Transferencia de Flexor Digitorum Superficialis a Flexor Digitorum Profundus (STP), liberación de aductores y Z-Plastia para una contractura espástica de la mano izquierda pediátrica inducida por accidente cerebrovascular

Resumen

En este vídeo, demostramos la corrección quirúrgica de una deformidad grave de la mano en una adolescente con hemiplejia espástica. Esta paciente tiene una mano no funcional debido a una espasticidad severa. La corrección de la deformidad está indicada principalmente para facilitar la higiene y mejorar la posición de los dedos. En algunos pacientes con control volitivo, puede lograrse cierto grado de aprehensión. Los principios básicos de la corrección de deformidades incluyen la sección diferencial de los tendones sublimis y profundo seguida de la reparación en una posición alargada. La primera contractura de la red se libera mediante liberación muscular y una Z-plastia cutánea. 

Resumen del caso

Este caso involucra a una chica de 15 años que desarrolló hemiparesia espástica tras un ictus. Debido a una espasticidad severa, desarrolló una contractura de flexión de los dedos y una contractura de aducción en el primer espacio web. Tenía poca o ninguna función voluntaria en la mano. La deformidad en el dedo era tan grave que sus dedos estaban curvados hacia la palma de la mano. Esto interfería con la higiene y ni siquiera podía cortarse las uñas. La paciente también estaba preocupada por el aspecto de su mano. Una deformidad similar puede ocurrir en adultos con hemiplejia espástica tras un ictus. El procedimiento quirúrgico en niños y adultos es similar.

La mayoría de los pacientes con una contractura tan severa tienen un control voluntario deficiente de sus manos. El objetivo de la cirugía es mejorar la posición de dedos y pulgar para la higiene y el cuidado. En pacientes con cierta función muscular voluntaria, la mejora de la posición de los dedos puede conducir a una mayor detención. Esta paciente presentaba hemiparesia espástica selectiva que afectaba principalmente a la musculatura del antebrazo y la mano, y no tenía afectación cognitiva. El examen de la mano reveló una posición flexionada del pulgar en la articulación interfalángica y la flexión de todos los dedos en las articulaciones metacarpofalángica (MCP), interfalángica proximal (PIP) e interfalángica distal (DIP). El espacio de la red del pulgar se contrajo con una deformidad aductiva del metacarpo del pulgar. La corrección pasiva fue muy limitada y extremadamente dolorosa si se intentaba con fuerza. Basándonos en estos hallazgos, optamos por una transferencia de sublimis a profundo, alargamiento del flexor largo del pulgar y liberación del primer espacio web. 

El procedimiento se realiza bajo anestesia general con control con torniquete. Se realiza una incisión longitudinal o ligeramente curvada en el antebrazo distal. La disección se realiza a través de la fascia profunda. Es importante identificar y proteger el nervio mediano y su rama cutánea palmar durante todo este procedimiento. Se identifican los tendones flexor largo del pulgar, flexor sublime y flexor profundo. Los tendones del flexor radial del carpo y del flexor del carpo cubital, si se contraen, pueden alargarse mediante una Z-plastia. Primero se aborda el tendón largo del pulgar en el extremo. Se realiza un alargamiento largo en Z. Los extremos del tendón se pueden retraer, pero no se suturan en ese momento. Los tendones individuales del sublime se identifican y se transectan lo más distales posible flexionando los dedos y la muñeca. Los tendones profundos ahora se identifican profundamente hasta los tendones del sublime. Puede que no existan tendones individuales a este nivel y toda la masa de tendones profundos se secciona lo más proximal posible; al extender los dedos, los extremos distales de estos tendones se deslizan hacia la porción distal del antebrazo. La muñeca se mantiene en posición neutra o de extensión de 10 grados. Los dedos se mantienen en una posición suavemente flexionada en las articulaciones MCP, PIP y DIP, y sin aplicar una tensión excesiva a los tendones proximales sublimis, estos se suturan a los tendones distales del profundo en esta posición funcional. Puede ser o no posible identificar tendones individuales. Si es posible, se puede realizar reparación individual del tendón. Si no, los tendones podrían repararse en masa. Una técnica de tejido Pulvertaft ofrece la reparación más fuerte. Preferimos usar una combinación de suturas 3/0 no absorbibles y absorbibles de 3-0. Con la muñeca en posición neutra y la articulación interfalangea del pulgar en extensión neutra, se repara la Z-plastia del flexor largo del pulgar con suturas interrumpidas 3-0. Al finalizar el alargamiento del tendón, la muñeca y los dedos deben descansar en una posición funcional. 

