K-Tel Yerleştirme ile Volar İşaret Parmağına Kontraktür Gevşetme ve Tam Kalınlıkta Deri Grefti

Travmaya bağlı ölümler yılda birçok ölüme neden olur ve yanıklar bu ölümlerin çoğuna katkıda bulunur. Yanıkların morbidite ve mortalitesi, daha titiz bir yönetimin geliştirilmesinden bu yana bir düşüş göstermiştir. Kötü iyileşmiş bir yanık yarasından kaynaklanan komplikasyonlar, fonksiyonel eksikliklere ve genel olarak estetik açıdan olumsuz sonuçlara yol açarak psikolojik sıkıntıya yol açabilir. Bebeklerin ve küçük çocukların meraklı doğası ve dünyayı elleriyle öğrenme doğaları nedeniyle, eller gibi hassas bölgeleri yanıklar için olası hedefler haline gelir. Bebeklerin hızlı büyümesi, kusurlu elin normal anatomisini yeniden oluşturmak için cerrah üzerinde ekstra stres oluşturur. Yönetim, yanık yarasının boyutuna ve derinliğine bağlı olarak farklılık gösterir. Yüzeysel yanıklar ayaktan tedavi edilebilir ve 2 veya 3 gün içinde minimum yara izi ile spontan iyileşme beklenir. Derin yanıklar, özellikle pediatrik popülasyonlarda, deformiteye yol açan ikincil kontraktürü önlemek için büyük dikkat gerektirir. Birçok tedavi seçeneği mevcuttur, ancak eller ve yüz gibi hassas bölgelerde, üstün iyileşmeleri ve ikincil kontraktür olasılığının azalması nedeniyle tam kalınlıkta deri greftleri tercih edilmektedir. Modern tıptaki gelişmeler, iyileşmeyi hızlandıran TGF-B1 gibi büyüme faktörlerinin kullanımı ile birlikte nonoperatif ve operatif prosedürlerle tedavi seçeneklerini genişletmiştir. Bu makale, elin tam hareketliliğini ve işlevselliğini sağlamak amacıyla bir dizi tedavi seçeneği ile pediatrik yanık yarasının tedavisinde cerraha rehberlik etmeyi amaçlamaktadır.

Yanma sonrası; el deformitesi; Pediatrik; kontraktür; cilt nakli.

Yanık yaralanmaları yüksek morbidite ve mortaliteleri nedeniyle önemli bir küresel sağlık sorunudur. Yüzeyel ve tam kat yanıkların neden olduğu cilt yara izi, fonksiyonel bozulmaya ve estetik açıdan hoş olmayan sonuçlara yol açarak psikolojik sıkıntılara yol açar. Yaşamın ilk kırk yılında, travma önde gelen ölüm ve sakatlık nedenidir ve yanık travması travmaya bağlı ölümlerin ikinci en yaygın nedenini oluşturmaktadır. ¹

Yüzeysel el yanıkları durumunda, normal fonksiyonun dönüşü vakaların% 97'sinde gerçekleşirken, derin yanıklarda% 81'dir. ² Pediatrik el yanıkları, çocukluk çağındaki hızlı büyüme nedeniyle fonksiyonel ve estetik bozulma açısından daha fazla risk oluşturur ve derhal tedavi edilmelidir. ³

Yaranın kontraktürü, yara iyileşmesinin normal fizyolojik fazlarının kesintiye uğramasına ikincil olarak ortaya çıkar: iltihaplanma, proliferasyon ve yerel dokunun yeniden şekillenmesi. ⁴ Özellikle derin yanıklar için, dermal fibroblastların aktivasyonu, kolajeni parçalamak için daha az kolajen içeren büyük miktarlarda kolajen ve inflamatuar sitokinlere yol açar. ⁴ Fibrositler kemik iliğinden yaralı dokuya göç ettiklerinde, fibroblastlara ve daha sonra miyofibroblastlara farklılaşırlar ve bu da yara kontraktürüne yol açar. ⁴ Artmış tip III kollajen ile azalmış tip kollajen I arasında bir düzensizlik olduğunda, bu hipertrofik kasılmış skar oluşumuna yol açabilir. ⁴

Hastamız için cilt kontraktürünün gevşetilmesi bir insizyon ile gerçekleştirildi ve ardından ameliyat sonrası fleksiyonu inhibe ederek deri grefti kaybını önlemek için K-yerleştirildi. Tam kat deri greftimiz hastanın kasık bölgesinden alındı. Deri greftine uygun bir pansuman eklendi.

