Kontrakturfreigabe und Hauttransplantation in voller Dicke auf Volar-Zeigefinger mit K-Draht-Insertion

Traumabedingte Todesfälle verursachen viele Todesfälle pro Jahr, wobei Verbrennungen zu vielen dieser Todesfälle beitragen. Die Morbidität und Mortalität von Verbrennungen ist seit der Entwicklung eines gewissenhafteren Managements rückläufig. Die Komplikationen, die sich aus einer schlecht verheilten Brandwunde ergeben, können zu funktionellen Defiziten und insgesamt ästhetisch ungünstigen Ergebnissen führen, die zu psychischen Belastungen führen. Aufgrund der Wissbegierde von Säuglingen und Kleinkindern und ihrer Natur, die Welt mit ihren Händen kennenzulernen, werden ihre empfindlichen Regionen wie die Hände zu wahrscheinlichen Zielen für Verbrennungen. Das schnelle Wachstum von Säuglingen stellt für den Chirurgen eine zusätzliche Belastung dar, um die normale Anatomie der fehlerhaften Hand nachzubilden. Die Behandlung unterscheidet sich je nach Größe und Tiefe der Brandwunde. Oberflächliche Verbrennungen können ambulant behandelt werden, wobei eine Spontanheilung in 2 oder 3 Tagen mit minimaler Narbenbildung erwartet wird. Tiefe Verbrennungen, insbesondere bei pädiatrischen Populationen, erfordern erhebliche Aufmerksamkeit, um eine sekundäre Kontraktur zu vermeiden, die zu Deformitäten führt. Es gibt viele Behandlungsmöglichkeiten, aber in empfindlichen Bereichen wie den Händen und dem Gesicht werden Hauttransplantate in voller Dicke aufgrund ihrer besseren Heilung und der geringeren Wahrscheinlichkeit einer sekundären Kontraktur bevorzugt. Fortschritte in der modernen Medizin haben die Behandlungsmöglichkeiten mit nicht-operativen und operativen Verfahren sowie der Nutzung von Wachstumsfaktoren wie TGF-B1, die die Heilung beschleunigen, erweitert. Dieser Artikel zielt darauf ab, den Chirurgen bei der Behandlung einer pädiatrischen Brandwunde mit einem Arsenal von Behandlungsoptionen zu unterstützen, mit dem Ziel, die volle Beweglichkeit und Funktionalität der Hand zu erreichen.

Schlüsselwörter

Nachsorge, Handdeformität, Pädiatrie, Kontraktur, Hauttransplantation

Brandverletzungen sind aufgrund ihrer hohen Morbidität und Mortalität ein großes globales Gesundheitsproblem. Die Hautvernarbung, die durch oberflächliche und vollflächige Verbrennungen verursacht wird, führt zu funktionellen Beeinträchtigungen und ästhetisch unerfreulichen Ergebnissen, die zu psychischen Belastungen führen. In den ersten vier Lebensjahrzehnten ist ein Trauma die häufigste Todes- und Invaliditätsursache, wobei das Verbrennungstrauma die zweithäufigste traumabedingte Todesursache darstellt. ¹

Bei oberflächlichen Verbrennungen der Hände kommt es in 97 % der Fälle zur Rückkehr der normalen Funktion, verglichen mit 81 % bei tiefen Verbrennungen. ² Pädiatrische Handverbrennungen stellen aufgrund des schnellen Wachstums in der Kindheit ein höheres Risiko für funktionelle und ästhetische Verschlechterungen dar und sollten umgehend behandelt werden. ³

Die Kontraktur der Wunde tritt sekundär zur Unterbrechung der normalen physiologischen Phasen der Wundheilung auf: Entzündung, Proliferation und Umbau des lokalen Gewebes. ⁴ Insbesondere bei tiefen Verbrennungen führt die Aktivierung dermaler Fibroblasten zu großen Mengen an Kollagen und inflammatorischen Zytokinen mit weniger Kollagenase zum Abbau von Kollagen. ⁴ Wenn Fibrozyten aus dem Knochenmark in das verletzte Gewebe wandern, differenzieren sie sich in Fibroblasten und schließlich in Myofibroblasten, was zu einer Wundkontraktur führt. ⁴ Wenn es eine Dysregulation zwischen erhöhtem Typ-III-Kollagen und vermindertem Typ-Kollagen I gibt, kann dies zur Bildung einer hypertrophen kontrahierten Narbe führen. ⁴

