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  • 1. Introducción
  • 2. Abordaje quirúrgico
  • 3. Liberar contracturas de cicatriz
  • 4. Cosecha injertos de piel
  • 5. Incuadros de injerto de piel
  • 6. Termine de colocar refuerzos y vendar heridas
  • 7. Observaciones postoperatorias
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Liberación bilateral de la cicatriz del pie dorsal con injertos de piel de grosor dividido desde la parte anterior del muslo

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Jonathan Friedstat, MD1,2; Jonah Poster1
1Shriners Hospitals for Children - Boston
2Massachusetts General Hospital

Transcription

CAPÍTULO 1

Así que este paciente tiene 5 años de edad, y sufrió una quemadura de llama hace aproximadamente 1 a 2 años, lo que requirió injertos de piel en algunas de las áreas más profundas de sus pies. Tenía algunas cicatrices, lo cual no es raro cuando las fuerzas de la cicatriz, tiran del dorso del pie y hacen que los dedos de los pies se muevan dorsalmente en una posición que no es normal anatómicamente. Y por eso se ha sometido a una liberación para eso, pero a medida que los niños crecen y se desarrollan, no es raro que los injertos de piel no se mantengan al día con la tasa de crecimiento del resto de su cuerpo y, por lo tanto, puede repetirse, que es lo que sucedió para él. Y vamos a intervenir en el lado anterior de las cosas, para que su grado de operación no sea tan extenso. Algunos niños que vienen de fuera de los Estados Unidos con este tipo de lesiones, pueden tener los dedos de los pies flexionados, ya sabes, casi todo el camino hacia atrás, a veces completamente hacia atrás en el dorso del pie. Esos son mucho más difíciles de arreglar y no tienen un resultado funcional tan bueno, por lo que al llegar a él temprano, debería obtener un mejor resultado. Por lo tanto, el caso de hoy esencialmente será liberar la tirantez que ha sido causada por la cicatrización y los injertos de piel que no se mantienen al día con su crecimiento, y luego agregar suficiente piel para que los dedos de los pies vuelvan a una posición normal, de modo que una vez que todo sane, pueda moverse, deambular y caminar normalmente. En esta operación hay 3 pasos principales. La primera es liberar el tejido, y suele consistir en decidir sobre una zona de tensión máxima, haciendo una incisión transversal a través de esa, perpendicular al plano de tensión. Y una vez que lo haga y lo haya liberado por completo, haga recortes en V en los extremos para permitir que un injerto de piel se asiente en su lugar. Entonces, el primer paso es la liberación, el segundo paso es medir el tamaño de la herida y poner un injerto de piel allí. Y luego el tercer paso es ponerse el apósito, que en realidad es bastante importante para él, porque una de las cosas que tratamos de hacer son injertos de piel que sabemos que se van a contraer, así que en lugar de simplemente liberarlo y que sea un plano plano, lo liberamos y agregamos piel a cada lado. de modo que incluso a medida que el injerto de piel se contraiga, todavía habrá piel adicional presente, de modo que a medida que crezca y se desarrolle, obtendrá el mayor tiempo de esto y también piel adicional, para que pueda moverse más fácilmente. Así que esos son los 3 pasos de la operación.

CAPÍTULO 2

Trataremos de encontrar el área donde está más apretado, que va a estar en algún lugar a lo largo de aquí. Por lo tanto, siempre que lo liberemos y dejemos que la piel se mueva, debería mejorar el movimiento de su dedo del pie. Mira que estoy tirando de los dedos de los pies para poner todo en tensión máxima para simular cómo será después de su lanzamiento. Y creo que cualquier lugar en esta vecindad debería funcionar. Así que, puedes comenzar con, comenzaré con algo como al otro lado de aquí, y luego es probable que se lance. ¿Incides y luego socavas bastante? Usaremos algunos ganchos dobles para elevar los bordes de la piel hacia atrás, para que crees como a, creas como un canal en forma de U. Porque el injerto de piel se va a contraer. Derecha. Entonces, al agregar la piel extra aquí y aquí, incluso cuando se contrae, obtendrá más piel que si simplemente la suelta y la deja plana, porque entonces esto se encogerá aún más. Esto te dará más piel, simplemente se ve un poco divertido. Veamos, en este lado, más o menos lo mismo, como si tirara principalmente por aquí, y se puede ver que incluso cuando tiro de sus dedos de los pies, su rodilla se mueve hacia arriba porque todo está muy apretado por aquí. Así que mientras liberemos a lo largo de esta parte de la estanqueidad ... ¿Y cuáles dijiste que eran los problemas con ir, bueno, supongo, liberar más distalmente en lugar de proximalmente? Si vas distal, justo al lado de los dedos de los pies, puedes hacerlo, pero luego tienes que poner cables K en cada uno de los dedos de los pies, para que no los mueva. Y dado cómo, qué tan móvil es este niño en la línea de base ... Si quitamos la tensión aquí, debería arreglar los dedos de los pies. Si sus dedos de los pies estuvieran más hiperextendidos hacia atrás, como más severamente, entonces tendrías que tirar de ellos hacia adelante y luego probablemente necesitarías los cables K, el suyo no es tan malo. Puedes ver que es, es muy suave cuando lo miras en el perfil lateral, ves que está en el costado. Como si se retiraran y se extendieran, pero no lo son, no es terrible. Además, creo que él y los cables K serán más difíciles. Entonces, ¿podemos ver algún epi inyectable?

