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결장암에 대한 개방 좌측 결장 절제술: 결장루 형성을 통한 좌측 결장 및 S 자 절제술

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Derek J. Erstad, MD1; David Berger, MD1
1Department of Surgery, Massachusetts General Hospital

Transcription

챕터 1

안녕하세요 데이브 버거입니다. 저는 미사 장군의 외과 의사입니다. 오늘의 4번째 사례는 비장 굴곡에 의해 원위 횡행 결장에 있는 것으로 보이는 결장암에 걸린 신사입니다. 이 신사는 불행히도 C6 사지 마비이므로 우리가하는 일에 영향을 미칠 것입니다. 현재 그의 장 기능은 조금 어렵습니다. 그는 변비가 많고 실제로 영향을 받지 않아야 하므로 이것이 우리가 앞으로 나아가는 방법에 대한 의사 결정 트리에 영향을 미칠 것입니다. 그는 중복 결장을 많이 가지고 있으며 외부 병원에서 이송되어 종양이 간 굴곡에 있다고 들었습니다. 그러나 CT 스캔에서 종양이 비장 굴곡에 있는 것으로 확실히 나타납니다. 결과적으로, 그것은 우리가 수술 중에하는 일에 영향을 미칠 것입니다.

오늘 수술은 종양을 제거하는 것을 중심으로 진행되지만 동시에 장 기능을 해결하려고 합니다. 이것이 횡행 결장에 있다면, 나는 부분합 결장 절제술을 진행하고 그의 회장을 그의 S 자 결장으로 가져올 것입니다. 그것은 그의 배변을 증가시키고 그를 위해 일을 조금 더 쉽게 만들 것입니다. 반면에,이 종양이 더 원위이고 이것이 S 자 모양의 중복 조각 일 뿐이라면, 나는 아마도 종양을 제거하고 그와 그의 간병인을 위해 관리하기가 더 쉬울 것이므로 인공 항문루를 줄 생각을 즐겁게 할 것입니다. 그는 기저귀를 차고 싶지 않거나 필요하지 않은 경우 의자에 누워 싶지 않다고 단호합니다.

그래서 우리는 정중선을 열고 종양이 있는 위치를 확인하여 이 수술을 진행할 것입니다. 종양이 횡행 결장에 있고 소계 결장 절제술을 할 예정이라면 맹장과 상행 결장을 풀고 간 굴곡을 제거하고 더 작은 주머니로 들어가면 중간 산통 동맥까지 격리 할 수 있습니다. 그런 다음 회장 동맥, 오른쪽 산통 및 중간 산통 동맥을 2-0 실크로 찍은 다음 가장자리 동맥과 회장 혈관을 가져와 결장을 완전히 비울 수 있도록 한 다음 두 개의 ILA 100 스테이플 링 장치로 회장을 S 자 결장으로 가져가는 좌우 기능성 종단 간 문합을 진행합니다.

반면에 분절 절제술을 할 경우 - 종양이 더 원위입니다 - 나는 더 작은 주머니에 들어갈 것이고, 오른쪽으로 진행하는 대신 환자의 왼쪽으로 진행하여 비장 굴곡을 제거한 다음 하강 결장을 풀 것입니다. 인공 항문루를 가져 오면 왼쪽 측면에서 가져오고 근막을 통해 가져온 다음 6 개의 4-0 vicryls로 Brook 방식으로 성숙시킵니다.

