Kワイヤー挿入による拘縮解放および全身皮膚移植を内旋人差し指に施す

外傷による死亡は毎年多くの死者を生み出し、火傷がその多くに寄与しています。より綿密な管理の発展により、火傷の罹患率と致死率は低下しています。治りの悪い火傷による合併症は機能障害や全体的に見た目に悪影響を及ぼし、心理的苦痛を引き起こすことがあります。乳幼児は好奇心旺盛で、手で世界を学ぶ性質があるため、手のような敏感な部位が火傷の標的になりやすいのです。乳児の急速な成長は、欠陥のある手の正常な解剖学的構造を再現するために外科医に余計な負担をかけます。治療方法は火傷の大きさや深さによって異なります。浅い火傷は外来で管理でき、2〜3日で自然治癒が期待され、傷跡は最小限に抑えられます。特に小児の深部火傷は、変形を引き起こす二次攣縮を避けるためにかなりの注意が必要です。多くの治療法がありますが、手や顔のような敏感な部位では、治癒力が高く二次攣縮の可能性が低いため、全層皮膚移植が好まれます。現代医学の進歩により、非手術的および手術的な治療オプションが拡大し、治癒を加速するTGF-B1などの成長因子の利用も進んでいます。この記事では、小児火傷の管理方法を多彩に活用し、手の完全な可動性と機能性を達成することを目的としています。

燃焼後;手の変形;小児科、拘縮;皮膚移植。

火傷による損傷は、その高い罹患率と死亡率のため、世界的な健康問題として大きな問題となっています。表面的および全層の火傷による皮膚瘢痕は機能障害を引き起こし、見た目に不快な結果をもたらし、心理的苦痛をもたらします。生後最初の40年間では、外傷が死因や障害の主な原因であり、火傷外傷は外傷関連死の2番目に多い原因です。¹

浅い手の火傷の場合、正常な機能が97%で回復し、深い火傷では81%が回復します。² 小児手の火傷は、幼児期の急速な成長により機能的・美的劣化のリスクが高く、速やかに治療する必要があります。³

創傷の拘縮は、創傷治癒の正常な生理段階(炎症、増殖、局所組織の再形成)の中断に伴う二次的なものとして起こります。^特に 深部火傷では、皮膚線維芽細胞の活性化により大量のコラーゲンや炎症性サイトカインが生成され、コラーゲン分解に必要なコラーゲン酵素は少なくなります。⁴ 線維球が骨髄から損傷組織へ移動すると、線維芽細胞に分化し、最終的には筋線維芽細胞となり、創傷攣縮を引き起こします。⁴ III型コラーゲンの増加とI型コラーゲンの減少の間に調節障害が生じると、肥厚性収縮瘢痕の形成につながることがあります。⁴

当患者の場合、皮膚収縮の解放は切開で行われ、その後K挿入で手術後の屈曲を抑制することで皮膚移植片の喪失を防ぎました。当院の全層皮膚移植片は患者の鼠径部から採取しました。皮膚移植には適切なドレッシングが加えられました。

1年前の火傷事故でシュライナーズ小児病院に来院した1歳の男児患者。患者は人差し指の近位部付近に目立つ瘢痕があり、屈曲した姿勢で明らかな拘縮が見られます。現時点では事前の画像診断は不明です。その他の患者の病歴は現時点で不明です。

この患者に見られる身体検査所見は、可動域の中程度の減少と人差し指の歪みが最小限と一致していました。人差し指の掌側に目立つ瘢痕が見られ、拘縮の痕跡があり、指が持続的に屈曲している。他に重要な発見は認められませんでした。

手の火傷の自然な経歴は、損傷の程度や場所によって異なります。損傷は直接的な熱損傷や、浮腫や血管不全による内発性マイナス位置の二次的な損傷によって引き起こされます。² 前述の通り、浅層火傷の患者の97%が正常な手の機能を取り戻し、深部火傷では81%が回復しています。収縮とは、深い火傷を治す方法であり、拘縮の程度は深い火傷によって失われた皮膚の量によって決まります。² 手掌火傷は背側の皮膚を緩め、浮腫が蓄積し、手の解剖学的構造に歪みをもたらします。² 浮腫の蓄積はコンパートメント症候群を引き起こす可能性があり、内因性筋虚血や遠位血管の障害が起こる前に緊急の治療が必要です。² 身体検査で浅い火傷が認められた場合は、患者を外来で追跡することが適切ですが、重度の火傷は入院の指標となります。