CAPÍTULO 3

Entonces, lo que haremos es infiltrarnos bajo esto y luego lo liberaremos. Es un epi inyectable diluido para tratar de minimizar el sangrado. Se usa todo el tiempo en quemaduras para la hemostasia con sitios donantes. Lo mismo aquí.

Entonces, con una mano, sostengo aquí, ya que soy zurdo, sostengo el cuchillo en mi otra mano. Muy bien, incisión. Empezaremos por ahí. Lo que quiero que hagas es aguantar y también salir. ¿Ves cómo se apodera de la cicatriz? Recuperaré el cuchillo. Así que ahora, a medida que pasas por esto y sigues tirando incluso mientras lo sientes ... Sigue tirando, ahí lo tienes. Así que eso sigue siendo toda cicatriz, puedes ver la grasa sub-Q allí. Ahora, nos reajustaremos, solo venimos un poco de esta manera. Luego arriba y fuera. Déjame ajustar este para ti. Y puedes tirar bastante como, ahí lo tienes. Porque sentirás el lanzamiento como... Uno de mis colegas lo describió como si cortar apio es algo así como lo que se siente. Tampoco es raro que las marcas iniciales que adivina no estén donde desea que terminen sus incisiones finales, así que veamos si podemos obtener esa banda. Además, no siempre tienes que cortar en el mismo lugar cada vez. Aquí vamos. Y de nuevo, es solo un corte muy ligero. La razón por la que eres lento y gentil aquí es porque no quieres cortar los tendones que le permiten mover el pie. También ves como tiro, estoy poniendo tensión en todo también, lo que también está ayudando con parte de la liberación. Déjame ayudarte aquí. La clave con esto es así, porque este tejido quemado no es el mejor, intenta profundizar un poco más en el tejido, y luego el epi se empapa: la solución minimiza el sangrado, pero luego el dabbing con él también ayuda. Otra técnica es que puedes empujar con el cuchillo. No siempre tiene que ser un instrumento de corte. Ahora, lo que queremos hacer es mirar y ver si hemos obtenido suficiente liberación. Todavía está apretado aquí, así que extenderemos esto un poco más, y luego probablemente lo mismo aquí, antes de hacer los dardos. Y luego volveremos y pasaremos por más de este tejido cicatricial. Muy bien, eso se ve más, perfecto. Puedes ver cómo es: cuando tiras con fuerza, ¿ves cómo lo hace todo? Así que seremos capaces de salir adelante más fácilmente. Sentirás, casi, puedes sentir la crudeza de esto cuando lo estás atravesando. Lo sientes probablemente en el, en los ganchos dobles. Es muy duro. Es un tejido muy duro. Mm hmm. Y de nuevo, no siempre tiene que ser un corte recto en un solo lugar, a veces puedes cortar aquí para soltarlo, pero es, a veces es, también es una acción de empuje, así que ... Mira, es como empujar suavemente, no es cortar la acción que ... Puedes ver que hay una banda aquí mismo. Probablemente puedas escucharlo estallar en el... Pero todo debería sentirse mucho más suave. Ahora volveré, y verás como: si solo tomas sus dedos de los pies y tiras y enderezas las cosas, a veces el tejido se deslizará un poco más. Todavía puede haber algo más para lanzar allí. Pero puedes ver cómo ahora estamos viendo un tejido razonablemente bueno, como cuando obtienes una buena capa, estarás en grasa sub-Q o solo quedará un poco de tejido cicatricial. Pero no estamos como en lo profundo de los tendones y todo lo demás, todo es muy superficial. Así que vamos a conseguir este último poco aquí. Porque puedes ver cómo es, ¿ves cómo es diferente en color? Además, anatómicamente no estás sobre ninguna estructura crítica en términos de tendones aquí, así que ... El truco también es no hacer que esa cosa vuelva a sangrar, pero a veces eso es solo que eso también puede suceder. Bien. Si miras sus dedos de los pies ahora, ¿ves cómo no son tan hiperextendidos como solían ser? Lo que podemos hacer, lo que es más importante es este lado, entonces, lo que haremos es aguantar allí, y luego permítanme tomar prestado esto. Enganche aquí. A veces, simplemente tirando, aquí, permítanme hacer esta parte. A veces, al tirar solo, logras que el tejido se libere, y luego lo que no hace, puedes liberarlo con algo afilado y quirúrgico. ¿Y ves cómo eso está empezando a crear esa forma de U de la que estábamos hablando? Y luego lo que quiero que hagas es sostenerte erguido, perpendicular a sus pies, y luego cuidaré sus dedos de los pies. Este es de nuevo un muy buen lugar para esa acción de empuje. Puede ayudarte a liberar las cosas. Así que no es tanto un corte como un empuje. Vea cómo solo una acción de empuje con un bisturí: puede ser realmente útil, lo protege de lastimar ciertas cosas si tiene cuidado, como los vasos sanguíneos. Ahora, mira su piel. Ves cómo está todo arrugado, porque hemos quitado toda la tensión. Ahora sus dedos de los pies vuelven a donde quieren estar, y luego, cuando llegues a esa piel, va a forzar, le quitará toda esa tensión, lo que ayudará a medida que se remodele. Como, sus dedos de los pies aquí ahora son muy suaves. No hay tensión. Y lo que haremos es agregar un poco aquí, pero el lugar más grande, el lugar más importante para enrollar ese tipo de borde, es distalmente porque ahí es donde queremos la mayor cantidad de piel. Pero él tiene su deficiencia en ambos lugares, así que haremos lo mismo en el otro lado. Luego sacamos los lados, para que pueda colocar un injerto rectangular. Y entonces seremos buenos. Luego pasamos al otro lado. Así que ahora hago lo mismo aquí. Entonces, comenzaremos... Muy bien. Entonces, a veces, puedes comenzar tirando. Relájate aquí. Aquí vamos. Aquí vamos. Cuchillo por favor. Así que lo mismo. Muy poca presión. Me parece útil comenzar en el centro y luego trabajar hacia un lado, pero podrías comenzar desde un lado e ir hacia el otro. Pero puedes ver que hay un pequeño nervio delgado aquí mismo. Sí. Así que puedes evitar, bueno, tal vez no allí, pero puedes tratar de evitar un poco de sangrado. Puedes ver dónde estás configurando la tensión. Así que por mí tirando... Plain debería estar bien. Podrías perseguir cicatrices para siempre, por lo que tienes que, en algún momento, elegir un punto y luego detenerte. Y el problema por el que vinimos aquí fue el problema de su tobillo y sus dedos de los pies. Entonces, ¿podríamos ir más allá y encontrar más cicatrices? Sí, pero también tienes que venir al lugar con la idea de cuál es el problema y lo que estás tratando de solucionar. Además, a medida que define más, puede ver que es más fácil saber dónde están y dónde no están las estructuras importantes, por lo que puede decir más claramente que todo esto es solo una cicatriz. Podemos hacer nuestras V aquí. Justo ahí. Y las V suelen ser aproximadamente de la longitud de la cantidad de socavamiento, de modo que el borde se sentará debajo de aquí más agradable. Vamos a scoot esto un poco. Esto sangra más porque no me inyecté tanto aquí. Entonces, los remojos epi pueden ayudar con eso. Bien. Hazlo de esta manera. Y luego, si vas a agarrar el pañuelo, agarras y trabajas debajo. Otra cosa que también puede hacer es usar su pastilla como gancho, para que no esté agarrando y traumatizando la piel porque, como dijimos, es un poco más frágil, por lo que puede meter sus pastillas o simplemente usar una de las puntas. Muy bien, eso es suficiente allí. Bien. Bueno, ahora, podemos ver que hay laxitud en la piel por aquí, hay laxitud en la piel por aquí, y cuando agregamos piel y rellenamos todo eso, va a quitar mucha tensión. ¿Lo va a arreglar todo? No, no creo que la operación pueda hacer todo eso, pero va a remodelar mucho. Necesitas ser capaz de mover esto. Así que es probable que usemos el 4 en guardia porque eso es de unos 10 cm. Sí. Y luego, para maximizar toda esa eversión que acabamos de hacer, vamos a necesitar unos 8 cm. Así que necesitaremos un 10 por 8. Y luego, lo que puedes hacer es meter esto debajo de esos bordes elevados para mantenerlo en su lugar.

