Liberação de contratura e enxerto de pele de espessura total para dedo indicador volar com inserção de fio K

As mortes relacionadas ao trauma causam muitas mortes por ano, com queimaduras contribuindo para muitas dessas mortes. A morbimortalidade das queimaduras tem apresentado declínio desde o desenvolvimento de um manejo mais escrupuloso. As complicações decorrentes de uma queimadura mal cicatrizada podem levar a déficits funcionais e resultados esteticamente desfavoráveis em geral, levando a sofrimento psicológico. Devido à natureza curiosa de bebês e crianças pequenas, e sua natureza de aprender o mundo com as mãos, suas regiões sensíveis, como as mãos, tornam-se alvos prováveis de queimaduras. O rápido crescimento dos bebês coloca um estresse extra no cirurgião para recriar a anatomia normal da mão defeituosa. O manejo difere dependendo do tamanho e da profundidade da ferida queimada. As queimaduras superficiais podem ser tratadas em regime ambulatorial, com cicatrização espontânea esperada em 2 ou 3 dias com cicatrizes mínimas. Queimaduras profundas, particularmente em populações pediátricas, precisam de atenção considerável para evitar contratura secundária que leva à deformidade. Existem muitas opções de tratamento, mas em áreas sensíveis como as mãos e o rosto, os enxertos de pele de espessura total são favorecidos devido à sua cicatrização superior e menor probabilidade de contratura secundária. Os avanços na medicina moderna expandiram as opções de tratamento com procedimentos não cirúrgicos e cirúrgicos, juntamente com a utilização de fatores de crescimento, como o TGF-B1, que aceleram a cicatrização. Este artigo tem como objetivo orientar o cirurgião no manejo de uma queimadura pediátrica com um arsenal de opções de tratamento com o objetivo de alcançar total mobilidade e funcionalidade da mão.

Pós-queimadura; deformidade da mão; pediátrico; contratura; transplante de pele.

As queimaduras são um grande problema de saúde global devido à sua alta morbidade e mortalidade. A cicatrização cutânea causada por queimaduras superficiais e de espessura total leva ao comprometimento funcional e resultados esteticamente desagradáveis, levando ao sofrimento psíquico. Nas primeiras quatro décadas de vida, o trauma é a principal causa de morte e incapacidade, sendo o trauma por queimadura a segunda causa mais comum de morte relacionada ao trauma. ¹

Nos casos de queimaduras superficiais das mãos, o retorno da função normal ocorre em 97% dos casos, em comparação com 81% nas queimaduras profundas. ² As queimaduras pediátricas nas mãos apresentam maior risco de deterioração funcional e estética devido ao rápido crescimento durante a infância e devem ser tratadas prontamente. ³

A contratura da ferida ocorre secundariamente à interrupção das fases fisiológicas normais da cicatrização da ferida: inflamação, proliferação e remodelação do tecido local. ⁴ Para queimaduras profundas, em particular, a ativação de fibroblastos dérmicos leva a grandes quantidades de colágeno e citocinas inflamatórias com menos colagenase para quebrar o colágeno. ⁴ Quando os fibrócitos migram da medula óssea para o tecido lesado, eles se diferenciam em fibroblastos e, eventualmente, em miofibroblastos, levando à contratura da ferida. ⁴ Quando há uma desregulação entre o aumento do colágeno tipo III e a diminuição do colágeno tipo I, isso pode levar à formação de cicatriz contraída hipertrófica. ⁴

Para nosso paciente, a liberação da contratura da pele foi realizada por meio de uma incisão, seguida de inserção de K para evitar a perda do enxerto de pele, inibindo a flexão no pós-operatório. Nosso enxerto de pele de espessura total foi retirado da região da virilha do paciente. Um curativo apropriado foi adicionado ao enxerto de pele.

Um paciente do sexo masculino de 1 ano de idade apresentou-se ao Shriners Hospital for Children após um acidente com queimaduras há 1 ano. O paciente tem cicatrizes perceptíveis perto da porção proximal do dedo indicador com contratura óbvia na posição flexionada. Imagens anteriores são desconhecidas no momento. Todos os outros históricos do paciente são desconhecidos no momento.