La siguiente parte del procedimiento consiste en corregir la contractura de aducción del pulgar. Si el metacarpo del pulgar está aducido y en el plano de la palma, entonces efectivamente no puede ser un dedo oponible. La liberación del espacio de la membrana del pulgar permite mejorar la apariencia y la posibilidad de cierto agarre si el paciente tiene cierto grado de función muscular voluntaria. El grado de contractura puede variar de leve a severo. Dependiendo de la gravedad de la contractura, la incisión cutánea en la primera red debe construirse como una Z-plastia de 2 o 4 colgajos. Una vez elevados los colgajos cutáneos, se realiza una disección profunda cuidadosa y se identifican tanto el primer músculo interóseo dorsal como el músculo aductor. El aductor del pulgar se divide justo distal a su unión en el tercer metacarpiano. El primer músculo dorsal interóseo se libera de su origen en el metacarpo del pulgar y, con la abducción pasiva del metacarpiano del pulgar, se obtiene un grado sustancial de abducción. En casos de contractura severa, también se libera la cápsula trapecio-metacarpiano. Se debe tener cuidado para proteger los nervios digitales del pulgar, el índice y la rama profunda de la arteria radial durante la disección palmar profunda. Antes del cierre de la piel, es importante liberar el torniquete y lograr una buena hemostasia. Tras la reinflación del torniquete, la Z-plastia se repara tras la transposición con colgajo. Se utilizan suturas finas y absorbibles. Como muchos de estos pacientes pueden no regresar para el seguimiento, la incisión del antebrazo se repara de manera similar. La liberación del torniquete y la hemostasis antes del cierre definitivo también evitan un posible riesgo de síndrome compartimental en caso de hemorragia involuntaria. La mano se inmoviliza en férulas de yeso, manteniendo la muñeca neutral, los dedos en una posición suavemente flexionada y el pulgar en una posición abducida y opuesta. Preferimos dejar la mano inmovilizada durante tres semanas, tras lo cual se retiran las férulas y se permite al niño usar la mano según se tolere. Puede ser prudente usar un aparato ortopédico de forma intermitente, especialmente en niños en crecimiento, para minimizar el riesgo de contracciones recurrentes.

Es importante señalar para quienes están en formación quirúrgica que las suturas deben colocarse de forma mínimamente invasiva; los puntos con colas largas y material no absorbible pueden provocar un exceso de tejido cicatricial con mayor riesgo de adherencia de tendones y nervios.

Discusión

Los trastornos espásticos de la mano y la extremidad superior resultan de lesiones en el cerebro y la médula espinal. Estos incluyen accidentes cerebrovasculares, lesiones cerebrales anóxicas, traumatismos e infecciones. La lesión de la neurona motora superior (UMN) conduce a debilidad, falta de coordinación y espasticidad en algunos o todos los grupos musculares. En la fase inicial, la extremidad desarrolla una deformidad posicional debido al aumento del tono muscular y la debilidad de los grupos musculares selectivos. Con el tiempo, puede producirse una contractura fija de distintos grados. En la mano, la deformidad habitual es la de flexión de muñeca y dedos y la aducción del pulgar. Es importante entender que esto resulta de la espasticidad tanto en la musculatura extrínseca como en la intrínseca. ^1,2

Dependiendo de la duración y gravedad del insulto neurológico, la deformidad de la mano varía en grado de gravedad. ³ En un extremo del espectro, la deformidad es mínima y el paciente puede tener un control voluntario de la mano de aceptable a bueno. Estos pacientes se benefician de terapia, férula, liberaciones selectivas de músculos y transferencia de tendones. 

Los pacientes gravemente afectados tienen una mano no funcional con una marcada contractura de flexión de la muñeca y los dedos y contractura de aducción del pulgar, denominada deformidad pulgar en la palma (TIP). Esto puede provocar maceración de la piel y problemas de higiene. La neuropatía compresiva del nervio mediano por una posición muy flexionada de la muñeca es una secuela conocida y conduce a dolor no reconocido y aumento de la espasticidad. ⁴

En una mano tan gravemente deformada, el uso de férulas y la terapia suelen ser contraproducentes, y la cirugía debe considerarse como parte de un plan de atención integral. El tratamiento quirúrgico generalmente se retrasa al menos un año tras la lesión neurológica. Los puntos críticos para evaluar una mano espástica incluyen evaluar el grado de deformidad fija y espástica, la presencia de co-contracción espástica de los músculos flexores y extensores extrínsecos,2 y el nivel de función cognitiva o control voluntario, si los hay. Es importante evaluar toda la extremidad superior y considerar liberaciones escalonadas del codo y el hombro cuando sea necesario.