1 yaşında erkek hasta, 1 yıl önce geçirdiği yanık kazası sonrası Shriners Çocuk Hastanesi'ne başvurdu. Hastada, işaret parmağının proksimal kısmının yakınında, fleksiyon pozisyonunda belirgin kontraktür ile belirgin bir yara izi vardır. Önceki görüntüleme şu anda bilinmemektedir. Diğer tüm hasta geçmişi şu anda bilinmemektedir.

Bu hastada görülen fizik muayene bulguları, hareket açıklığında orta derecede azalma ve işaret parmağında minimal distorsiyon ile uyumluydu. İşaret parmağındaki volar görünüm boyunca gözle görülür bir yara izi bulundu ve kontraktür kanıtı sürekli olarak bükülmüş bir parmağa yol açtı. Başka önemli bir bulgu kaydedilmedi.

El yanıklarının doğal öyküsü, yaralanmanın boyutuna ve konumuna bağlıdır. Yaralanma, doğrudan termal hasara bağlı olarak veya ödem ve vasküler yetmezlikten kaynaklanan intrinsik eksi pozisyona ikincil olarak gelişir. ² Daha önce tartışıldığı gibi, derin yanıkların% 81'ine kıyasla yüzeysel yanıkları olan hastaların% 97'sinde normal el fonksiyonu geri döner. Kasılma, derin yanıkların iyileştirildiği yöntemdir ve kontraktürün boyutu, derin yanık nedeniyle kaybedilen deri miktarına bağlıdır. ² Palmar yanıklar, ödemin birikmesine izin veren ve eldeki anatomik yapıların bozulmasına neden olan gevşek sırt derisi ile sonuçlanır. ² Ödem birikimi, intrinsik kas iskemisi ve distal vasküler uzlaşma meydana gelmeden önce acil müdahale gerektiren kompartman sendromuna yol açabilir. ² Fizik muayenede yüzeysel bir yanık tespit edilirse, hastanın ayaktan takip edilmesi uygundur, ancak majör yanıklar hastaneye yatış için bir göstergedir.

El yaraları söz konusu olduğunda tam hareket açıklığının geri kazanılması amaçtır ve ilk günden itibaren yoğun rehabilitasyon programları ile optimize edilir. Ödem azaldıktan sonra erken mobilizasyon, daha hızlı iyileşmeye izin verdiği için önemli bir adımdır. ² Yanık kendiliğinden iyileşme için yalnız bırakılırsa, iyileşen cildin pasif gerilmesine izin verilir. Aksine, deri grefti meydana geldiğinde aktif parmak hareketi teşvik edilir ve greftin kesilmesi önlenir. ²

Yanık yaraları konservatiften cerrahiye ve biyolojiye kadar çok sayıda tedavi seçeneğine sahiptir. Bilim ve rejeneratif tıptaki gelişmelerle birlikte tedavi seçenekleri gelişti. El yanığının en iyi sonucu, ilk etapta deformitelerin gelişmesinin önlenmesidir. Bu, akut faz sırasında acil el resüsitasyonu, eksizyonel cerrahi, rekonstrüktif cerrahi ve fizyoterapi ile sağlanabilir. Bu işlemler yapılmadığında bir kişi el deformiteleri riskiyle karşı karşıyadır. ²

Yanık yaraları için birden fazla tedavi yöntemi mevcuttur. Bunlar, K-teli yerleştirilmesi ile deri grefti gibi cerrahi müdahaleleri ve ameliyatsız tedavileri içerir. Ameliyat dışı tedaviler, deformitelerin gelişmesini önlemek için antiseptik bir pansuman ve agresif fizik tedaviden oluşabilir. Bunların yöntemlerden sadece birkaçı olduğunu ve tedavi seçiminin yanık yarasının doğası ve kapsamı, belirli bir yara kalitesi veya durumu ve hastanın alerji geçmişi gibi çeşitli faktörlere bağlı olabileceğini unutmamak önemlidir. ³