이제 나는 모퉁이를 돌아야한다. 자, 가져 가라. 그리고 우리는 이것을 극복해야 합니다. 네, 냄새가납니다. 여기 오른쪽이 있습니다. 나에게 핸드 헬드. 좋아, 두 손으로 잡아. 나는 바로 거기에 가야 만한다 - 네. 이제 당신은 이 원인에 대해 점수를 매겨야 합니다. 오멘텀과 측벽이죠? 그러나 그것이 omentum에 부딪쳤기 때문에 - 거기에 구멍을 만드십시오 - 그것은 나누어 져야합니다. 높이 올라가십시오-위로 밀어 올리십시오. 가위, 2-0. 그래. 이제이 모든 것을 가져 와서 이런 식으로 가져와야합니다. 좋아, 자, 여기 모퉁이를 돌아야겠어. 이거 보여? 그것은 이런 식으로옵니다 - 예, 이런 식으로. 계속 위로 올라가십시오. 그냥 하자 - 시그모이드 볼불루스는 그냥 말도 안돼? 예. 그건 미친 짓이야 - 좋아, 이걸 좀 열어봐. 이쪽으로 오세요. 여기에 노란색. 그리고 여기 주변-이 정도. K - 이거 열어봐. 모퉁이를 돌다. 여기에서 여십시오. 이쪽으로 오세요. 좋아, 이거야. 이것은 이런 식으로 진행됩니다. 그리고 이것은 - 핸드 헬드. 보세요, 어느 쪽이 나갈지 모르겠습니다. 그것은 밖으로 나갑니다 - 그래서 거기로 갑니다 - 바로 거기를 따라갑니다. 스폰지로 위로 당깁니다. 바로 거기를 따라. 거기를 밀어. 바로 거기를 따라. 바로 여기. 저기서. 더 높은 곳으로. K - 우리는 거기에서 마지막 부분을 조금 비워야 합니다. 그것을 당겨. 바로 거기서 - 지방에 더 가까운 - 지방에 가져 가십시오. K, 그래서 우리는 당신의 손을 벌릴 필요가 있습니다. 우리는 이것을 거기에서 꺼내야합니다, 그렇죠? 당신은 그것에 이것을 가지고 있어야합니다. 바로 거기. 여기까지.. 여기까지. 바로 저기. 바로 저기. 바로 저기. 바로 여기. 테레사 없음 - 바로 여기. 그러나 그것은 결장의 조각이 아닙니까? 아니요. 여기 - 그래. 그리고 바로 거기. 크리스티나 흡입. 거의 다 왔어. K - 바로 거기. 바로 저기. 바로 저기. 바로 여기. 바로 저기. 좋아 - 바로 여기 건너편. 바로 여기. 바로 저기. 그는 거기에 후 두개골 섬유증이 있습니다. 바로 여기 - 좋습니다. 바로 여기. 그리고 바로 여기.

좋아 - 1 초 동안 꺼내십시오. 그래서 우리는 그것을 꽤 잘 가지고 있습니다. 이제 우리가 놓치고 있는 것 - 이것을 여기로 가져가십시오. 그리고 그것은 단지 - 짜증나다 - 그리고 그는 신장에 수술을 받았습니다, 그렇죠? 이제 우리의 질문은 우리가 무엇을하느냐입니다. 그래서 분명히 volvulus는 가야 합니다, 그렇죠? 내 말은 우리가 이것을 내려놓고 이 모든 것을 꺼내서 여기로 꿰맬 수 있도록 그를 떠날 수 없다는 뜻입니다.

챕터 2

횡단처럼 하십시오 - 그러나 이것은 갈 필요가 있습니다. 그리고 장루의 대안 - 글쎄, 그는 장루를 원하지 않는다 - 나는 그에게 그것에 대해 이야기했습니다. 그래서 바로 여기에서 점수를 매기십시오. 잠깐만요, 바로 여기 있어요. 바로 여기까지. 그리고 바로 거기를 따라 - 그리고 나서 배를 여기 위로 잡아 - 오른쪽으로 가십시오 - 배를 잡으십시오 - 바로 거기로 가십시오. 그래서 우리가 이것을 취한다면, 우리는 바로 거기에있는 중간 산통을 유지합니다. 우리는 여기를 통과합니다. 이 여유 공간이 여기에 있으므로 여기에서여십시오. 바로 여기. 여기까지. 솔직히 말해서 더 나은 서클로 돌아가십시오 - 나는 그것에 대해 경영진 결정을 내릴 수 있습니다. 슈니츠. 한계. 2-0? 네, 괜찮습니다. 저기 한계가 보이시나요? 3-0. 다음에 100을 가질 수 있습니까? 이것은 여기에서 무료입니다. 모두 무료입니다. 자, 당신은 이쪽으로 오고 있습니다. 당신은 올 것이고, 우리는 왼쪽 배앓이 혈관을 가져갈 것이므로 여기에서 점수를 매기십시오. 바로 아래에 점수가 매겨져 있죠? 바로 이것을 통해. 그리고 지금 우리는 - 우리는 중간 복통의 왼쪽에 있습니다. 저기 췌장이 있잖아요? 그 작은 조각이 보이시나요? 그것은 췌장의 일부입니다. 이제 이쪽에서 이것을 득점하십시오 - 당신의 손으로 Christina가 그렇게 취하십시오. 여기에서 바로 점수를 매기십시오. 거기로 곧장. 우리는 단지 득점하고 싶습니다, 그렇죠? 괜찮아. 슈니츠. 이것은 약간의 이름 지점입니다. 3-0. 네. 지금 당장 여기에서 점수를 매기십시오. 이것은 췌장의 가장자리입니다. 보이시나요? 그리고 우리가 상대적인 곳을 보십시오 - 맞아요, 이것은 모두 아무것도 아닙니다. 그것은 아무것도 아닙니다. 그리고 이제 우리는이 그릇을 가지고 있습니다-이것은 아무것도 아닙니다. 그리고 우리는 그것을 얻었습니다, 그렇죠? 2-0. K - 잠깐만요. 이제 여기를 통해 - 소작을 얻으십시오. 지금 여기는 거의 없잖아요? 거기에 점수를 매기십시오.