En una mano severamente deformada y no funcional, la corrección integral en una etapa se logra alargando o transectando los tendones del palmar largo y flexor del carpo radial y cubital, alargamiento en Z-alargamiento del flexor largo del pulgar (FPL), transferencia de superficial a profundo (STP) y artrodesis de muñeca con o sin carpectomía proximal en fila. ¹ Botte et al. describieron la transección en masa y la reparación de los tendones sublimis y profundo. ⁵ Esta técnica ahorra tiempo y no afecta al resultado funcional. El alargamiento de las unidades musculotindas extrínsecas corregirá gran parte de la deformidad; sin embargo, la deformidad por flexión es resultado de músculos espásticos extrínsecos e intrínsecos. Si los músculos intrínsecos no se abordan simultáneamente, es probable que se produzca una deformidad recurrente. Se ha demostrado que la neurectomía de la rama motora del nervio^{cubital 6} y la rama motora recurrente del nervio^{mediano 7} mejora el resultado y disminuye el riesgo de recurrencia. Si hay contractura residual de flexión metacarpopalángica, se realiza la liberación intrínseca formal mediante una incisión dorsal en cada dedo. ^1,7 Se indica una liberación capsular volar para contracturas graves.

En casos de deformidad grave del TIP, el alargamiento de la FPL y la neurectomía de la rama motora mediana no serán suficientes. Es necesaria la liberación de los intrínsecos tenares que incluyen el aductor del pulgar, el flexor corto del pulgar y el primer interósea dorsal. ⁸ Además, pueden ser necesarias la capsulotomía articular carpometacarpa (CMC) y la primera Z-plastia de la red para una corrección adecuada de la deformidad.

Como resultado de esta extensa corrección en una sola etapa, la mayoría de los pacientes logrará una corrección satisfactoria de la contractura de flexión severa; por tanto, facilita la higiene de manos y mejora la maceración y deterioro de la piel. La artrodesis de la muñeca en una posición funcional disminuye significativamente el potencial de deformidad recurrente y elimina la necesidad de férulas a largo plazo. Las complicaciones tras la cirugía incluyen deformidad recurrente, contractura de extensión por espasticidad extensora no reconocida y no unión de la artrodesis de la muñeca. ¹

Para nuestra paciente, utilizamos un enfoque ligeramente diferente. Nuestra paciente era una adolescente que había sufrido una lesión UMN debido a un ictus. La afectación se limitó a la muñeca y la mano. Tenía inteligencia normal y buen control voluntario proximal. Le preocupaba más la apariencia de la mano, pero también deseaba cierta función. Nuestro procedimiento quirúrgico fue menos radical y no realizamos neurectomías cubitales ni medianas para intentar preservar cualquier función intrínseca. Además, logramos una corrección completa de deformidad de la muñeca y anticipamos un uso postoperatorio para prevenir deformidades recurrentes. No consideramos necesaria una artrodesis, y la preservación del movimiento de la muñeca era deseable en esta situación.

Entendemos que existe el potencial de deformidades recurrentes y la necesidad de futuras cirugías. Adoptamos este enfoque quirúrgico limitado con el consentimiento informado del paciente, que entendía la necesidad de procedimientos futuros si era necesario. Nuestro objetivo era preservar la máxima función en esta mano comprometida y abordar problemas futuros si surgieran.

Divulgaciones

No informamos de conflictos de interés, relaciones financieras, patrocinios, soporte de equipos u otras relaciones que puedan percibirse como influyentes en el contenido de este artículo.

Declaración de consentimiento

Los padres del paciente mencionado en este vídeo han dado su consentimiento informado para que la cirugía sea filmada y sabían que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Errata

11/07/2026 – Se identificaron varias discrepancias entre la información presentada en el texto y el vídeo (por ejemplo, edad del paciente y causa de la hemiparesia espástica) tras la publicación. Además, la sección "Divulgaciones" se había omitido involuntariamente durante la publicación.

Se tomaron las siguientes medidas correctivas:

• La primera frase de la sección "Resumen del caso", "Este caso involucra a una niña de 11 años que desarrolló hemiparesia espástica tras un episodio de meningitis", ha sido revisada a léase: "Este caso involucra a una chica de 15 años que desarrolló hemiparesia espástica tras una ictus."
  
• La siguiente frase fue eliminada de la sección "Resumen del caso": "Deformidad similar puede ocurrir en adultos con hemiplejia espástica tras un ictus."
  
• La siguiente frase de la sección "Discusión", "Nuestro paciente era un adolescente que había sufrido una lesión UMN debido a meningitis." ha sido revisada para decir: "Nuestro paciente era un adolescente que había sufrido una lesión UMN debido a un ictus."
• Se añadió la sección de "Divulgaciones".