手の傷に関しては、完全な可動域の回復が目標であり、初日から集中的なリハビリプログラムで最適化されています。浮腫が収まった後の早期動員は回復を早める重要なステップです。² 治癒中の皮膚を受動的に伸ばすことは、火傷を自然治癒のために放置すれば許されます。むしろ、皮膚移植が行われた際には指の動きを積極的に促し、移植片の剪断を防ぎます。²

火傷には、保存的治療から外科的治療、生物学的治療まで多様な選択肢があります。科学と再生医療の進歩により、治療の選択肢は広がっています。手やけ傷の最良の結果は、そもそも変形の発生を防ぐことです。これは急性期の緊急手蘇生、切除手術、再建手術、理学療法によって達成可能です。これらの処置が行われない場合、手の変形のリスクがあります。²

火傷の治療法は複数あります。これには、Kワイヤー挿入を伴う皮膚移植などの外科的介入や、非手術的治療が含まれます。非手術的治療には、抗菌ドレッシングや、変形の発生を防ぐための積極的な理学療法が含まれます。これらはほんの一部に過ぎず、治療の選択は火傷の性質や範囲、傷の質や状態、患者のアレルギー歴など様々な要因によって異なることに注意が必要です。³

どの皮膚移植技術を使うか決める際には、全層皮膚移植と分割厚皮膚移植の長所と短所を考慮すべきです。全層皮膚移植は、機能性と見た目効果の面で分割層皮膚移植片よりも優れています。さらに、全層皮膚移植では二次収縮が最小限に抑えられ、皮膚の色の一致もより正確です。³ 

時折、ブートニエールやスワンネックの変形が明らかになる場合、伸筋機構の減衰を防ぐために組織の早期解放が推奨されます。このような包括的な術後ケアのアプローチは、治癒過程と患者の生活の質を大幅に向上させることができます。⁵

皮膚移植に加えて、検討できる他の外科的選択肢もあります。その一例が皮膚再配置、別名Zプラスティです。Zプラスティは、瘢痕の最も強い張力のラインに沿ってZ字型の切開を行った外科的手技です。その後、上部と下部の三角形フラップが「スイッチ」されて反対の位置に移されます。この技術は瘢痕を伸ばし、緊張を軽減し、瘢痕の機能的・見た目の両面を改善するために用いられます。¹¹

もう一つの選択肢は、より複雑な皮膚ドナーフラップの使用です。これらのフラップは、フラップドナー部位から自ら血流を運び、傷跡の位置や患者の個人的な目的に応じて使用できます。これらの処置は特に大きな移植片や皮弁に効果的であり、入院が必要になることもあります。¹²

抗生物質軟膏やクリームなどの術後の軟膏は、傷口を湿らせたり、感染症を予防・治療したり、治癒を助けるためによく使われます。これらのエモリエントは炎症を抑え、治癒を早めるのにも役立ちます。¹³

マッサージも重要な術後の施策です。リンパ系を刺激し、余分な液体の排出を助け、炎症を軽減し、治癒プロセスを加速させます。皮膚のローリングは、傷跡の深い層への付着を解放するのに役立ち、間接的な筋膜リリースは瘢痕の圧力を和らげることで神経系の負担を軽減します。研究結果は、瘢痕マッサージが肥厚性火傷瘢痕に関連する瘢痕の高さ、血管の形成、柔軟性、痛み、かゆみ、うつ病の軽減に有益である可能性を示しています。¹⁴

スプリンターは火傷の管理において重要な役割を果たします。火傷患者に通常使われるスプリントには、静的スプリント、静的進行スプリント、ダイナミックスプリントの3種類があります。静的または一次スプリントは、手術後の皮膚移植や抗拘縮の位置取りのために急性期に使用されます。これらの添え木は隣接する無傷の皮膚に装着されます。さらに、運動は可動域の維持と改善にも不可欠です。¹⁵