슈니츠. 이것은 단지 약간의 왼쪽 복통 가지입니다. 3-0. 좋아, 이제 우리는 계속 움직여야 해. 거기에는 모두 무료입니다. 그리고 이제 우리는 또 다른 것을 가질 것입니다. 이것은 우리가 그의 이전 수술에서 갇히기 시작하는 곳입니다. 핸드 헬드. 어서 나와. 크리스티나, 여기 아래에 도달 할 수 있다면. 당신은 그렇게 견디고 싶어합니다. 이제 바로 거기에서 득점하십시오. 그래. 바로 여기. 여기는 거의 없죠? 이제 우리는 다시 아래로 내려갈 것입니다.

자, 보세요 - 저는 비켜섰습니다 - 이것은 우리가 갇혀 있는 곳입니다 - 결장 수술에서 - 신장 수술을 의미합니다, 그렇죠? 그리고 우리는 여기에 들어갑니다. 우리는 분명히 이것을 떠날 수 없습니다, 그렇죠? 아니요. 닫습니다. 이 방법으로 미끄러지십시오. 그래서 나는 당신이 그 길을 잡아야 합니다 - 이 손으로 여기 - 아니 거기 그리고 여기 - 여기, 여기. 그게 긴장의 요점이죠? 이제 당겨서 소작하십시오. 당겨서 - 소작을 얻으십시오 - 바로 여기. 그리고 바로 여기 건너편. 그것에 대해 걱정하지 마십시오. 그리고 우리는 모두 붙어 있습니다, 그렇죠? 바로 거기에 갇혔습니다. 괜찮아. 이제 그는 옆구리에 큰 열린 절개를 했습니다.

이제 이것은 선박에 있습니다. 네. 여기는 무료입니다. 저기 이거. 슈니츠. 삭감. 그래. 그리고 이제 우리는 이것이 이것으로 내려오고 있습니다 - 쉬쉬, 응? K - 바로 거기를 통해. 그래서 이것은 아무것도 없어야합니다. 아니요, 아니요, 그 안에 혈관이 있을 것입니다 - 시그모이드 가지. 켈리. 네. 우리는 그를 떠날 것입니다 -하지만 말단 물건이 있습니까? 네, 여기 있잖아요? 그래서 우리는 볼 것입니다. 우리는 그것을 여기로 가져올 것입니다. 이것이 바로 나가는 것을보십시오. 그래서 바로 여기에서 점수를 매기십시오. 이 방법으로 점수를 매기십시오. 그래서 우리는 여기에있을 것입니다, 이제 점수 - 이 창자조차도 너무 클 것이라고 생각합니다. 바로 거기에서 득점하지만, 우리는 그에게 이것을 남겨두고 돌아올 수 있습니다. 바로 거기에서 점수를 매기십시오. 픽업. 닫다. 그래. ILA 100을 다시 사용하겠습니다. 삭감.

그러나 당신은 아모사와 루프 또는 인공 항문루를 하는 것에 대해 생각하고 있었습니다. 나는 단지 인공 항문루를하는 것에 대해 생각하고 있습니다. 나는 단지 생각하지 않는다 ... 그는 - 이것은 S 자 모양 volvulus와 동등한 것과 같습니다 - 포장되지 않은 S 자 모양 volvulus - 아마도 그의 사지 마비와 무슨 일이 일어나고 있는지 때문일 것입니다.하지만 나는 생각하지 않습니다 - 나는 그것이 안전 할 것이라고 생각하지 않습니다. 나는 그것에 바느질 할 수 없다. 그것은 작동하지 않을 것입니다 - 예, 작동하지 않을 것입니다. 우리는 가방을 가지고 있는데, 다른 수술로 되돌릴 수 있습니다. ILA 100 주세요. 그래서 직장 물건이 없습니까? 그래서 우리가 끝내면 - 가져 가라, 스테이플 - 우리는 원위를 할 필요가 없을 것입니다 - 아니, 당신은 그냥 얻어야 할 것입니다 - 네, 넵.

네. 네. 스테이플러를 원하십니까? 저기 잡아. 그것은 많은 치틀린 남자입니다. 그에게는 좋은 상황이 아닙니다. 그것은 나쁜 상황이 아닙니다 - 내 말은, 그는 우리가 시작하기 전보다 더 나아질 것입니다, 그의 조직과 간으로 판단 할 때, 그리고 그의 - 정말 좋지 않습니다.

