Liberación de contractura e injerto de piel de espesor completo para volar el dedo índice con inserción de alambre K

Las muertes relacionadas con traumatismos causan muchas muertes al año, y las quemaduras contribuyen a muchas de estas muertes. La morbilidad y mortalidad de las quemaduras ha mostrado una disminución desde el desarrollo de un manejo más escrupuloso. Las complicaciones derivadas de una herida por quemadura mal cicatrizada pueden conducir a déficits funcionales y resultados generales estéticamente desfavorables que conducen a angustia psicológica. Debido a la naturaleza inquisitiva de los bebés y niños pequeños, y su naturaleza para aprender el mundo con sus manos, sus regiones sensibles, como las manos, se convierten en objetivos probables de quemaduras. El rápido crecimiento de los bebés ejerce un estrés adicional en el cirujano para recrear la anatomía normal de la mano defectuosa. El tratamiento difiere según el tamaño y la profundidad de la herida de la quemadura. Las quemaduras superficiales se pueden tratar de forma ambulatoria y se espera una curación espontánea en 2 o 3 días con cicatrices mínimas. Las quemaduras profundas, particularmente en poblaciones pediátricas, necesitan una atención considerable para evitar la contractura secundaria que conduce a la deformidad. Existen muchas opciones de tratamiento, pero en áreas sensibles como las manos y la cara, los injertos de piel de espesor completo se ven favorecidos debido a su curación superior y a la disminución de la probabilidad de contractura secundaria. Los avances en la medicina moderna han ampliado las opciones de tratamiento con procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos, junto con la utilización de factores de crecimiento, como el TGF-B1, que aceleran la curación. Este artículo tiene como objetivo guiar al cirujano en el manejo de una herida por quemadura pediátrica con un arsenal de opciones de tratamiento con el objetivo de lograr la movilidad y funcionalidad completas de la mano.

Después de la quema; deformidad de la mano; pediátrico; contractura; trasplante de piel.

Las lesiones por quemaduras son un importante problema de salud mundial debido a su alta morbilidad y mortalidad. Las cicatrices cutáneas causadas por quemaduras superficiales y de espesor total conducen a un deterioro funcional y a resultados estéticamente desagradables que conducen a la angustia psicológica. En las primeras cuatro décadas de vida, el traumatismo es la principal causa de muerte y discapacidad, y el traumatismo por quemaduras constituye la segunda causa más común de muerte relacionada con el trauma. ¹

En los casos de quemaduras superficiales en las manos, el retorno a la función normal se produce en el 97% de los casos, en comparación con el 81% en las quemaduras profundas. ² Las quemaduras pediátricas en las manos presentan un mayor riesgo de deterioro funcional y estético debido al rápido crecimiento durante la infancia y deben tratarse con prontitud. ³

La contractura de la herida se produce de forma secundaria a la interrupción de las fases fisiológicas normales de la cicatrización de la herida: inflamación, proliferación y remodelación del tejido local. ⁴ En el caso de las quemaduras profundas, en particular, la activación de los fibroblastos dérmicos conduce a grandes cantidades de colágeno y citoquinas inflamatorias con menos colagenasa para descomponer el colágeno. ⁴ Cuando los fibrocitos migran de la médula ósea al tejido lesionado, se diferencian en fibroblastos y, finalmente, en miofibroblastos, lo que provoca la contractura de la herida. ⁴ Cuando hay una desregulación entre el aumento del colágeno tipo III y la disminución del colágeno tipo I, esto puede conducir a la formación de una cicatriz contraída hipertrófica. ⁴

Para nuestro paciente, la liberación de la contractura cutánea se logró a través de una incisión, seguida de la inserción de K para evitar la pérdida del injerto de piel mediante la inhibición de la flexión en el postoperatorio. Nuestro injerto de piel de espesor completo se extrajo de la región de la ingle del paciente. Se añadió un apósito apropiado al injerto de piel.

Un paciente masculino de 1 año se presentó en el Hospital Shriners para Niños después de un accidente por quemadura hace 1 año. El paciente tiene cicatrices notables cerca de la porción proximal del dedo índice con una contractura evidente en la posición flexionada. Por el momento, se desconocen las imágenes previas. En este momento se desconoce el resto de los antecedentes de los pacientes.

