İnsizyonel Fıtık için Rives-Stoppa Retromüsküler Onarım

BÖLÜM 1

Bu yüzden bugün bir ventral yapacağız insizyonel fıtık onarımı. Hasta 76 yaşında bir kadın kolon kanseri için sağ kolektomi geçiren ve O keside insizyonel bir fıtık geliştirdi. Diğer önemli öyküsü abdominal aort anevrizmasıdır. endovasküler olarak onarılan, ve Fıtığı geliştirdi Kolektomisinden kısa bir süre sonra, ve Beni görmeye geldi ve biz bir nevi, Biraz bekledik. Kanserinin tedavi edildiğinden emin olmak istedim. ve tekrarlama belirtisi yoktu. Ve sonra da abdominal aort anevrizması, Etkili bir şekilde tedavi edildi ve genişlemiyordu. Ve aslında dün bunun için bir takibi vardı... veya Pazartesi, 2 gün önce, hangisi iyi görünüyordu. Ve bu şeyi düzeltmek için çok hevesliydi. semptomatiktir ve- Ameliyatın ana göstergesi budur. Herhangi bir tıbbi komplikasyon yaşamadı bağırsak tıkanıklığı veya ondan herhangi bir şey gibi, Ve bu yüzden onu düzeltmemizin nedeni onu rahatsız etmesi. Bir retrorectus yapmayı planlayacağız bunun onarımı için ağ yerleştirme. Çok farklı teknikler var fıtık onarımı için, orta büyüklükte merkezi karın fıtığı türü için- Bu muhtemelen benim varsayılan tekniğimdir. Yazıda bahsedeceğimiz bir sürü nedenden dolayı, ama esasen içerdiği şey şudur eski insizyonun yeniden açılması, fıtıkta sıkışıp kalabilecek herhangi bir bağırsağı serbest bırakmak. Daha sonra genellikle fıtık kesesini rezeke ederiz, kapsayan periton kesesidir tüm fıtık içeriği. Ve sonra retrorektus fleplerimizi yapıyoruz, Temel olarak posterior rektus kılıfını iki taraflı olarak kesiyoruz ve bu doku tabakasını yanal olarak inceleyin Linea semilunaris'e kadar, rektus kasının yan sınırıdır. Ve bu, ağı yerleştireceğimiz alandır. Bu alanı yarattıktan sonra, Daha sonra arka tabakayı tekrar kapatıyoruz, Ve umarım onu o alan üzerinde serbest bırakarak daha önce buluşamadığı yerde, fıtık bölgesinde, Artık bunu bir araya getirebiliyoruz. Sonra ağımızı o boşluğa yerleştiriyoruz ve birkaç transfasiyal sütür yerleştirin- ön fasyadan geçen dikişler bir nevi uygun pozisyonda tutun. Ve sonra ön fasyayı kapatıyoruz ağın üstünden ve biz genellikle Ağın üzerindeki o retrorektus boşluğunda drenler bırakın. Ve bunlar kilit adımlardır.

2. BÖLÜM

Yani, bu sadece büyük bir karın fıtığı, uyanık olduğu zaman Bunun ne kadar çıkıntı yapacağını görebilirsiniz. Hasta daha önce sağ kolektomi geçirmişti. Ve böylece onun dairesiyle, açık değil, Ama kusur buraya kadar ve buraya kadar bir şekilde. Orada bir şekilde görebilirsiniz. Tamam, bir işaretleme kalemi alacağım ve sonra bir zaman aşımı yapabiliriz. Sadece eski yara izini işaretle. Bilmiyorum, sonunda kesip atacağımıza dair bir his var içimde. cildin bir çoğu, Ama yeni başlayanlar için eski yara izinden de geçebiliriz. Bence bunu orada yapabiliriz. Ve sonra... Evet. Evet. Tamam.

BÖLÜM 3

Pekala, kesi. Bunlardan birini daha önce yaptınız mı? Evet, bir tane yaptık- Kasım. Teşekkür ederim. Bovie ayarını ne için istiyorsunuz? Yeni başlayanlar için 30, 30. evet. Bu fazlalıktan çok fazla almak zorunda kalacağız. evet. İyi. Muhtemelen buraya gireceğiz. Sanırım bunun gerçekten çok ince olduğunu göreceğiz. Bakın, zaten buradasınız. Sadece parmağının üzerine gel. Eğer ücretsizse, Bence olacak. Sadece burada dikkatli ol. Tamam, güzel. Sağ kolektomi için büyük bir fıtık gibi. Anevrizma geçmişini merak ediyorsun, değil mi? Eğer içsel bir şeyse. Bu devam eden bir teori. evet. Sadece üstesinden gel. Sadece her şeyi aç. Büyük kese de. O küçük adamı vızıldat. Evet, sadece parmağına git. Tamam, bu muhtemelen iyi. Öyleyse neden yapmıyoruz - hadi yeni başlayanlar için keseden kurtulalım. Pick-up alabilir miyiz?

