Libération de la contracture et greffe de peau sur toute l’épaisseur de l’index palmaire avec insertion du fil K

Les décès liés aux traumatismes causent de nombreux décès par an, les brûlures contribuant à bon nombre de ces décès. La morbidité et la mortalité des brûlures ont montré une baisse depuis le développement d’une prise en charge plus scrupuleuse. Les complications découlant d’une brûlure mal cicatrisée peuvent entraîner des déficits fonctionnels et des résultats esthétiquement défavorables conduisant à une détresse psychologique. En raison de la nature curieuse des nourrissons et des tout-petits, et de leur nature à apprendre le monde avec leurs mains, leurs régions sensibles comme les mains deviennent des cibles probables de brûlures. La croissance rapide des nourrissons impose un stress supplémentaire au chirurgien pour recréer l’anatomie normale de la main défectueuse. La prise en charge diffère selon la taille et la profondeur de la brûlure. Les brûlures superficielles peuvent être prises en charge en ambulatoire avec une cicatrisation spontanée attendue en 2 ou 3 jours avec un minimum de cicatrices. Les brûlures profondes, en particulier dans les populations pédiatriques, nécessitent une attention considérable pour éviter une contracture secondaire qui conduit à la déformation. De nombreuses options de traitement existent, mais dans les zones sensibles comme les mains et le visage, les greffes de peau de pleine épaisseur sont favorisées en raison de leur cicatrisation supérieure et de leur probabilité réduite de contracture secondaire. Les progrès de la médecine moderne ont élargi les options de traitement avec des procédures non chirurgicales et opératoires, ainsi que l’utilisation de facteurs de croissance, tels que le TGF-B1 qui accélèrent la guérison. Cet article vise à guider le chirurgien dans la prise en charge d’une brûlure pédiatrique avec un arsenal d’options de traitement dans le but d’obtenir une mobilité et une fonctionnalité complètes de la main.

Post-brûlure ; déformation de la main ; pédiatrique; contracture; transplantation de peau.

Les brûlures sont un problème de santé mondial majeur en raison de leur morbidité et de leur mortalité élevées. Les cicatrices cutanées causées par les brûlures superficielles et de pleine épaisseur entraînent une altération fonctionnelle et des résultats esthétiquement désagréables conduisant à une détresse psychologique. Au cours des quatre premières décennies de la vie, les traumatismes sont la principale cause de décès et d’invalidité, les brûlures constituant la deuxième cause la plus fréquente de décès liés aux traumatismes. ¹

Dans les cas de brûlures superficielles des mains, le retour à la fonction normale se produit dans 97 % des cas, contre 81 % dans les brûlures profondes. ² Les brûlures pédiatriques des mains présentent un risque plus élevé de détérioration fonctionnelle et esthétique en raison de la croissance rapide au cours de l’enfance et doivent être traitées rapidement. ³

La contracture de la plaie survient à la suite de l’interruption des phases physiologiques normales de la cicatrisation de la plaie : inflammation, prolifération et remodelage des tissus locaux. ⁴ Pour les brûlures profondes, en particulier, l’activation des fibroblastes dermiques conduit à de grandes quantités de collagène et de cytokines inflammatoires avec moins de collagénase pour décomposer le collagène. ⁴ Lorsque les fibrocytes migrent de la moelle osseuse vers le tissu lésé, ils se différencient en fibroblastes, puis en myofibroblastes, entraînant une contracture de la plaie. ⁴ Lorsqu’il y a une dérégulation entre l’augmentation du collagène de type III et la diminution du collagène de type I, cela peut entraîner la formation d’une cicatrice contractée hypertrophique. ⁴

Pour notre patiente, la libération de la contracture cutanée s’est faite via une incision, suivie d’une insertion K pour prévenir la perte de greffe de peau en inhibant la flexion postopératoire. Notre greffe de peau pleine épaisseur a été prélevée dans la région de l’aine du patient. Un pansement approprié a été ajouté à la greffe de peau.

Un patient de 1 an s’est présenté à l’Hôpital Shriners pour enfants à la suite d’un accident de brûlure survenu il y a 1 an. Le patient présente des cicatrices visibles près de la partie proximale de l’index avec une contracture évidente en position fléchie. L’imagerie antérieure est inconnue pour le moment. Tous les autres antécédents du patient sont inconnus pour le moment.