Bei unserer Patientin erfolgte die Befreiung der Hautkontraktur über einen Schnitt, gefolgt von einer K-Insertion, um den Verlust des Hauttransplantats durch Hemmung der Flexion postoperativ zu verhindern. Unser Hauttransplantat in voller Dicke wurde aus der Leistenregion des Patienten entnommen. Dem Hauttransplantat wurde ein entsprechender Verband hinzugefügt.

Ein 1-jähriger männlicher Patient stellte sich nach einem Verbrennungsunfall vor 1 Jahr im Shriners Hospital for Children vor. Der Patient hat eine auffällige Narbenbildung in der Nähe des proximalen Teils des Zeigefingers mit offensichtlicher Kontraktur in der gebeugten Position. Eine frühere Bildgebung ist derzeit nicht bekannt. Alle anderen Patientenanamnesen sind zu diesem Zeitpunkt nicht bekannt.

Die Befunde der körperlichen Untersuchung bei diesem Patienten stimmten mit einer moderaten Verringerung des Bewegungsumfangs und einer minimalen Verzerrung des Zeigefingers überein. Es wurden auffällige Narben entlang der volaren Seite des Zeigefingers gefunden, mit Anzeichen einer Kontraktur, die zu einem anhaltend gebeugten Finger führte. Es wurden keine weiteren signifikanten Befunde festgestellt.

Der natürliche Verlauf von Handverbrennungen hängt vom Ausmaß der Verletzung und der Lokalisation ab. Die Verletzung entwickelt sich aufgrund einer direkten thermischen Schädigung oder sekundär zur intrinsischen Minusposition durch Ödeme und Gefäßinsuffizienz. ² Wie bereits erwähnt, ist die normale Handfunktion bei 97 % der Patienten mit oberflächlichen Verbrennungen wiederhergestellt, verglichen mit 81 % der tiefen Verbrennungen. Kontraktion ist die Methode, mit der tiefe Verbrennungen geheilt werden, und das Ausmaß der Kontraktur hängt von der Menge der Haut ab, die durch die tiefe Verbrennung verloren geht. ² Palmar-Verbrennungen führen zu einer schlaffen Rückenhaut, wodurch sich Ödeme ansammeln können, was zu einer Verzerrung der anatomischen Strukturen in der Hand führt. ² Die Anhäufung von Ödemen kann zu einem Kompartmentsyndrom führen, das dringend behandelt werden muss, bevor es zu einer intrinsischen Muskelischämie und einer distalen Gefäßkompromittierung kommt. ² Wird bei der körperlichen Untersuchung eine oberflächliche Verbrennung festgestellt, ist eine ambulante Nachsorge angebracht, schwere Verbrennungen sind jedoch eine Indikation für eine Spitaleinweisung.

Die Wiederherstellung des vollen Bewegungsumfangs ist das Ziel bei Handwunden und wird mit intensiven Rehabilitationsprogrammen vom ersten Tag an optimiert. Eine frühzeitige Mobilisierung nach Abklingen des Ödems ist ein wichtiger Schritt, da sie eine schnellere Genesung ermöglicht. ² Passives Dehnen der heilenden Haut ist erlaubt, wenn die Verbrennung zur Spontanheilung in Ruhe gelassen wird. Im Gegenteil, aktive Fingerbewegungen werden gefördert, wenn eine Hauttransplantation stattgefunden hat, wodurch verhindert wird, dass das Transplantat schert. ^{arabische Ziffer}

Für Brandwunden gibt es eine Vielzahl von Behandlungsmöglichkeiten, die von konservativ über chirurgisch bis hin zu biologisch reichen. Mit den Fortschritten in der Wissenschaft und der regenerativen Medizin sind die Behandlungsmöglichkeiten aufgeblüht.