4. BÖLÜM

Bu yüzden sadece başlayın ve sonra açıkça soyulacaktır. Evet. Evet, deneyin ve- bu cilt muhtemelen gidecek, Ama bundan kaçınmaya çalışın. Evet. Evet güzel. Ve neredeyse kesinlikle bunu bir kez başlattığınızda, Sadece bu şekilde soyabiliriz. Peki, sizin bir Kocher'iniz var mı? Sadece onu kese üzerine koy. Ve bir tane daha? Ve bir şekilde başlamanız gerekebilir burada ciltte birkaç noktada. Ama evet, çoğu açıkça aşağı inecek. Kese üzerinde biraz fazla Ama- işte gidiyorsun. Evet, bunu yapmak istiyorsun. evet. Ve bu sizi doğru düzlemde tutacak ve Biraz kaba görünüyor, ama otomatik olarak seni iliklenmekten alıkoyar, Ve eğer alırsan- Ve bir nevi - evet - tüm deri altınızı korur doku. Yani bu biraz yapışkan, Ve açıkça gittiğinizde bunu hissedebilirsiniz. Yani sadece bunu bölün ve burada küçük bir puan. O bandı al. İşte başlıyoruz. Sadece doğru yerde olduğunuz yere bağlanın. Güzel, bu rahatlamayı hissedebilirsiniz. evet. Burada biraz daha kalınlık var. İşte başlıyoruz. Evet, Kocher'ınızı buraya taşıyın. Bu istediğinizden biraz daha fazla olabilir- Sadece kesesi al. Evet. Devam et- Biraz daha fazla puan alın. Herhangi biri için gönderecek miyiz? Hayır. Evet. Biraz buraya geri gelmek ister misin? Evet, evet. Puanlayın ve sonra soyun. Evet, zaten soyulmaya hazır olabilirsiniz. Evet güzel. Ve tur pedleri sürtünme için güzeldir. Evet, sürtünme size gerçekten yardımcı oluyor Orada doğru uçağa binin. Burada da aynı şey, sadece sonuna kadar. İyi. Tamam, ve sonra hemen geri döndün Buradaki kusurun kenarı, Ve sonra sadece tüketim yapabilirsiniz. Yani evet. Demek istediğim, o küçük omental yapışmaları analiz ediyorum. Biraz İsviçre peynirli. Sen hemen hemen- hemen hemen oradaki kenara geri döndüm, Yani sadece bu tarafta kesebilirsiniz. Evet, içine girmek istemezsin- retrorectus uzayı henüz değil, ya da rektus fasya gerçekten henüz. Bu fıtık kesesi ve göndermemize gerek yok. Orada biraz eğri yapın. Kocher'ınız var mı- diğer Kocher? Hayır, bence daha çok orası gibi. Tamam, temelde - örnek değil. Yani örnek değil. Temelde fıtık kesesinin sol yarısı, Ve burada biraz daha fazlası var Aslında, hepsini tam olarak anlamadınız. Kocher'lar geri döndü lütfen? Sadece aynı şeyi yap. Ve bunun çok hızlı bir şekilde soyulması gerektiğini düşünüyorum. Aşağı inmiyorsa sadece hızlı bir puan verin. Ve sonra olacak. Orada yüz kenarını görmek kolay. DeBakey'iniz var mı? Devam et ve beni orada pişir. Bu normal bir delici. evet. Evet, bu deriyi alırsak bunu alabiliriz. Ama- tamam, Yani bu oldukça iyi tanımlanmış. Neden sadece indirmiyorsun? O küçük yapışmayı ele alalım. Ve bu sahte, muhtemelen ondan kurtulacağız, Ama şimdi bunun için endişelenmemize gerek yok, tamam mı? Şimdi diğer taraftaki keseyi çıkaralım. Vasküler bir şey görürseniz, Gerçekten anladığından emin ol çünkü düşeceğiz Bu geri döndü ve biz bunu unutacağız. Tamam. Bazen bu geniş keselerle dudağımdan tutuyorum. evet. Yani bile- bir saniyeliğine çık - ve bak ben- evet. Evet, bu size uçağı verir. Nemli, nemli. Bunun için tam olarak hazır değiliz, Ama tüm SAC işleriyle işimiz bittiğinde, Onu kullanacağız. Buyrun. Evet. Şimdi soyun. Cildi bir tür çekmek, bunu yapmanın en iyi yolu olacaktır. Evet. evet. Güzel, evet. Demek istediğim, doğru yerde olduğunuzda bunu hissedebilirsiniz. Bunları açayım. Burada da aynı şey, bunu yapmak zorunda kalacağız Onu buradaki küçük mağaraya kadar takip edin. Bu, fıtığın ortasındaki o küçük fasyal banttı. Evet. Buyrun. Bu hala ektedir. Bütün bunları soyun- fasyal kenar boyunca. Bunun altındaki her şeyi alacağız. Evet, sadece kıvrılın. Kocher bana lütfen. Ve yükseğe çık, işte başlıyoruz. Şimdi bunun geri kalanı sadece dışarı çıkmalı. Tamam, devam edin ve tüketin. Tamam. Öyleyse, bunun hemostatik olduğundan emin olalım, Ve sonra hepsini geri koyacağız. Tamam, şimdi o yeşil havluyu alacağız. Ve sadece bağırsakları kapatabiliriz. Evet, bağırsakların üzerinden aldığınızdan emin olun. Ve bu yüzden en az 5 cm ötesine geçmek istiyoruz. Ve sonra bu bizi alır Xiphoid'e oldukça yakın, yani- Bilirsin, kararlar, Biraz konuştuğumuz şey şu: Bunu kısıtlıyor musunuz? Yoksa sadece çok yakın olduğumuzu mu söylüyorsun? Her şeyi ele alalım. Ve onun bir tür rektus diyastazıyla, Muhtemelen bunu yapmaya meyilli olurdum. Ama neden yapmıyoruz... neden en azından buraya kadar açmıyorsun? Çünkü bu bizim 5 cm'miz kadar. Fasyasının ne kadar ince olduğunu gör, Çünkü bu preperitoneal gibi. Aynı çizgide kalın. Rektus görmek isteyene kadar rektus görmek istemiyoruz. ki bu çok yakında. Devam etmemi ister misin? Evet, bence- yani biz de yapabiliriz, En azından oradaki yağı açın. Tamam. Tamam, güzel. Tamam. Bu yüzden şimdi kanatlarımızı kaldırmak isteyeceğiz, Ve hemen hemen burada Rectus'a geri döndük. Öyle... Evet, sadece açılın- Preperitoneal'ı açın... Belki. Belki- bu preperitoneal yağı açın sadece biraz daha ileri ve sonra Bunu daha önce temizleyeceğiz... Sadece, evet- olan her şeyi kızartın... Evet, sanırım sen... Biraz olabilir gibi görünüyor. Evet, bence haklısın, öyle. Kocher'ı geri aldınız mı? Ve bu son kese parçasını buradan çıkarın. Biraz daha kese. Evet, bu hemen hemen bu, bu- Bu onun sahte formu, bu fasya. Neden sadece falc'ı indirmiyorsun? Schnidt'iniz var mı lütfen? Bovie yapabilirsin. Biz sadece- Sonra sıkıştıracağız, evet. Ve sonra 2-0 beraberlik. Evet lütfen. Tamam öyle... Yine, bunların hepsi sadece preperitoneal, yapabilirsin Sadece kolaylaştırmak için bovie yapın Flap kaldırmaya geldiğimizde, ama... Sadece- onu kovalamak zorunda değilsin. Sadece kızarttığınızdan emin olun. Evet. Tamam. İşte bizim rektus sınırımız. Fıtık seviyesinde, Şimdi doğrudan kusura geliyor. Buraya kadar Bu gerçekten geniş bir alana sahip linea alba, Ve isteyeceğiz... evet Ve biz isteyeceğiz- Linea alba ön fasya ile gitmek için. Yani buraya çıktığınızda rektusu takip ediyorsunuz, tam da kanadını kaldırmaya başladığında, Sonunda olmak istemezsin Burada, rektusun dışında çünkü arka taraf yok rektus kılıfı orada. Birkaç Kocher alacağım. Bu çok iyi. Işığınizin ayarlandığından emin olun. Muhtemelen, bunu kendi tarafınıza almak istersiniz. Yani, rektus kılıfının nerede olduğunu bulmak istiyorsunuz. Ve sonra sadece bir Arka kılıfta küçük kesi oldukça medyal, ama özleyecek kadar medial değil. Kılıfın tam burada olduğunu düşünüyorum, bu yüzden sanırım buradaki gibi olmak istiyorum. Evet, evet, evet, tam orada, evet, evet. Ve sonra senin için hemen üstüne tutacağım. Sıçan dişiniz var mı?

5. BÖLÜM

Çıkarmayı seviyor musun yoksa umursamıyor musun? Önemli değil, sen olduğun sürece- sadece kasın arka tarafını görmek istiyorsun, O zaman doğru yerde olduğunuzu bilirsiniz. Schnidt, lütfen. Kusursuz. Ve sonra buraya bir kez girdiğimizde, Bir nevi daha medial olarak ortaya çıkabilirsiniz. Evet, sen de o kadar istiyorsun Biliyorsunuz, belli ki esnemek zorunda kalacağız bu orta hata, Yani biz- Buraya geri dönmek istemiyoruz sadece oraya ulaşmayı zorlaştırıyor. Evet, gerçekten baştan sona rektus. Bu dayanıksız. Her zaman dayanıksızdır, ama... 70 yaşında dayanıksız mı? Schnidt'in dayanıksız olduğunu kastettiğini sanıyordum, ben de ... Schnidt dayanıksız değil. Buraya geldiğimizde, biz- Kavisli çizginin altına ineceğiz. Sadece vızıldayın. Burada gerçekten incinecek bir şey yok, bu yüzden Bunları sadece kızartabilirsin. Kavisli çizginin altına indiğimizde, Bu işte çok özgür olacağız- uzay. Preperitoneal boşluk. Ve genellikle sadece yanları yaparım ve yanlara doğru gelişirim. ama uçları bağlayana kadar birleştirmiyorum. Her iki tarafı da yaptım çünkü çok daha kolay Hedef- Öyleyse onu aşağı çek- Köşelerden buluşmak çok daha kolay diğer tarafa sahip olduğunuzda. Evet, evet- Ve biz- buna ihtiyacımız olacağını sanmıyorum Bizimkini genişletin- distal insizyon, bu yüzden sadece... Sadece bunu al? Sadece aşağı gel, bu yüzden arkanı kaldır Oraya kılıf koy ve bu küçük yapışıklıkları al, evet. Onları hemen çıkarın. Ve bu bizi preperitoneal alana götürecek ve sonunda Retzius'un uzayı. Ve bu tamamen aşağı inmeli. Ve biz zaten onun kasıklarındayız. Yani orada hissedebilirsiniz - şimdi hissedebilirsiniz. Ve umarım kafa kameramdan görüyorsunuzdur bunun uzun bir yol kat ettiğini. Bu kolay seçimler. evet. Şimdi 2 Kocher daha alın. Onları buraya koy ve sonra Bunu yanal olarak geliştirebilir, evet ve elde edebilirsiniz. ihtiyacınız olan herhangi bir hemostaz. Bu yüzden Kochers'ınızı kendi tarafınıza koyun. Başka bir Kocher. Alışılmadık bir şekilde- Bovie lütfen- alışılmadık derecede dayanıksız. Sende olduğundan emin değilim ama- Birazdan göreceğiz. Evet, bir DeBakey alın - evet, DeBakey bunun için daha iyi. Fare dişini bir saniye içinde geri alacağım, üzgünüm. İkisini de burada tutun. Ve burada da bir tane daha var. Yani bunu hemen şimdi bırakabilirsiniz. Yani, bu aşağı inen inferior epigastrik. Tamam, yapmıyoruz- Onu serbest bırakmak istiyoruz. Perforatörü almak istiyoruz. Alt epigastrik içine girmek istemiyoruz, Öyleyse kaldıralım. Ve sonra bulmalıyız- Ve umarım bu sadece küçük bir yan daldır, Ve bunu koruyabiliriz. Gördün mü? Gördünüz mü, hayır, tam orada. Evet. İyi. Tamam. Tamam ve sonra Emin olduğumuzda- evet, aynen öyle- Gideceğimiz yer orası. Bu yüzden Kochers'ınızı oraya geri koyun. Ve sadece epigastriği yukarıda tutun. O kadar zayıf ki, demek istediğim... Açıkçası bunu daha önce kaldırdım. ve hatırlayabildiğim en az bir kez Aslında dava açmak zorunda kaldım. Ama- Genellikle- Bunu elde etmek o kadar kolay değil.