Les résultats de l’examen physique observés chez ce patient étaient compatibles avec une diminution modérée de l’amplitude des mouvements et une distorsion minimale de l’index. Des cicatrices notables ont été trouvées le long de la face palmaire de l’index, avec des signes de contracture conduisant à un doigt fléchi de manière persistante. Aucune autre constatation significative n’a été notée.

L’histoire naturelle des brûlures aux mains dépend de l’étendue de la blessure et de l’emplacement. Les lésions se développent en raison de dommages thermiques directs ou secondaires à la position négative intrinsèque d’un œdème et d’une insuffisance vasculaire. ² Comme nous l’avons vu précédemment, la fonction normale de la main est rétablie chez 97 % des patients présentant des brûlures superficielles, contre 81 % des brûlures profondes. La contraction est la méthode par laquelle les brûlures profondes sont guéries, et l’étendue de la contracture dépend de la quantité de peau perdue en raison de la brûlure profonde. ² Les brûlures palmaires entraînent un relâchement de la peau dorsale, ce qui permet à l’œdème de s’accumuler, provoquant une distorsion des structures anatomiques de la main. ² L’accumulation d’œdème peut entraîner un syndrome des loges, qui nécessite une attention urgente avant l’ischémie musculaire intrinsèque et l’atteinte vasculaire distale. ² Si une brûlure superficielle est constatée à l’examen physique, il convient de suivre le patient en consultation externe, mais les brûlures majeures sont une indication d’admission à l’hôpital.

Retrouver une amplitude de mouvement complète est l’objectif lorsqu’il s’agit de plaies à la main et est optimisé avec des programmes de rééducation intensifs dès le premier jour. La mobilisation précoce une fois que l’œdème s’est calmé est une étape importante car elle permet une récupération plus rapide. ² L’étirement passif de la peau cicatrisante est autorisé si la brûlure est laissée seule pour une guérison spontanée. Au contraire, le mouvement actif des doigts est encouragé lorsqu’une greffe de peau a eu lieu, empêchant le greffon de se cisailler. ^deux

Les brûlures ont une multitude d’options de traitement allant du conservateur au chirurgical en passant par le biologique. Avec les progrès de la science et de la médecine régénérative, les options de traitement ont prospéré. Le meilleur résultat d’une brûlure à la main est lorsque les difformités sont empêchées de se développer en premier lieu. Cela peut être réalisé par la réanimation urgente de la main pendant la phase aiguë, la chirurgie excisionnelle, la chirurgie reconstructive et la physiothérapie. Une personne court le risque de déformations de la main lorsque ces procédures ne sont pas effectuées. ^deux

Il existe plusieurs méthodes de traitement disponibles pour les brûlures. Il s’agit notamment d’interventions chirurgicales telles que la greffe de peau avec insertion de fil K et de traitements non chirurgicaux. Les traitements non chirurgicaux peuvent consister en un pansement antiseptique et une physiothérapie agressive pour éviter le développement de malformations. Il est important de noter qu’il ne s’agit que de quelques-unes des méthodes, et que le choix du traitement peut dépendre de divers facteurs tels que la nature et l’étendue de la brûlure, une qualité ou un état particulier de la plaie et les antécédents d’allergie du patient. ³

Lorsque vous décidez de la technique de greffe de peau à utiliser, il faut tenir compte des avantages et des inconvénients des greffes de peau pleine épaisseur par rapport aux greffes de peau d’épaisseur divisée. Les greffes de peau pleine épaisseur ont la supériorité sur les greffes de peau d’épaisseur divisée en termes de fonctionnalité et de résultat cosmétique. De plus, la contraction secondaire est minime dans la greffe de peau sur toute l’épaisseur, et la correspondance de la couleur de la peau est plus précise. ³ 

Parfois, lorsqu’une déformation de la boutonnière ou du col de cygne est évidente, la libération précoce du tissu est indiquée pour prévenir l’atténuation de l’appareil extenseur. Cette approche globale des soins postopératoires peut améliorer considérablement le processus de guérison et la qualité de vie du patient. ⁵

En plus des greffes de peau, il existe d’autres options chirurgicales qui peuvent être envisagées. L’une de ces options est le réarrangement de la peau, également connu sous le nom de Z-plastie. La plastie Z est une intervention chirurgicale qui consiste à faire une incision en forme de Z le long de la ligne de la plus grande tension d’une cicatrice. Les volets triangulaires supérieur et inférieur sont ensuite « commutés » dans les positions opposées. Cette technique est utilisée pour allonger la cicatrice, réduisant ainsi les tensions et améliorant à la fois l’aspect fonctionnel et esthétique des cicatrices. ¹¹

