano muy implacable.
Así que esos son los pasos clave
que tienes que ser capaz de definir dónde
el conducto de la vesícula biliar,
conducto cístico, se une al conducto común,
recortarlo y controlarlo y obtener la arteria,
y luego sacas la vesícula biliar del lecho hepático,
Y luego terminas con el procedimiento.
No querrás lesionar ningún otro órgano allí.
Y luego, cuando termines con el procedimiento,
Cierras el vientre y el paciente debería estar bien.</p>

<h4>CAPÍTULO 2</h4>

<p>Le estamos haciendo una colecistectomía abierta a este hombre.
¿Bien?
Tiene una enfermedad de la vesícula biliar y necesita que se le quite.
Así que estamos en el tercer mundo,
Y tendemos a hacer muchas de estas abiertas,
A la antigua usanza
porque no tenemos la tecnología para hacerlo como lo hacemos en el-
en Estados Unidos, que lo tiene todo.
Por lo tanto, hay que hacer una incisión, una cirugía a la antigua.
Bien, adelante, quieres ir por aquí...
Entonces, ¿cuáles son las marcas anatómicas que utilizas normalmente?
Así que este es el borde de las costillas,
Bien, entonces vas unos 2 dedos por debajo de eso,
haces la incisión a través de la piel, y luego el músculo,
y luego te metes en la cavidad abdominal,
luego ves el hígado y la vesícula biliar,
Y hablaremos de eso una vez que lleguemos allí.
Así que, hagámoslo.</p>

<h4>CAPÍTULO 3</h4>

<p>Está bien.
Sí, hazlo un poco más grande. No, de esta manera.
Eso es todo.
Bien.
¿Hemostático, por favor?
Sí, solo ábrelo.
A veces, la tensión en la herida
los hace sangrar un poco más.
Mm hmm
Ajá.
Mm hmm, bien.
Esto es solo tejido graso normal,
de la que no tiene mucho.
Adelante, golpéalo.
Esta es la fascia muscular, que está cubriendo el músculo,
que tenemos que atravesar para atravesar el vientre.
Estamos tratando de hacer esto a través de una incisión relativamente pequeña.</p>

<p>Este es el músculo recto abdominal,
que es como el músculo tipo abdominal de la tabla de lavar
de las que la gente habla, pero rara vez lo ha hecho.
Sé que no lo tengo.
Ajá.
El suyo es bonito y desarrollado.
Voy a seguir lento, ¿de acuerdo?
Mm hmm.
Absolutamente.
Tú eres el médico.
Hagámoslo por un segundo.
Bien.
Vamos a hacer esto, eso es bueno.
Solíamos hacer cientos de estos
en los viejos tiempos en los Estados Unidos.
Pero ahora con la laparoscopia,
No los hacemos de esta manera con demasiada frecuencia.
Ajá, bien.
Bien.
Este es el peritoneo
o la vaina posterior del músculo recto,
Y tienes que superar esto para entrar en el vientre.
¿Hemostático, mosquito?
¿Tienes el cuchillo?</p>

<p>Genial.
Sigue cortando. Sigue cortando. Sigue cortando. ¡Auge!
Mm hmm, bien.
Ahora, eso es suficiente.
¿Hemostático?
Eso es genial, eso fue encantador.
No lo sé, puede que estorbe, pero no, es bueno.
Mm hmm.
Mm hmm.
Oh, señor, me encanta.
Vamos a cortar el resto de este peritoneo fuera del camino.
Así que este es el hígado que veremos.
Tan pronto como entremos,
Te diremos lo que está pasando.
Adelante, corta esto.
Es delgado, quiero decir, ya sabes...
Bien, ¿ahora qué está sangrando aquí?</p>

<h4>CAPÍTULO 4</h4>

<p>Así que el objetivo del juego aquí
es identificar la vesícula biliar,
que resulta estar justo aquí.
Muy bien.
Este es el hígado,
Al igual que -
hígado que se ve en el
supermercados.
Y cuando la gente tiene ataques,
ataques de vesícula biliar,
Desarrollan adherencias
a las estructuras circundantes,
tejido graso,
otros órganos.
Ajá, así que eso es lo que es esto.
Ahí lo tienes, ahí está tu adhesión.
Ahí es donde se puede ver.
Creo que sí, aquí mismo.
Ajá.
Antes de la vesícula biliar
porque está saliendo,
Así que no importa.
Así que lo principal que tienes que hacer en una vesícula biliar
cuando te estás sacando la vesícula biliar -
tiene un suministro de sangre,
Por lo tanto, sería bueno encontrar el suministro de sangre antes de comenzar
cortar la vesícula biliar.
Creo que estás un poco en la serosa, pero...
Creo que está por aquí, pero
está bien, puedes usar el Bovie si quieres, no me importa.
Y luego está el conducto de la vesícula biliar
que lleva la bilis al intestino
para ayudarte a absorber los alimentos grasos.
Eso es lo que hace la vesícula biliar.
¿Kelly?</p>