Ama o gerçekten dayanıksız. Evet, güzel. Güzel, ve şimdi bunu ele alacağız. Öyle... Ve merak ediyorum, Bunu genellikle bir Schnidt üzerinden sanki yapıyormuşuz gibi yaparım. ama bence o- Alacak, parmağını alacak, evet. Ve orada küçük perforatörler, yine ben sadece- Gerçekten arka kılıfınızın üzerinde kalmak istiyorsunuz Böylece epigastriği tekrar düşürmemiş oluruz. Sanki, sanki, sen- sensin- çok yükseksin. Tamam, neredeyse- diğer ucunda almak istiyorsun, Gönderiye Yakın- Gönderiyi Al arka kılıfa yakın. Superior epigastrik görmek çok nadirdi. Sanki bu sadece çok zayıf bir hasta. Evet güzel. Ve parmağınız size gerçekten gösterecek- Seninkine Bovie yapabilirim ya da kendi başına yapabilirsin- En medial kapsamın nerede olduğunu biliyorsunuz. Oldukça sıra dışı Açıkçası daha önce sadece bir operasyon geçirmiş zayıf bir hastanız var ve daha önce fıtık onarımı yok. Yani bu açıdan o bir şeftali. Evet, ve eğer bunun yardımcı olacağını düşünüyorsanız, Kocher'larınızı yukarı kaldırıyorsunuz. İşte kararımızı vermemiz gereken yer burası olmaya başlıyor. Xiphoid'e mi gidiyoruz, gitmiyor muyuz? Çünkü biz de en az bizim kadar yüksekteyiz sadece düz bir retrorectus için olmasaydık öyle olmalıydı, ve oldukça umut verici görünüyor, Söylemeliyim ki, bazen daha yükseğe çıkmanız gerekiyor çünkü bu olmadan asla orta çizgiye ulaşamazsın, çünkü sen yapmıyorsun- Yeterince geniş bir alana yaymadınız, Ama o çok sıkı değil. Bu yüzden, muhtemelen sadece diğer tarafı yapmalıyız. Şimdi, buradayken yapabileceğimiz şey şu... bu tamamen yanal olarak gelişir, Linea semilunaris'e daha yakın gibi, yani... Evet. Ve sende var mı- hadi deneyelim Richardson. O çok- ince ve böylece Bu küçük perforatörler - evet - bunun için bir gemi var, Ve genellikle daha iyidir- Onları alıp kızartmayı severim - evet. Aksi takdirde gece yarısı kovboy etkisi konusunda endişeleniyorum. evet. Çünkü şimdi kanamayabilir ama... Tamam. Orada herhangi bir gemi olduğundan emin değilim. Evet, evet, öyle görünmüyor. Sadece şimdi arayın- Muhtemelen orada küçük bir tane olduğunu görebilirsiniz. Beni Bovie yapabilir misin lütfen? Evet güzel. Şimdi onun için bir TAR'a ihtiyacımız olmayacak. Eğer gidecek olsaydın, sadece Bu perforatörlerin birçoğunu yanal olarak görmeye başladığınızda, Yapardım- Derinlere dalardım, derinlere dalardım çünkü- biraz uyuşukluk yaşayan hastalar, Bilirsin, bununla birlikte seyahat eden sinirler var. Birkaç perforatör almak arasında bir fark varsa ve onu retrorectus'a karşı tutabilmek daha geniş gitmek zorunda kalmak, genellikle perforatörleri alırdım. Tamam. Böylece üstün epigastrik görebilirsiniz. Dürüst olmak gerekirse bunu nadiren görüyorum, O sadece güzel ve zayıf, Çok daha kolay, daha yaygın bir nevi inferior epigastriğe girmek kazara ya da en azından görün. Yer fıstığı bazen bunun için iyidir, ancak onda gerçekten buna ihtiyacım yok. Güzelce yuvarlanıyor gibi. Evet, çok güzel soyuyor. Ve sanırım aslında bakıyoruz Yine Linea Semilunaris'te. Çok, evet, Bu kadar net görmek çok nadirdir. Evet. Biraz daha doğru- MASH'ımızın uzayda konuşlandırılmasını istiyoruz, bu yüzden istemiyoruz Yolda çok fazla şey var. Tamam, öyle görünüyor ki... Oldukça iyi. Aşağı kontrol edin. Emin ol... Belki buraya biraz gelebiliriz ama buna ihtiyacımız olduğunu bilmiyorum. Evet, yaptığımızı sanmıyorum. Burada, sadece ağımızı konuşlandırmak için şunlara ihtiyacımız olacak: Emin olun ki biz geniş açık. Yani daha düşük bir fıtık için, bu Cooper'ın bağına kadar gider, Ve bunu düzeltebilirsiniz. Bazen bunu yaparım - orada kızartın, orada kızartın - bir DeBakey alacağım. Bir zımba ile, Tıpkı bir- bir TEP'de fıtık onarımı. Ve tam burada kasık simfizi olduğunu hissedebilirsiniz. Ve böylece, bunun altına kolayca inebilirsiniz. Tamam. Ve sanırım diğer tarafı yapacağız.

Evet, devam et, oraya gir ve sonra sadece Mükemmel olana kadar kaydırın. Evet, şimdi burada geniş bir linea alba var, değil mi? Yani fasyal kenara gelmeyeceksiniz burada yaptığın gibi. Rektusun medial yönüne gelmek istiyorsunuz. Yani eğer alırsan- Evet, eğer altında kalırsan, o- Oraya kadar kaymanıza izin vermez, ama... Ve unutmayın, ağımızı koruyan şey budur bağırsakla temas halindeyken, bu yüzden gerçekten güç için değil, ama biz bunun süreklilik içinde olmasını istiyoruz, Küçük deliklerden kaçınmak istiyoruz. Şimdi bana Kocher mi? Eğer bunu kabul etmezsek- evet- Eğer bunu ksifoid'e kadar götürmezsek, bunlar mutlaka olmayacak Tanışın, gerçekten. Onları bir araya getirmek için bir araya getirmemiz gerekecek. Doğru, çünkü normalde sadece- arka kılıf duracaktır şurada Her iki tarafta Linea Alba'nın yanal yönü. Şimdi bazen bu bir santimetredir, ve sonra temelde birlikteler, ama onun içinde, sanırım- Sıçan dişiniz var mı? Biz- Bir boşluk fark edeceğiz. Ve bu sub-ksifoid boşluğu bence açıkçası en aldatıcı olanı tüm bu operasyonun bir parçası. İlk hastalarımdan birinde nüks vardı orada ve sanırım ben- ben o zaman- ve onu yaklaşık 5 yıl takip ettim ve gerçekten değişmediğini biliyorum. Sanırım üstünde ksifoid var ve hemen altında ağ var. Ama- Şimdi birçok insanı yeniden ameliyat ettim bunun için başka yerlerde kim yapıldı- bu boşluk için. Epigastrik nüksleri vardır. Evet, burada olduğu gibi, biliyor musun? Ve genellikle agresif oldum sadece zirveye çıkarmakla ilgili. Ve bu alanı kaplamak ve sadece ağ örmek tüm yol boyunca, eğer bir retrorectus onarımı yapmakla uğraşıyorsam. Ama, bilirsin, bazen, ah, çok daha fazla iş. Sağ? Bu yaşlı kadını gerçekten almamız gerekiyor mu? Fıtığı buradayken tüm bunlara girdin mi? Yani, bakıyoruz- Oldukça iyi görünüyoruz - evet. Yani yapmamız gereken şey temelde ayrılmak- ne demek istediğimi anlıyor musun? Arka kılıf - yukarı doğru. Biraz uydurma uçak ve muhtemelen deneyebiliriz şimdi yap, bence, yani, bu- Kocher'larımızı optimize edin. Belki de sadece 20'lik bir Kocher seti almalıyım. Ve buraya bir tane alalım. Biri burada. Bu tarafta da aynı şeyi yapacağız. Daha fazla Kocher'a mı ihtiyacınız var? Evet- Hayır, sadece 4, sadece 4. Bir tane daha. Bütün hayatım 4 Kocher üzerine kurulu oldu. Oh, bu iyi. Ve bu yüzden sevmediğim bu kısım- Ben sadece, Bilirsin, ya sonuna kadar gibisin... Evet, evet, evet. Muhtemelen bunun için sızlanıyordum. George bazen burada bir yarık keser ve silah geçirir Her iki durumda da, ve biliyor musun? Alanı bulmak için mi? Hayır, hayır- sadece ağ için yukarı- Ağın ortasında bir yarık açacak Ve temelde diyor ki... Yerli linea alba'yı burada bırakıyorum. Ağ birleştirmeye izin vermek için küçük bir örtüşme istiyorum. Yapmıyorum- Bir kez denedim, olmadı, kötü bir şey yaşamadım sonuç, sadece beğenmedim - geri dönmeye geri döndü. xiphoid her zaman. Şimdi bunları denemek ve çıkarmak istiyorsun Linea Alba'nın bir tür arka yönü. Öyleyse onları bağlayın. Evet. Evet, bu kadar. İyi. Katılmak gibi Mutlaka katılmak istemeyen 2 şey. evet. Ve biz aslında- Evet, bunu aştık, yani- bence- Sanırım sadece gidiyoruz- Onu xiph edeceğiz. O çok zayıf, değil mi, biz... Getiriyoruz - bu fasya yoluyla. Devam et. Tamam, evet, evet, evet. Bu yüzden sadece aç. Sadece oraya kadar her şeyi gözden geçir. Derinin kenarına kadar mı? Evet. Bir nevi yerliye dönene kadar ayrılmamış fasya. Ve bu yüzden onun için düşünüyorum Ya sonuna kadar götürebiliriz ya da yapabiliriz... Kanatları yapabiliriz ne demek istediğimi biliyorsan. Sadece karşıya geçir. Hakkında... 2 parmak gibi - 2 parmak genişliğinden biraz daha geniş mi? Evet, ve bu hakkında 3 veya 4 cm, yani... Sanırım sadece üzerini kapatıyoruz, değil mi? Yani, biz zaten buradayız, ona büyük bir kesi attık. Evet. Başka bir birkaç santimetre nedir? Evet, evet. Bunun için endişelenmiyorum, Yani- gelmenize gerek yok- Yani, temelde şöyle olacak- bir cetveliniz var mı? Öyle... Sanırım yaklaşık 4 cm yapacak, Bu Xiphoid ile ilgili.