Así que lo mismo. Puedes ver lo ligera que es la presión que le estoy poniendo, porque sé que también estoy tirando. Mira cómo estalla solo de, no estoy haciendo nada más que mantener la tensión y la presión muy ligera con el cuchillo, pero puedes verlo, puedes sentirlo. Esto creo que también es todo el tejido cicatricial. Sí. Pero, ya ves, es muy, muy ligera presión. ¿Pero ves cómo eso es simplemente establecer la tensión muy bien? La mayor parte del trabajo lo haces manteniendo la tensión. El bisturí es como, simplemente liberando algo de esa tensión, y de nuevo, siempre está, no siempre en lo exacto, lo estoy extendiendo sobre un área más grande en lugar de simplemente cortar directamente hacia el centro cada vez. ¿Puedo ver algún epi inyectable? Como los extremos parecen querer sangrar, pondremos un poco más. Volvamos a este lado ahora. Así que de nuevo, puedes, algo de eso de nuevo, solo un tirón y una sensación. Allí se puede empezar a ver uno de los tendones, así que... Creo, o podría ser tejido cicatricial. Veamos aquí. No, es tejido cicatricial. Pero pueden parecer muy similares, así que ... Otra razón para ir despacio. La cicatrización puede poner las cosas en lugares donde tampoco esperas encontrarlas. Así que aquí ves, estableces la tensión, y luego creo la contratensión con mi, principalmente es con mi dedo índice. Entonces, ¿ves cómo cuando te levantas, ves cómo eso lo configura? Y luego, cuando tiro hacia abajo en el pie, eso crea la contratensión. Debido a que estás teniendo tensión tanto hacia arriba como hacia abajo, y para la parte anterior y posterior, entonces hace que sea realmente fácil entrar, una especie de empuje con la hoja del bisturí. Y volvemos a proteger los buques. Muy bien. Con estos bordes, debe tratar de mantener los bordes evertidos un poco, lo suficientemente gruesos como para soportar la perfusión del injerto de piel, porque el injerto de piel tiene que vivir de este lecho de herida, por lo que, si lo hace demasiado delgado, entonces puede matar esto, si lo hace demasiado largo, puede matarlo. Entonces, se convierte en un globo ocular. Sí. Así que ahora lo haremos, ya puedes ver, como mirar la piel aquí, como, si lo haces, puedes ver que es mejor, tiene algunas arrugas. Bien. Así que ahora todo lo que hacemos es sacarlos. Y devuélvelos a Syntek, y haremos los dardos por aquí. Allí y aquí. Otro truco es que a veces si se ha ido, como si estuviera todo el camino abierto, en lugar de hacer el dardo en la parte inferior del pie, lo que puede hacer es hacer que su dardo vuelva de esta manera. Sí. Me siento en este punto con, asegurándome de que tenemos suficiente rel, sí, eso debería ser bueno. Y rotaremos de esta manera. Si tenemos piel extra, podríamos hacer un dardo por aquí porque esto todavía está un poco apretado, pero no está mal. Así que hagamos esto. Medir. Esto podría ser... Así que este no es un lanzamiento tan grande como el otro pie, probablemente sea alrededor de 7, y luego, 7 por 12.