Une autre option est l’utilisation de lambeaux de donneur de peau plus complexes. Ces lambeaux, qui apportent leur propre apport sanguin à partir du site donneur du lambeau, peuvent être utilisés en fonction de l’emplacement de la cicatrice et des objectifs personnels du patient. Ces procédures peuvent être particulièrement bénéfiques pour les greffes et les lambeaux de grande taille, et peuvent nécessiter un séjour hospitalier. ¹²

Les émollients postopératoires tels que les onguents ou les crèmes antibiotiques sont souvent utilisés pour garder la plaie humide, prévenir ou traiter les infections et aider au processus de guérison. Ces émollients peuvent également aider à réduire l’inflammation et à accélérer le processus de guérison. ¹³

Le massage est une autre mesure postopératoire importante. Il peut aider à stimuler le système lymphatique, à aider au drainage de l’excès de liquide, à réduire l’inflammation et à accélérer le processus de guérison. Le roulement de la peau peut aider à libérer l’attachement de la cicatrice aux couches plus profondes de la peau, tandis que la libération myofasciale indirecte peut aider à soulager le système nerveux en allégeant la pression de la cicatrice. Les résultats indiquent que le massage des cicatrices pourrait être bénéfique pour réduire la hauteur des cicatrices, la vascularisation, la souplesse, la douleur, le prurit et la dépression associés aux cicatrices de brûlures hypertrophiques. ¹⁴

L’attelage joue un rôle crucial dans la gestion des brûlures. Il existe trois types d’attelles généralement utilisées chez les patients brûlés : les attelles statiques, les attelles statiques progressives et les attelles dynamiques. Les attelles statiques ou primaires sont utilisées en phase aiguë pour la protection des greffes de peau après une chirurgie ou un positionnement anti-contracture. Ces attelles sont appliquées sur la peau intacte adjacente. De plus, les exercices sont également essentiels pour maintenir et améliorer l’amplitude des mouvements. ¹⁵

La raison d’être du traitement était qu’en relâchant la tension sur la surface palmaire de l’index, nous serions en mesure d’étendre complètement le doigt, ce qui permettrait une gamme complète de mouvements. Un défaut sera créé sur la surface palmaire qui sera incrusté avec une greffe de peau de pleine épaisseur. Un fil K sera implanté dans le doigt pour la stabilisation en position étendue afin d’éviter la flexion du doigt qui pourrait entraîner la perte de la greffe de peau.

Un nourrisson de sexe masculin de 1 an se présente avec un index volontairement fléchi environ un an après avoir subi une brûlure à l’index. L’objectif de la procédure était de libérer la contracture, d’insérer un fil K pour la stabilisation et de placer une greffe de peau sur toute l’épaisseur. La main et l’avant-bras distal ont été exsangulés pour réduire les saignements pendant la procédure. Une incision a été pratiquée à l’index proximal. Des crochets et une lame de 15 ont été utilisés pour rétracter la peau supplémentaire. Une manipulation soigneuse de la peau et du fascia a été effectuée afin d’éviter d’endommager les structures neurovasculaires voisines. Grâce à l’écartement méticuleux du fascia à l’aide d’un Adson avec dents, la libération optimale de la contracture a été obtenue. Le fascia exposé a été mesuré à l’aide d’une règle pour déterminer la quantité de greffe nécessaire pour la greffe. Le site donneur était le pli de l’aine. Un scalpel et un mousqueton ont été utilisés pour prélever le greffon dans le pli de l’aine, suivi de l’élimination de la graisse du greffon. Un anesthésique local a été appliqué sur le site donneur, suivi d’une fermeture à l’aide de 3-0 Monocryl pour la couche dermique et de 4-0 pour la couche sous-cutanée. Dermabond a également été appliqué. Avant l’insertion du fil K, l’index a été cautérisé pour limiter les saignements. Pour un meilleur contrôle et une meilleure stabilisation du fil, le chirurgien effectuant l’opération a étouffé le fil K dans la perceuse. Le fil K a été inséré dans la tige de l’index et se termine à l’articulation métacarpo-phalangienne, ce qui inhibe toute mobilité du doigt. Comme la libération se faisait près de la tête métacarpienne, le fil K a été inséré de manière à ne permettre au doigt de se déplacer que d’un seul morceau, ce qui a été confirmé après la mise en place. Confirmation d’un flux sanguin adéquat vers le doigt avant et après la mise en place du fil K. Ensuite, une boule Jurgan 2/8 a été insérée à l’extrémité du fil K pour protéger le bout du doigt. Ensuite, la greffe de peau a été appliquée à l’aide de sutures chromiques résorbables 4-0. Un bloc nerveux à l’index a été administré pour soulager toute douleur au réveil du patient. La décision de faire le site d’incision au-dessus de l’ancienne cicatrice a été prise parce que la peau du pli avait été déplacée distalement, ce qui lui a permis de donner à la main du patient une peau de paume plus glabre, ce qui est important chez un tout-petit en pleine croissance. Le chirurgien a recouvert la plaie d’un pansement Xeroform, d’une gaze stérile et d’une attelle en plastique qui maintenait le tout en place.