Hangi deri grefti tekniğinin kullanılacağına karar verirken, tam kalınlıkta deri greftlerinin ve bölünmüş kalınlıktaki deri greftlerinin artıları ve eksileri göz önünde bulundurulmalıdır. Tam kalınlıktaki deri greftleri, işlevsellik ve kozmetik sonuç açısından bölünmüş kalınlıktaki deri greftlerine göre üstünlüğe sahiptir. Ek olarak, tam kalınlıkta deri greftlemesinde ikincil kasılma minimumdur ve cilt rengi eşleşmesi daha doğrudur. ³ 

Bazen, bir yaka çiçeği veya kuğu boynu deformitesinin meydana geldiği belirgin olduğunda, ekstansör aparatın zayıflamasını önlemek için dokunun erken salınımı endikedir. Ameliyat sonrası bakıma yönelik bu kapsamlı yaklaşım, iyileşme sürecini ve hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde iyileştirebilir. ⁵

Deri greftlerine ek olarak, düşünülebilecek başka cerrahi seçenekler de vardır. Böyle bir seçenek, Z-plasti olarak da bilinen cildin yeniden düzenlenmesidir. Z-plasti, bir yara izinin en büyük gerginlik çizgisi boyunca Z şeklinde bir kesi yapılmasını içeren cerrahi bir prosedürdür. Üst ve alt üçgen kanatlar daha sonra zıt konumlara 'değiştirilir'. Bu teknik, yara izini uzatmak, böylece gerginliği azaltmak ve yara izlerinin hem işlevsel hem de kozmetik görünümünü iyileştirmek için kullanılır. ¹¹

Diğer bir seçenek, daha karmaşık cilt donör fleplerinin kullanılmasıdır. Flep donör bölgesinden kendi kan kaynağını getiren bu flepler, yara izinin konumuna ve hastanın kişisel hedeflerine bağlı olarak kullanılabilir. Bu prosedürler özellikle büyük greftler ve flepler için faydalı olabilir ve hastanede kalış gerektirebilir. ¹²

Antibiyotikli merhemler veya kremler gibi ameliyat sonrası yumuşatıcılar genellikle yarayı nemli tutmak, enfeksiyonları önlemek veya tedavi etmek ve iyileşme sürecine yardımcı olmak için kullanılır. Bu yumuşatıcılar ayrıca iltihabı azaltmaya ve iyileşme sürecini hızlandırmaya yardımcı olabilir. ¹³

Masaj, ameliyat sonrası bir diğer önemli önlemdir. Lenfatik sistemi uyarmaya, fazla sıvının drenajına yardımcı olmaya, iltihabı azaltmaya ve iyileşme sürecini hızlandırmaya yardımcı olabilir. Deri yuvarlama, yara izinin daha derin cilt katmanlarına yapışmasını serbest bırakmaya yardımcı olabilirken, dolaylı miyofasiyal gevşetme, yara izinin basıncını hafifleterek sinir sistemini hafifletmeye yardımcı olabilir. Bulgular, yara masajının yara yüksekliği azaltmada faydalı olabileceğini göstermektedir., vaskülarite, esneklik, ağrı, kaşıntı ve hipertrofik yanık izleri ile ilişkili depresyon. ¹⁴

Splintaj, yanık yarası tedavisinde çok önemli bir rol oynar. Genellikle yanık hastalarında kullanılan üç tip splintler vardır: statik, statik progresif ve dinamik splintler. Statik veya primer splintler, akut fazda cerrahi veya kontraktür önleyici konumlandırma sonrası deri grefti koruması için kullanılır. Bu splintler bitişik sağlam cilde uygulanır. Ek olarak, egzersizler de hareket açıklığını korumak ve geliştirmek için hayati önem taşır. ¹⁵

Tedavinin arkasındaki mantık, işaret parmağının volar yüzeyindeki gerilimi serbest bırakarak, parmağı tam olarak uzatabilmemiz ve tam bir hareket açıklığına izin verebilmemizdi. Tam kalınlıkta bir deri grefti ile gömülecek olan volar yüzeyde bir kusur oluşturulacaktır. Deri grefti kaybına yol açabilecek parmak fleksiyonunu önlemek için uzatılmış pozisyonda stabilizasyon için parmağa bir K-teli implante edilecektir.