CAPÍTULO 4

Entonces, vamos a hacer un guardia de 10 cm, que es aproximadamente tan largo. Y luego necesitábamos 8 para el primero. Así que eso nos pone hasta aquí, y luego podemos engañarlo un poco más si queremos, no quiero acercarme demasiado a su rodilla, pero ciertamente podríamos bajar un poco más. Así que 8 nos pondría allí. 7 nos pondría aquí. Así que si tomamos un poco más, eso debería cubrir ambos pies. Ahora lo que haremos... El guardia tiene aproximadamente 4 pulgadas, así que, casi allí.

Cuatro. Muy bien. Oh, puedes entregarme la jeringa. Otra forma de minimizar el manejo agudo es que, simplemente déjelo donde estaba trabajando por última vez. Lo que esto hace es que aumenta la piel y también ayuda con la hemostasia. Y si lo vas a hacer, también tiene que salir de la zona porque esto hará que la superficie sea áspera, por lo que el dermatoma va a ser muy firme. Así que el dermatoma tendrá algo contra lo que empujar. Puede cosechar injertos de piel sin este tumescente, pero si la superficie es irregular, a veces es más difícil obtener una buena compra con el dermatoma. Por lo tanto, esto ayuda a que la superficie sea más plana. La otra cosa que me verás hacer es frotarme los dedos aquí para ver dónde no es firme, o dónde hay como baches de, donde no hay suficiente local, o no local, que diluya el epi. Porque quieres que sea lo suficientemente suave como para que la cuchilla del dermatoma corra sobre él. Eso debería hacerlo.

Aceite mineral. ¿Puedo ver el destornillador?

Muy bien, así que siempre verifique que sea seguro. Y vamos a ir probablemente 12 milésimas. ¿Tienes una cuchilla de 10? Pueden obtener la vieja escuela real, algunas personas verifican para asegurarse de que sea uniforme. Si no tienes un 10, está bien, podemos, solo me da una idea de qué tan grande será el injerto. Una mano tal vez vaya debajo de la pierna. Así. Sí. Lo que vas a hacer es simplemente girar el tejido hacia arriba, para que pueda obtener una buena compra del dermatoma, y luego tirar hacia abajo de esa manera. ¿Tienes suficiente iluminación? Sí. Chicos, ¿son buenos? Bien. Uno de los problemas cuando lo inyectas es que se estira, y la compra no fue buena en esto, pero ya veremos: deberíamos tener suficiente piel, si no, siempre podemos cosechar un poco más. Muy bien. 1:1? Sí. Puedes ver, así que verás casi 10, 9.5, menos aquí porque la cuchilla no estaba completamente enganchada, pero cuando la estiras, a veces hace esto. Si es necesario, tomaremos otra tira por aquí.

CAPÍTULO 5

Debería estar bastante seco en este punto. De vez en cuando hay un poco de algo, pero... Además, es agradable ver que los bordes de la piel sangran un poco.