治療の理由は、人差し指の掌状面の緊張を解放することで指を完全に伸ばし、可動域をフルに伸ばせるというものでした。全身皮膚移植片で埋め込まれる内側の内側面に欠損が生じます。指にKワイヤーを埋め込み、伸ばした位置での安定化のために、指の屈曲による皮膚移植片の喪失を防ぎます。

1歳の男児が、人差し指に火傷を負ってから約1年後に人差し指が曲がって現れました。この手技の目的は、拘縮を解放し、安定化のためにKワイヤーを挿入し、全層皮膚移植片を挿入することでした。手と遠位前腕は出血を抑えるために出血を抜き取りました。近位人差し指に切開が行われました。フックと15枚刃を使って追加の皮膚を引っ込めました。皮膚と筋膜の慎重な操作が行われ、近くの神経血管構造への損傷が避けられました。歯を装着したAdsonを用いた筋膜の綿密な広げにより、拘縮の最適な解放が達成されました。露出した筋膜を定規で測定し、移植片に必要な移植片の量を判断しました。ドナー部位は鼠径部のしわでした。メスとスナップを使って鼠径部の溝から移植片を採取し、その後脂肪を除去しました。ドナー部位には局所麻酔が施され、その後、真皮層には3-0モノクリル、皮下層には4-0を用いて閉鎖しました。ダーマボンドも適用されていました。K線を挿入する前に、出血を防ぐために人差し指を焼灼しました。ワイヤーの制御と安定化のために、手術中の外科医はドリル内のKワイヤーで絞め込みました。K線は人差し指の軸に沿って挿入され、中手骨指節関節で終わるため、指の可動域が妨げられます。リリースは中手骨頭の近くに位置していたため、Kワイヤーは指が一体として動けるように挿入されており、挿入後にそれが確認されました。Kワイヤー挿入前後に指への十分な血流を確認しました。次に、Kワイヤーの先端に2/8インチのジャーガンボールを挿入し、指先を保護する。次に、4-0クロム吸収性縫合糸で皮膚移植片を施しました。患者が目覚めた際の痛みを和らげるために、人差し指に神経ブロックが施されました。古い傷跡の上に切開部を設ける決定は、折り目の皮膚が遠位にずれているため、成長中の幼児にとって重要な手の皮膚をより無毛にできるからです。外科医はゼロフォームドレッシング、滅菌ガーゼ、プラスチックの添え木で傷口を覆い、すべてを固定しました。

火傷患者は、皮膚拘縮による心理的・機能的欠損を発症から数ヶ月、場合によっては数年後に起こることがあります。1歳から9歳の子どものけど傷による死亡の中で、火傷による死亡は3番目に高いため、特別な注意が必要です。⁶ 小児集団には、特に注目すべき特徴があります。子どもの特徴としては、体液や電解質の取り扱いの生理学、エネルギー要求の違い、体格の異なるため、大人とは異なる治療観点が必要です。初期管理時に特別な配慮がなされることで、これらの子どもたちは社会により良く溶け込むことが提案されています。⁶  

子どもは大人と比べて、頭と首の体表面積が全体の大きさに比べて大きいです。この違いは、火傷の範囲を計算する際に考慮すべきです。子どもは成人の約3倍の体表面積と体重の比率を持っているため、子どもの方が体液の損失が比例して多くなります。この急速な体液喪失は低体温症を引き起こす可能性があり、避けるべきです。2歳未満の子どもは皮膚の層が薄く、皮下組織が断熱作用があり、低体温症になりやすいことが知られています。^さらに 悪い点として、非常に幼い子どもの体温調節は震えのない熱発生に部分的に依存しており、その結果、代謝率、酸素消費量、乳酸産生がさらに増加します。⁶ 

もう一つ考慮すべき点は、小児患者の入院の必要性です。入院の適応には、体表面積の10%を超える部分厚、全身熱傷が全身表面積の2%を超える、顔面、手、性器、会陰、または主要関節に関わる火傷などがあります。⁶  

液体蘇生が必要な場合、乳児は代謝率が高いため特に注意が必要です。これは腎の水分損失の増加の原因です。パークランドフォーミュラは、一定期間内に火傷患者にどれだけの水分を与えるべきかを計算します。小児向けに、シュライナーズ・バーン研究所はこの処方の改良版を作った。⁶ 

