Libération bilatérale de la contracture de la cicatrice dorsale du pied avec des greffes de peau d’épaisseur divisée de la cuisse antérieure

La contracture de la cicatrice de brûlure est une séquelle fréquente suite à des brûlures du pied dorsal. Jusqu’à 11,9 % des patients pédiatriques souffrant de brûlures à la cheville développent des contractures. La contracture du pied dorsal provoque une hyperextension de l’articulation métatarso-phalangienne et une hyperextension de l’articulation interphalangienne. Cette déficience affecte la marche et les activités quotidiennes telles que le port de chaussures. Ces problèmes ne font que s’intensifier avec le temps à mesure que l’enfant grandit. Nous présentons ici le cas d’un jeune garçon qui a subi une brûlure par une flamme de 32 % de la surface corporelle totale du bas du dos, des fesses bilatérales, des jambes et des pieds. Ce patient avait déjà subi une libération bilatérale de la contracture du dos du pied. Comme les contractures récidivaient, nous avons effectué une libération bilatérale de la cicatrice dorsale du pied à l’aide d’une greffe de peau à mailles 1:1 d’épaisseur partagée prélevée sur la partie antérieure de la cuisse gauche. Nous décrivons l’histoire naturelle, les principales techniques peropératoires et la gestion des plaies postopératoires.

L’incidence de la contracture dans la population pédiatrique est de 28 % et 11,9 % des patients pédiatriques souffrant de brûlures à la cheville développent des contractures. ¹ L’incidence de la mortalité pédiatrique due aux brûlures a considérablement diminué, passant de 1 % à 2 %. Compte tenu de cette augmentation de la survie, en particulier pour les grands brûlés, l’accent est mis sur la réadaptation et la reconstruction afin que les patients puissent réintégrer la société. Les contractures du dos du pied provoquent un raccourcissement des tendons et des groupes musculaires à travers l’articulation métatarso-phalangienne (MTP) et l’articulation talo-crurale, ce qui entraîne une position hyperétendue fixe. ^{2, 3} Bien que le dos du pied soit une petite zone de la surface totale de la brûlure, les contractures à cet endroit anatomique peuvent avoir des conséquences débilitantes. Ces patients se retrouvent avec une marche altérée, des difficultés à exécuter les activités quotidiennes telles que trouver des chaussures adéquates et de faibles problèmes esthétiques. Ces problèmes ne font que s’intensifier à mesure que l’enfant grandit, contractant davantage le tissu cicatriciel inélastique. ⁴ La thérapie de réadaptation est la première ligne de défense contre les contractures, consistant en des exercices de mouvement quotidiens et des attelles dans des positions anti-déformation. ⁵ Les contractures sont plus graves chez les patients qui ne reçoivent pas de soins et de réadaptation adéquats pour les brûlés. ⁶ Pour les patients alités, une réadaptation adéquate peut ne pas être possible. Les contractures de brûlure sont une force puissante et implacable qui peut survenir même en dépit d’une réadaptation précoce et de la gestion des cicatrices.

La libération et le greffage sont une méthode standard pour la correction des grosses contractures. ⁷ Cette procédure redonne toute l’amplitude de mouvement aux articulations de la cheville et des orteils.

Le patient présenté dans ce cas est un garçon de 4 ans, dont nous nous sommes occupés après avoir subi une brûlure par flamme en jouant à cache-cache un an et huit mois avant l’opération actuelle. La surface corporelle totale affectée était de 32 %, y compris le bas du dos, les fesses bilatérales, les jambes et les pieds. Le patient s’est bien comporté dès sa greffe initiale, mais a développé des contractures à l’articulation de la cheville pour lesquelles il avait déjà subi une libération et une greffe. La procédure détaillée dans le présent article visait à remédier à la contracture dorsale récurrente du pied sur les deux pieds par relâchement et greffe. Son score de l’American Society of Anaesthesiologist avant l’opération était de I.

Trois jours avant l’intervention, nous avons examiné l’amplitude des mouvements du site chirurgical et identifié les zones de tension maximale. L’examen physique a révélé qu’il s’agissait d’un jeune garçon en bonne santé qui se rendait à pied à son rendez-vous préopératoire, accompagné de ses parents. Ses plaies étaient complètement fermées avec des cicatrices hypertrophiques visibles et une dyspigmentation aux sites chirurgicaux précédemment greffés.