<h4>CAPÍTULO 5</h4>

<p>Ahí lo tienes, jefe, quítale eso.
¿Ves a través de él?
Mm hmm.
Bien.
Sí, eso...
que filmy -
Eso es todo.
Muy bien.
Uh huh, ahora tira de eso hacia abajo de nuevo para que puedas...
Sí, solo agárralo y quítalo,
agradable y gentil, bueno.
Ajá
Uh huh, uh huh, las cosas de arriba.
Muy bien.
Ajá, bien.
Sí.
Bueno, creo que...
Tu conducto está por aquí.
Creo que tu arteria está aquí arriba.
Bien.
Ya sabes, creo que no tocaría eso. Ese es su conducto común.
Bien.
Sí, sí. Puedes hacerlo - ¿Metz? ¿Tijeras?
O simplemente puedes despegarlo si quieres.
Sí
Ajá, ábrete.
Bien, ahora yo...
Con eso basta, no tienes que estar ahí.
Creo que, así que esto es...
Pensé que esa era tu arteria allí, pero...
Uh huh, ahora solo esparce agradable y suavemente.
Una vez más, estamos tratando de encontrar el conducto,
que es la estructura importante.
Uh huh, ¿cómo se ve?
Mira, yo creo que la arteria está por encima de ti.
Y creo que el conducto es donde estás.
¿Tenemos el clip?
No, eres un buen hombre, no lo fuerces.
Ajá.
Mira, saca estas cosas de la parte superior también.
¿Ves esa cosa roja?
Solo hay que alejarlo, debería alejarse, pero...
ver estas cosas de la vesícula biliar,
puedes contagiar -
Eso es todo.
Eso está bien, bien.
Bien.
Déjame cortarlo.
Esto parece una vasija aquí mismo.
¿El señor Bovie?
Este es el conducto cístico,
que es el conducto de la vesícula biliar,
Y este es el conducto biliar principal.
Así que no podemos hacer daño a esto,
Y esto es lo que queremos recortar y cortar, ¿verdad?
Esta cosa debajo de este pequeño
Vaso sanguíneo: este es un vaso sanguíneo.
Esta es la vesícula biliar. Este es tu hígado.
Mm hmm. No toques nada más.
¿Tijeras?
Bien, ahora,
Evita esta cosa y vamos a recortarla.
Sí, pasaría de lo conocido a lo desconocido.
¿Tienes el aplicador de clips?
Bien, está bien.
¿Cómo se ve?
Bien.
Uh huh, está bien. Creo que deberías ser bueno.</p>