Das beste Ergebnis einer Handverbrennung ist, wenn die Entstehung von Missbildungen von vornherein verhindert wird. Dies kann durch dringende Handreanimation in der akuten Phase, Exzisionschirurgie, rekonstruktive Chirurgie und Physiotherapie erreicht werden. ² Eine Person läuft Gefahr, Handdeformitäten zu erleiden, wenn diese Eingriffe nicht durchgeführt werden.

Tiefe Verbrennungen brauchen länger, um zu heilen und heilen durch Kontraktion und Epithelisierung. Es gibt zwei Behandlungsmöglichkeiten, die Operation mit Hauttransplantation mit K-Draht-Einlage oder nicht-operativ. Die nicht-operative Behandlung besteht aus einem antiseptischen Verband und einer aggressiven Physiotherapie, um die Entwicklung von Deformitäten zu vermeiden. ² Zwei randomisierte kontrollierte Studien haben gezeigt, dass operative und konservative Maßnahmen bei tiefen dermalen Verbrennungen gleichermaßen wirksam sind, um die Funktionalität zu erhalten. ^{arabische Ziffer} 

Bei der Entscheidung, welche Hauttransplantationstechnik verwendet werden soll, sollte man die Vor- und Nachteile von Hauttransplantaten mit voller Dicke im Vergleich zu Hauttransplantaten mit geteilter Dicke berücksichtigen. Hauttransplantate mit voller Dicke sind den Hauttransplantaten mit gespaltener Dicke in Bezug auf ihre Funktionalität und ihr kosmetisches Ergebnis überlegen. ² Darüber hinaus ist die sekundäre Kontraktion bei der Hauttransplantation in voller Dicke minimal und die Hautfarbanpassung ist genauer. ^{arabische Ziffer}

Bei tiefen Verbrennungen gibt es viel mehr Behandlungsmöglichkeiten, und das Ziel ist es, zu einer normalen Funktion zurückzukehren. Während des Reifungsprozesses können Bewegung, Dehnung der Narbe und serielle Schienung eingesetzt werden und werden empfohlen. ² Gelegentlich, wenn eine Boutonnière- oder Schwanenhalsdeformität offensichtlich ist, ist eine vorzeitige Freisetzung des Gewebes indiziert, um eine Dämpfung des Streckapparates zu verhindern. ^{arabische Ziffer}

Wenn ein Patient eine oberflächliche Wunde erleidet, wird es von Medizinern anerkannt, die Wunde spontan heilen zu lassen, wie bereits erwähnt. ² Wenn Sie die Wunde heilen lassen, kann ein Sonnenschutzmittel mit einem Lichtschutzfaktor von 25 verwendet werden, um eine Hyperpigmentierung von Narben zu verhindern, bevor sie reif werden. ¹ 

Wenn das Narbenmanagement in Betracht gezogen wird, können durch den Einsatz von maßgeschneiderten Druckgradienten, insbesondere bei tiefen Hautverbrennungen, günstige Ergebnisse für die Narbenreifung erzielt werden. ⁵ Bevor dies jedoch geschehen kann, muss die frisch geheilte Haut darauf konditioniert werden, die Belastung zu akzeptieren, was durch die Verwendung von Kreppbinden erreicht werden kann. ⁵ 

Die Anwendung von Silikongel hat sich bei der Behandlung von hypertrophen Narben als nützlich erwiesen. ⁵ Der Mechanismus hinter der Verwendung von Silikongel ist unbekannt. Es kann jedoch zu erhöhten Temperaturen der Narbe führen, was die Aktivität der Kollagenase erhöht und für die Begrenzung der Narbenbildung verantwortlich ist. ⁵

Der Grundgedanke hinter der Behandlung war, dass wir durch das Lösen der Spannung auf der volaren Oberfläche des Zeigefingers in der Lage sein würden, den Finger vollständig zu strecken und einen vollen Bewegungsumfang zu ermöglichen. Auf der volaren Oberfläche wird ein Defekt erzeugt, der mit einem Hauttransplantat in voller Dicke eingebettet wird. Ein K-Draht wird zur Stabilisierung in der gestreckten Position in den Finger implantiert, um eine Fingerbeugung zu verhindern, die zum Verlust des Hauttransplantats führen kann.