Los hallazgos del examen físico observados en este paciente fueron consistentes con una disminución moderada en el rango de movimiento y una distorsión mínima del dedo índice. Se encontraron cicatrices notables a lo largo de la cara volar en el dedo índice con evidencia de contractura que conducía a un dedo persistentemente flexionado. No se observaron otros hallazgos significativos.

La historia natural de las quemaduras en las manos depende de la extensión de la lesión y de la ubicación. La lesión se desarrolla debido a un daño térmico directo o secundario a la posición negativa intrínseca por edema e insuficiencia vascular. ² Como se discutió anteriormente, la función normal de la mano se recupera en el 97% de los pacientes con quemaduras superficiales en comparación con el 81% de las quemaduras profundas. La contracción es el método mediante el cual se curan las quemaduras profundas, y el alcance de la contractura depende de la cantidad de piel perdida debido a la quemadura profunda. ² Las quemaduras palmares dan lugar a una piel dorsal laxa, lo que permite que el edema se acumule causando una distorsión de las estructuras anatómicas de la mano. ² La acumulación de edema puede conducir al síndrome compartimental, que requiere atención urgente antes de que se produzca la isquemia muscular intrínseca y el compromiso vascular distal. ² Si se observa una quemadura superficial en un examen físico, es apropiado realizar un seguimiento ambulatorio del paciente, sin embargo, las quemaduras mayores son una indicación para el ingreso hospitalario.

Recuperar el rango completo de movimiento es el objetivo cuando se trata de heridas en las manos y se optimiza con programas de rehabilitación intensivos desde el primer día. La movilización temprana, una vez que el edema ha disminuido, es un paso importante, ya que permite una recuperación más rápida. ² Se permite el estiramiento pasivo de la piel en proceso de curación si la quemadura se deja sola para la curación espontánea. Por el contrario, se fomenta el movimiento activo de los dedos cuando se ha producido el injerto de piel, evitando que el injerto se cizalle. ^{número arábigo}

Las heridas por quemaduras tienen una multitud de opciones de tratamiento que van desde conservadoras hasta quirúrgicas y biológicas. Con los avances en la ciencia y la medicina regenerativa, las opciones de tratamiento han florecido. El mejor resultado de una quemadura en la mano es cuando se evita que se desarrollen deformidades en primer lugar. Esto se puede lograr con la reanimación urgente de la mano durante la fase aguda, la cirugía de escisión, la cirugía reconstructiva y la fisioterapia. Una persona corre el riesgo de sufrir deformidades en la mano cuando no se realizan estos procedimientos. ^{número arábigo}

Existen múltiples métodos de tratamiento disponibles para las heridas por quemaduras. Estos incluyen intervenciones quirúrgicas como injertos de piel con inserción de alambre K y tratamientos no quirúrgicos. Los tratamientos no quirúrgicos pueden consistir en un apósito antiséptico y fisioterapia agresiva para evitar que se desarrollen deformidades. Es importante tener en cuenta que estos son solo algunos de los métodos, y la elección del tratamiento puede depender de varios factores, como la naturaleza y el alcance de la herida por quemadura, la calidad o el estado de la herida en particular y el historial de alergias del paciente. ³

A la hora de decidir qué técnica de injerto de piel utilizar, hay que tener en cuenta los pros y los contras de los injertos de piel de espesor total frente a los injertos de piel de espesor dividido. Los injertos de piel de espesor completo tienen superioridad sobre los injertos de piel de espesor dividido en términos de su funcionalidad y resultado cosmético. Además, la contracción secundaria es mínima en el injerto de piel de espesor completo, y la coincidencia del color de la piel es más precisa. ³ 

En ocasiones, cuando es evidente que se produce una deformidad en el cuello de cisne o en el boutonniere, está indicada la liberación temprana del tejido para evitar la atenuación del aparato extensor. Este enfoque integral de la atención postoperatoria puede mejorar significativamente el proceso de curación y la calidad de vida del paciente. ⁵

Además de los injertos de piel, existen otras opciones quirúrgicas que se pueden considerar. Una de esas opciones es el reordenamiento de la piel, también conocido como plastia Z. La plastia en Z es un procedimiento quirúrgico que consiste en realizar una incisión en forma de Z a lo largo de la línea de mayor tensión de una cicatriz. Las solapas triangulares superior e inferior se "cambian" a las posiciones opuestas. Esta técnica se utiliza para alargar la cicatriz, reduciendo así la tensión y mejorando el aspecto tanto funcional como estético de las cicatrices. ¹¹

