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  • 1. Introducción
  • 2. Abordaje quirúrgico
  • 3. Liberación de contractura
  • 4. Cosecha injerto de piel
  • 5. Inserción de K-Wire
  • 6. Inserto de injerto de piel
  • 7. Bloqueo local y apósito en el sitio de injerto
  • 8. Observaciones postoperatorias
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Liberación de contractura e injerto de piel de espesor completo para volar el dedo índice con inserción de alambre K

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Jonathan Friedstat, MD1; Jonah Poster2

1Shriners Hospitals for Children - Boston
2Icahn School of Medicine at Mount Sinai

Transcription

CAPÍTULO 1

Así que el caso de hoy involucra a un niño que tuvo una quemadura hace aproximadamente un año, y como sucede a menudo, como tratamos de hacer que se alarguen y muevan los dedos, pero a veces las fuerzas de la cicatrización hacen que el dedo se flexione voladizo, como lo ha hecho él. Y entonces, lo que tiene es una especie de dedo índice flexionado que no puede enderezar por completo. Y lo que vamos a hacer es liberar la tensión en la superficie voladora del dedo, para que se pueda enderezar por completo. Crearemos un defecto en la superficie volar de la piel y luego pondremos un injerto de piel en eso. Debido a que vamos a soltarlo en su dedo, y él no va a mantener su dedo recto para nosotros, pondremos un alambre K de metal en su dedo para mantenerlo en su posición. Esto evitará que el dedo se mueva y pierda el injerto de piel al cizallamiento. También ayudará a mantener la piel y todo completamente enderezado para que cuando cosemos todo, sepamos que estará en una buena posición funcionalmente para él. Debido a que es tan joven, ciertamente existe la posibilidad de que esto se repita, y dado que es un pequeño defecto, creo que la mejor opción para él sería un pequeño injerto de espesor completo, donde podemos tomar una pizca de piel de su ingle. No va a ser un gran defecto, si fuera un defecto más grande, entonces usaríamos un injerto de espesor dividido. En términos de esta operación, diría que iba a dividirlo en 3 pasos, tal vez de 3 a 4 pasos como máximo. Una es liberar el tejido cicatricial, teniendo cuidado de no lesionar los tendones flexores, y también tener en cuenta los haces neurovasculares en los lados radial y cubital del dedo índice. Una vez que el dedo esté completamente enderezado, colocaremos el alambre K en su lugar, para que se estabilice, y que sepamos el tamaño del defecto. Y el tercero es coser el injerto de piel. Y luego, el cuarto, si es lo suficientemente grande, es ponerse un refuerzo o algún tipo de apósito, y ese puede ser un apósito que esté cosido en su lugar, envuelto en su lugar y / o reforzado con un termoplasto, que es un material de férula para ayudar a sostener su dedo para que no pueda, trate de minimizar la posibilidad de que pueda moverlo mientras todo se está curando.

CAPÍTULO 2

Así que puedes ver como si su piel palmar se hubiera tirado dorsalmente, así que lo que vamos a hacer, ¿tienes un bolígrafo para marcar? Lo que vamos a hacer es tratar de liberarlo para que vuelva a donde solía estar. Entonces, la cicatriz es más apretada a lo largo de aquí, así que probablemente ... ¿Es esa la cicatriz de un lanzamiento anterior o es de otra cosa? Puede ser solo por cómo se ha curado, porque, puedes ver cómo todo está tirando, una vez que hagamos eso, entonces esta piel palmar volverá de esa manera, esto irá de esta manera, habrá un espacio y pondremos un pequeño injerto de piel. Entonces, lo que haremos, en lugar de ponernos como un torniquete completo, lo que puedes hacer es hacer lo mismo, así que lo que voy a hacer es comenzar a envolver esto. Es posible que tenga que envolverme un poco más alto en el antebrazo. Haré esto por sus dedos meñiques. Eso se ve un poco más escaldado. Eso es para que puedas decir que en realidad está funcionando, no es perfecto, pero es, va a ralentizar el sangrado. ¿Puedo ver una cuchilla de 15 y un remojo epi?