Ein 1-jähriger männlicher Säugling stellt sich etwa ein Jahr nach einer Verbrennung an seinem Zeigefinger mit einem volarly gebeugten Zeigefinger vor. Das Ziel des Eingriffs war es, die Kontraktur zu lösen, einen K-Draht zur Stabilisierung einzuführen und ein Hauttransplantat in voller Dicke zu platzieren. Die Hand und der distale Unterarm wurden exsanguiniert, um die Blutung während des Eingriffs zu verringern. Es wurde ein Schnitt am proximalen Zeigefinger gemacht. Haken und eine 1515er Klinge wurden verwendet, um zusätzliche Haut zurückzuziehen. Die Haut und die Faszien wurden vorsichtig manipuliert, um eine Schädigung der benachbarten neurovaskulären Strukturen zu vermeiden. Durch das akribische Spreizen der Faszien mittels eines Adsons mit Zähnen wurde die optimale Lösung der Kontraktur erreicht. Die freigelegte Faszie wurde mit einem Lineal vermessen, um festzustellen, wie viel Transplantat für das Transplantat benötigt würde. Die Entnahmestelle war die Leistenfalte. Ein Skalpell und ein Druckknopf wurden verwendet, um das Transplantat aus der Leistenfalte zu entnehmen, gefolgt von der Entfernung von Fett aus dem Transplantat. An der Spenderstelle wurde ein Lokalanästhetikum verabreicht, gefolgt von einem Verschluss mit 3-0 Monocryl für die Hautschicht und 4-0 für die subkutane Schicht. Dermabond wurde ebenfalls aufgetragen. Bevor der K-Draht eingeführt wurde, wurde der Zeigefinger kauterisiert, um die Blutung zu begrenzen. Zur besseren Kontrolle und Stabilisierung des Drahtes verschluckte sich der durchführende Chirurg am K-Draht in den Bohrer. Der K-Draht wurde in den Schaft des Zeigefingers eingeführt und endete am Metakarpophalangealgelenk, was die Beweglichkeit des Fingers hemmt. Da sich die Freigabe in der Nähe des Mittelhandknochenkopfes befand, wurde der K-Draht so eingeführt, dass sich der Finger nur als ein Stück bewegen konnte, was nach dem Einsetzen bestätigt wurde. Bestätigung einer ausreichenden Durchblutung des Fingers vor und nach der Platzierung des K-Drahtes. Als nächstes wurde eine 2/8 Jurgan-Kugel an die Spitze des K-Drahtes eingeführt, um die Fingerspitze zu schützen. Als nächstes wurde das Hauttransplantat mit 4-0 chrom resorbierbaren Nähten appliziert. Eine Nervenblockade am Zeigefinger wurde verabreicht, um die Schmerzen beim Aufwachen des Patienten zu lindern. Die Entscheidung, die Schnittstelle über der alten Narbe zu machen, wurde getroffen, weil die Haut aus der Falte distal verschoben worden war, was es ihm ermöglichte, der Hand des Patienten eine glänzendere Handflächenhaut zu geben, was bei einem heranwachsenden Kleinkind wichtig ist. Der Chirurg bedeckte die Wunde mit einem Xeroformverband, steriler Gaze und einer Kunststoffschiene, die alles an Ort und Stelle hielt.

Patienten mit Verbrennungen können Monate oder sogar Jahre nach dem auslösenden Ereignis mit psychischen und funktionellen Defiziten infolge der Hautkontraktur konfrontiert sein. Wenn man bedenkt, dass Brandverletzungen bei Kindern im Alter von 1 bis 9 Jahren an dritter Stelle der verletzungsbedingten Todesfälle stehen, ist besondere Vorsicht unerlässlich. ⁶ Die pädiatrischen Populationen weisen bestimmte Merkmale auf, die besondere Aufmerksamkeit verdienen. Zu den Unterscheidungsmerkmalen von Kindern gehören die Physiologie des Flüssigkeits- und Elektrolytumgangs, Unterschiede im Energiebedarf und unterschiedliche Körperproportionen, die eine andere Behandlungsperspektive als Erwachsene rechtfertigen. Es wird vorgeschlagen, dass sich diese Kinder besser in die Gesellschaft integrieren können, wenn diese besondere Sorgfalt während der anfänglichen Behandlung angewendet wird. ⁶