Bunu yaptıktan sonra, Mutlu ayrılmak istiyoruz. Ancak bu benim en büyük ikilemim... Her neyse, 5 yıldır bu onarımları yapıyorum her zaman bu üst kısımdır. Aslında seviyorum, seviyorum a- Bunun için yüksek gelen büyük fıtık çünkü giderir tüm zor karar verme, Ve aslında alçalmak çok kolay alçakta taşımadığınız bir kesiden çünkü bir kere o alana girdiğinde Retzius, sonsuza kadar gider. Ama burada o kadar kolay değil. Demek istediğim, bir kere bu işe girdin mi preperitoneal boşluk sadece açıldı. Ve hissediyorum ki... Evet ve kendimi öyle hissediyorum... Bilmiyorum İnsanlara bunu sorduğumda kendimi deli gibi hissediyorum çünkü... Evet- Öyle hissediyorum ki- Ben değilim- Kimse tam olarak terletmez, belki de oldukça fazla ve- ya da sadece- sonuna kadar gitmek daha hızlı ya da sadece öyle sadece dümdüz gelmekten daha memnun.

Açıkçası George'un bu duruma bir cevabı var, Ve sonra İyi çalıştığını biliyorum, ama- evet. Tamam. Diğer tarafa geri mi dönüyorsun? Evet. Burada da aynı şey. Evet. Bovie, anladım. Ve sonra ksifoidin altına bağlandığınızda- Ve sonra biliyorsun- Tamam Kostal marjın altındayız. Başka bir Kocher'ınız var mı? Bu yüzden laparoskopik fasyal sütürüne geri döndük. Şimdiye kadar satın almak istediğim tek ekipman ve çok ucuzlar. Onları mahvettik. Evet, devam et. İşte ksifoid. Evet, devam et. Burada medial olarak bir tür eğri var. Bunu doğru bir şekilde yapmak istiyoruz- Evet, Xiphoid tam burada. Evet. Burada da aynı şey. Sadece gelmeye devam et. Evet- ön değil. Ön fasyaya girmek istemezsiniz. Sadece... Bu tarafa gel. Bu fasya, evet. Ve sadece bu taraf, evet. Tam orada. Tamam. Tamam Xiphs var- burada biraz. Sadece gel- evet. Biraz daha ileri. Orada ksifoid hissedebilirsiniz. Sağ- Alttan hissediyorum, evet. Hemen orada. Evet, gelmeye devam et. Sadece cephalad. Kafala. Bu nereye giderse gitsin, ağımızın gittiği yerdir, yani- Sanırım oradayız. Doğru, bu bizim ağımızın üstün boyutu olacak. Bir santimetre daha yükseğe çıkın. Boşluğa bakıp kıpırdadığından anlayabiliyorum, Demek istediğin buydu. Evet. Tamam. İyi. Şimdi bunun üzerine geldik. O son parçanın biraz önce kırdığını hissediyorum... Evet, evet. Tamam, tamam, Yani bu iyi, bu yüzden sadece emin olmak istiyoruz Yine biraz daha yükseğe çıktık. Bu yüzden onu bu seviyede yanal olarak geliştirin.

Richardson'ı tekrar geri aldın mı? Ve ben de senin tarafında aynı şeyi yapacağım. Yani Tercih edeceğimizi bilmeliydim. Tam hareket. Ve bunu en başından beri yaptım, Ama- işte başlıyoruz. İyi. Evet, delici. Yapayım- Burada bir karın duvarını ele alalım. Yine DeBakeys, evet. Ve yine, gerçekten olmak istiyorsun burada arka tabakada düşük. Evet kesinlikle, sadece gol at, dürtmek, bu layık olacak prebuzzing. Schnidt'iniz var mı? Evet, evet, belki de orada olduğun gibi kal. Orada küçük bir delici, sadece al. Ve sonra- Evet, sadece onunla ilgilenmek için almak istemiyoruz. Şimdi o alanı harekete geçirmek istiyorsunuz. Evet, bence bu oldukça iyi. Bu, kostal marja kadardır. Bu nedenle, çoğu zaman ağınız biraz sona erecektir burada elmas şeklinde çünkü- peki, demek istediğim, kaburganın altına koyabilirsin, Ama sen- transfasiyal dikişler koymak istemezsin onlar aracılığıyla, dışında- Aşırı durumlar var karın duvarının olmadığı bir yer. Sanırım bu ulaşacak. Evet, bence olacak. Tamam. Ve sonra burada, sanırım iyiydik. Tamam, tamam, hadi bakalım- Yani burada yine üst kısım mı olacak? Evet. Eh, biz sadece gittik- Sadece buraya çıktık. Henüz bu tarafı indirmedik, bu yüzden... Devam et ve...

Bovie orada. Dördüncü Kocker'a sahip misin? Evet, bu harika, bu- Üstün epigastrikleri burada nadiren görüyoruz, ama ben yapabilirdim - sen kolayca yapabilirsin- onları diğer tarafta gördün, Kolayca hayal edebilirsiniz onları almak. Yorum. Sadece oradan gel, biz varız zaten retrorectus uzayında. Buraya bağlanmanın ne kadar kolay olduğunu göreceksiniz diğer tarafta, üst kenarda bağlanmak için. Bunu biraz yakın bir şekilde yakalayın. Ve sonra gitmesine izin verme, sadece çadır kur. Evet, giderken - bunlara açıkça dikkat etmelisin, Ve onlar- bilirsiniz, orada tüm epigastrik olabilir, Bu yüzden biraz daha kesin olmalısın. Bulmaya çalışın - genellikle Onu delen küçük bir yan dal. Bu kesinlikle güvenli. evet. İşte bu tethering, Devam edin ve o perforatörü kaldırın. Pekala, toparlayalım. Tamam. Ve sonra biraz daha ilerleyeceğiz ve sonra aynı düzenlemeyi yapacağız kelepçeler aldığımız yer orta hattın her iki yanında ön ve arka. Ve- Ve burada göreceksiniz, arkada Linea Alba yok. Kavisli çizginin hemen altında, hiçbir şey yok. Yani, devam edip bağlanabilirsiniz burada ve sadece- bekle. Sadece o havluyu bağırsaklarının üzerine geçir, o çok ince. Etkilendiğim şeylerden biri de buydu. bu adam hakkında konuşmuyordu- İntraperitoneal gitmek, çalışıyorsunuz gibi bir şey tüm bunlarla birlikte bu ince tabakanın hemen üzerinde birçok yapışma. Tamam, öyleyse onları bağlamayı karşılaştırın- Buradaki 2 yarı, daha aşağıda, karıncaya- üstüne, burada Çocuk oyuncağı Ve sonsuza kadar gider, ve genellikle ağı pubise döşeyeceğim Her zaman. Yapıştırdığınız transfasiyal sütünüz o kadar alçalmayacak Çünkü açıkçası sadece pubise getirebilirsiniz. Bu, Cooper'ınkine yapışmayı sevmemize gerek yok. Ama eğer Pfannenstiel fıtığınız varsa, ya da bunun gibi bir şey, bu gerçekten düşük, bu harika bir fiksasyon, Demek istediğim, bu çok güzel. Yani, bu çok daha kolay. Artık arka kılıfımızı kapatabileceğimizi düşünüyorum. Belki bu tarafı biraz yukarı kaldıralım... Tam olarak yapmadım Al - burada Linea Semilunaris'e kadar en üst düzeye çıkarın. O karın duvarında var mı?

Bovie lütfen? Bakın, koruyabileceğimizi düşündüğüm küçük bir perforatör var. Bunlar- çadır, ama yırtmak için yeterli değil. Tam. Ve bence öyleydi... Bence bunları kurtarmalıyız. Yayına ihtiyacımız olacağını sanmıyorum bunu orta hatta ulaştırmak için. Galiba- Sanırım gelecek- Ödevimizi burada daha yükseğe çıkarırsak. Orada iyi görünüyor, değil mi? Evet, evet, oraya doğru gidiyoruz. Öyle- Ve yine, gerçek fıtık gibi olmadan Burada, mutlaka yapmayız- Serbest bırakılmasının nedeni şudur bu parçanın biraz daha iyi bir araya gelmesini sağlamak için. Bence iyi olacağız. Arka kılıfı kapatmaya başlamalı mıyız?