CAPÍTULO 3

Muy bien. Así que de nuevo, estoy manteniendo la tensión en ello aquí. Será similar a lo que hemos hecho antes, donde era una presión muy ligera. Incisión. De acuerdo, sí, si acabas de establecer eso allí, probablemente lo usaré en un poco. Tomaremos los pequeños ganchos dobles. Así que puedes ver el inicio de esa liberación. Y ahora vamos a hacer lo mismo que antes. Uno ahí mismo. 1515 sería genial. Debido a que todo está distorsionado con la cicatrización, soy muy gentil sobre cuánto estoy liberando porque me preocupan los haces neurovasculares debajo. Porque dependiendo de dónde estemos, a veces pueden distorsionarse en su ubicación. Y así, lo último que quieres hacer es pensar que no están allí. Derecha. Y descubre que de hecho están ahí, y luego te das un problema real. Así que lo que verás ahora es como, su dedo es bastante recto, y probablemente puedas, podemos devolver los cables K porque ahora la mayor parte puedo hacerlo solo por mi, ya sabes, ahora el dedo está en una posición mucho más segura. Entonces, vamos a publicar esto un poco más. Este no puedes crear tanto de un abrevadero, porque el dedo es muy pequeño, pero puedes ver ahora, como si el dedo fuera recto. Y probablemente podamos obtener un poco más de un lanzamiento aquí. Así que lo que te haré hacer es que quieras que sostengas el dedo así por mí. Coloque su dedo índice debajo. Tomaré Adson con dientes. Así que de nuevo, trato de agarrar adentro, debajo. Una cosa que es diferente con la cirugía de mano y mano es una gran cantidad de diseminación, muy poca extracción de tejido. Debido a que hay tantas estructuras importantes en el dedo, ¿puedo pedirte prestado esto por un segundo? Además, la punta siempre está curvada hacia arriba, por lo que no puedo lesionar estructuras importantes. Si la punta está curvada hacia abajo, entonces puedo causar problemas. Y entonces, lo que puedes ver, como, estamos creando un poco de un abrevadero aquí, pero no es lo mismo que antes. Exactamente. E incluso si alguna vez agarro la piel como lo hago aquí, es muy suave y es muy mínimo. A veces puedes hacerlo todo con- esparciendo solo, pero... Aquí vamos. Así que ahora puedes ver: el dedo está muy, muy recto. Si profundizamos un poco más, comenzarás a ver el tendón flexor aquí, y entonces, eso es lo que estoy tratando de evitar, y al dejar este tejido sobre él, debería protegerlo, para que no tengamos que preocuparnos por los problemas de exposición del tendón. Pero se puede ver, como una laxitud significativa, ahora su pliegue está de vuelta donde se supone que debe estar. Y también hay piel extra, lo mismo aquí. ¿Cuánto tiempo deben permanecer los cables K una vez que se colocan? Por lo general, un par de semanas, ¿puedo ver una regla, por favor? Entonces, ahora medimos el tamaño de nuestro injerto de piel, por lo que necesitamos aproximadamente- un poco más de un centímetro por- un poco menos de 2. ¿Marcador?

CAPÍTULO 4

Entonces, si nos gustó un poco, eso es 2.5. Así que dijimos que necesitamos un poco más que... ¿Dijiste que lo colocamos justo en el pliegue? Mm Hmm. Así que si necesitamos algo como... Así debería ser mucho. Entonces, lo que haremos es simplemente disminuir. Eso nos dará mucha piel, incluso podría ser capaz de hacerla más pequeña y hacer algo como esto. Porque esta piel se va a estirar un poco. Bien.

Esto solo nos ayudará con algo de hemostasia. No, lleno. Necesitamos un Kerlix más. Tijeras pesadas. Y luego puedes echar un vistazo, sangra, el dedo es rosa, eso es de lo que quieres asegurarte. Derecha. Y entonces podemos simplemente- eso allí.

Entonces, mucho de esto también se siente. ¿Tienes un SNaP? Lo que podemos hacer entonces es sustituirlo aquí. Perfecto. Y una vez que hayas liberado un poco estos bordes ... Soy muy amable con esto cuando lo hago sobre mi dedo, prefiero que haya un poco de grasa como la que hay aquí. ¿Los espesores completos siempre se cosechan de esta manera, o puedes hacerlo con, como un ajuste más grueso en el dermatoma? Algunas personas lo han probado con una configuración más gruesa en el dermatoma, no creo que funcione como, básicamente estás tomando una división muy gruesa la mayor parte del tiempo, pero puedes hacerlo.