Otra opción es el uso de colgajos donantes de piel más complejos. Estos colgajos, que traen su propio suministro de sangre desde el sitio donante del colgajo, se pueden usar dependiendo de la ubicación de la cicatriz y los objetivos personales del paciente. Estos procedimientos pueden ser particularmente beneficiosos para injertos y colgajos grandes, y pueden requerir una hospitalización. ¹²

Los emolientes postoperatorios, como ungüentos o cremas antibióticas, a menudo se usan para mantener la herida húmeda, prevenir o tratar infecciones y ayudar en el proceso de curación. Estos emolientes también pueden ayudar a reducir la inflamación y acelerar el proceso de curación. ¹³

El masaje es otra medida postoperatoria importante. Puede ayudar a estimular el sistema linfático, ayudando en el drenaje del exceso de líquido, reduciendo la inflamación y acelerando el proceso de curación. El enrollamiento de la piel puede ayudar a liberar la unión de la cicatriz a las capas más profundas de la piel, mientras que la liberación miofascial indirecta puede ayudar a aliviar el sistema nervioso al aliviar la presión de la cicatriz. Los hallazgos indican que el masaje de cicatrices podría ser beneficioso para reducir la altura de la cicatriz, la vascularización, la flexibilidad, el dolor, el prurito y la depresión asociados con las cicatrices de quemaduras hipertróficas. ¹⁴

La férula desempeña un papel crucial en el tratamiento de las heridas por quemaduras. Hay tres tipos de férulas que generalmente se usan con pacientes quemados: férulas estáticas, estáticas progresivas y dinámicas. Las férulas estáticas o primarias se utilizan en la fase aguda para la protección del injerto de piel después de la cirugía o el posicionamiento anticontractura. Estas férulas se aplican a la piel intacta adyacente. Además, los ejercicios también son vitales para mantener y mejorar el rango de movimiento. ¹⁵

La razón detrás del tratamiento fue que al liberar la tensión en la superficie volar del dedo índice, podríamos extender completamente el dedo, lo que permitiría un rango completo de movimiento. Se creará un defecto en la superficie volar que se incrustará con un injerto de piel de espesor completo. Se implantará un alambre K en el dedo para estabilizarlo en la posición extendida y evitar la flexión del dedo que puede conducir a la pérdida del injerto de piel.

Un bebé varón de 1 año de edad se presenta con un dedo índice flexionado alrededor de un año después de sufrir una quemadura en el dedo índice. El objetivo del procedimiento era liberar la contractura, insertar un alambre K para estabilizarlo y colocar un injerto de piel de espesor completo. La mano y el antebrazo distal fueron desangrados para disminuir el sangrado durante el procedimiento. Se realizó una incisión en el dedo índice proximal. Se utilizaron ganchos y una hoja de 15 para retraer la piel adicional. Se realizó una manipulación cuidadosa de la piel y la fascia para evitar daños en las estructuras neurovasculares cercanas. A través de la meticulosa extensión de la fascia mediante un Adson con dientes, se logró la liberación óptima de la contractura. La fascia expuesta se midió con una regla para determinar la cantidad de injerto que se necesitaría para el injerto. El sitio donante fue el pliegue de la ingle. Se utilizó un bisturí y un chasquido para extraer el injerto del pliegue de la ingle, seguido de la eliminación de la grasa del injerto. Se aplicó anestesia local en el sitio donante, seguido de cierre con Monocryl 3-0 para la capa dérmica y 4-0 para la capa subcutánea. También se aplicó Dermabond. Antes de que se insertara el alambre K, se cauterizó el dedo índice para limitar el sangrado. Para un mejor control y estabilización del alambre, el cirujano que realizó la cirugía se atragantó con el alambre K en el taladro. El alambre K se insertó por el eje del dedo índice terminando en la articulación metacarpofalángica, lo que inhibe cualquier movilidad del dedo. Dado que la liberación estaba cerca de la cabeza del metacarpiano, el alambre K se insertó de una manera que solo permitiría que el dedo se moviera como una sola pieza, lo que se confirmó después de la colocación. Se realizó la confirmación de un flujo sanguíneo adecuado al dedo antes y después de la colocación del alambre K. A continuación, se insertó una bola Jurgan de 2/8 en la punta del alambre K para proteger la punta del dedo. A continuación, se aplicó el injerto de piel mediante suturas reabsorbibles crómicas 4-0. Se administró un bloqueo nervioso en el dedo índice para aliviar cualquier dolor cuando el paciente se despierta. La decisión de hacer el sitio de la incisión por encima de la cicatriz antigua se tomó porque la piel del pliegue se había desplazado distalmente, lo que le permitió darle a la mano del paciente una piel de palma más glabra, lo cual es importante en un niño pequeño en crecimiento. El cirujano cubrió la herida con un apósito Xeroform, una gasa estéril y una férula de plástico que mantenía todo en su lugar.