1 yaşında bir erkek bebek, işaret parmağında yanık geçirdikten yaklaşık bir yıl sonra sesli olarak bükülmüş bir işaret parmağı ile başvurur. Prosedürün amacı, kontraktürü serbest bırakmak, stabilizasyon için bir K-teli yerleştirmek ve tam kalınlıkta bir deri grefti yerleştirmekti. İşlem sırasında kanamayı azaltmak için el ve distal ön kol eksandum edildi. Proksimal işaret parmağına bir kesi yapıldı. Ek cildi geri çekmek için kancalar ve 15 bıçak kullanıldı. Yakındaki nörovasküler yapılara zarar vermemek için cilt ve fasyanın dikkatli bir şekilde manipüle edilmesi yapıldı. Dişlere sahip bir Adson kullanılarak fasyanın titiz bir şekilde yayılması sayesinde, kontraktürün optimal şekilde serbest bırakılması sağlandı. Greft için ne kadar grefte ihtiyaç duyulacağını belirlemek için açıkta kalan fasya bir cetvel ile ölçüldü. Donör bölge kasık kıvrımıydı. Kasık kıvrımından grefti almak için bir neşter ve bir çıtçıt kullanıldı, ardından greftten yağ alındı. Donör bölgeye lokal anestezik uygulandı, ardından dermal tabaka için 3-0 Monocryl ve subkutan tabaka için 4-0 kullanılarak kapatıldı. Dermabond da uygulandı. K teli yerleştirilmeden önce, kanamayı sınırlamak için işaret parmağı koterize edildi. Telin daha iyi kontrolü ve stabilizasyonu için, performans gösteren cerrah K telini matkabın içine tıkadı. K-teli, parmağın herhangi bir hareketliliğini engelleyen metakarpofalangeal eklemde biten işaret parmağının şaftından aşağı yerleştirildi. Serbest bırakma metakarpal başın yakınında olduğu için, K-teli, parmağın sadece tek parça olarak hareket etmesine izin verecek şekilde yerleştirildi ve bu yerleştirmeden sonra doğrulandı. K-teli yerleştirilmeden önce ve sonra parmağa yeterli kan akışının teyidi yapıldı. Daha sonra, parmağın ucunu korumak için K-telinin ucuna 2/8'lik bir Jurgan topu yerleştirildi. Daha sonra 4-0 kromik emilebilir sütürler kullanılarak deri grefti uygulandı. Hasta uyandığında herhangi bir ağrıyı hafifletmek için işaret parmağına bir sinir bloğu uygulandı. Kesi yerini eski yara izinin üzerine yapma kararı, kırışıktan gelen derinin distal olarak yer değiştirmesi ve hastanın eline daha tüysüz avuç içi derisi vermesine izin vermesi nedeniyle verildi, bu da büyüyen bir yürümeye başlayan çocuk için önemlidir. Cerrah yarayı Xeroform pansuman, steril gazlı bez ve her şeyi yerinde tutan plastik bir atel ile kapattı.

Yanık hastaları, tetikleyici olaydan aylar hatta yıllar sonra cilt kontraktürüne bağlı psikolojik ve fonksiyonel eksikliklerle karşı karşıya kalabilirler. Yanık yaralanmalarının 1-9 yaş arası çocuklarda yaralanmaya bağlı ölümler arasında üçüncü sırada yer aldığı göz önüne alındığında, özel dikkat şarttır. ⁶ Pediatrik popülasyonların daha fazla dikkat edilmesi gereken bazı özellikleri vardır. Çocukların ayırt edici özellikleri arasında sıvı ve elektrolit kullanımının fizyolojisi, enerji gereksinimindeki farklılıklar ve çeşitli vücut oranları yer alır ve yetişkinlerden farklı bir tedavi perspektifi gerektirir. İlk yönetim sırasında bu özel özen gösterilirse, bu çocukların topluma daha iyi entegre olabileceği önerilmektedir. ⁶  