Algunos curvos, otro SNaP. Entonces, lo que puedes ver aquí es que obtuvimos una buena cantidad de grasa, no toda, y luego puse otro SNaP en el otro lado, y actúa como un peso, por lo que lo coloca sobre mi dedo muy bien. Ahora lo que hacemos es recortar la grasa. Lo único bueno de los pequeños injertos es que no hay mucha grasa. ¿Tienes otro SNaP? Mm hmm, sí, estos son buenos. Y lo que deberías ver es una superficie en su mayoría blanca porque eso es todo lo que estamos viendo en este momento es la dermis. Me deshice de casi toda la grasa. A veces es muy difícil conseguirlo todo. El suyo salió agradable y fácil, que es... Muy bien, aquí está la piel. Podemos simplemente envolver eso en un- algunos- en un húmedo- vamos a ver cómo se ve esto.

Necesitaremos el 3-0 Monochryl en un segundo. Y entonces, ¿puedo tomar el local? Bien. Así que pondremos algunos aquí. ¿Cerramos esto principalmente? ¿Tienes más? Luego cerraremos esto principalmente, exactamente. ¿Haces 3-0 interrumpido, y luego? Sí, 3-0 dérmico, y luego un 4-0 sub-Q. Tomaré el 3-0 Monocryl por favor. Puedes cortarlos justo en el nudo, perfecto. A veces tienes una pequeña oreja de perro, lo arreglaremos. Puede intentar ocultarlo en el pliegue de la ingle lo mejor que pueda. No, Dermabond, y eso es todo. Vamos a arreglar esto. Eso se ve mejor, encajaremos eso con el Monocryl porque, ¿viste cómo estaba entrando? A veces puedes conseguirlo con un punto de sutura, pero cuando está dando hoyuelos así, y él crece, como si quisiera que su pliegue de piel pudiera moverse con él. Sí. Además, el 4-0 tendrá un- puedes ponerlos en profundidad, y conseguir que lo arregle a veces por ti, así que... A ver, como, eso debería sanar de una manera en la que realmente no lo notará demasiado. Y la morbilidad es mucho menor a partir de esto, como, incluso si intentáramos tomar un pequeño injerto de piel de grosor dividido, como: La máquina, incluso en su configuración más pequeña, cosecharía mucha más piel de la que necesitamos. Y así... Si necesitáramos tanta piel sería una historia diferente. Entonces lo que haremos es mojar esto para que el nudo se profundice. Dado que el Dermabond tarda un poco en secarse, y casi siempre quieres hacerlo al final, cuando quieres que esté listo. Me lo acabo de poner ahora, así que para cuando terminemos de coser, y K-cableado, y hacer todas nuestras cosas ... Este es un apósito realmente bueno para los niños, porque lo pones debajo de su pañal, y pueden mojarlo, y no pasa nada porque el Dermabond lo protege. Permítanme asegurarme de que su... Si pongo extra, solo quiero asegurarme de que se asiente en el pliegue de la piel abierto. Porque si lo pegamos con el pliegue de la piel cerrado, no estará tan feliz cuando intente moverse, y no podrá decirle eso a su mamá y a su papá. Así que lo que te haré hacer con tu mano izquierda es simplemente mantener su piel abierta así por un poco, oh lo siento, con tu mano derecha, otra izquierda. Estos son un poco más difíciles de hacer esos pequeños dardos porque es muy pequeño. A ver, creo que esto va a funcionar. No me importa sangrar demasiado por los bordes de la piel, en realidad es una buena señal. Muy bien, K-wire.