Los pacientes quemados pueden enfrentar déficits psicológicos y funcionales secundarios a la contractura de la piel meses o incluso años después del evento desencadenante. Teniendo en cuenta que las lesiones por quemaduras ocupan el tercer lugar entre las muertes relacionadas con lesiones en niños de 1 a 9 años de edad, es imperativo tener especial cuidado. ⁶ Las poblaciones pediátricas tienen ciertas características que merecen especial atención. Las características distintivas de los niños incluyen la fisiología del manejo de líquidos y electrolitos, las diferencias en el requerimiento de energía y las diversas proporciones corporales, lo que justifica una perspectiva de tratamiento diferente a la de los adultos. Se propone que si se tiene este cuidado especial durante el manejo inicial, estos niños pueden integrarse mejor en la sociedad. ⁶  

Los niños, en comparación con los adultos, tienen una mayor superficie corporal de la cabeza y el cuello, en relación con su tamaño corporal total. Esta diferencia debe tenerse en cuenta a la hora de calcular el alcance de la lesión por quemadura. Los niños tienen aproximadamente tres veces la proporción de superficie corporal a masa corporal que los adultos, por lo tanto, las pérdidas de líquidos son proporcionalmente mayores en los niños. Esta rápida pérdida de líquido puede provocar hipotermia, que debe evitarse. Se sabe que los niños menores de dos años tienen finas capas de piel y tejido subcutáneo aislante, lo que los predispone a la hipotermia. ⁶ Para agravar aún más la lesión, la regulación de la temperatura en niños muy pequeños se basa parcialmente en la termogénesis sin temblores, lo que en consecuencia aumenta aún más la tasa metabólica, el consumo de oxígeno y la producción de lactato. ⁶ 

Una consideración adicional que debe hacerse es la necesidad de admisión de pacientes pediátricos. Algunas indicaciones para la hospitalización incluyen: espesor parcial superior al 10% de la superficie corporal, quemaduras de espesor total superior al 2% de la superficie corporal total y quemaduras que afectan la cara, las manos, los genitales, el perineo o las articulaciones principales. ⁶  

Cuando se necesita reanimación con líquidos, se debe prestar especial atención a los bebés debido a la mayor tasa metabólica, que es responsable del aumento de la cantidad de pérdida de agua renal. La fórmula de Parkland calcula la cantidad de líquido que se debe administrar al paciente quemado durante un cierto período de tiempo. Para su uso en la población pediátrica, el Instituto Shriners para Quemaduras elaboró una versión modificada de la fórmula. ⁶ 

Las contraindicaciones absolutas para el injerto de piel incluyen la extirpación incompleta del cáncer del sitio, la infección activa y el sangrado incontrolado. ⁷ Las contraindicaciones relativas incluyen el tabaquismo, los medicamentos anticoagulantes, los trastornos hemorrágicos, el uso crónico de corticosteroides y la desnutrición. ⁷  

Las consideraciones adicionales para los injertos de espesor dividido incluyen evitar los márgenes casi libres debido al mayor riesgo de contractura secundaria. Con respecto a los injertos de espesor total, no deben utilizarse en sitios avasculares mayores de 1 ^cm.7 Además, se debe tener especial cuidado de no lesionar los tendones flexores y los haces neurovasculares en el lado radial y cubital del dedo índice.

Los traumatismos causan muchas muertes en todo el mundo, siendo las quemaduras las responsables de la mayoría de estos casos. ¹ Nuestro paciente experimentó una herida por quemadura en el dedo índice aproximadamente 1 año antes de buscar tratamiento y tenía una cicatrización hipertrófica notable que condujo a la contracción del dedo índice en la posición flexionada. Este hallazgo fue una indicación para que el manejo quirúrgico liberara la contractura y recuperara el rango completo de movimiento y funcionalidad del dedo lesionado. Para tratar al paciente se utilizó la inserción de alambre K y un injerto de espesor total.