Os achados do exame físico observados neste paciente foram consistentes com uma diminuição moderada na amplitude de movimento e distorção mínima do dedo indicador. Cicatrizes perceptíveis foram encontradas ao longo do aspecto volar no dedo indicador com evidência de contratura levando a um dedo persistentemente flexionado. Nenhum outro achado significativo foi observado.

A história natural das queimaduras nas mãos depende da extensão da lesão e da localização. A lesão se desenvolve devido a dano térmico direto ou secundária à posição negativa intrínseca de edema e insuficiência vascular. ² Conforme discutido anteriormente, a função normal da mão é retornada em 97% dos pacientes com queimaduras superficiais em comparação com 81% das queimaduras profundas. A contração é o método pelo qual as queimaduras profundas são curadas, e a extensão da contratura depende da quantidade de pele perdida devido à queimadura profunda. ² As queimaduras palmares resultam em pele dorsal flácida, o que permite que o edema se acumule, causando distorção das estruturas anatômicas da mão. ² O acúmulo de edema pode levar à síndrome compartimental, que precisa de atenção urgente antes que ocorra isquemia muscular intrínseca e comprometimento vascular distal. ² Se uma queimadura superficial for observada em um exame físico, é apropriado acompanhar o paciente em regime ambulatorial, no entanto, queimaduras graves são uma indicação para internação hospitalar.

Recuperar a amplitude total de movimento é o objetivo quando se trata de feridas nas mãos e é otimizado com programas intensivos de reabilitação desde o primeiro dia. A mobilização precoce, uma vez que o edema tenha diminuído, é um passo importante, pois permite uma recuperação mais rápida. ² O alongamento passivo da pele em cicatrização é permitido se a queimadura for deixada sozinha para cicatrização espontânea. Pelo contrário, o movimento ativo do dedo é incentivado quando ocorre o enxerto de pele, evitando que o enxerto se desfaça. ^algarismo

As queimaduras têm uma infinidade de opções de tratamento, desde conservadoras até cirúrgicas e biológicas. Com os avanços da ciência e da medicina regenerativa, as opções de tratamento floresceram. O melhor resultado de uma queimadura na mão é quando as deformidades são impedidas de se desenvolver. Isso pode ser alcançado a partir de ressuscitação urgente da mão durante a fase aguda, cirurgia excisional, cirurgia reconstrutiva e fisioterapia. Um indivíduo corre o risco de deformidades nas mãos quando esses procedimentos não são realizados. ^algarismo

Existem vários métodos de tratamento disponíveis para queimaduras. Isso inclui intervenções cirúrgicas, como enxerto de pele com inserção de fio K e tratamentos não cirúrgicos. Os tratamentos não cirúrgicos podem consistir em um curativo anti-séptico e fisioterapia agressiva para evitar o desenvolvimento de deformidades. É importante observar que esses são apenas alguns dos métodos, e a escolha do tratamento pode depender de vários fatores, como a natureza e a extensão da queimadura, a qualidade ou estado específico da ferida e o histórico de alergia do paciente. ³

Ao decidir qual técnica de enxerto de pele usar, deve-se considerar os prós e contras dos enxertos de pele de espessura total versus enxertos de pele de espessura parcial. Os enxertos de pele de espessura total têm superioridade sobre os enxertos de pele de espessura parcial em termos de funcionalidade e resultado cosmético. Além disso, a contração secundária é mínima no enxerto de pele de espessura total e a correspondência da cor da pele é mais precisa. ³ 

Ocasionalmente, quando é evidente uma deformidade em flor na lapela ou pescoço de cisne, a liberação precoce do tecido é indicada para evitar a atenuação do aparelho extensor. Essa abordagem abrangente dos cuidados pós-operatórios pode melhorar significativamente o processo de cicatrização e a qualidade de vida do paciente. ⁵

Além dos enxertos de pele, existem outras opções cirúrgicas que podem ser consideradas. Uma dessas opções é o rearranjo da pele, também conhecido como zetaplastia. A zetaplastia é um procedimento cirúrgico que envolve fazer uma incisão em forma de Z ao longo da linha de maior tensão de uma cicatriz. Os retalhos triangulares superior e inferior são então 'comutados' para as posições opostas. Esta técnica é usada para alongar a cicatriz, reduzindo assim a tensão e melhorando a aparência funcional e estética das cicatrizes. ¹¹