CAPÍTULO 5

¿Se puede subir al acelerador? ¿Puedes, por favor, sí? Sigue. Un poco más. Muy bien, bueno, debería funcionar. Así que ahora... Inicialmente me atraganto con el cable K, para tener un buen control sobre él. Y es mucha visualización porque, entra justo debajo de la uña, ahí es donde... Y luego apunto directamente por el eje del dedo. Y una vez que empiezo... Ahora vamos a tratar de alinear esto para que esté en un buen plano de esta manera, corriendo a lo largo del eje, y luego también en una buena posición de la otra manera. A veces tienes que estar de pie para hacer esto. Saca estas cosas. Así que de nuevo, una buena posición allí, y luego siempre comprobar ambos... Y lo sentirás a medida que pasa a través del hueso, se ralentizará. Ahora veamos dónde estamos. Y luego empujar para mostrar ... Era que un poco demasiado superficial allí, podía verlo venir hacia el dedo, así que entonces ... Por lo tanto, esta vez me inclinaré un poco más. Eso está mejor. Así que ahora verás que su dedo realmente no se mueve, pero aún así, de nuevo, es un poco, sigue moviéndose, puedes ver cómo está alineado. Todavía viene un poco dorsal allí, así que cambiaría mi ángulo un poco más. Se está retirando un poco. El Raytech seco. Está en un buen plano lateralmente, a veces solo hay una posición, simplemente funciona mejor. Tijeras. Un poco más allá, y luego con suerte debería inmovilizarse en la articulación MCP. Eso es MCP. Eso debería hacerlo. Aquí vamos. Sí. Ahora, que puede-casi- casi ahí. Eso lo sostendrá, sí, mira ahora cómo todo el asunto, no se mueve, es, no puede doblar ese dedo, esa es la clave. A veces son un poco más fáciles de colocar que otras. ¿Lo perforas a través de todos los huesos del dedo? ¿Lo perforas en la parte inferior? Sí, lo haces bien en la falange distal justo debajo del lecho ungueal. Y luego tratas de correrlo directamente por el eje, y puedes hacerlo con un brazo en C o puedes hacerlo con visualización, simplemente visualizando como dónde están tus dedos y luego imaginando la trayectoria del cable que pasa a través de todo. ¿Pero no lo perforas como la mano o algo así? Vas a- para él, para evitar que mueva su dedo índice, voy a pasar a través de su metacarpiano, para que no pueda doblar nada. Podrías detenerlo probablemente aquí mismo, pero debido a que su liberación está cerca de su cabeza metacarpiana, lo llevaré más lejos para que todo se mueva como una sola pieza. Necesita anestesia para una extracción de alambre K, ¿verdad? Al menos querrías enmascararlo probablemente, creo. Sí, ¿tenemos las bolas de Jurgan? ¿El 2/8? Sí. ¿Tienes 2/8? Sí. Porque de lo contrario puedo cortarlo y doblarlo hacia atrás. Sí, lo tenemos. Bien. Entonces, hagámoslo, haremos una bola de Jurgan para que puedas ver. Así que te haré sostener eso allí. Cortadores de alambre. También necesitaremos una bola de Jurgan de 2/8. Si estuviéramos haciendo cosas más complicadas, usarías un brazo en C para mirar, pero puedes sentir, como clínicamente, puedes ver que este dedo no se dobla. Todo es uno, todo se mueve como una sola pieza, así que sé que me metí en los huesos. Si es así, los cables K son buenos si necesita que sea realmente perfecto, pero también puede decirlo clínicamente. Y debido a que esto es a corto plazo, no es necesario, no necesita ser tan perfectamente preciso, solo tiene que evitar que se mueva, esa es su función. Protege la punta. así que, todo bien. ¿Podemos ver nuestro injerto de piel?