6. BÖLÜM

Tamam, öyleyse- Bunları alalım, her iki tarafta da 2 tane, yükseğe çıkaralım, Üstten kapatın çünkü bu en az hoş olanı her şeyin bir parçası. Evet. Ve bir numaralı PDS için hazır olacağız işte bir saniye içinde. Xiphoid'in altına gerçekten dalmanız gerekiyor. Ve bir karın duvarı alacağım. ve Kat'e bir Bonney's. Buraya kadar mı? Orada, yukarıda. Burası gibi. Dikişiniz eğilmelidir. İşte tam da buradaki ksifoid. Evet. Tam etrafında olmalı. Bu şekilde karşılaşıyorum. Evet. Gerçekten büyük üst fıtıklar için, Karın duvarının olmadığı yerde, bazen... Bunu ikiye mi ayırıyorsun, buradan gel ve sonra... Evet, tıpkı senin gibi- eğer fasyayı kapatıyorsan, evet. Ama sen istiyorsun- Ancak ekstraperitoneal bir düzleme girebilirsiniz burada diyaframın altında Kesinlikle onun için bir şey yapmamıza gerek yok. Bu yüzden onu sadece xiphoid'e getiriyorum ve sonra en üste getiriyorum ön fasya altında yatıyor, Ve sadece Xiphoid'in üstünde. Eğer yapacağınızın tam tersi Burada çok fazla kapsama alanına ihtiyacınız var. Bana göre bu kötü açıklanmış, bulanık bir alan nerede sen- Eğer gidip birine ne yaptığını sorsan Bu farklı senaryolarda, şu yanıtı alırsınız: gerçeğe dönüştürmek zordur. Değil bunun doğru olmadığını, Bu sadece- Nasıl yapılır ile ilgili diğer her şey çok açık. Bu kolay bir senaryo, Ama aslında daha kolay bir senaryo var daha zor senaryoya kaçtığımız yer Bir retrorectus onarımını kısa sürede nasıl durdurursunuz? Ve bunu yapmak için ne yapmamız gerekiyor? Bir yap 4 cm'lik kesi. Geniş bir dövülebilir alt kısım mı istiyorsunuz, yoksa sadece bir... Sanırım iyiyim. Evet, tamam, Sadece oradaki fasiyal kenarı alın. Evet, güzel, bu kadar. Ve nispeten- küçük ısırıklar birbirine yakın. Yani gerçekten istiyorsun- gerginliği yaymak bütün bu şey üzerinde. Burası o kadar da önemli değil, Özellikle burada, birbirimize çok yakın gibiyiz çünkü burada kostal kenara yerleştirilmişsiniz, Yani çok daha az vermek var, Sağ? Eğer TARing yapmıyorsanız? Evet. Evet. İyi. Kenara kadar gittiğinizden emin olun, evet. Evet, evet. Sadece yağ değil, almak da Evet, evet, evet, evet. Evet, demek istediğim, bu fasyal kenar. Bu yüzden sadece bu arka katmanı çalıştıracağız 1 numaralı PDS ile. Ve bir nevi son hemostazımızı alacağız, ağımızı boyutuna göre kesin, ağımızı transfasiyal dikişlerle yerleştirin, kanalizasyona koymak, Ve sonra ön katmanı da aynı şekilde çalıştıracağız. Tamam. Nasıl yaptığımızı görelim. Ve- biliyorsun, orada- Yapma- Bekle. Sadece bekle, bekle. Burası gerçekten bir güç katmanı değil, Ama çoğunlukla polipropilenimizi bağırsaktan uzak tutmasını istiyoruz. Sadece emin olmak istiyorum... Dizil? Evet, tamam ve- Yani bu noktada alışılmadık bir durum değil, bilirsiniz, Biraz daha alabilirdik. Sağ? Evet, biraz gerginlik çıkaracağını düşünüyorum. Bunu bir saniyeliğine çekelim. Ve kendini oldukça gevşek hissediyor ama o kadar dayanıksız ki bence bu bir parçası sebep- ve Bovie- Sebebin bir kısmı... Onu yırtmak istemezsin... Evet, daha yeni yırtılmaya başlıyor - DeBakey alabilir miyim? Sadece o küçük perforatörü al. Ve sonra sadece, evet- çadır onu. İyi. Evet, güzel, iyi göz. İşte, burada yayınlamaya devam edelim. Tamam. Tamam. Tamam- Evet, yine de birkaç ısırık daha. evet. Ve- tekrar... Bir diğerini gerçekten sevdiğim birkaç operasyondan biri hatta tamamen set Vasıfsız eller yardımcı olabilir. Sadece bir şeyleri bir araya getirmek için, ama... Bu Kocher'leri alabilirim Onları çekmek için kullanmayacaksak kapalı. Belki onları çekmek için kullanacağım. Üzgünüm, bir Kocher. Aslında geri çekmekten daha iyi olabilir. Yani ısırıklar arasında sorun yok mu? Evet, sanırım mesafe... iyi. Her iki tarafta da dahil etmemiz gerektiğini düşündüğüm bir delik var, değil mi? Biri burada, hemen kenarında. evet. evet. Ve bu, dürüst olmak gerekirse, göründüğünden daha sıkı hissettiriyor. Yani daha geniş bir alana yayılarak ya da onu daha fazla gerilim altına sokarsınız. Tamam? Neden dipten çıkmıyoruz. Ve bunu yakalayın. Tamam, başka bir 1 numara PDS. Genellikle burada çok fazla pes var gerçekten düşük olduğu yerde, öyle... Gerçekten ücretsiz olduğu yer. Evet. Oh, çok dikiyorum, psikolojim bozuldu. Kendime kolay kısmı ver. Bu Kocher'leri alabilir miyim? Tamam Olabilirim - bu çok kırılgan, gibi çekmeye başlayabilirim Havlu büyükken dışarı Çünkü bazen bu deneyimi yaşayabilirsiniz havluda çok fazla sürtünmenin olduğu yerde o... Yapmıyorum, yapmıyorum, evet, sanmıyorum. Yapmıyorum... Elinizi kullanmayın. Evet. Yani bazen bu ikileme girersiniz. arka kılıfın bir araya gelmesi zordur, ama ön tarafta yeterince serbest bırakma olduğunu biliyorsun, ve biliyorsun, ben- yapmıyorum- Asla gerçekten bir transversus sürümü yapmam amacı ile arka kılıfı bir araya getirmek. Yani Biraz ikilem olabilir çünkü- Evet- Sahip olmayı sevmiyorum- Bilirsin, arka kılıfta bir delik. Bazen bir boşluk bırakabilirsiniz. Kaplamalı bir ağ kullandım Böylece bağırsakla yüzleşmek sorun değil, ama yine de neredeyse fıtık olmaktan endişeleniyorum. parietal herni, katmanlar arasında olduğu gibi, ne demek istediğimi anlıyorsan. Mesela alırsan... Kafes ve retrorectus arasında mı? Evet, evet. Bunun imkansız olduğunu düşünmüyorum. Hiç görmedim, ama Evet, biz sadece- Yani, alacağız, Bence, burada iğne delikleri ve sonra sadece yapmak zorunda kalacağız Ne düşündüğümüzü görün, ne demek istediğimi anlıyor musun? Bir turla gidebilirsin, Sadece o havlunun oraya gömülmesini istemiyorum. Bazen onu çıkarmaya çalışmak gerçekten acı vericidir. Çok dairesel bir fıtık defekti, Ve şimdi buna geliyoruz... Daha geniş kısım? evet. Sanırım yapacak biraz daha fazla işimiz var burada ne yapabilirsek Bunu bir araya getirin, gerçekten geri dönmedik benim tarafım, yani... Yine bir Bovie'niz var mı? Burada kesinlikle yerimiz var. Sanırım burada elde ettiğimiz tek şey bu. Bu tarafa geri dön. Sadece epigastrik gördüğümden emin olmak istedim çünkü- tamam, burası çok yukarıda. Evet, bunun arkasına gelin. Beni orada vızıldat. Tamam, ve sadece o dış kısmın altına gelin. Bence bu kavisli bir çizgi, bu bir perforatör değil. Bu, burada orta çizgidir. Evet, yani her şey oraya çekiyor gibi geliyor ama Ampirik olarak, onu dikerken, bu- Birazcık öyle görünüyor ki- sıkı, ya da belki o- o kadar sıkı hissetmiyor, O kadar dayanıksız ki, herhangi bir gerginlik bize iğne delikleri verdi. Neden yukarı çıkmıyoruz - aşağıdan birkaç ısırık, Sadece yukarıya ve aşağıya geleceğiz ve ne yapabileceğimizi göreceğiz. Tamam, ve bu gerçekten incindiğimiz yer, Biliyorsun, ama tam da bu nereden geldi, Ve biliyorsun ki, ön fasya bir sorun değil, öyle- Bir tür arka fasya olacak soru, bence. Evet, yine en tepeden gelecek. Bu bir nevi Bizi ne incitiyor. Bunun acil çözümü TAR olarak, ama yine, ben- Genellikle- üzgünüm- Genelde bundan kaçınmaya çalışırım Sorun sadece arka fasya ise. Ön fasyanın iyi olacağını düşünüyorum. Yani- evet, yani bir seçenek, Biliyorsun, ki bu dürüstçe İçeri girerken düşünmeliydik kesesi kullanabilirsiniz. Köprü olarak mı? Bir köprü olarak. İşte burada bir tür doğrusal yırtılma var, bu yüzden buraya gelebilirim ve daha sonra bunu tamir edebiliriz. Evet. Evet, evet, yapma- bunun için endişelenme. Diğer seçenek ise sadece kaplanmış bir ağ kullanmaktır. Biraz daha pahalılar, Bilirsiniz, sadece bir tarafa hızlı bir şekilde dahil olmak için yapılırlar, Ve bunun avantajlarından biri de kullanabileceğiniz gibi her iki tarafta da birleşecek olan Polypro, ama ben genellikle daha çok ameliyata tercih ediyorum. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Evet, bu yüzden gerçekten açın ki kullanıyorsunuz Sahip olduğun tüm uzunluk, Ve kostaldan inerken bu küçük bonusu alıyorsunuz marjı ve biraz daha esneyebilir. Bakalım, şu an neredeyiz? Gerçekten kusurda haklı. Sadece bunu bekle. Tam buradan gerçekten öyle Kavisli çizgi Bu bizi incitiyor. Seçeneklerden biri tek taraflı bir TAR olabilir. Bunu pek yapmıyorum ama... Buradan serbest bırakmayı hayal edebilirsiniz muhtemelen bize verirdi. Bunun sadece bir single olmasını mı istiyorsun, yoksa bunu mu istiyorsun... Sekiz rakamı. Sekiz rakamı. Ve sonra sen bağlamak için aşağı inerken onu bir şekilde çekeceğim. Ve ne elde edeceğimizi göreceğiz. Burada buluşuyorsa buluşması gerekiyor, ne demek istediğimi anlıyor musun? Henüz değil, kucağı dikmeyin, ben bunu yaptım. Yani, kalıcı olarak değil. Daha sonra farkına varın. Tamam. Belki biraz yaparız Chasen tarzı ardışık ikiye bölme burada. Genel olarak, işleri biraz daha eşit bir şekilde dağıtabileceğinizi düşünüyorsanız, Biliyorsun, ile, ile, ile- hayır, sanmıyorum. Onları birbirine yeterince yaklaştırmamız gerekirdi, ama- Tamam. Anladım. Evet. Tamam. Evet, hadi - sadece bunu keselim. Biraz daha sağlıklı bir ısırık. Evet, bu konuda Kochers'ı geçmek zorunda değilsin. sadece hemen yanına gel. Bu başka bir yaygın ikilemdir, arka kılıfın- genellikle insanlar daha önce onarım geçirmiştir, Ve böylece ekstrüzyon ağınız zayıflar. Ostomi geçirmiş olabilirler ve bunlar zayıf noktalardır. Her zaman kötü değiller ama bazen zayıflar. Sadece Kocher'inize doğru yürümek mi? evet. Sözde koşu. Bu PDS'lerden bir tane daha var mı? Evet, sahada bir tane daha var ve odada birkaç tane daha var. Neredeyse bunun için 3-0 Vicryl'i kullanabileceğimizi hissediyorum. çok dayanıksız ama... Bir el daha. İyi. İyi. Tamam. Teşekkür ederim. Evet. Single. Bu nedir? Single. Bu biraz daha iyi. Kapatıyoruz, ama bu bir fıtık onarımı, yani, Davanın çoğu kapanıyor, bu yüzden evet. Bunu yapmalıyız, sonra ağımızı yapıştırmalıyız. Muhtemelen bir buçuk saatimiz var. Sadece ikiye böleceğim, bu yüzden altına hiçbir şey almadığımdan emin oluyorum. Evet. Bu almak istediğimden biraz daha fazla, ama çok dayanıksız. Evet, devam edin ve kenarı alın. Hayır- neredeyse olabilir Buraya gibi gel. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Gibi... Evet, çapraz olarak, en az gerginlik ne olursa olsun. Evet, burayı seviyorum. Oradaki zirveye değil - buraya. Evet, bir Vicryl'i içeri sokmak çok kolay. Senin için indireyim. Ne olduğunu görmelisin... Evet, altını göremiyorum ama içine soktuğunda altını görebiliyordum. Tamam. Evet, sen iyisin. Hayır, bunu görmelisin, iğneyi aldın. Bağla onu. İğneyi çıkarın lütfen. Anladım? Evet. Tamam, güzel. Şimdi nasıl olduğumuzu görelim. Tamam. Oraya doğru gidiyoruz. Burada da aynı strateji. Evet, Kocher, lütfen. Evet, geniş ısırıklara dikkat edin. Geniş bir ısırık daha fazla gerginliktir. Büyük ısırığın karşı karşıya gelmemesinin faydası var... Evet, evet, evet. İyi. Tamam. Deneyin ve sonuna kadar inin. Biraz daha PDS'nin açık olmasını ister misiniz, yoksa ... Ah, evet, evet, evet. Daha önce de ima ediyorduk, Ancak ilerleme elde etmeye çalışmak için diğer seçenek transversus abdominis gevşetme yapmaktır. Yapmanız gereken bu Ön fasyayı bir araya getiremiyorsanız, uygun miktarda gerginlik, Bu senin güç katmanın. Ama ben gerçekten, sadece bu arka tabakayı bir araya getirmek için bunu yapmak konusunda isteksiz Çünkü bu arka tabaka aslında herhangi bir güç sağlamıyor. Esasen ağımız ve iç organlarımız arasında bir bariyerdir. Bu yüzden yapmaktan nefret ediyorum- Olmayan bir şey için kanatlar bir nevi, uzun vadeli başarı için kritik olmayabilir. Sanırım bunu başaracağız. Köse? Ortada bir tane daha ve sonra belki çalıştırmayı deneyin? Evet elbette. Sana zaten söyleyebilirim, sanki var gibi olsa bile bazı iğne delikleri, bu kesinlikle kabul edilebilir Ne tür bir boşluk yaşayabileceğiniz açısından arka tabakanızda ile. Bir Vicryl ile geri dönebiliriz ve bir nevi onları süslüyor. Peki neden sadece almıyorsun, al- bir Vic alın ve onu enlemesine kapatın. 2-0 Vicryl'e sahip misin? Bonney hala iyi mi? Bonney iyi, evet. Dikişinizi yarıya kadar çekmek istiyor musunuz? her lokmadan sonra Yani testere yapmıyorsunuz - bu her zaman doğrudur. Bilin ki, bazı insanlar omentum'u küçük deliklere sabitleyecektir. Bir bariyer olarak mı? Orada bir şey olduğundan emin değilim. Evet. Orada bölünmüş durumda... Bir nevi dikkatli bir kravat. Evet, bence bu yönde yeterince vermesi gerekiyor. Evet, bu iyi görünüyor. O iğneyi çıkar. İşte keskin bir düşüş. Ve bunun onun dayanıksızlığıyla çok ilgisi var çünkü bu Gerginlik gerçekten aşırı değil. Tamam. Onu alacağız. Kochers'ı tekrar geri alabilir miyim lütfen? İyi hikayeleriniz var mı? Muhtemelen. Hikayeleri var ama hikaye anlatmıyor. Oh, yapmıyor mu? Gizli olduklarını iddia etti. Var olup olmadıklarını asla bilemezsiniz. Ve evet, tam da buradan geçiyor fıtığın olduğu yer. Öyle de oluyor kavisli çizgi seviyesinde bir nevi doğru, yani- Bence bu sadece burada bir tür bağlı, Bilirsin, eğer onu TARlasaydık, bu gelirdi hemen ücretsiz, ama... Daha önce birkaç TAR yaptım, sadece bir Bir tür düz retrorectus çünkü ben sadece- Temelde çok sayıda harici eğik sürüm yapıyoruz büyük fıtıklar için, ve bence bir TAR ile daha da büyüyebilirsiniz. Sırf arka boşluğa yeniden girdi çünkü Büyük fıtıklar için yapmamız gerekiyordu. Ve bir süre sonra bazı faydaları tahakkuk ettirmeye başlarsınız.