Les patients brûlés peuvent être confrontés à des déficits psychologiques et fonctionnels secondaires à une contracture cutanée des mois, voire des années après l’événement déclencheur. Étant donné que les brûlures se classent au troisième rang des décès liés aux blessures chez les enfants âgés de 1 à 9 ans, une attention particulière est impérative. ⁶ Les populations pédiatriques présentent certaines caractéristiques qui méritent une attention particulière. Les caractéristiques distinctives des enfants comprennent la physiologie de la manipulation des fluides et des électrolytes, les différences dans les besoins énergétiques et diverses proportions corporelles, justifiant une perspective de traitement différente de celle des adultes. Il est proposé que si cette attention particulière est prise lors de la prise en charge initiale, ces enfants puissent mieux s’intégrer dans la société. ⁶  

Les enfants, par rapport aux adultes, ont une plus grande surface corporelle de la tête et du cou, par rapport à leur taille globale. Cette différence doit être prise en compte dans le calcul de l’étendue de la brûlure. Les enfants ont environ trois fois le rapport surface/masse corporelle des adultes, donc les pertes de liquide sont proportionnellement plus élevées chez les enfants. Cette perte rapide de liquide peut entraîner une hypothermie, ce qui doit être évité. On sait que les enfants de moins de deux ans ont de minces couches de peau et de tissu sous-cutané isolant, ce qui les prédispose à l’hypothermie. ⁶ Pour ajouter encore à la blessure, la régulation de la température chez les très jeunes enfants est en partie basée sur la thermogenèse sans frissons, ce qui augmente par conséquent le taux métabolique, la consommation d’oxygène et la production de lactate encore plus. ⁶ 

Une considération supplémentaire qui doit être prise en compte est la nécessité de l’admission d’un patient pédiatrique. Certaines indications d’hospitalisation comprennent : une épaisseur partielle supérieure à 10 % de la surface corporelle, des brûlures de pleine épaisseur supérieure à 2 % de la surface totale du corps et des brûlures impliquant le visage, les mains, les organes génitaux, le périnée ou les articulations principales. ⁶  

Lorsqu’une réanimation liquidienne est nécessaire, une attention particulière doit être accordée aux nourrissons en raison du taux métabolique plus élevé, qui est responsable de l’augmentation de la perte d’eau rénale. La formule de Parkland calcule la quantité de liquide qui doit être administrée au patient brûlé sur une certaine période de temps. Pour une utilisation dans la population pédiatrique, l’Institut Shriners Burn a créé une version modifiée de la formule. ⁶ 

Les contre-indications absolues à la greffe de peau comprennent l’élimination incomplète du cancer du site, l’infection active et les saignements incontrôlés. ⁷ Les contre-indications relatives comprennent le tabagisme, les médicaments anticoagulants, les troubles de la coagulation, l’utilisation chronique de corticostéroïdes et la malnutrition. ⁷  

D’autres considérations pour les greffes d’épaisseur fendue incluent l’évitement des marges presque libres en raison du risque accru de contracture secondaire. En ce qui concerne les greffons de pleine épaisseur, ils ne doivent pas être utilisés sur des sites avasculaires supérieurs à 1 ^cm.7 De plus, des précautions particulières doivent être prises pour ne pas blesser les tendons fléchisseurs et les faisceaux neurovasculaires des côtés radial et ulnaire de l’index.

Les traumatismes causent de nombreux décès dans le monde, les brûlures étant responsables de la plupart de ces cas. ¹ Notre patient a subi une brûlure à l’index environ 1 an avant de chercher à se faire soigner et présentait des cicatrices hypertrophiques visibles qui ont entraîné une contraction de l’index en position fléchie. Cette constatation indiquait que la prise en charge chirurgicale permettait de relâcher la contracture et de retrouver l’amplitude de mouvement et la fonctionnalité complètes du doigt blessé. L’insertion d’un fil K et d’une greffe pleine épaisseur ont été utilisées pour traiter le patient.