Muy bien. Asegúrese de tener algunas sedas 2-0 cargadas y listas para usar. Muy bien. Tal vez lo que haremos es comenzar con el lado más delgado aquí y ver cómo eso ... Siempre se enrosca hacia el lado de la dermis. Entonces, si está tomando un injerto más delgado, esa es una forma de saberlo, y luego también puede usar solución salina para ... Así que lo que hago es alinear un lado, no importa cuál. ¿Puedo ver un Adson? Con dientes. Y entonces, lo que haremos es seguir engañándolo de esta manera tanto como podamos. ¿Tienes esas sedas 2-0? Puedes sentarlo en cualquier lugar está bien. Así que vamos a poner un par aquí primero. Otro 2-0. Así que lo que hago es ponerlos en su lugar para ayudar a establecer la tensión. Los puse fuera del área injertada. Y luego dejo el bucle, por lo que es fácil de cortar.

Chasquear. Grapa las esquinas. Ahora... Muy bien, así que para que esto se acose bien, tienes que meterlo. Imagina cómo va a ser escondido debajo de la piel. Así que no querrás cortarlo justo en el borde. Siempre te dejas un poco más, sabiendo que... Si quieres que llegue hasta el final, tomas ese poco de extra y lo metes alrededor del borde. Luego verás eso a medida que sacas esto, y lo sigues metiendo a medida que avanzas, para maximizar la cantidad de piel que obtienes para la liberación. Lo que haré es que te sostengas aquí con tu mano derecha. Y sigue sosteniendo el dedo del pie con la izquierda, y luego lo mismo, simplemente sigues trabajando a tu alrededor. Si accidentalmente grapas la piel... ¿Grapas el injerto en su lugar, o lo colocas como Chromic? No, no, básico. Tomará demasiado tiempo hacer Chromic. Además, va a volver para su stent- down. Así que... Así que puedes ver dónde está el borde. Y no estoy tirando fuerte, si tiro con fuerza estira todo. Quiero que se coloque bonito y plano. A veces puede hacer que permanezca en su lugar para usted con un alimento básico o dos. Si estás trabajando como en esas esquinas. Y, sin embargo, también me estoy imaginando todo esto con un gran aderezo voluminoso empujando toda esa piel hacia abajo. Muy bien. Muy bien, así que hay uno parcialmente hecho.

Así que trataremos de prepararnos. De otra manera, si no tienes ayuda, como, si no estuvieras aquí, y yo estuviera haciendo esto solo, pondría estos puntos primero, porque hará que sea más fácil poner el injerto. Otra puntada. Así que es por eso que voy en paralelo: algunas personas los pondrán a través del injerto o al injerto en lugar de las grapas. Otro. ¿Puedes simplemente sostener el pie allí mismo?

Nos quedaremos con un... Bueno, vamos a tenerte... Chasquear. Ahora, espera allí mismo para mí. No es el fin del mundo, pero... Y lo que haremos es que, antes de cortar el resto, arreglaremos esto en su lugar. Y puedes usar el borde de la grapadora, ¿ves cómo la estoy girando 90 grados? Mira cómo cambia a medida que tú, así que es por eso que no corto todo a la vez, me acerco. ¿Ves cómo ya no tira tanto? Obtendrás un mejor lanzamiento de esa manera. Y sigues tirando de esas suturas. Ahora vamos a rotar más. Oh sí, sigue tirando aquí. Muy bien, mantente agradable y quieto por un segundo. Así que cuanto más te metas en esos, esos valles laterales de la liberación, más piel tendrá cuando hayamos terminado. Así que ahora puedes seguir adelante y relajarte. Ahora solo vamos a hacer un montón de sedas.

Ahora solo repito lo mismo como cien veces. Gran mordida de tejido cicatricial. Nudo de aire. Y desea espaciarlos juntos, con un poco de superposición. Luego los tomaremos en un segundo. Después de esta puntada. Uso sedas 2-0 porque son un poco más duras que las 3-0-3-0 son un poco endebles, hacemos lo mismo con las líneas centrales. Los niños son muy hábiles para salir de los apósitos, y los 2-0 te dan una mejor oportunidad de que se quede. Puntada. Ahora seguimos haciendo lo mismo una y otra y otra vez, y luego pondremos refuerzos. Con el Adaptic, una de las cosas que hago es hacer algunas fenestraciones en él, como si nos hubieras visto hacer una costra de pastel, nos has visto hacer una costra de pastel en los injertos de piel antes, donde haces como un par de agujeros en él, así que, así que vamos a hacer lo mismo para el Adaptic, porque es bastante bueno para evitar que el agua y el líquido corran a través de él. Y lo que quieres es suficiente para pasar, de modo que empape el apósito, lo que mantiene la tasa de infección baja para ellos. Aquí vamos. Así que ahora estamos listos para poner nuestro refuerzo.