7. BÖLÜM

Tamam Evet, bu olmalı - bunların hepsi oldukça kolay gelmeli, Öyleyse biraz hemostaz devriyesi ve delik devriyesi yapalım. Eğer bir Vicryl bırakmak istiyorsak- Karın duvarınız, biraz irulamanız ve bir enayi var mı? Ampul sulama veya? Ampul. Evet, sadece ampul. Pekala, istediğimiz yer burası Sızabilecek her şeyi zaplayın. Ama- Biliyorsun ki- teoride ve bence gerçekte, bir takım faydalar Vaskülarize doku ile boşlukta olmak her iki tarafınızda- Senin rörün- Örgü proteziniz. Hemostaz kontrolü. Oldukça fazla bir freebie. Bu noktada sızan her şeyi alabilirsiniz, ama... Teslim alma? Bonney? DeBakey. DeBakes, evet. Tam altında büyük bir tabure topu var. Onun anevrizması olduğunu düşündüm. Kaya gibi sert kocaman bir tabure topu var. İşte bu tür- tam burada. Düşündüm ki- Başlangıçta zayıf olduğu için anevrizması olduğunu düşündüm, ama... Pek sayılmaz. Hiçbir zaman, hiç kimseyi geri almak zorunda kalmadım bu boşlukta kanama için. Ayrıca tamponada göre biraz daha yatkın olduğunu düşünüyorum. deri altı boşluğu bir anteriorda diseksiyon çünkü Her iki taraftaki dokuda biraz gerginlik var. Aspirin kullanıyor ama başka bir antikoagülasyon yok. Tamam. Bence iyiyiz. Mutlu? Oldukça kuru, büyük boşluklar olduğunu sanmıyorum... Tamam. Bu 30'a 30 polipropilen ağı açabiliriz.