Outra opção é o uso de retalhos doadores de pele mais complexos. Esses retalhos, que trazem seu próprio suprimento de sangue do local doador do retalho, podem ser usados dependendo da localização da cicatriz e dos objetivos pessoais do paciente. Esses procedimentos podem ser particularmente benéficos para grandes enxertos e retalhos e podem exigir internação. ¹²

Emolientes pós-operatórios, como pomadas ou cremes antibióticos, são frequentemente usados para manter a ferida úmida, prevenir ou tratar infecções e ajudar no processo de cicatrização. Esses emolientes também podem ajudar a reduzir a inflamação e acelerar o processo de cicatrização. ¹³

A massagem é outra medida pós-operatória importante. Pode ajudar a estimular o sistema linfático, auxiliando na drenagem do excesso de líquido, reduzindo a inflamação e acelerando o processo de cicatrização. O enrolamento da pele pode ajudar a liberar a fixação da cicatriz às camadas mais profundas da pele, enquanto a liberação miofascial indireta pode ajudar a aliviar o sistema nervoso, aliviando a pressão da cicatriz. Os achados indicam que a massagem cicatricial pode ser benéfica na redução da altura da cicatriz, vascularização, flexibilidade, dor, prurido e depressão associados a cicatrizes de queimaduras hipertróficas. ¹⁴

A tala desempenha um papel crucial no tratamento de queimaduras. Existem três tipos de talas geralmente usadas em pacientes queimados: talas estáticas, progressivas estáticas e dinâmicas. As talas estáticas ou primárias são utilizadas na fase aguda para proteção do enxerto de pele após a cirurgia ou posicionamento anticontratura. Essas talas são aplicadas na pele intacta adjacente. Além disso, os exercícios também são vitais para manter e melhorar a amplitude de movimento. ¹⁵

A lógica por trás do tratamento era que, ao liberar a tensão na superfície volar do dedo indicador, seríamos capazes de estender totalmente o dedo, permitindo uma amplitude completa de movimento. Um defeito será criado na superfície volar que será incorporada com um enxerto de pele de espessura total. Um fio K será implantado no dedo para estabilização na posição estendida para evitar a flexão do dedo que pode levar à perda do enxerto de pele.

Um bebê do sexo masculino de 1 ano de idade apresenta um dedo indicador volarmente flexionado cerca de um ano depois de sofrer uma queimadura no dedo indicador. O objetivo do procedimento era liberar a contratura, inserir um fio K para estabilização e colocar um enxerto de pele de espessura total. A mão e o antebraço distal foram exsanguinados para diminuir o sangramento durante o procedimento. Uma incisão foi feita no dedo indicador proximal. Ganchos e uma lâmina 15 foram usados para retrair a pele adicional. A manipulação cuidadosa da pele e da fáscia foi feita para evitar danos às estruturas neurovasculares próximas. Através do espalhamento meticuloso da fáscia usando um Adson com dentes, a liberação ideal da contratura foi alcançada. A fáscia exposta foi medida com uma régua para determinar quanto enxerto seria necessário para o enxerto. O local doador foi a dobra da virilha. Um bisturi e um snap foram usados para retirar o enxerto da prega da virilha, seguido da remoção da gordura do enxerto. O anestésico local foi aplicado na área doadora, seguido de fechamento com Monocryl 3-0 para a camada dérmica e 4-0 para a camada subcutânea. Dermabond também foi aplicado. Antes da inserção do fio K, o dedo indicador foi cauterizado para limitar o sangramento. Para melhor controle e estabilização do fio, o cirurgião executor engasgou com o fio K na broca. O fio K foi inserido na diáfise do dedo indicador terminando na articulação metacarpofalângica, o que inibe qualquer mobilidade do dedo. Como a liberação estava próxima à cabeça do metacarpo, o fio K foi inserido de forma a permitir que o dedo se movesse apenas como uma peça, o que foi confirmado após a colocação. Foi realizada a confirmação do fluxo sanguíneo adequado para o dedo antes e após a colocação do fio K. Em seguida, uma bola Jurgan 2/8 foi inserida na ponta do fio K para proteger a ponta do dedo. Em seguida, o enxerto de pele foi aplicado com suturas absorvíveis crômicas 4-0. Um bloqueio nervoso no dedo indicador foi administrado para aliviar qualquer dor ao acordar o paciente. A decisão de fazer o local da incisão acima da cicatriz antiga foi tomada porque a pele do vinco havia sido deslocada distalmente, permitindo que ele desse à mão do paciente uma pele de palma mais glabra, o que é importante em uma criança em crescimento. O cirurgião cobriu a ferida com curativo Xeroform, gaze estéril e uma tala de plástico que mantinha tudo no lugar.