Les brûlures entraînent la rupture de la barrière cutanée normale qui doit être remplacée, soit par une cicatrisation spontanée, soit par l’utilisation de sites donneurs autologues. ⁸ Les greffes de peau sont utilisées depuis le 19ème siècle et sont reconnues comme le traitement de base pour traiter les tissus cutanés perdus. ⁶ Les greffes de peau d’épaisseur fendue ont été l’étalon-or pour de telles procédures, bien qu’il y ait de nombreux inconvénients à cette technique, tels que la création d’une grande plaie, qui contribue à une douleur accrue, à un risque d’infection et à des cicatrices. ⁸ De plus, les greffons d’épaisseur divisée manquent des éléments nécessaires tels que les fibroblastes dermiques, les follicules pileux et les glandes sudoripares pour une bonne cicatrisation des plaies. ⁸ Ces facteurs entraînent la formation de cicatrices, une contracture cutanée et la dessiccation de la plaie.

En comparaison, les greffes de peau pleine épaisseur présentent moins de contracture cutanée et moins de cicatrices, car elles comprennent les composants nécessaires à une cicatrisation optimale des plaies. Cependant, un inconvénient des greffes de peau pleine épaisseur est la nécessité d’un apport sanguin rapide secondaire à une demande métabolique plus élevée. ⁸ La brûlure s’est produite dans une région esthétique sensible ; Par conséquent, la greffe de peau pleine épaisseur a été préférée pour ce patient, car une contraction secondaire entraînerait des déficits fonctionnels importants d’un point de vue clinique.

Outre les techniques conventionnelles de greffe de peau, la médecine moderne pour les brûlures a montré des progrès significatifs au cours des 10 dernières années. Avec les progrès dans le domaine de la médecine régénérative, les agents biologiques ont montré des résultats prometteurs. Le système immunitaire joue un rôle majeur dans le processus de cicatrisation des brûlures, fournissant ainsi une cible pour le traitement. Les thérapies immunitaires comprennent le lipopeptide-2 activant les macrophages (MALP-2) et les gels de plasma riche en plaquettes pour résoudre les brûlures chroniques. ⁹ Divers niveaux de succès dans les essais cliniques ont été démontrés avec le facteur de croissance transformant-B1 (TGF-B1), l’interleukine-10 (IL-10), le mannose-6-phosphate (M6P) et le néfopam pour la prévention des cicatrices. ⁹

Selon Larouche et al.9, il a été démontré que le TGF-B1 diminue la taille des cicatrices dans les essais cliniques de phase I et II, bien que la régénération complète n’ait jamais été observée. De plus, le traitement par TGF-B1 dans les premiers stades de la réparation des plaies accélère la cicatrisation des plaies consistant en un recrutement auto-limité des cellules immunitaires, suivi d’une prolifération cellulaire et d’une réépithélialisation. Cependant, une fois la phase de remodelage effectuée, la thérapie TGF-B1 peut entraîner une augmentation de la formation de cicatrices.

Le développement d’un traitement plus récent et rentable est possible. La peau porcine génétiquement modifiée [alpha-1, 3-galactosyltransférase knock-out (GalT-KO)] peut devenir une xénogreffe facilement accessible dans un avenir proche. Il a été démontré que cette avancée a une tolérance similaire à celle des allogreffes fraîches ou cryoconservées. L’apligreffe est un type de graphique « complet » qui contient des éléments épidermiques et dermiques et dont il a été démontré qu’il améliore les résultats esthétiques et fonctionnels par rapport à une autogreffe. ¹⁰ 

Bien que cet article mentionne la recherche en cours de nouvelles options pour le traitement des brûlures, il existe un certain nombre d’options de traitement en phase d’essai clinique. Avec de nouvelles méthodes qui sont découvertes chaque année, la diminution des complications et de la détresse psychologique réduira la morbidité et la mortalité des brûlures, améliorant ainsi globalement la qualité de vie des patients.

Fil K, inséreur de fil K, coupeur, cintreuse, attelle.

Rien à divulguer.

Les parents du patient mentionné dans cette vidéo ont donné leur consentement éclairé pour que l’opération soit filmée et savaient que des informations et des images seraient publiées en ligne.