8. BÖLÜM

Cetvelin var mı? Sanırım 15 cm'lik bir şeye sahip olacağız... Olabilir- Hayır, o oldukça küçük. Yani, sanırım en geniş olanımız- muhtemelen- Evet, bu öne çıktıkça, Sanırım daha çok 13 gibi. evet. Evet. 30'a 30. Evet. Bu pubis. Evet, öyleyse neden gitmiyoruz... 27 Bence. Tamam Peki, bir kaleminiz var mı?

Yani bu, bunun bir başka avantajı- Evet, var mı- bunlar ucuz, Amerika'da bunu umursadığımızdan değil, ama- ya da en azından Amerika Birleşik Devletleri'nde. 13? 13, evet. Böylece şunları yapabilirsiniz... Bu iyi. Sadece sıraya gir- tam da bunun üzerine. Ah anlıyorum. 27 mi dedik? Evet, sadece, sadece kes ve sonra kırpacağız. Oh, tamam. Virajları da dönmemiz gerekecek burada kostal kenarda, Yani biraz sanat ve zanaat var. Düz mayonezler? Tamam. Ve sonra ucundan 3 cm kadar çıkarın. Buyrun. Ve sonra yeni başlayanlar için burada, Sadece göz küresi açısından, havalanabilirsiniz... O işaretleme kalemini geri alabilir miyim? Kalk git... Evet, devam edin ve çizin. Kalk git- Bu köşelerin çok fazla küçültülmesine gerek yok, Ama yapabilirsin- En azından onları biraz yuvarlayabilirsiniz. Tamam. Birini kes. İşte, bir tane kes. Sana ne kadar takıntılı olduğumu göstereceğim. Katlamak mı? Evet. Oldukça iyi- Dr. Albutt. Sanat ve el sanatlarını geçiyorum? evet. Tamam. Ve sonra burada oldukça almak zorunda kalacağız Biraz daha kapalı çünkü yine, Mesela, kostal marjı bir nevi düşüyor burada ve yapabilirsiniz... Buraya- buraya mı çiziyorsunuz? Evet, bir nevi göz küresi yapabilirsiniz Buradan ve böyle bir şey deneyin. Bu çok geniş. Tamam, bunu dene. Tamam. Öyleyse, hadi ... Evet. Deniyor? Bu yönde kaydırmak genellikle daha kolaydır, Yani önce onu buraya itebilirsin. Ve sonra bir nevi- ayarlamak. Hoşuma gitti. Kostal marj hakkı. Evet, aslında kostal marj altında. Transfasiyal dikişlerimizi orada teklif edemeyiz, ama orada yatıyor. Ve burada. Pubise kadar ulaşır. İşte çıktı... Evet- ve uyuyor, sanki biz de başaramamışız gibi... Bu yüzden sadece kontrol etmemiz gerekecek. Birkaç Kocher'ınız var mı? Aslında, tüm Kocher'leri alacağız. Bunu öne çıkaralım ve mutlu olduğumuzdan emin olalım. Ve eğer öyleysek, onu dışarı çıkaracağız Transfasiallerimize koyun, ama... Evet, evet, bu- bu ile gelecek büyük kolaylık. İşte bu tuhaf gibi SAC'ın bir kısmı tam buradaydı. evet. Tamam. Bunun hala uyduğundan emin olmak istiyorum Biliyorsun, alan ondan daha küçük görünmüyor- Ve o, evet- ve o- iyi görünüyor. Bu yüzden koymak istiyoruz, Transfasiyal dikişlerimizi koymak istiyoruz, Öyle ki onlar Biraz gerginliği boşaltın. Ve bu bir araya geldiğinde, Hatta öyle değil mi? Yapabileceğiniz iki hata yüklemektir ağdaki her şey, Yani tüm gerginliğiniz 8 küçük bıçak ipliği gibi, ve ön fasya gerçekten gevşek, Demek istediğim, belki de bu korkunç değildir. Yapabileceğiniz diğer hata, sonunda ön fasya üzerindeki tüm gerginlik ile ve ağ hepsi bu boşlukta buruşmuş ve gevşemiş. Harika, teşekkür ederim. Ve nerede iyi bir altlığımız olduğunu görebilirsiniz, Ksifoidin üstünde değil, ama İhlal edilmemiş fasyası burada sona eriyor ve ağımız buraya kadar gider, yani, Bilirsin, fıtık muhtemelen sona ermiş olsa bile burada, Orada tonlarca örtüşme var. Yani, sanırım bunun için gidiyoruz- Ben- Üstten ve alttan kaçınırdım. ama her iki tarafta da bir tane isteyeceğiz ve bence o yapacak her iki tarafta da 3 kazanmak, bu yüzden Ethibond'lardan 8'ini kullanacağız. Ve... İşaretliyor musun? Gerçekten dikkatli olman gereken tek şey kostal marj olanlar. Ve sanırım şöyle gidebiliriz, Bilirsin, bir santimetre içeride. Tamam, öyleyse Ethibonds'u alacağız. Muhtemelen bir DeBake, evet. Yani sadece zirvede mi? Evet, orta çizgide, en üstte. Bütün bunları yakalamak mı? Yapmayın- eğer o kadar geniş yaparsanız, Bağladığınızda ne olacağını düşünün. Evet, bunların hepsi aslında sadece - bu bir pop-off. Hepsi pop mu? Pop- evet. Oh, evet, ne düşündüğünü anlıyorum. Açıkçası onu kaybetmekten endişeleniyorum, ama evet, Oraya bağlayabilirsin, değil mi? Bu yüzden geniş bir ısırık alıyordun. Evet. Kilitlemek için birkaç tane daha, ama ağı bir demet yapmak zorunda değilsiniz. Sadece endişeleniyorum 8'ini de koyarsak ve hepsini geçiyorsak Etrafta spagetti var ve orada çözülmüş, Onları kaybedeceğiz, bu yüzden... Burada? Evet, muhtemelen orada olduğu gibi, bu- en uç nokta kostal marjın altında, yani belki kenardan bir santimetre içeride. Ve sonra viteste bahsetmediğim bir şey var bıçak yaraları için yapıştırıcıdır- mükemmel, kartta olduğunu düşündüm ama Özellikle söylemedim. Yani, evet, ehh, belki de sonunda kullanacağız... Önce bunu yapmalı mıyız? Evet, sadece diyecektim ki, biz- 8 diyorduk, ama sanırım muhtemelen isteyeceğiz ortada birden fazla, burada, burada, bir köşede ve aşağıda, yani aslında 10 Ethibond kullanacağız, Bu sizin için başka bir paket anlamına gelebilir. Zaten 2 paketim var, merak etmeyin. Oh iyi. Muhtemelen daha önce iki tane vardı, bu yüzden onlara sahip olacağımı düşündüm. Kusursuz. Bu site için genellikle kullandığınız ağ bu mu? Bunun için evet, Kesinlikle ilk tercih. Parieteks, İşte bu polyester, ki bu bir sürü nedenden dolayı belki de değildir bir ideal- ideal olarak- malzeme. Bir köşe, alt- evet. Yani burada bir tane yapmamı mı istiyorsun? Ama- sahip olduğumuz tek kaplamalı ağ bu, Yani bu posterior'u elde edemezsek... Evet, eğer bu arka tabakayı kapatamazsak, geniş bir alanda ve ihtiyacımız olan bağırsaklarla yüzleşmek için güvenli olan bir tür ağ ve Taşıdığımız şey bu. Unutmayın, bu pubisin arkasında olacak, bu yüzden biraz- Biraz daha yüksek, evet. Süslü iğnenin kırılması çok üzücü. Hepsi. Reverdin? evet. Evet, demet sipariş ettiler. Yani şöyle olurdu: Oh, biz sadece- orada- Bilmiyorum pahalı değiller, yani- Olması durumunda birkaç kitimiz olacak gibi Günde birden fazla ve evet. Ve aslında- onu keşfettiğim durum bir Kalp odasında mesai sonrası durum. Birden fazla ventral fıtığı olan bir tür adamı kapatıyordum. için- Dr. Cusack, büyük bir periton ameliyatı yaptıktan sonra debulking şeyi. Ve I- Evet, söylemek yeterli. Reverdin yok mu? Şey, hayır dışında, sadece bulmaya çalışıyorum Laparoskopik- Evet, Sütür tutucu oldu Herhangi biri, herhangi biri, herhangi bir ikame zordu. Yani Reverdins ile ilgili sevdiğim şey karşılaştırıldığında Kullanmak üzere olduğumuz bu şey, keskin olmaları. Ve böylece çok zorlamak zorunda kalmazsınız ve böyle bir şeye sahip olmazsınız Dışarı çıkıp gideceğinizden korkun bir şeye bıçaklamak. Reverdin olayı kullanılan bir kalp aleti mi... Hayır, hayır, hayır, hayır, hayır, hayır, Kimsenin nasıl bir şey olduğunu bilmediği bir yerdeydik. bir laparoskopik- ikame şeylerden herhangi biri olurdu. Ve böylece- Sadece bu konuda ekstra dikkatli olmalıyız. Fark ettiğim şey, Biliyorsunuz, laparoskopi için karın her zaman şişirilir, Yani o küçük pop gerçekten o kadar da önemli değil. Tamam, hadi biraz içeri kaydıralım. Ne tür bir seviyede olduklarını burada işaretleyebilir miyim? Siz- biz olduğumuzda görmek isteyeceğiz karın duvarını içeri çekmek, evet. Sıraya koymanın zamanı geldi, bu yüzden... Tamam, o zaman burada en tepeye gideceğiz. İlki için Apex. Bıçak yarası. Bu şeyleri her zaman daha büyük yaparım Olmalılar. Gerçekten küçük olabilirler. 15 mi 11 mi? 11 ideal olurdu. Tamam, o zaman en tepedeyiz.