Pacientes queimados podem enfrentar déficits psicológicos e funcionais secundários à contratura cutânea meses ou mesmo anos após o evento desencadeante. Considerando que as queimaduras ocupam o terceiro lugar entre as mortes relacionadas a lesões em crianças de 1 a 9 anos de idade, cuidados especiais são imperativos. ⁶ As populações pediátricas têm certas características que merecem atenção extra. As características distintivas das crianças incluem a fisiologia do manuseio de fluidos e eletrólitos, diferenças na necessidade de energia e várias proporções corporais, garantindo uma perspectiva de tratamento diferente da dos adultos. Propõe-se que, se esse cuidado especial for tomado durante o manejo inicial, essas crianças possam se integrar melhor à sociedade. ⁶  

As crianças, em comparação com os adultos, têm uma área de superfície corporal maior da cabeça e pescoço, em relação ao tamanho total do corpo. Essa diferença deve ser considerada no cálculo da extensão da queimadura. As crianças têm cerca de três vezes a área de superfície corporal em relação à proporção de massa corporal dos adultos, portanto, as perdas de líquidos são proporcionalmente maiores em crianças. Essa rápida perda de fluido pode levar à hipotermia, que deve ser evitada. Sabe-se que crianças menores de dois anos apresentam finas camadas de pele e tecido subcutâneo isolante, predispondo-as à hipotermia. ⁶ Para aumentar ainda mais a lesão, a regulação da temperatura em crianças muito pequenas é parcialmente baseada na termogênese sem tremores, o que consequentemente aumenta ainda mais a taxa metabólica, o consumo de oxigênio e a produção de lactato. ⁶ 

Uma consideração adicional que precisa ser feita é a necessidade de internação de pacientes pediátricos. Algumas indicações para hospitalização incluem: espessura parcial maior que 10% da área de superfície corporal, queimaduras de espessura total maior que 2% da área total da superfície corporal e queimaduras envolvendo a face, mãos, genitália, períneo ou articulações maiores. ⁶  

Quando a ressuscitação fluídica é necessária, atenção especial deve ser dada aos bebês devido à maior taxa metabólica, responsável pelo aumento da quantidade de perda de água renal. A Fórmula de Parkland calcula quanto líquido deve ser administrado ao paciente queimado durante um determinado período de tempo. Para uso na população pediátrica, o Shriners Burn Institute fez uma versão modificada da fórmula. ⁶ 

As contraindicações absolutas para enxerto de pele incluem remoção incompleta do câncer do local, infecção ativa e sangramento descontrolado. ⁷ As contraindicações relativas incluem tabagismo, medicamentos anticoagulantes, distúrbios hemorrágicos, uso crônico de corticosteróides e desnutrição. ⁷  

Considerações adicionais para enxertos de espessura parcial incluem evitar margens quase livres devido ao aumento do risco de contratura secundária. Em relação aos enxertos de espessura total, eles não devem ser usados em sítios avasculares maiores que 1 ^cm.7 Além disso, cuidados especiais devem ser tomados para não lesar os tendões flexores e feixes neurovasculares no lado radial e ulnar do dedo indicador.

O trauma causa muitas mortes em todo o mundo, sendo as queimaduras responsáveis pela maioria desses casos. ¹ Nosso paciente apresentou uma queimadura no dedo indicador aproximadamente 1 ano antes de procurar tratamento e apresentou cicatrizes hipertróficas perceptíveis que levaram à contração do dedo indicador na posição flexionada. Esse achado foi uma indicação para o manejo cirúrgico liberar a contratura e recuperar toda a amplitude de movimento e funcionalidade do dedo lesionado. A inserção de fio K e um enxerto de espessura total foram usados para tratar o paciente.