Si lo doblas, va más rápido. Pero lo que estás haciendo es hacer pequeños agujeros. Si se pliega, entonces lo obtiene en ambos lados. Y si quieres otro en el medio, simplemente dobla otra costura. Ahora hay agujeros, por lo que puede drenar. Muy bien. ¿Quieres poner el refuerzo primero? Podemos hacer el refuerzo primero. Muy bien. Así que algo de esto se va a curvar, así que siempre dejo un montón de extra. Esto debería ser más que suficiente. Un poco chirriante. Muy bien. Ahora... Estoy tratando de asegurarme de que haya un montón de... Muy bien, tienes un poco de remojo de cualquier tipo, ¿solución salina? Solo algo para mojarlo. No importa, es solo algo porque una gasa húmeda se ajustará mejor. ¿Ves cómo cambia la forma cuando la mojas? El aderezo seco no hace eso, así que ... Seguro. La mayoría de los refuerzos están hechos de Xeroform y algodón, y los dejan puestos durante una semana. Si dejas un refuerzo por más tiempo, el injerto de piel se cura mejor. Y si por alguna razón algo no toma entonces- oop- Tijeras? Pesado. Otro. Entonces, a las 2 semanas, un injerto de piel está más curado que a la semana 1. Y si dejas el apósito puesto, son solo 2 semanas donde está protegido de que corra moviéndose, siendo un niño normal. Si te lo quitas a la semana, no está tan bien curado. No está tan protegido. Además, esto mantiene la piel abierta. Es Xeroform uno de los de algodón que utilizamos para la... Sí, porque no lo íbamos a empapar. Ese es el más tradicional. Así que ahora lo que va a pasar... Bien, 1, 2, 3, 4- 1, 2- No, necesitaremos un Webster. Entonces, ¿ves cómo eso es comprimir todo en el lecho de la herida muy bien? Es tirar de la piel hacia arriba a su alrededor. Eso es lo que quieres, porque eso le va a dar lo mejor, ¿ves cómo se levanta la piel? Así que ahora lo que voy a hacer, apretar el primero con un nudo de surg, vas a agarrar el nudo con un Webster y simplemente sostenerlo, y luego es como envolver el nacimiento, sí, es como envolver regalos de cumpleaños o navideños. Así que las sedas 2-0 son más fuertes, por lo que se sostienen mejor. Así que puedes hacerlo con un single. También puedes hacerlo con dobles. Puedes ver cómo se ve. A veces no se ve tan bien, así que luego los haré individualmente. ¿Ves cuánto más eso lo comprime cuando lo haces como individuo? Así que ahora, con- esta es probablemente la parte más importante del caso, es prestar atención a cómo el refuerzo va a comprimir ese injerto de piel. ¿Así que viste lo grande que es este Kerlix, y cómo ahora parece casi nada? Eso es porque todo lo que Kerlix está ahora dentro de aquí empujando el injerto contra la pared lateral. Lo mismo aquí. Así que puedes ver al mantenerlo organizado, hace que sea un poco más fácil de hacer. Algunas personas son realmente obsesivas con eso, y quieren como cada uno de los que se rompen con el SNaP separado. No necesito tanto. Pero a medida que avanzaba, prestaba atención a cuántos, cuántos estaba poniendo para que estuvieran espaciados uniformemente. Y luego no corto los puntos hasta el final. Ahora, a veces lo que verá es que la piel puede levantarse, pero ya sabe, aquí hay otra buena manera de decirlo, como, mire qué tan relajada está la piel. Incluso con este refuerzo y todo, ¿ves cómo se quita la tensión? A veces, el refuerzo lo tirará, aguanta. A veces, el refuerzo tirará de la piel hacia atrás, y parecerá que la contractura regresó de la forma en que el refuerzo está en su lugar. No es, no tienes que preocuparte por eso, tienes que hacerlo, ahí es donde importa prestar atención a lo que estás haciendo en el quirófano. Y eso sucede a veces, otro 2-0. No importa, lo entendí. Así que simplemente pones otro. Oh. Simplemente cortaré el viejo y lo reemplazaré por otro. Entonces, otro beneficio de coserlos en el borde exterior de esa manera, es que si estalla así, puede volver atrás y reemplazarlo. Muy bien. Así que esta es la parte divertida. Tú sostienes un lado, yo sostendré el otro. Es como un corte de pelo. Lo es. Así que dejo las colas lo suficientemente largas para que siempre puedas verlas. Permítanme dar, es muy, sí. Qué satisfactorio. ¿Tienes otra seda 2-0? A veces solo para que sea más fácil para ellos ajustar el apósito: ¿Tiene un adsón con dientes? No quiero meter el dedo. Oh, eso funcionará, si solo sostienes el pie, y tomaré el Adson por un segundo solo porque no quiero empujarte. A veces lo que puede hacer, todo esto es solo para cuando la rehabilitación va a poner la férula. Sí. Solo obtén un gran bocado de la gasa. Oh, gotcha. Aguja. No agrega ninguna función a la férula. Lo que es para el refuerzo en absoluto, es solo un aspecto puramente cosmético, y hace que sea más fácil para ellos coser. Una más. Muy bien, eso será bueno, podrán hacer un buen momento, pero puedes ver, como mirar sus dedos de los pies ahora, y todavía hay mucha laxitud y eso no es parejo, espera hasta que todo esto baje, y la piel se relaje aún más. Así que ves cómo está muy bien evertido, así que obtienes ese canal, así que se verá así. Muy bien.