<h4>CAPÍTULO 6</h4>

<p>Sí, así que la vesícula biliar, el conducto cístico, el conducto común allí, ¿de acuerdo?
Solo para verificarlo antes de cortarlo.
Creo que he terminado.
Sí.
¿Cuál es el problema?
Uno para el camino aquí.
Aquí, déjate llevar.
Voy por aquí.
Bien.
¿Ángulo recto?
Toma, córtalo.
¡Esta cosa es tan grande, señor!
Bien, quieres cortar entre esos dos.
No sé si te estoy ayudando.
Tira de la vesícula biliar un poco hacia ti.
Eso es todo.
Está bien, genial.
Bien, ahora tu arteria debería estar aquí.
De todos modos, eso es lo que solía ser,
cuando solíamos hacerlos abiertos en los viejos tiempos.
Creo que tu arteria es...
Parece que esta es la arteria.
Vamos a ver aquí.
Miremos hacia arriba
por un segundo.
No quiero robar tu caso, pero...
Pensé que era esa cosita allí, pero...
Eso parece que está ahí.
¿Esta cosa de aquí?
Sí.
Esto de aquí.
Sí, ¿por qué no lo recortas allí?
Esta cosa, la tengo, ¿verdad?
¿No es esto?
Sí.
¿O es esto?
Hmm.
Mira, creo que deberíamos cocinar esto.
Creo que es esto de aquí.
Tenemos una abrazadera de ángulo recto tan grande aquí.
Creo que deberías ponerle un clip a esto.
Córtalo. Bien.
Así que esto es como una rama de la arteria que estamos recibiendo.
Bien, puedo ver el...
Le daría la vuelta a la situación, tal vez.
Quieres quedarte en el interior, sí.
Sí, dale la vuelta.
Bien.
Muy bien.
¿Bien? Sí.
Muy bien, ahora...
Por lo general, está un poco ahí arriba,
Solíamos hacer esto para entenderlo.
¿Quieres que lo recorte? Sí.
Yo puedo hacer eso, tú puedes recortar por encima de mí.
¡Ajá, boom!
Ajá.
Clip: el hígado está detrás, eso es bueno.
No, entonces tenemos que conseguir las dos partes, esto es grave.
Por lo tanto, quieres colocarte y conseguir otro allí.
Allí.
Ajá, bien.
Y luego consigue uno aquí.
Auge. Sí.
Mm hmm, ahora vamos a cortarlo.
Bien, está bien ahora, aflojéalo, cortemos esto también.
¿Dónde lo recortamos, aquí?
Sí, vamos a recortarlo de nuevo.
Esta cosita de aquí.
Wow, el clip simplemente sale volando, ¿eh?
¿Cortamos el otro?
Sí, lo hicimos.
Creo que esto es solo algo que podemos tomar con el Sr. -
Ahora, ¿qué está sangrando ahí?
Recoger.
Solo Bovie esto.
Sí, eso es bueno.
De este de aquí.
Esto de aquí, nuestros clips son como si nos fallaran.
Adelante.
Uh huh, quémame, por favor.
Odio a estos imbéciles.
Soy un tipo de succión de piscinas, pero...
Bien.
No importa.
Permítanme cauterizar esto.
No, sólo, golpea lo mío.
Ajá, más.
Ahora solo corta eso.
Uh huh, está bien.
¿Todavía está sangrando cuando me aferro aquí?
¿Lo es?
No. Oh, no lo es.
Le pregunto.
No, no lo creo. Está de este lado entonces.
En algún lugar de este lado.
Aquí mismo.
Así que nos hemos desconectado
el conducto de la vesícula biliar y la arteria, por lo que
En teoría, es seguro sacarlo.
Ahora se ha cortado el suministro de sangre,
No debería sangrar demasiado.</p>

<h4>CAPÍTULO 7</h4>

<p>Ajá.
Simplemente...
Esta es la cubierta exterior de la vesícula biliar,
Se llama Serosa,
Ella es una especie de
cortando aquí con este Bovie.
Esto es algo que corta
y detiene la hemorragia al mismo tiempo,
cauteriza las cosas.
Es algo anticuado.
No hay nada nuevo y elegante en ello,
Ha existido durante años.
Permítanme volver aquí.
Mm hmm.
Este mezclador es maravillosamente grande.
Mm hmm.
Así que cualquier cosa que puedas hacer para ayudar
yo evito esto.
Eso es todo.
Bien, ahora...
Ajá, bien.
Mm hmm. Ya casi hemos terminado, Oso.
Bien.
Espera un segundo.
Aquí, tomaré esto.
¿Quieres tomar el otro?
Creo que estamos bien.
Así que este es el hígado aquí arriba.
Este es el final de la vesícula biliar.
Está haciendo un trabajo maravilloso quitándoselo.
Mm hmm, ¡ah!
¿Cómo sucedió eso, eh?
Aquí, hagamos esto.
Eso es un poco de bilis.
Bien, ahora...
¿Dónde está la succión?
Vamos a sacar el resto.
¿Hemostático, por favor?
Solo quiero agarrar esto con un hemo.
Esto es lo que se llama un cálculo biliar.
Hay algunos cálculos biliares aquí.
Solo agarra esto y levántate.
Recoger.
Ahora límpialo y vámonos.
Saquemos el resto.
¿Hemostático, por favor?
Ajá, bien.
Mm hmm.
Mm hmm,
Mm hmm, bien.
Hermoso.
Ajá.
Bien, ahora pongamos el palo de esponja allí.
Ajá, bien.
Ahí se puede ver lo que tiene que ir.
Está fuera, casi.
Está bien, está fuera.
Así que esta es la pequeña vesícula biliar de Scallywag.
Hicimos un pequeño agujero en él,
que no es el fin del mundo.
Se escapa algo de bilis y algún que otro pequeño cálculo biliar,
Pero sacamos la mayor parte.</p>