As queimaduras levam à ruptura da barreira cutânea normal que precisa ser substituída, seja com cicatrização espontânea ou com o uso de áreas doadoras autólogas. ⁸ Os enxertos de pele são usados desde o século 19 e são reconhecidos como o principal tratamento para o tratamento do tecido cutâneo perdido. ⁶ Os enxertos de pele de espessura parcial têm sido o padrão-ouro para tais procedimentos, embora haja muitas desvantagens nessa técnica, como a criação de uma grande ferida, que contribui para o aumento da dor, risco de infecção e cicatrizes. ⁸ Além disso, os enxertos de espessura parcial carecem dos elementos necessários, como fibroblastos dérmicos, folículos pilosos e glândulas sudoríparas para a cicatrização adequada da ferida. ⁸ Esses fatores levam à formação de cicatrizes, contratura da pele e dessecação da ferida.

Comparativamente, os enxertos de pele de espessura total mostram menos contratura de pele e menos cicatrizes porque incluem os componentes para a cicatrização ideal da ferida. No entanto, uma desvantagem dos enxertos de pele de espessura total é a necessidade de suprimento sanguíneo rápido secundário a uma maior demanda metabólica. ⁸ A queimadura estava em uma região estética sensível; portanto, o enxerto de pele de espessura total foi preferido para este paciente, pois uma contração secundária levaria a déficits funcionais significativos do ponto de vista clínico.

Além das técnicas convencionais de enxerto de pele, a medicina moderna para queimaduras mostrou um progresso significativo nos últimos 10 anos. Com os avanços no campo da medicina regenerativa, os agentes biológicos têm mostrado resultados promissores. O sistema imunológico desempenha um papel importante no processo de cicatrização de queimaduras, fornecendo assim um alvo para o tratamento. As terapias imunológicas incluem lipopeptídeo-2 ativador de macrófagos (MALP-2) e géis de plasma rico em plaquetas para resolver queimaduras crônicas. ⁹ Níveis variados de sucesso em ensaios clínicos foram demonstrados com fator de crescimento transformador-B1 (TGF-B1), interleucina-10 (IL-10), manose-6-fosfato (M6P) e nefopam para prevenção de cicatrizes. ⁹

De acordo com Larouche et al.9, o TGF-B1 demonstrou diminuir o tamanho da cicatriz em ensaios clínicos de fase I e II, embora a regeneração completa nunca tenha sido observada. Além disso, a terapia com TGF-B1 nos estágios iniciais do reparo de feridas acelera a cicatrização de feridas, consistindo no recrutamento autolimitado de células imunes, que é seguido pela proliferação celular e reepitelização. No entanto, uma vez que a fase de remodelação tenha ocorrido, a terapia com TGF-B1 pode levar ao aumento da formação de cicatrizes.

O desenvolvimento de um tratamento mais novo e econômico é possível. A pele suína geneticamente modificada [nocaute para alfa-1, 3-galactosiltransferase (GalT-KO)] pode se tornar um xenoenxerto de fácil acesso em um futuro próximo. Esse avanço demonstrou ter uma tolerância semelhante aos aloenxertos frescos ou criopreservados. Aplienxerto é um tipo de gráfico "completo" que contém elementos epidérmicos e dérmicos e demonstrou melhorar os resultados cosméticos e funcionais em comparação com um autoenxerto. ¹⁰ 

Embora este artigo mencione a pesquisa em andamento para novas opções de tratamento de queimaduras, há várias opções de tratamento em fases de ensaios clínicos. Com novos métodos que estão sendo descobertos a cada ano, a diminuição das complicações e do sofrimento psicológico reduzirá a morbidade e a mortalidade das queimaduras, melhorando a qualidade de vida dos pacientes.

K-fio, K-fio insersor

Nada a divulgar.

Os pais do paciente referido neste vídeo deram seu consentimento informado para que a cirurgia fosse filmada e estavam cientes de que informações e imagens serão publicadas online.