Les contractures de brûlure sont plus susceptibles de résulter et ont tendance à être plus graves dans le contexte de plaies de pleine épaisseur, de plaies dans des zones de peau élastique. Le développement de contractures est corrélé à un délai prolongé de fermeture de la plaie et à l’immobilité du patient. Lorsqu’elles ne sont pas traitées, les contractures provoquent une contraction capsulaire, un raccourcissement du tendon et un raccourcissement des groupes musculaires de l’articulation. Dans les contractures sur le dos du pied, les articulations talo-rurales et MTP s’hyperétendent, affectant la démarche, les activités quotidiennes et l’apparence du patient.

Il existe une gamme d’interventions chirurgicales pour soulager la contracture des brûlures, notamment les lambeaux cutanés rotatifs locaux, la libération et la greffe, les expanseurs tissulaires ou la reconstruction par lambeau libre. ⁸ Le choix de la méthode dépend de divers facteurs tels que la taille de la contracture, le site de la contracture, la disponibilité de la peau du site donneur, l’expérience du chirurgien et la préférence du patient. Pour les grosses contractures sur une articulation, le relâchement et le greffage sont la méthode préférée.

Avec une procédure de libération et de greffage, une greffe d’épaisseur totale ou d’épaisseur divisée peut être utilisée. Chez les enfants en pleine croissance présentant de gros défauts, une greffe d’épaisseur fendue est plus adaptée. L’utilisation d’une greffe d’épaisseur divisée présente l’avantage de nécessiter moins d’apport sanguin, moins de douleur au site donneur et une réduction du risque de desquamation de la peau.

Des fils Kirschner (fils K) peuvent être utilisés pour stabiliser le joint pendant et après la procédure. Ils sont particulièrement utiles lorsque le site d’incision est plus distal par rapport au dos du pied. Cependant, chez les enfants actifs, les fils K compliquent les soins postopératoires en provoquant plus de douleur et moins de mobilité.

Une autre considération pour le traitement est de savoir s’il faut retarder la procédure. Au fur et à mesure que l’enfant grandit, le resserrement de la contracture interférerait avec les tissus voisins, causant des dommages irréversibles aux groupes musculaires articulaires et aux tendons. Une intervention chirurgicale précoce offre la meilleure occasion de redonner toute l’amplitude de mouvement aux articulations pour le meilleur résultat fonctionnel.

Étant donné que le patient avait de nouveau développé une contracture importante au dos du pied, la greffe de libération et de séparation de l’épaisseur était l’option corrective privilégiée. ⁷ Nous avons choisi de rendre la ligne d’incision plus proche de l’articulation talocrurale afin d’éviter la nécessité d’insérer du fil K dans l’articulation MTP. En n’utilisant pas l’insertion de fil K, nous espérions réduire la douleur postopératoire et faciliter le soin des plaies pour les parents.

L’utilisation d’une greffe d’épaisseur divisée et une intervention chirurgicale précoce sont les meilleures pour un enfant en pleine croissance de 4 ans. Pour la population adulte, l’utilisation de fils K, de greffes de pleine épaisseur et d’une intervention chirurgicale retardée peut être justifiée.

Nous avons présenté le cas d’un garçon de 4 ans souffrant de contractures brûlées du dos du pied. Il a subi une libération bilatérale et une greffe de peau maillée 1:1 d’épaisseur partagée de la partie antérieure de la cuisse sans aucune complication. Le résultat final a démontré une libération complète de la contracture sur les deux pieds, ramenant les pieds et les orteils à une position neutre.

La ligne d’incision a été choisie en manipulant le pied dans une position fléchie plantaire pour visualiser les zones de tension maximale. Nous avons choisi d’inciser plus près de l’articulation talo-crurale pour éviter d’avoir à insérer des fils K dans les orteils afin de minimiser les mouvements au site de la plaie. Pour un jeune garçon actif, l’utilisation de fils K causerait plus de douleur postopératoire et compliquerait les soins postopératoires des plaies pour les soignants.

De l’épinéphrine diluée a été injectée au site de libération pour fournir une hémostase afin de prévenir la perte de sang. Nous avons choisi de libérer une zone plus grande que prévu initialement dans le pied gauche. Comme l’épinéphrine n’a pas été injectée dans la région périphérique, des saignements se sont produits. Cette hémorragie périphérique a été contrôlée par électrocautérisation ponctuelle de la microvascularisation.