Kinder haben im Vergleich zu Erwachsenen eine größere Körperoberfläche von Kopf und Hals im Verhältnis zu ihrer Gesamtkörpergröße. Diese Differenz sollte bei der Berechnung des Ausmaßes der Brandverletzung berücksichtigt werden. Kinder haben etwa das Dreifache des Verhältnisses von Körperoberfläche zu Körpermasse als Erwachsene, daher sind die Flüssigkeitsverluste bei Kindern proportional höher. Dieser schnelle Flüssigkeitsverlust kann zu einer Unterkühlung führen, die vermieden werden sollte. Es ist bekannt, dass Kinder unter zwei Jahren dünne Hautschichten und isolierendes Unterhautgewebe haben, was sie für Unterkühlung prädisponiert. ⁶ Erschwerend kommt hinzu, dass die Temperaturregulierung bei sehr kleinen Kindern teilweise auf einer nicht zitternden Thermogenese basiert, was folglich die Stoffwechselrate, den Sauerstoffverbrauch und die Laktatproduktion noch weiter erhöht. ⁶ 

Eine weitere Überlegung, die angestellt werden muss, ist die Notwendigkeit der pädiatrischen Patientenaufnahme. Einige Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt sind: Teildicke von mehr als 10 % der Körperoberfläche, Verbrennungen in voller Dicke von mehr als 2 % der gesamten Körperoberfläche und Verbrennungen im Gesicht, an den Händen, an den Genitalien, am Damm oder an den großen Gelenken. ⁶

Wenn eine Flüssigkeitsreanimation erforderlich ist, muss Säuglingen aufgrund der höheren Stoffwechselrate, die für den erhöhten Nierenwasserverlust verantwortlich ist, besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden. Die Parkland-Formel berechnet, wie viel Flüssigkeit dem Verbrennungspatienten über einen bestimmten Zeitraum verabreicht werden sollte. Für den Einsatz in der pädiatrischen Bevölkerung hat das Shriners Burn Institute eine modifizierte Version der Formel entwickelt. ⁶

Zu den absoluten Kontraindikationen für eine Hauttransplantation gehören die unvollständige Entfernung von Krebs von der Stelle, aktive Infektionen und unkontrollierte Blutungen. ⁷ Zu den relativen Kontraindikationen gehören Rauchen, gerinnungshemmende Medikamente, Blutgerinnungsstörungen, chronischer Kortikosteroidkonsum und Mangelernährung. ⁷ 

Zu den weiteren Überlegungen für Split-Thickness-Transplantate gehört die Vermeidung von nahezu freien Rändern aufgrund des erhöhten Risikos einer sekundären Kontraktur. In Bezug auf Transplantate mit voller Dicke sollten sie nicht an avaskulären Stellen verwendet werden, die größer als 1 cm ^sind.7 Darüber hinaus muss besonders darauf geachtet werden, dass die Beugesehnen und neurovaskulären Bündel auf der radialen und ulnaren Seite des Zeigefingers nicht verletzt werden.

Traumata verursachen weltweit viele Todesfälle, wobei Brandwunden für die meisten dieser Fälle verantwortlich sind. ¹ Unser Patient erlitt ca. 1 Jahr vor der Behandlung eine Brandwunde am Zeigefinger und hatte eine auffällige hypertrophe Narbenbildung, die zu einer Kontraktion des Zeigefingers in der gebeugten Position führte. Dieser Befund war ein Hinweis für die operative Behandlung, um die Kontraktur zu lösen und den vollen Bewegungsumfang und die Funktionalität des verletzten Fingers wiederzuerlangen. Zur Behandlung des Patienten wurden K-Draht und ein Transplantat in voller Dicke verwendet.

Brandwunden führen zu einer Störung der normalen Hautbarriere, die entweder durch Spontanheilung oder durch die Verwendung von autologen Entnahmestellen ersetzt werden muss. ⁸ Hauttransplantate werden seit dem 19. Jahrhundert verwendet und gelten als Hauptbehandlung zur Behandlung von verlorenem Hautgewebe. ⁶ Spaltförmige Hauttransplantate sind der Goldstandard für solche Verfahren, obwohl diese Technik viele Nachteile hat, wie z. B. die Entstehung einer großen Wunde, die zu verstärkten Schmerzen, Infektionsrisiken und Narbenbildung beiträgt. ⁸ Darüber hinaus fehlen Transplantaten mit gespaltener Dicke die notwendigen Elemente wie dermale Fibroblasten, Haarfollikel und Schweißdrüsen für eine ordnungsgemäße Wundheilung. ⁸ Diese Faktoren führen zu Narbenbildung, Hautkontraktur und Austrocknung der Wunde.