<h4>CAPÍTULO 8</h4>

<p>¿Esponja?
Ahora succione eso para que podamos ver qué diablos está pasando.
¿Esto realmente funciona?
Me gustaría mirar el lecho del hígado
para ver qué
puede o no estar sangrando.
Vamos a verlo.
Eso se ve bastante bien.
Aquí abajo, Oso.
Está bien.
Justo ahí. Toma eso, Oso.
Y voy a chupar eso, y tú señalas lo que hay que señalar.
Así que...
Justo ahí está el conducto de la vesícula biliar.
Y entonces...
Y la arteria está ahí, eso es genial.
Justo aquí, así que este es el
clips para conductos quísticos,
pinzas arteriales,
Este es el conducto biliar común,
de la que estamos realmente cerca,
ya sabes, es como si estuviera ahí,
Y eso...
Como dije
Lo último que quieres hacer es lastimar eso
porque es difícil de arreglar,
En los Estados Unidos,
Y es muy difícil arreglarlo aquí abajo.
De todos modos, esto es todo.
Asegúrate de que no haya sangrado,
Saca todo el resto del jugo y cierra el vientre.
Esta es una incisión bastante pequeña
para un chole,
pero
Nos salimos con la nuestra.
¿Ves algún sangrado? Creo que es bueno.
Creo que también es bueno.
Bien, hora de cerrar.
¿No hay esponjas aquí?
Sí.
¿No tienes esponjas? De acuerdo, ni siquiera lo sentimos todavía,
sobre el hígado.
Tiene un hígado bonito, este tipo.
Tiene un gran hígado.
No hay cirrosis en eso.
Puedes hacer un conteo de esponjas mientras está caliente
para asegurarte de que sacaste todas las esponjas.
Es como si nunca hubiéramos estado allí.
La de Kelly.
cinco Kelly's, dos rastrillos y un Rich.
Es broma.</p>

<h4>CAPÍTULO 9</h4>

<p>¿Kelly?
Un Kelly más, gracias.
Bien, ahora aquí.
Bien.
Aquí está.
¿Está fuera? Asegúrate de que esté fuera
porque ahí también tenemos un 3-0.
Sí, está fuera.
Está bien. Bien.
Solo un poco de músculo aquí.
Así que estamos cerrando el vientre en capas
porque lo abrimos en capas.
Que Dios te bendiga, que Dios te bendiga.
Son todas diferentes, estas vesículas biliares,
Lo creas o no.
Ya sabes, los pacientes son diferentes,
Las enfermedades -
Algunos son malos, otros no.
Algunos son más grandes, más grandes y más profundos,
Y algunos son delgados como este tipo, así que...
No era tan difícil.
Eso es solo ligamento falciforme allí.
Hinchándose.
Eso es todo, ahí está tu vaina posterior.
Bien.
Mm hmm.
Falciform solo quiere salir a jugar.
La respiración es importante.
Creo que sí.
Ahí está el peritoneo.
Bien.
Simplemente empuja la grasa hacia adentro.
También puedes usar el otro extremo si quieres, pero...
Tiene dientes, y...
Eso es todo, bueno.
Bonito, hermoso.
Mm hmm, solo átalo.
Le permite cerrarlo.
Asegurémonos de que no haya sangrado aquí.
Veamos esto ahora.
Está sangrando aquí.
¿Hay algo aquí debajo?
Eso es todo, sí.
Oh, aquí mismo.
Ahí está, bombeando.
Hermoso.
¿Tienes algo? No.
¿O solo estás mirando? No, solo estoy mirando.
Oh, está bien.
Así que esto debería ir aquí.
¿Lo ves? Mm hmm.
Mm hmm, bien.
¿De acuerdo, Ejército-Marina?
¿Ejército?</p>

<h4>CAPÍTULO 10</h4>

<p>Así que esta operación,
Acabamos de terminar.
Salió muy bien,
Tuvimos suerte de que el paciente fuera un hombre delgado.
Tenía muchas enfermedades, pero nosotros...
Lo superamos sin ningún problema.
La exposición fue buena.
Es decir, estaba contento con el procedimiento.
No hubo sangrado excesivo,
Logramos lo que queríamos hacer:
encontrar el conducto, controlar el conducto y cortarlo,
encontrar la arteria, controlar la arteria,
Nos lo quitamos.
Lo hicimos a través de una incisión relativamente pequeña
porque el paciente estaba delgado, ya sabes,
que es casi, ya sabes,
inaudito.
La mayoría de las veces, son un poco grandes,
pesado
mujeres de mediana edad.
Era un tipo flaco.
Así que tuvimos suerte.</p>


Vea este video quirúrgico narrado de larga duración de una colecistectomía abierta realizada durante una misión quirúrgica en Honduras con la Fundación Quirúrgica Mundial.

Hospital Leonardo Martinez, Honduras