皮膚移植の絶対的禁忌には、部位からのがんの不完全除去、活動性感染、制御不能な出血が含まれます。⁷ 相対的な禁忌には喫煙、抗凝固薬、出血性疾患、慢性コルチコステロイド使用、栄養失調などがあります。⁷  

分割厚グラフトの追加考慮点として、二次拘縮のリスク増加を避けるため、ほぼ自由マージンを避けることが重要です。全層移植片に関しては、1cmを超える無血管部位には使用すべきではありません。⁷ さらに、人差し指の橈骨側および尺骨側の屈筋腱や神経血管束を損傷しないよう特に注意が必要です。

世界中で多くの死者が外傷に由来し、その多くは火傷によるものです。¹ 患者は治療を受ける約1年前に人差し指に火傷を負い、目立つ肥大性瘢痕が見られ、屈曲した状態で人差し指が収縮しました。この所見は、手術管理が拘縮を緩め、負傷した指の可動域と機能を回復させるべき兆候でした。Kワイヤー挿入と全層移植片が患者の治療に用いられました。

火傷は正常な皮膚バリアを破壊し、自然治癒や自己ドナー部位の使用によって交換が必要です。⁸ 皮膚移植は19世紀から使用されており、失われた皮膚組織の治療の主要な治療法として認識されています。⁶ スプリット厚皮膚移植はこの手技のゴールドスタンダードとされていますが、大きな傷を作って痛みの増加、感染リスク、瘢痕化など多くの欠点もあります。⁸ さらに、分割層移植片には、適切な傷口治癒に必要な真皮線維芽細胞、毛包、汗腺などの要素が欠けています。^これらの 要因は傷跡の形成、皮膚の収縮、乾燥を引き起こします。

比較すると、全層皮膚移植は最適な創傷治癒のための成分が含まれているため、皮膚の収縮や瘢痕が少なくなります。しかし、全層皮膚移植の欠点は、代謝需要の増加に伴い迅速な血液供給が必要になることです。⁸ 火傷は敏感な美観領域にありました。したがって、この患者には全層皮膚移植が推奨されました。二次収縮は臨床的に著しい機能障害を引き起こすためです。

従来の皮膚移植技術に加え、火傷傷に対する現代医学は過去10年間で大きな進歩を示しています。再生医療の分野での進歩により、生物学的製剤は有望な成果を示しています。免疫システムは火傷の治癒過程に重要な役割を果たし、治療の標的となります。免疫ベースの治療には、マクロファージ活性化リポペプチド-2(MALP-2)や血小板富血漿ゲルが慢性的な火傷の解決に用いられます。⁹ 瘢痕予防のためのトランスフォーミング成長因子B1(TGF-B1)、インターロイキン10(IL-10)、マンノース6-リン酸(M6P)、ネフォパムを用いた臨床試験での成功度は様々です。⁹

Laroucheら9によると、TGF-B1は第I相および第II相の臨床試験で瘢痕のサイズを減少させることが示されていますが、完全な再生は認められていません。さらに、創傷修復の初期段階でのTGF-B1療法は、免疫細胞の自己制限的なリクルートからなる創傷治癒を促進し、その後細胞増殖と再上皮化を促します。しかし、再構築段階が終わると、TGF-B1療法は瘢痕の形成を増加させる可能性があります。

より新しく費用対効果の高い治療法の開発も可能です。遺伝子組み換え豚の皮膚[α-1、3- ガラクトシルトランスフェラーゼノックアウト(GalT-KO)]は、近い将来に容易に入手可能な異種移植片となる可能性があります。この進歩は、新鮮または冷凍保存された同種移植に対しても同様の耐性を持つことが示されています。アプリグラフトは表皮と皮膚の要素を含む「完全グラフ」の一種であり、自己移植片と比べて美容的および機能的な結果を改善することが示されています。¹⁰ 

本論文では火傷治療の新たな選択肢に関する研究が進行中であることに触れていますが、臨床試験段階にある治療法もいくつか存在します。毎年新しい方法が発見され続けることで、合併症や心理的苦痛の減少により、火傷の罹患率や死亡率が減少し、患者の生活の質全体が向上します。

Kワイヤー、Kワイヤーインサーター、カッター、ベンダー、添え木。

特に開示することはない。

このビデオで言及されている患者の両親は、手術の撮影に十分な情報を持って同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識していました。