La libération a été amorcée à l’aide de coupes superficielles douces pour éviter de lacérer le tissu sous-cutané sous-jacent et les vaisseaux sanguins. Les bords de la peau ont été rehaussés à l’aide de doubles crochets pour créer une tension afin de faciliter l’excision du tissu cicatriciel. Un scalpel n’est pas toujours nécessaire, et une technique de mouvement de balayage-poussée peut être utilisée pour faire des coupes arrière afin de séparer le tissu cicatriciel sous-jacent à la peau sur les bords de la zone libérée. Nous avons fait attention à ne pas couper dans la graisse sous-cutanée. Le tissu cicatriciel et le fascia sous-jacent étaient visiblement distincts.

Les zones de libération bilatérale ont été mesurées : 10 x 8 cm sur le pied gauche et 7 x 12 cm sur le pied droit. Ces zones ont été combinées pour estimer la superficie donneuse à récolter. Une zone supplémentaire a été ajoutée à la zone de prélèvement des donneurs pour tenir compte de la nécessité de couvrir les contours des bords du lit de la plaie chirurgicale. Nous avons veillé à ne pas prélever de poisson trop près du genou afin de ne pas créer de douleur et de diminuer l’amplitude des mouvements du genou. La zone du site donneur a été préparée avec de l’épinéphrine injectable en quantité abondante dans la couche sous-cutanée. Encore une fois, l’épinéphrine diluée procurait l’hémostase. Un avantage supplémentaire de l’utilisation de l’épinéphrine injectée est que le volume de la solution crée une surface plus plane pour prélever la peau du donneur dans une zone anatomique autrement circulaire. Lorsque le dermatome est utilisé, une greffe uniforme d’épaisseur fendue peut être prélevée. Il est à noter que nous avons serré les vis du dermatome et vérifié que la distance entre les lames du dermatome est uniforme en passant une lame de scalpel dans l’espace.

Nous avons opté pour une greffe d’épaisseur divisée 1:1 plutôt qu’une greffe d’épaisseur totale pour plusieurs raisons, notamment une morbidité moindre du site donneur. Les greffons de pleine épaisseur nécessitent une perfusion abondante dans le derme sous-jacent, en particulier dans les premières phases de la prise de greffe. Avec des greffes de pleine épaisseur, l’épiderme peut se détacher, ce qui peut être pénible pour l’enfant et la famille. Enfin, parce qu’il était un enfant en pleine croissance, des libérations futures pourraient être nécessaires ; Par conséquent, une greffe d’épaisseur divisée était préférée.

L’importance des pansements pour assurer le succès de la greffe dans un défaut important n’est pas à sous-estimer car il assure de nombreuses fonctions. Le but du pansement n’est pas seulement la protection. Le traversin et la gaze Adaptic Kerlix ont rempli l’auge créée par la libération, en pressant le greffon dans le lit de la plaie, y compris sur les bords. Nous avons placé 2-0 sutures en soie uniformément autour du site de greffe. Ces sutures ont été attachées pour maintenir et comprimer le pansement dans le lit de la plaie. Des fenêtres ont été découpées dans le traversin adaptatif pour permettre aux médicaments topiques d’atteindre le lit de la plaie. Un cathéter en caoutchouc rouge, percé de trous à l’extrémité distale, a été fixé à l’extérieur du pansement pour faciliter l’irrigation de la solution de Sulfamylon sur les bandages.

Traditionnellement, les pansements sont laissés en place pendant une semaine. Nous avons laissé le pansement pendant deux semaines. Cela a donné plus de temps pour la guérison ; Un pansement volumineux rend les mouvements plus difficiles pour l’enfant qui voudrait naturellement être actif.

La durée totale de la procédure a été de trois heures et quarante-cinq minutes. Le patient s’est réveillé sans incident de l’intervention dans un état stable. La perte de sang estimée était de 20 ml. La tension provoquée par la contracture a été relâchée, comme en témoigne le relâchement présent sur la peau sus-jacente, en particulier sur la partie distale du pied. Le patient y a passé la nuit et est revenu deux semaines plus tard pour le démontage de l’endoprothèse. Nous prévoyons que cet enfant pourrait avoir besoin de procédures supplémentaires à l’avenir pour la libération de contractures ou la chirurgie au laser pour traiter les cicatrices hypertrophiques.

Les pièces d’équipement spéciales utilisées dans cette procédure comprenaient des crochets doubles, un pansement stérile sec Xeroform™ Telfa, une^™ enveloppe Kerlix^™ , un traversin adaptatif^™ à la cuticerine, des soies 2-0 non résorbables, un cathéter souple rouge de taille 8-F et des bottes de réadaptation stabilisatrices.

Les auteurs n’ont aucune révélation à signaler.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.