Las heridas por quemaduras conducen a la alteración de la barrera normal de la piel que necesita ser reemplazada, ya sea con cicatrización espontánea o mediante el uso de sitios donantes autólogos. ⁸ Los injertos de piel se han utilizado desde el siglo XIX y son reconocidos como el tratamiento principal para tratar el tejido cutáneo perdido. ⁶ Los injertos de piel de espesor dividido han sido el estándar de oro para tales procedimientos, aunque esta técnica tiene muchas desventajas, como la creación de una herida grande, lo que contribuye a aumentar el dolor, el riesgo de infección y la cicatrización. ⁸ Además, los injertos de espesor dividido carecen de los elementos necesarios, como fibroblastos dérmicos, folículos pilosos y glándulas sudoríparas, para la cicatrización adecuada de las heridas. ⁸ Estos factores conducen a la formación de cicatrices, contractura de la piel y desecación de la herida.

Comparativamente, los injertos de piel de espesor completo muestran menos contractura de la piel y menos cicatrices porque incluyen los componentes para una cicatrización óptima de las heridas. Sin embargo, una desventaja de los injertos de piel de espesor total es la necesidad de un suministro rápido de sangre secundario a una mayor demanda metabólica. ⁸ La quemadura se encontraba en una región estética sensible; Por lo tanto, se prefirió el injerto de piel de espesor completo para este paciente, ya que una contracción secundaria conduciría a déficits funcionales significativos desde el punto de vista clínico.

Aparte de las técnicas convencionales de injerto de piel, la medicina moderna para las heridas por quemaduras ha mostrado un progreso significativo en los últimos 10 años. Con los avances en el campo de la medicina regenerativa, los agentes biológicos han mostrado resultados prometedores. El sistema inmunitario desempeña un papel importante en el proceso de curación de las heridas por quemaduras, proporcionando así un objetivo para el tratamiento. Las terapias basadas en el sistema inmunitario incluyen el lipopéptido 2 activador de macrófagos (MALP-2) y geles de plasma rico en plaquetas para resolver las heridas por quemaduras crónicas. ⁹ Se han demostrado diferentes niveles de éxito en los ensayos clínicos con el factor de crecimiento transformante B1 (TGF-B1), la interleucina-10 (IL-10), la manosa-6-fosfato (M6P) y el nefopam para la prevención de cicatrices. ⁹

De acuerdo con Larouche et al.9, el TGF-B1 ha demostrado disminuir el tamaño de la cicatriz en los ensayos clínicos de fase I y II, aunque nunca se observó una regeneración completa. Además, la terapia con TGF-B1 en las primeras etapas de la reparación de heridas acelera la cicatrización de heridas, que consiste en el reclutamiento autolimitado de células inmunitarias, seguido de proliferación celular y reepitelización. Sin embargo, una vez que se ha producido la fase de remodelación, la terapia con TGF-B1 puede conducir a un aumento de la formación de cicatrices.

Es posible el desarrollo de un tratamiento más nuevo y rentable. La piel porcina modificada genéticamente [knockout de alfa-1, 3-galactosiltransferasa (GalT-KO)] puede convertirse en un xenoinjerto fácilmente accesible en un futuro próximo. Se ha demostrado que este avance tiene una tolerancia similar a la de los aloinjertos frescos o criopreservados. El apliinjerto es un tipo de gráfico "completo" que contiene elementos epidérmicos y dérmicos y ha demostrado mejorar los resultados cosméticos y funcionales en comparación con un autoinjerto. ¹⁰ 

Aunque este artículo menciona la investigación en curso de nuevas opciones para el tratamiento de quemaduras, hay una serie de opciones de tratamiento en fases de ensayo clínico. Con los nuevos métodos que se descubren cada año, la disminución de las complicaciones y el malestar psicológico reducirá la morbilidad y mortalidad de las lesiones por quemaduras, mejorando en general la calidad de vida de los pacientes.

Alambre K, insertador de alambre K, cortador, doblador, férula.

Nada que revelar.

Los padres de la paciente a la que se hace referencia en este vídeo han dado su consentimiento informado para que la cirugía sea filmada y son conscientes de que la información y las imágenes se publicarán en línea.