Muy bien, tres, tres. Aquí, relájalo por un segundo. También puedes ver al mantenerte alejado, cómo eso ayuda cuando tiras hacia arriba, tira de la piel. Entonces, al hacerlo aquí, vea cómo crea ese espacio para que cuando entre una gasa, le dé eso: la forma agradable del refuerzo. Una de las cosas que no aprecié inicialmente fue lo importantes que son los refuerzos, en realidad fue algo que aprendí de Matt Donilon. Realmente puede usar un refuerzo para dar forma a las cosas y cómo se va a sentar el injerto, y puede hacerlo funcional. En la mayoría de las cosas no importa, como si estuvieras haciendo un cáncer de piel y hay un pequeño injerto de piel que te estás poniendo, simplemente lo que tienes que hacer es proteger el área injertada de piel, pero aquí como tiene que hacer más que solo proteger el injerto de piel, está dando forma a la piel y creando ese canal que ... Y también obtengo una buena mordida del tejido, estos no son como pequeñas picaduras ligeras, delicadas, superfic, estas son, porque la cicatriz, como dije, no es el mejor tejido. Así que necesitas un bocado más grande de buenas cosas resistentes. Otra puntada. Sí, te lo mostraré. Esta es una especie de técnica antigua que no uso mucho, pero para esto será bueno porque de lo contrario ella va a verter este aderezo todo, la solución en todo el pie. Y eso llega a ser un poco desafiante, así que ... Siguiente puntada. Al menos la otra cosa agradable: los niños, sus pies son más pequeños. Adultos, esto lleva más tiempo porque todo es más grande. Es una de las pocas veces en la cirugía que puedes atar nudos de aire a propósito. Sutura. Y no que te griten. Y no que te griten, exactamente. En cuanto al tiempo, bueno. Siguiente puntada.

CAPÍTULO 6

Tijeras pesadas. Así que scoot esto un poco. Debido a que tenía extra en el otro lado, voy a recortar un poco aquí. Así que de esa manera no tenemos que poner esa puntada extra. Muy bien. Así que verás como, la primera pareja que yo hago, la doblo, así que se sienta en ese abrevadero. Entonces, puedes ver de nuevo cómo, probablemente incluso podríamos poner un poco más, pondremos un poco más porque, recuerda que dejé caer ese, así que teníamos un poco más. Ves cómo te pones como un poco más de dinero en eso... Queremos intentar hacer lo mismo. Así que adivinaré cuánto había tenido antes de dejar caer ese anterior ... Así que puedes ver, cuando lo simulas, ves cómo eso, ¿qué tan bien se invierte? Así que los haremos individualmente porque creo que lo hizo lucir mejor, pero a veces lo que haremos es empatarlos a todos como 3. Funciona, pero es un poco, esto es un poco más preciso. Y ya que lo harás, creo que se ve mejor de esa manera. Comprime el refuerzo. ¿Ves cómo, la diferencia? Entonces, para algunas cosas no importa. Está bien. Es solo para el donante, no importa. Solo tiene que ser algo para, de nuevo, ¿ves lo bonito que se ve? El aderezo es muy, muy importante. Es una de las cosas que aprendes en la cirugía plástica, es como, no es solo un vendaje que te pones sobre algunos, bueno, a veces lo es, a veces es realmente solo un vendaje, pero a veces tiene función. Y, este refuerzo también lo va a entablillar, le va a dificultar mover su ... ¿Es ese el correcto? Conseguí uno de cada uno. Esta férula va a hacer que sea más difícil para él mover los pies y los dedos de los pies sin que ellos pongan cables K a través de ellos, lo que podríamos haber hecho, pero es simplemente, es un poco menos morboso hacerlo de esta manera. Aquí vamos. Muy bien. Dos más. Así que eso es lo que parece si haces 2, solo para mostrarte la diferencia, no creo que haga una gran diferencia, pero, especialmente aquí en el borde, donde no estamos tratando de evert los bordes debajo de todo. Hace que vaya un poco más rápido, porque estás empatando 2 en lugar de 1. De acuerdo, ¿quieres hacer la parte divertida? ¿Cuántos Kerlix tienes? Hola. ¿Qué tal? Bien. Hola. Bien. Entonces, puse refuerzos de amarre y voy a grapar algunos catéteres de goma roja para que mamá pueda regar directamente en los refuerzos. Grapadora. Catéter de goma roja y una tijera pesada. Entonces, para hacer agujeros, simplemente recorta las esquinas. Luego, se despliegan. El truco es no cortar todo el catéter. Es más difícil porque estos son más pequeños, y es ... ¿Entonces ves los agujeros? Mira, lo mismo. Entonces, ¿qué puedes hacer ... ¿Dónde quieres que saque el catéter para que puedan regarlo? Algo así como sacarlo ... ¿Frontal, lateral? Lateral, como derecha-derecha- ahora un poco arriba- sí, eso es como perfecto. ¿Justo ahí? Bien. ¿Tijeras de nuevo? Sí. Ahora intentas no cortarte, o... Entonces, ¿no hay cables K? No, hice el lanzamiento más proximal, así que- Está bien, increíble. Debería tener una muy bonita, va a tener un montón de piel cuando quites esto, y ... Es mejor no tener cables K en un niño que crees que se va a levantar. Sí, si. Así que... Voy a poner uno más aquí mismo. Muy bien, entonces, eso es, ¿es eso lo suficientemente bueno como para que puedas solucionarlo? Sí. Muy bien.

Oh, mira, fue como hecho para ser. En algunos niños normalmente graparía esto. Pero debido a que va a salir durante un par de semanas, no le van a gustar mucho los alimentos básicos, así que pongamos algunos aquí en las esquinas para mantenerlo en su lugar. Muy bien.

No quieres hacer agujeros más allá de donde quieres que salga porque... Sí.

CAPÍTULO 7

Sí, así que yo, ya sabes, en general creo que el caso fue bastante bien. Creo que una de las cosas que es realmente interesante notar es lo apretado que estaba su pie de antemano, y cómo una vez que se liberó la tensión, se podía ver que en realidad estaba desarrollando arrugas en la parte distal de los dedos de los pies. Las cosas que hicieron que esta operación fuera exitosa fueron la planificación de la liberación más arriba en el dorso del pie para que no tuviéramos que poner cables K en los dedos de los pies, eso ayuda mucho en términos de facilitarle las cosas en términos de su recuperación. También es menos doloroso. Los refuerzos fueron muy bien, pudieron superponerse y comprimir el apósito profundamente en las heridas, de modo que obtendremos una buena aposición del injerto de piel a la superficie de la herida. Y, ya sabes, algunas personas dejarán el vestido, todos dejan los aderezos puestos por diferentes períodos de tiempo. La forma tradicional en que siempre me enseñaron fue de aproximadamente una semana, más o menos, pero lo que he encontrado de otros mentores es que cuanto más esperas, más curado se vuelve el injerto. Y en un niño pequeño como este que no siempre es el más confiable y dispuesto a hacer lo que les pedimos, mantener el apósito en su lugar protege el injerto que actúa como una especie de refuerzo o, más o menos, un relleno de espacio para ayudar a que todo se asiente y comprima el injerto en su lugar para que a las 2 semanas, el injerto estará aún más curado y listo para más de una actividad normal de un niño de 5 años. A diferencia de si te lo quitas a la semana, será un poco antes. Entonces, en términos de, ya sabes, una especie de puntos de enseñanza únicos pertinentes a este caso, creo que ese es, probablemente el único, y ya sabes, veremos cómo se ven las cosas en un par de semanas cuando nos quitemos los aderezos, pero esperaría que tuviera un buen resultado, y ya sabes, probablemente haremos algunas cosas por él en el futuro, es común a medida que estos niños crecen y se desarrollan, ya sea más cirugía y / o tratamiento con láser, pero esperaría que tuviera un buen resultado una vez que todos los apósitos estén apagados. Por lo tanto, la diferencia entre los injertos de espesor dividido y completo depende del tamaño del defecto y la edad del paciente. Los injertos divididos son buenos porque va a seguir creciendo, y vamos a seguir necesitando hacer esto una y otra vez, y el tamaño de estos defectos habría sido muy grande para tomar como un injerto de espesor completo. Y la morbilidad de tomar un injerto de espesor completo habría implicado tomar un gran trozo de piel de algún lugar sobre él, y simplemente no tiene ese tipo de laxitud de la piel para llenar ambas heridas dorsales del pie. Entonces, cuando el injerto de piel que necesita es demasiado grande para hacer un injerto de espesor completo, esa es una razón para hacer una división. Otra es si sabes que vas a volver una y otra y otra vez, como era de esperar para él, haciendo trabajo de injertos divididos. Creo que, en este caso, las heridas eran lo suficientemente grandes, por lo que un injerto de espesor completo probablemente no sería la primera opción porque requeriría mucho trabajo adicional para hacer. Y no sabemos cómo va a crecer y desarrollarse. Y otra ventaja de ese tipo de forma de U en la que obtenemos piel adicional en el costado es que, aunque sabemos que un injerto de grosor dividido se va a contraer, lo hará, obtendremos piel adicional allí. Los beneficios de los injertos divididos son que debido a que son más delgados y tienen un grosor dividido en lugar de un grosor completo, tienden a sanar mucho más fácilmente porque necesitan menos suministro nutricional y de sangre del lecho de la herida durante las primeras fases de la cicatrización de la herida, ya sabes, los injertos de grosor dividido serán de 10 a 12 milésimas de pulgada, tal vez un poco más grueso, mientras que un injerto de espesor completo será toda la epidermis y la dermis. Y a veces, si se trata de una dermis muy gruesa, entonces te encuentras con problemas con la superficie de la piel que se desprende. Y eventualmente se cura, pero es angustiante para los pacientes y sus familias. Por lo tanto, un injerto dividido le dará una mejor curación, y en un niño que también tiene algo de ansiedad y otros problemas, ayuda a que sea más fácil para ellos, de modo que haya menos cosas que se tengan que hacer una vez que se desprenda el aderezo, y puedan volver a ser niños.