Im Vergleich dazu zeigen Hauttransplantate in voller Dicke weniger Hautkontrakturen und weniger Narbenbildung, da sie die Komponenten für eine optimale Wundheilung enthalten. Ein Nachteil von Hauttransplantaten in voller Dicke ist jedoch die Notwendigkeit einer schnellen Blutversorgung als Folge eines höheren Stoffwechselbedarfs. ⁸ Die Verbrennung befand sich in einer empfindlichen ästhetischen Region; Daher wurde bei dieser Patientin eine vollflächige Hauttransplantation bevorzugt, da eine sekundäre Kontraktion aus klinischer Sicht zu erheblichen funktionellen Defiziten führen würde.

Abgesehen von den herkömmlichen Hauttransplantationstechniken hat die moderne Medizin für Brandwunden in den letzten 10 Jahren erhebliche Fortschritte gemacht. Mit den Fortschritten auf dem Gebiet der regenerativen Medizin haben biologische Wirkstoffe vielversprechende Ergebnisse gezeigt. Das Immunsystem spielt eine große Rolle bei der Heilung von Brandwunden und bietet somit einen Angriffspunkt für die Behandlung. Zu den immunbasierten Therapien gehören Makrophagen-aktivierendes Lipopeptid-2 (MALP-2) und plättchenreiche Plasmagele zur Heilung chronischer Brandwunden. ⁹ In klinischen Studien wurden unterschiedliche Erfolge mit transformierendem Wachstumsfaktor-B1 (TGF-B1), Interleukin-10 (IL-10), Mannose-6-Phosphat (M6P) und Nefopam zur Narbenprophylaxe gezeigt. ⁹

Laut Larouche et al. hat TGF-B1 sowohl in klinischen Phase-I- als auch in Phase-II-Studien gezeigt, dass es die Narbengröße verringert, obwohl nie eine vollständige Regeneration beobachtet wurde. ⁹ Darüber hinaus beschleunigt die TGF-B1-Therapie in den frühen Stadien der Wundheilung die Wundheilung, die aus einer selbstbegrenzten Rekrutierung von Immunzellen besteht, auf die eine Zellproliferation und Re-Epithelisierung folgt. ⁹ Ist die Remodeling-Phase jedoch erst einmal eingetreten, kann die TGF-B1-Therapie zu einer verstärkten Narbenbildung führen.

Die Entwicklung einer neueren und kostengünstigeren Behandlung ist möglich. Genetisch veränderte Schweinehaut, Alpha-1, 3-Galactosyltransferase-Knockout (GalT-KO), kann in naher Zukunft zu einem leicht zugänglichen Xenotransplantat werden. ¹⁰ Es hat sich gezeigt, dass diese Weiterentwicklung eine ähnliche Toleranz aufweist wie frische oder kryokonservierte Allotransplantate. ¹⁰ Apligraft ist eine Art "vollständige" Grafik, die epidermale und dermale Elemente enthält und nachweislich die kosmetischen und funktionellen Ergebnisse im Vergleich zu einem Autotransplantat verbessert. ¹⁰ 

Obwohl in diesem Artikel die laufende Forschung nach neuen Optionen für die Behandlung von Verbrennungen erwähnt wird, gibt es eine Reihe von Behandlungsoptionen in klinischen Studienphasen. Mit neuen Methoden, die jedes Jahr entdeckt werden, wird der Rückgang von Komplikationen und psychischen Belastungen die Morbidität und Mortalität von Brandverletzungen verringern und insgesamt die Lebensqualität der Patienten verbessern.

K-Draht

Nichts zu verraten.

Die Eltern der Patientin, auf die in diesem Video Bezug genommen wird, haben ihr Einverständnis gegeben, dass die Operation gefilmt wird, und waren sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.