Çocuklar, yetişkinlerle karşılaştırıldığında, genel vücut boyutlarına göre baş ve boynun daha geniş bir vücut yüzey alanına sahiptir. Yanık yaralanmasının derecesi hesaplanırken bu fark dikkate alınmalıdır. Çocukların vücut yüzey alanı/vücut kütlesi oranı yetişkinlerin yaklaşık üç katıdır, bu nedenle sıvı kayıpları çocuklarda oransal olarak daha fazladır. Bu hızlı sıvı kaybı, kaçınılması gereken hipotermiye yol açabilir. İki yaşından küçük çocukların ince cilt tabakalarına ve yalıtkan deri altı dokusuna sahip oldukları ve onları hipotermiye yatkın hale getirdiği bilinmektedir. ⁶ Yaralanmaya daha fazla katkıda bulunmak için, çok küçük çocuklarda sıcaklık düzenlemesi kısmen titremeyen termojeneze dayanır, bu da sonuç olarak metabolik hızı, oksijen tüketimini ve laktat üretimini daha da artırır. ⁶ 

Dikkat edilmesi gereken bir diğer husus da pediatrik hasta kabulünün gerekliliğidir. Hastaneye yatış için bazı endikasyonlar şunları içerir: vücut yüzey alanının% 10'undan fazla kısmi kalınlık, toplam vücut yüzey alanının% 2'sinden daha fazla tam kalınlıkta yanıklar ve yüz, eller, genital organlar, perine veya ana eklemleri içeren yanıklar. ⁶  

Sıvı resüsitasyonuna ihtiyaç duyulduğunda, böbrek suyu kaybının artmasından sorumlu olan daha yüksek metabolik hız nedeniyle bebeklere özel dikkat gösterilmelidir. Parkland Formülü, yanık hastasına belirli bir süre boyunca ne kadar sıvı verilmesi gerektiğini hesaplar. Pediatrik popülasyonda kullanılmak üzere, Shriners Burn Institute formülün değiştirilmiş bir versiyonunu yaptı. ⁶ 

Deri grefti için mutlak kontrendikasyonlar arasında kanserin bölgeden eksik çıkarılması, aktif enfeksiyon ve kontrolsüz kanama bulunur. ⁷ Göreceli kontrendikasyonlar arasında sigara, antikoagülan ilaçlar, kanama bozuklukları, kronik kortikosteroid kullanımı ve yetersiz beslenme bulunur. ⁷  

Bölünmüş kalınlıktaki greftler için ek hususlar arasında, ikincil kontraktür riskinin artması nedeniyle neredeyse serbest kenarlardan kaçınılması yer alır. Tam kalınlıktaki greftler söz konusu olduğunda, 1 cm'den büyük avasküler bölgelerde kullanılmamalıdır.7 Ayrıca, işaret parmağının radial ve ulnar tarafındaki fleksör tendonlara ve nörovasküler demetlere zarar vermemek için özel dikkat gösterilmelidir.

Travma dünya çapında birçok ölüme neden olur ve bu vakaların çoğundan yanıklar, yaralar sorumludur. ¹ Hastamızda tedaviye başlamadan yaklaşık 1 yıl önce işaret parmağında yanık yarası vardı ve bükülmüş pozisyonda işaret parmağının kasılmasına yol açan belirgin hipertrofik yara izi vardı. Bu bulgu, operatif yönetimin kontraktürü serbest bırakması ve yaralı parmağın tüm hareket açıklığını ve işlevselliğini yeniden kazanması için bir göstergeydi. Hastayı tedavi etmek için K-tel yerleştirilmesi ve tam kalınlıkta bir greft kullanıldı.