챕터 3

글쎄, 나는 그 말단부 - 그 큰 끝이 원위이기 때문에 그것이 막혔다고 생각하지 않는다 - 그래서 나는 그가 완전히 막혔는지 의심스럽다. 그래서 우리는 - 우리는 여전히 많은 장을 가지고 있습니다 - 알다시피. 자신을 놀리지 마십시오. 자, 그럼 바로 여기로 가야 해요. 나에게 물건을 뭐라고 부르고 싶니? 왼쪽 결장 절제술, S 자 절제술, 그리고 우리는 말기 인공 항문 절제술을 할 것이고 절차는 일종의 Hartmann 유형이 될 것입니다. 바로 거기로 가십시오. 예. 네. 그래서 이것은 단순히 우리가 이것을 성숙시킬 수 있도록 하기 위한 것입니다 - 오른쪽 - 아무 문제 없이 - 예, 저는 우리가 그것을 바로 왼쪽으로 가져올 것이라고 생각합니다. 나는 그것이 뒤집힐 것이라고 생각하지 않는다. 가능성은 확실하지만 음... 거기서 피가 날 테니 내려가세요.

예, 그는 장루가 지저분할 것이라고 생각했기 때문에 장루를 원하지 않는다고 말했습니다. 나는 그렇게 생각한다. 나는 그가 정직하는 것이 더 쉬울 것이라고 생각합니다. 그리고 그는 어젯밤에 말했습니다 - 내 말은 그가 대변이나 다른 것보다 장루를 갖고 싶어한다고 생각합니다. 괜찮아. 코처. 그러나 나는 그의 삶과 그의 식사와 모든 것이 우리가 그것을 꺼냈기 때문에 이제 더 쉬울 것이라고 생각합니다 - 예 - 일종의 - 그리고 정상적인 대장 내시경 검사에 근거하여 놓친 원위 폐쇄가 있다고 생각할 이유가 없습니다. 글쎄요, 아니요 - 그들은 대장 내시경 검사에서 바로 지나갔습니다 - 맞아요 - 그리고 알다시피, 제 생각에는 그것이 그의 정상적인 정도라고 생각합니다 - 이제 우리는 이것을 평소보다 더 높게 만들 것입니다. 그래서 우리는 그것을 바로 여기에 넣을 것입니다. 짧은 커피 제발. 아니 나는 원한다 ...

당신이 정말로 얼마나 잘 수행했는지 놀랍습니다. 모든 것을 고려했습니다. 1971년을 의미합니까? 예. 코처 - 밥콕 말이야. 오 덜. 거기에는 쉽게 2 리터의 복수가 있습니다. 쉽지만 원하는대로 부를 수 있습니다-나에게 중요하지 않습니다. 당신이 원하는 것을하십시오 - 정직하십시오. 넘버원 프롤렌.

챕터 4

이제 큰 물기가 맞습니다. 예,하지만 지방의 큰 물기는 아닙니다. 미안하다고 말하지 말고 그냥 - 나는 지방을 원하지 않는다. 더 낫다. 나는 하나의 예가 있습니다. 당신은 10을 가지고 있습니까? 그래. 나는 또한 쿼드가되는 것이 파라가되는 것보다 훨씬 어렵다고 생각합니다. 네, 제 말은 삶의 질이 있고, 할 수 있는 신체 활동도 있습니다 - 파라로서 - 예, 할 수 있는 일이 많습니다 - 톤은 아니지만 할 일이 있습니다. 아니요, 할 수 있는 일이 많고, 건강도 마찬가지로 궤양을 최대한 높게 유지해야 합니다. 모두가 하는 것은 아니지만...

그래서 너희들이 표본의 이미지를 찍고 싶다면. 우리는 이미 그것을 얻었습니다. 했어요.

안녕하세요 버거 박사입니다. 수술이 끝났다고 전화하고 싶습니다. 우리는 종양을 제거했습니다. 우리는 종양 주위를 모두 보았습니다. 그는 실제로 뱃속에 상당한 양의 복수가 있었고 매우 확장 된 S 자 결장을 가지고있었습니다. 나는 결국 인공 항문루를했다. 나는 그를 다시 모으는 것이 안전하지 않다고 생각했습니다. 나는 그가 문합을 치유했을 것이라고 생각하지 않습니다. 나는 그가 꽤 아팠을 것이라고 생각한다. 그래서 바라건대 이것은 삶의 질 관점에서도 실제로 그에게 더 잘 맞을 것입니다. 되돌릴 수 있으므로 필요한 경우 다른 작업을 수행할 수 있지만 그가 다른 것을 용인하지 않았을 것이라고 생각합니다. 다시 연락드리겠습니다. 감사합니다.

그래서 다음 경우에는 가능한 한 많은 팔을 집어 넣을 것입니다. 아무 것도 집어넣을 수 없다면 아무 것도 집어넣을 수 없습니다. 우리는 첫 번째 경우와 동일한 작업을 수행 할 것입니다. 괜찮아. 고마워 얘들아.

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Authors

Filmed At:

Massachusetts General Hospital

Article Information

Publication Date
Article ID29
Production ID0088
VolumeN/A
Issue29
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/29