CAPÍTULO 6

¿Estás usando un 4-0 Chromic para eso? Sí. Desplegarlo. Comencemos aquí, vamos a conseguir la esquina pegada, y luego ... No creo que podamos coserle un aderezo, así que tomaremos un poco de Xeroform y lo doblaremos, para comprimirlo, y luego lo envolveremos con uno de esos pequeños agarres para bebés. Los más pequeños que tienes, los pequeños como, el- si son más pequeños que uno, yo haría los más pequeños, los pequeños, pequeños bebés es lo que vamos a ... Ahora es lo mismo. Una cosa importante que siempre debe asegurarse: cuando libera estos dedos, es que a veces los haces neurovasculares pueden tener espasmos, o a veces, si han quedado muy marcados, puede perder parte de ese suministro de sangre. Además, cuando enderezas el dedo antes de colocar el cable K, quieres asegurarte de que haya un buen suministro de sangre, lo que hicimos, pero también incluso cuando pones tu cable K, como si por alguna razón accidentalmente te metieras en uno de los haces neurovasculares, querrías asegurarte de que el dedo tenga buena perfusión, todavía tiene buena perfusión. que en este caso se puede ver que es agradable y rosa y de aspecto saludable. Y luego haces lo mismo cuando nos ponemos el apósito. Porque si lo haces demasiado apretado, el bebé no va a poder decirte que esto está demasiado apretado, duele. Llorarán, pero ¿cómo distingues un tipo de llanto de otro? Y lo último que desea tener es que el dedo pierda el suministro de sangre al hacer una buena operación, pero poniéndose un mal apósito. Ahora veamos qué, así que hay extra. Muy bien. Así que ahora solo vamos a recortar el extra, así que, un truco si no estás cien por ciento seguro de dónde cortar, es que puedes hacer una hendidura vertical. Entonces, lo que puedes hacer es hacer tu corte vertical, hasta que estés básicamente en el nivel donde quieres que esté, o donde está el tipo de surco de eso, así que probablemente un poco más. Y luego, cuando eso se alinea, enrojecido con el borde, entonces sabes que puedes coserlo en su lugar. Esta es una técnica que los cirujanos plásticos usan mucho. Donde funciona muy, muy bien es como los estiramientos faciales, cuando estás recortando la piel extra allí, pero, es bueno cuando lo eres, quieres asegurarte de no cortar demasiada piel extra. Y todo lo que estás haciendo es otro tipo de principio de hacer algo progresivamente más pequeño y simple. Así que lo divides en dos y lo divides en 2 pequeñas heridas más pequeñas. Y ahora puedes ver dónde están esos dos bordes de piel extra aún más claramente porque ahora esa pieza está pegada. Así que entonces... Vuelves, puedes ver que hay una sutura aquí, sutura aquí, así que todo lo que tienes que hacer es simplemente cortar entre ellos. Oh, perfecto. Y entonces podemos hacer lo mismo aquí. Eso encajará perfectamente. Es posible que tengamos que recortar eso. A veces los incorporas, si no es del todo perfecto, es posible que tengas que ajustarlo un poco, pero lo veremos aquí en un segundo. Y toma prestadas estas tijeras, así que... Por lo tanto, otra cosa es nunca estar tan contento con su puntada que no esté dispuesto a sacarla y rehacerla si no se ve bien. Permítanme tomar prestado esto por un segundo. ¿Quieres que la rehabilitación también llegue? Sí. Y entonces lo que podemos hacer es bloquearle el dedo también. A veces puedes conseguir que el nudo se siente en el interior aquí, así. Tomaremos un mojado descuidado y un seco. Sí.

CAPÍTULO 7

Y luego le daremos un pequeño bloque aquí, porque nos gusta. Y luego un poco más aquí. Eso debería hacerlo feliz. Bueno, fui por encima de ella en la cicatriz porque la piel del pliegue se había desplazado distalmente, así que traté de mirar a dónde quería volver la piel y luego hice la incisión de liberación de contractura allí, para que tuviera más piel de palma glabra. Y luego deja un borde de cicatriz como has visto. Y para estos pequeños, me parece que es muy difícil hacer un aderezo, como, un refuerzo de corbata simplemente no tiene sentido para mí, así que simplemente enrollo el Xeroform. Pequeños, llenos, grandes, divididos, quiero decir, ese dedo es tan pequeño, honestamente, como si la posibilidad de que necesitara otra liberación es alta, pero, como que ese es su sitio donante en lugar de tratar de afeitarse la piel, lo que será mucho más difícil. Entonces, por eso. Este es uno de esos momentos en los que escucho lo que dice Donelan, pero yo, no estoy seguro de que haría un grosor dividido, creo que será más mórbido del sitio donante. Muy bien, ahora, este es el bebé..., mira que te dije que es como un Mentos realmente grande. Muy bien, así que ahora, si levantas la mano aquí. Muy bien. Y luego, una vez que lo consigas aquí, puedes deslizar tu mano derecha hacia el antebrazo. Baja alrededor del resto, porque no hay forma de que él simplemente deje esa cosa en paz. Entonces, quiero que solo sostengas sus dedos aquí, sí, perfecto. Bueno, creo que probablemente seamos buenos en este punto. Esto será para su férula. Pueden protegerlo con la férula. Y si quieren envolverlo, estoy bien con eso.

CAPÍTULO 8

Entonces, ya sabes, en general la operación creo que fue muy bien. Pudimos sacar el dedo completamente en extensión, sin ninguna tensión, y obtener un pequeño injerto allí de su ingle, lo que debería permitirle sanar y tener una buena movilidad completa de su dedo. El K-wire era un poco más difícil de colocar, pero lo que haces es, a veces, cuando tienes dificultades con él, miras para ver qué estás haciendo mal y luego sigues ajustándote hasta que lo pones en la posición correcta. Al final, teníamos un lugar en el que no podía mover el dedo en absoluto, que era exactamente como queríamos que fuera. En términos de recuperación, nuevamente, en un principio similar al de si deja el apósito encendido por un poco más de tiempo, el injerto estará más curado y ciertamente con injertos de espesor completo, porque tienen más: hay toda la epidermis y la dermis en lugar de una división en la que solo tiene una porción. Toma más tiempo para que esos injertos realmente sanen, por lo que dejar el apósito aquí durante un par de semanas es bueno porque si hay alguna epidermólisis y la epidermis en el injerto de espesor completo se desprende, todo sucederá debajo del apósito, y luego lo más probable es que se cure para cuando se lo quite en 2 semanas. Y ya sabes, para este niño, ¿podrías intentar hacerlo al lado de la cama y hacer que entre rápidamente y tire del cable K? Sí. Es mucho más fácil cuando no se está moviendo, y si hay algún punto de sutura que tengas que recortar, puedes hacerlo. Pero todos los puntos eran absorbibles a propósito, de modo que, si por alguna razón el apósito se deshacía, o no podía hacer que salieran los puntos, habría poco daño para él. La mayor complicación que observa con esta operación es que la cicatrización puede desplazar los haces neurovasculares. Por lo general, se desplazan y se centralizan, por lo que a medida que lo libera, lo más importante a tener en cuenta es que no lesione esos paquetes neurovasculares mientras realiza la liberación contractual. La suya no era una cicatriz muy profunda, por lo que no tuvimos que pasar mucho de la grasa sub-Q, que luego protege tanto el haz neurovascular hasta cierto punto como los flexores. Si te encuentras mirándolos y necesitas verlos para hacer el lanzamiento, entonces quieres asegurarte de visualizarlos completamente. En su caso, no llegamos a una profundidad ni a una anchura en aquellas zonas donde era necesario ir a buscarlas. Cuando sueltas el dedo, también quieres asegurarte de que esté reperfundido, y que haya tenido una buena perfusión en la punta de su dedo, tanto después de la liberación como con la colocación del alambre K. Lo último que siempre debe tener en cuenta es mientras envuelve el apósito, como si no quisiera apretar demasiado el dedo, y se asegura de probarlo mirando la recarga de la tapa del lecho ungueal o la almohadilla de los dedos, y en este caso se veía bien. Así que ya sabes, esperaría que le fuera bien. Lo realmente importante es la rehabilitación y su férula que le ponen, por lo que le ponen una férula de plástico que protegerá no solo la punta del alambre que tiene un tapón de goma, sino también alrededor de todos sus dedos, para que no lo mastique y haga cosas que los niños que son, ya sabes, 2 años de edad aproximadamente servirá. Y la férula y el alambre K, todas estas cosas están diseñadas básicamente para evitar que el injerto se mueva, para que se cure bien. Esas son las cosas realmente importantes, y la férula en los niños, en particular en las quemaduras, es muy, muy crítica para obtener buenos resultados. Si no tienes un torniquete, siempre puedes usar un Esmark, como lo hicimos allí, y puedes hacerlo en, si estás haciendo solo un dedo, ya sea una liberación y un injerto en la punta del dedo, si no quieres, si no lo tienes, un Esmark, puedes obtener un guante, corta un agujero en el guante, y luego enrollarlo casi como un anillo, y crea una banda que crea un torniquete en el dedo, para que luego puedas hacer cualquier trabajo que necesites en el dedo, y asegurarte de cortar la banda. Así que esas son formas de ayudar a minimizar el sangrado, para que pueda trabajar con los dedos pequeños fácilmente y ver lo que está haciendo.