Yanık yaraları, kendiliğinden iyileşme ile veya otolog donör bölgelerin kullanılmasıyla değiştirilmesi gereken normal cilt bariyerinin bozulmasına yol açar. ⁸ Deri greftleri 19. yüzyıldan beri kullanılmaktadır ve kaybedilen cilt dokusunu tedavi etmek için temel tedavi olarak kabul edilmektedir. ⁶ Bölünmüş kalınlıkta deri greftleri, bu tür prosedürler için altın standart olmuştur, ancak bu tekniğin, ağrının artmasına, enfeksiyon riskine ve yara izine katkıda bulunan büyük bir yara oluşturulması gibi birçok dezavantajı vardır. ⁸ Ek olarak, bölünmüş kalınlıktaki greftler, uygun yara iyileşmesi için dermal fibroblastlar, saç folikülleri ve ter bezleri gibi gerekli elementlerden yoksundur. ⁸ Bu faktörler yara izi oluşumuna, cilt kontraktürüne ve yaranın kurumasına neden olur.

Nispeten, tam kalınlıktaki deri greftleri, optimal yara iyileşmesi için bileşenleri içerdikleri için daha az cilt kontraktürü ve daha az yara izi gösterir. Bununla birlikte, tam kalınlıkta deri greftlerinin bir dezavantajı, daha yüksek metabolik talebe ikincil olarak hızlı kan temini gereksinimidir. ⁸ Yanık hassas bir estetik bölgedeydi; Bu nedenle, ikincil bir kasılma klinik açıdan önemli fonksiyonel eksikliklere yol açacağı için bu hasta için tam kalınlıkta deri grefti tercih edildi.

Geleneksel deri greftleme tekniklerinin yanı sıra, yanık yaraları için modern tıp son 10 yılda önemli ilerlemeler göstermiştir. Rejeneratif tıp alanındaki gelişmelerle birlikte biyolojik ajanlar umut verici sonuçlar vermiştir. Bağışıklık sistemi, yanık yaralarının iyileşme sürecinde büyük rol oynar ve böylece tedavi için bir hedef oluşturur. Bağışıklık temelli tedaviler, kronik yanık yaralarını çözmek için makrofaj aktive edici lipopeptid-2 (MALP-2) ve trombositten zengin plazma jellerini içerir. ⁹ Skar önleme için dönüştürücü büyüme faktörü-B1 (TGF-B1), interlökin-10 (IL-10), mannoz-6-fosfat (M6P) ve nefopam ile klinik çalışmalarda değişen başarı seviyeleri gösterilmiştir. ⁹

Larouche ve ark.9'a göre, TGF-B1'in hem faz I hem de II klinik çalışmalarda yara boyutunu azalttığı gösterilmiştir, ancak tam rejenerasyon hiç görülmemiştir. Ayrıca, yara onarımının erken evrelerinde TGF-B1 tedavisi, kendi kendine sınırlı bağışıklık hücrelerinin toplanmasından oluşan yara iyileşmesini hızlandırır, bunu hücresel proliferasyon ve yeniden epitelizasyon takip eder. Bununla birlikte, yeniden şekillenme aşaması gerçekleştikten sonra, TGF-B1 tedavisi yara izi oluşumunun artmasına neden olabilir.

Daha yeni ve uygun maliyetli bir tedavinin geliştirilmesi mümkündür. Genetiği değiştirilmiş domuz derisi [alfa-1, 3-galaktosiltransferaz nakavt (GalT-KO)] yakın gelecekte kolayca erişilebilir bir ksenogreft haline gelebilir. Bu ilerlemenin, taze veya dondurularak saklanmış allogreftlere benzer bir toleransa sahip olduğu gösterilmiştir. Apligraft, epidermal ve dermal elementleri içeren ve otogrefte kıyasla kozmetik ve fonksiyonel sonuçları iyileştirdiği gösterilen bir "tam" grafik türüdür. ¹⁰ 

Bu yazıda yanık tedavisi için yeni seçenekler için devam eden araştırmalardan bahsedilmekle birlikte, klinik araştırma aşamalarında bir dizi tedavi seçeneği bulunmaktadır. Her yıl keşfedilen yeni yöntemler ile komplikasyonların ve psikolojik sıkıntıların azalması yanık yaralanmalarının morbidite ve mortalitesini azaltacak ve hastaların yaşam kalitesini genel olarak artıracaktır.

K-teli, K-tel yerleştirici, kesici, bükücü, atel.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu videoda adı geçen hastanın ebeveynleri, ameliyatın filme alınması için bilgilendirilmiş onamlarını vermişlerdir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındaydılar.