挛缩松解和全层皮肤移植物到掌侧食指，含 K 线插入

与创伤相关的死亡每年导致许多人死亡，其中许多死亡是由烧伤引起的。自从更严格的管理发展以来，烧伤的发病率和死亡率呈下降趋势。愈合不良的烧伤伤口引起的并发症会导致功能缺陷和整体审美上不利的结果，从而导致心理困扰。由于婴幼儿的好奇心以及他们用手学习世界的天性，他们的敏感区域（如手）很可能成为烧伤的目标。婴儿的快速生长给外科医生带来了额外的压力，他们需要重建有缺陷的手的正常解剖结构。处理因烧伤创面的大小和深度而异。浅表烧伤可以在门诊进行治疗，预计在 2 或 3 天内自发愈合，疤痕最小。深度烧伤，尤其是儿科人群，需要相当多的关注，以避免导致畸形的继发挛缩。存在许多治疗选择，但在手和面部等敏感区域，全层皮肤移植物受到青睐，因为它们具有更好的愈合效果和降低继发性挛缩的可能性。现代医学的进步扩大了非手术和手术程序的治疗选择，以及加速愈合的生长因子（如 TGF-B1）的利用。本文旨在指导外科医生使用一系列治疗方案来管理儿科烧伤伤口，以实现手部的完全活动性和功能性。

燃烧后;手部畸形;小儿;挛缩;皮肤移植。

烧伤因其高发病率和死亡率而成为一个主要的全球健康问题。浅表和全层烧伤引起的皮肤瘢痕形成导致功能障碍和美学上不愉快的结果，从而导致心理困扰。在生命的前四十年中，创伤是导致死亡和残疾的主要原因，烧伤创伤是创伤相关死亡的第二大常见原因。¹

在浅表手部烧伤的情况下，97% 的病例恢复正常功能，而深度烧伤的病例为 81%。² 由于儿童时期手部烧伤的快速生长，其功能和美学恶化的风险更大，应及时治疗。³

伤口挛缩继发于伤口愈合的正常生理阶段中断：炎症、增殖和局部组织重塑。⁴ 特别是对于深度烧伤，真皮成纤维细胞的激活会导致大量的胶原蛋白和炎性细胞因子，而分解胶原蛋白的胶原酶较少。⁴ 当纤维细胞从骨髓迁移到受伤组织时，它们分化成成纤维细胞，然后最终分化为肌成纤维细胞，导致伤口挛缩。⁴ 当 III 型胶原蛋白增加和 I 型胶原蛋白减少之间出现失调时，这会导致增生性收缩疤痕的形成。⁴

对于我们的患者，皮肤挛缩的释放是通过切口完成的，然后是 K 插入，通过抑制术后屈曲来防止皮肤移植物丢失。我们的全层皮肤移植物是从患者的腹股沟区域采集的。在皮肤移植物中加入适当的敷料。

一名 1 岁男性患者在 1 年前发生烧伤事故后到 Shriners 儿童医院就诊。患者食指近端附近有明显的瘢痕形成，屈曲位置有明显的挛缩。目前尚不清楚既往影像学检查。目前所有其他患者病史尚不清楚。

在该患者中观察到的体格检查结果与活动范围中度减少和食指轻微变形一致。沿食指掌侧发现明显的疤痕，有挛缩的证据导致手指持续弯曲。未发现其他重要发现。

手烧伤的自然病程取决于受伤的程度和部位。损伤是由于直接热损伤或继发于水肿和血管功能不全的内在负位。² 如前所述，97% 的浅表烧伤患者手部功能恢复正常，而深部烧伤患者的手功能恢复正常。收缩是治愈深度烧伤的方法，挛缩的程度取决于因深度烧伤而损失的皮肤量。² 手掌烧伤导致背侧皮肤松弛，使水肿积累，导致手部解剖结构变形。² 水肿积累可导致筋膜室综合征，在发生内源性肌缺血和远端血管损害之前，需要紧急关注。² 如果在体格检查中发现浅表烧伤，则适合在门诊对患者进行随访，但是，严重烧伤是入院的指征。

恢复全部活动范围是手部伤口的目标，并且从第一天开始就通过强化康复计划进行优化。水肿消退后的早期活动是重要的一步，因为它可以更快地恢复。² 如果烧伤不理会自发愈合，则允许被动拉伸愈合的皮肤。相反，当发生皮肤移植时，鼓励积极的手指运动，防止移植物剪切。^{阿拉伯数字}

烧伤创面有多种治疗选择，从保守治疗到手术治疗再到生物治疗。随着科学和再生医学的进步，治疗方案蓬勃发展。手部烧伤的最佳结果是首先防止畸形的发展。这可以通过急性期的紧急手部复苏、切除手术、重建手术和物理治疗来实现。如果不进行这些程序，个人就有手部畸形的风险。^{阿拉伯数字}

烧伤创面有多种治疗方法可供选择。这些包括手术干预，例如插入 K 线的皮肤移植和非手术治疗。非手术治疗可以包括消毒敷料和积极的物理治疗，以避免畸形的发展。重要的是要注意，这些只是其中的一些方法，治疗的选择可能取决于各种因素，例如烧伤伤口的性质和程度、特定的伤口质量或状态以及患者的过敏史。³

在决定使用哪种皮肤移植技术时，应考虑全层皮肤移植物与分层皮肤移植物的优缺点。全层皮肤移植物在功能和美容效果方面优于分层皮肤移植物。此外，全层皮肤移植的继发性收缩最小，皮肤颜色匹配更准确。³ 

偶尔，当明显发生胸花或天鹅颈畸形时，需要尽早释放组织以防止伸肌器官衰减。这种全面的术后护理方法可以显着改善愈合过程和患者的生活质量。⁵

除了皮肤移植外，还可以考虑其他手术选择。一种这样的选择是皮肤重排，也称为 Z 成形术。Z 形成形术是一种外科手术，涉及沿着疤痕最大张力的线做一个 Z 形切口。然后，上下三角形皮瓣被“切换”到相反的位置。这种技术用于拉长疤痕，从而减少紧张并改善疤痕的功能和外观。¹¹

另一种选择是使用更复杂的皮肤供体皮瓣。这些皮瓣从皮瓣供体部位带来自己的血液供应，可以根据疤痕的位置和患者的个人目标进行使用。这些手术对大型移植物和皮瓣特别有益，并且可能需要住院治疗。¹²

术后润肤剂（如抗生素软膏或乳膏）通常用于保持伤口湿润、预防或治疗感染以及帮助愈合过程。这些润肤剂还可以帮助减轻炎症并加速愈合过程。¹³

按摩是另一个重要的术后措施。它可以帮助刺激淋巴系统，帮助排出多余的液体，减少炎症，并加速愈合过程。皮肤滚动可以帮助释放疤痕对更深皮肤层的附着，而间接肌筋膜释放可以通过缓解疤痕的压力来帮助缓解神经系统。研究结果表明，疤痕按摩可能有助于降低与增生性烧伤疤痕相关的疤痕高度、血管分布、柔韧性、疼痛、瘙痒和抑郁。¹⁴

夹板在烧伤创面管理中起着至关重要的作用。烧伤患者通常使用三种类型的夹板：静态、静态进行性和动态夹板。静态或初级夹板用于急性期，用于手术后或抗挛缩定位后的皮肤移植保护。这些夹板应用于相邻的完整皮肤。此外，锻炼对于维持和改善运动范围也至关重要。¹⁵

治疗背后的基本原理是，通过释放食指掌侧表面的张力，我们将能够完全伸展手指，从而实现全方位的运动。将在掌侧表面产生一个缺损，该缺损将嵌入全层皮肤移植物。将 K 线植入手指以稳定在伸展位置，以防止手指屈曲，从而导致皮肤移植物丢失。

一名 1 岁男婴在食指烧伤约 1 年后出现食指挥旋。该程序的目标是释放挛缩，插入 K 线以稳定，并放置全层皮肤移植物。手和前臂远端放血以减少手术过程中的出血。在近端食指上做一个切口。钩子和 15 刀片用于缩回额外的皮肤。对皮肤和筋膜进行仔细作，以避免损伤附近的神经血管结构。通过使用带牙齿的 Adson 细致地铺展筋膜，实现了挛缩的最佳释放。用尺子测量暴露的筋膜，以确定移植物需要多少移植物。供体部位是腹股沟折痕。使用手术刀和卡扣从腹股沟折痕处收获移植物，然后从移植物中去除脂肪。将局部麻醉剂应用于供体部位，然后使用 3-0 Monocryl 覆盖真皮层，使用 4-0 Monocryl 覆盖皮下层。还应用了 Dermabond。在插入 K 线之前，将食指烧灼以减少出血。为了更好地控制和稳定金属丝，执行手术的外科医生将 K 线卡在了钻头中。K 线沿着食指的轴向下插入，终止于掌指关节，这会抑制手指的任何活动性。由于释放靠近掌骨头，因此以仅允许手指作为整体移动的方式插入 K-wire，这在放置后得到确认。确认在放置 K-wire 之前和之后有足够的血流流向手指。接下来，在克氏针的尖端插入一个 2/8 Jurgan 球以保护指尖。接下来，使用 4-0 铬可吸收缝合线进行皮肤移植。对食指进行神经阻滞以减轻患者醒来时的任何疼痛。之所以决定在旧疤痕上方做切口，是因为折痕的皮肤已经向远端移位，使他能够给患者的手更光滑的手掌皮肤，这对于成长中的幼儿来说很重要。外科医生用 Xeroform 敷料、无菌纱布和将所有东西固定到位的塑料夹板覆盖伤口。

烧伤患者在刺激事件发生数月甚至数年后可能面临继发于皮肤挛缩的心理和功能缺陷。考虑到烧伤在 1 至 9 岁儿童的伤害相关死亡中排名第三，必须特别护理。⁶ 儿科人群具有某些值得特别注意的特征。儿童的显著特征包括液体和电解质处理的生理学、能量需求的差异以及不同的身体比例，因此需要与成人不同的治疗视角。建议如果在初始管理期间采取这种特殊照顾，这些孩子可以更好地融入社会。⁶  

与成人相比，儿童的头部和颈部的体表面积相对于他们的整体体型更大。在计算烧伤的程度时，应考虑这种差异。儿童的体表面积与体重比约为成人的 3 倍，因此儿童的体液流失比例更高。这种快速的液体丢失会导致体温过低，应避免。众所周知，两岁以下的儿童皮肤层较薄，皮下组织绝缘，使他们容易体温过低。⁶ 雪上加霜的是，非常年幼儿童的体温调节部分基于非颤抖的产热作用，因此进一步增加了新陈代谢率、耗氧量和乳酸产生。⁶ 

还需要考虑的另一个因素是儿科患者入院的必要性。一些住院适应症包括：部分厚度大于体表面积的 10%，全层烧伤大于体表面积的 2%，以及累及面部、手、生殖器、会阴或主要关节的烧伤。⁶  

当需要液体复苏时，需要特别注意婴儿，因为婴儿的代谢率较高，这是导致肾脏水分流失量增加的原因。Parkland 公式计算在一段时间内应给烧伤患者注射多少液体。为了用于儿科人群，Shriners 烧伤研究所制作了该配方的修改版本。⁶ 

皮肤移植的绝对禁忌症包括癌细胞从该部位不完全切除、活动性感染和不受控制的出血。⁷ 相对禁忌症包括吸烟、抗凝药物、出血性疾病、长期使用皮质类固醇和营养不良。⁷  

分层厚度移植物的其他考虑因素包括避免由于继发性挛缩风险增加而出现近乎游离的边缘。对于全层移植物，它们不应用于大于 1 cm 的无血管^部位7。 此外，必须特别注意不要损伤食指桡侧和尺侧的屈肌腱和神经血管束。

创伤导致世界各地许多人死亡，其中大多数病例由烧伤伤口造成。¹ 我们的患者在寻求治疗前大约 1 年食指有烧伤伤口，并有明显的增生性疤痕，导致食指在屈曲位置收缩。这一发现表明手术管理可以释放挛缩并恢复受伤手指的全部活动范围和功能。使用克氏针插入和全层移植物治疗患者。

烧伤伤口导致正常皮肤屏障的破坏，需要通过自发愈合或使用自体供体部位进行更换。⁸ 皮肤移植物自 19 世纪以来一直被使用，被认为是治疗皮肤组织缺失的主要治疗方法。⁶ 分层皮肤移植物一直是此类手术的黄金标准，尽管这种技术有许多缺点，例如形成大伤口，这会导致疼痛、感染风险和疤痕形成。⁸ 此外，分层移植物缺乏必要的元素，例如真皮成纤维细胞、毛囊和汗腺，无法正常愈合伤口。⁸ 这些因素导致疤痕形成、皮肤挛缩和伤口干燥。

相比之下，全层皮肤移植物的皮肤挛缩和疤痕较少，因为它们包括最佳伤口愈合的成分。然而，全层皮肤移植物的一个缺点是需要快速的血液供应，而较高的代谢需求则是继发的。⁸ 烧伤位于敏感的审美区域;因此，该患者首选全层皮肤移植，因为从临床角度来看，继发性收缩会导致显着的功能缺陷。

除了传统的皮肤移植技术外，治疗烧伤创面的现代医学在过去 10 年中也取得了重大进展。随着再生医学领域的进步，生物制剂已显示出可喜的结果。免疫系统在烧伤创面的愈合过程中起着重要作用，因此提供了治疗靶点。基于免疫的疗法包括巨噬细胞激活脂肽-2 （MALP-2） 和富含血小板的血浆凝胶，以解决慢性烧伤伤口。⁹ 在临床试验中，转化生长因子-B1 （TGF-B1）、白细胞介素-10 （IL-10）、甘露糖-6-磷酸 （M6P） 和奈福泮预防疤痕的成功程度各不相同。⁹

根据 Larouche 等人9 的说法，TGF-B1 在 I 期和 II 期临床试验中均显示可以减少疤痕大小，尽管从未见过完全再生。此外，伤口修复早期阶段的 TGF-B1 疗法可加速伤口愈合，包括免疫细胞的自限性募集，然后是细胞增殖和再上皮化。然而，一旦发生重塑阶段，TGF-B1 疗法会导致疤痕形成增加。

开发一种更新且具有成本效益的治疗方法是可能的。转基因猪皮肤 [α-1， 3-半乳糖基转移酶敲除 （GalT-KO）] 可以在不久的将来成为一种容易获得的异种移植物。这一进步已被证明与新鲜或冷冻保存的同种异体移植物具有相似的耐受性。Apligraft 是一种包含表皮和真皮元素的“完整”图，与自体移植物相比，已被证明可以改善美容和功能结果。¹⁰ 

尽管本文提到了正在进行的烧伤治疗新选择的研究，但临床试验阶段有许多治疗选择。随着每年新方法的发现，并发症和心理困扰的减少将降低烧伤的发病率和死亡率，全面提高患者的生活质量。

克氏针、克氏针插入器、切割器、弯曲器、夹板。

没什么可透露的。

本视频中提到的患者的父母已同意拍摄手术，并知道信息和图像将在网上发布。