İşte bunlar transfasiyal sütürler. Ağı sabitleyecek olan budur. Anlıyorum seni. Tamam, evet, tamam. Ve biz alacağız - DeBakes'iniz var mı? Tamam. Ve bunları yaparken, Sadece bir ısırık aldığından emin olmak istiyorsun nın- Bu yüzden tekrar kaldırın. Ve geniş dövülebilir var mı? Evet. Bıçaklama konusunda gerçekten paranoyak biriyim bıçaklamak istemediğimiz bir şey. Tamam. Diğer kolunu al. Bu DeBake geri döndü. Bazı enstantanelerin var mı? Ve şimdi bir çırpıda. Tamam, sivri bir şey geri geliyor. Tamam Şimdi bunun üzerine çekin. Şimdi bunların nerede olduğunu görmek istiyoruz. Üstünü ve altını ve sonra yanları yapıyor musunuz? Genellikle evet, ama, bunları biliyorsun, bir nevi açıya göz atıyoruz, Yani, sadece emin olmak istiyorsun Kostal marjın altında değiller. Hayır, bu iyi olurdu. Evet, ve öyleyse- bunu yukarı çekin. Ve sonra... Evet. Bununla pubisin tam üzerinde olmak isteyeceğiz. Mesaneyi hissettiğinizden emin olun, Evet, çok aşağıda. Anladım, tamam. Devam et ve bunu çek. Ethibond'ları seviyorum çünkü bu küçüklere doğru kayıyorlar kolayca delinir ve insanlar onları cilt altında hissetmezler. Yumuşaktırlar. Tamam, devam edelim, hadi bunu çıkaralım. Bu Albutt manevrası olurdu ve şu anda üzerinde çalıştığınız kadar iyi değil. Evet, bence iyi olacak. O- o çadır gitmeli. Tamam, şimdi sadece yanlara yattık, sende bir- var mı? Önce sizin tarafınızı yapabiliriz. Sadece bunu organize etmek istiyorum. Evet, o- o kadar da önemli değil çünkü biz gidiyoruz - sonunda onu çok fazla hareket ettiriyorsun, Ama görmek istediğin şey şu ki bunun orta hatta nerede olacağı gibi, Ve genel olarak, her zaman biraz daha geniş gitmek istersiniz cilt kesisinde, ve ağ üzerinde düşündüğünüzden biraz daha medial, Mesela bu ısırıklarla iyiydin bu biraz içinde çünkü bence bunu bulmak çok daha yaygın ağ gevşekleşti, daha- onu çok fazla gerilim altında bıraktığınızı fark etmektense. Ve şimdi bunu yapmadan önce bunu mu yapıyorsunuz? Önemli değil, ama bu kolay, öyleyse neden olmasın? Burada. Ve uzayda çok yanal olarak ortaya çıkın. Ve bu iyi olacak gibi görünüyor. Teşekkür ederim. Tamam, bunu yine burada bulduk. Bu ikisi arasında biraz mesafe ister misiniz? Hayır- evet, eğer bir şey varsa, yine de. Devam et ve bunu yakala. Ve sonra neden yapmıyoruz Benim tarafım, karşısında, o genişliği sevdiğimizden emin olmak için, Ve sonra boşlukları doldurabiliriz. Sanırım olacağız- tam orada. Evet, güzel. Yani, açıkçası cildin çoğu gitmiş olabilir. 11 bıçağınız var mı? 11'lik bir bıçak alabilir miyim lütfen? Diğer güzel şey ise Hastalarınız size mesh'in nerede olduğunu sorduğunda, Küçük delikleri işaret edebilir ve diyebilirsiniz ki... Tamam, devam et ve bunları orada mı yakala? Yani tüm bu aciliyet a- ile pop sivri veya Reverdin iğneleri - sorun değil. İşte aşağıdaki sivri şey. Tamam, öyleyse bakalım eğer- yukarı çekin senin tarafın ve o son. Evet, iyi olacağız. Sağ? Bir kez fasya bunun üzerine bir araya geliyor bence- Emin olalım. Çok sıkı olmadığından emin olun. Evet, tamam, güzel. Bıçak? Gelmek istiyorum ve tabii ki interkostal girmek istemiyorum, ama aksi takdirde gidiyoruz- kostal marja oldukça yakın olmalıdır. Ve bizi yakalayın lütfen. Evet güzel. Tamam, sende anlamlı bir şey var. Dokuları gevrek. Bir saniye içinde DeBakes. Buyrun. Tamam, devam et. Buna bir göz atın. Tamam. Ve ben kendiminkini yapacağım. Taraf değiştirmek biraz sıkıcı, ama bence emin olmak daha kolay İlerledikçe gerginliği doğru bir şekilde alıyorsunuz. Tamam, öyleyse epigastriğin arkasına geçeceğim. 11 bıçağınız var mı lütfen? Kendini kapalı bulsan bile, Neredeyse hiçbir zaman yeni bir cilt kesisi yapmanıza gerek yoktur. Geçebilirsiniz. Ve elimi tutacağım, yapışmak istediğim yerde değil, ama sadece epigastriklerin etrafında. Teşekkür ederim. Tamam. Ve işte kasık- Kasık kesisi bu şekilde sonuna kadar gelir, bu yüzden biraz medyal geleceğim. Evet. 11 lütfen? Evet, bunu KATRANLADIĞINIZDA, İlyakların her yerinde olduğunuzu göreceksiniz. Açıkçası Burada yüzeyseliz. Ve- benim için DeBakeys- onları aldım. Burada iyi görünüyor musunuz? Evet, dışarı çıkmadan önce dikişinizi hazırlamama izin verin. Bunu doğru bir şekilde yapmak istiyor musun? Bence aslında daha kolay olacak. Epigastriklere bir göz atın. Aslında ayaktalar, parmağım üzerlerinde. Tamam, güzel. Bu sonuncusu...? Bu olmalı, evet. Bir saniye, diğer ucunu bulmama izin ver. Sadece bunu daha önce yapmak istiyorum İşaret eden şey karın içinde sallanıyor. Gerçekten karın bölgesinde değil, sanırım, ama- vücut. Karın duvarı. Öyle... İşte Kocher. Tamam, olmadan Kendimizi bir teste tabi tutmak Birbirlerine karşı güç, Sadece onları sıkıca yukarı çekin. İyi. Bence oldukça iyi görünüyor. Evet, güzel. Bağlamaya başla. Yani bunun tehlikelerinden biri, şunları yapabilirsiniz: bağlarken bir tarafa veya diğer tarafa çekebilirsiniz, Çünkü sen şöyle olabilirsin, ahhh, ben çok büyüğüm Kravat bağlayacağım gerçekten zor. Ve aslında bir Kleenex gibi sevebilirsiniz dışarı çeker - çıkarır - bir kutudan çıkar, ağ beğenebilir büzüşmek ve o- Yaklaşık a- yapar belki bir santimetre kadar fark ve o o zaman asimetriktir, yani- Bunlar temelde tacirler gibidir- ne demek istediğimi anlıyor musun? Bu içerecek... Ve bence birçok insan muhtemelen emilebilir kullanıyor Bunun için dikişler aslında. Yani, sen- evet, evet- Evet, sen- onları kısa yap. Ve ben de aynı nedenle düşünüyorum, Alternatif olarak bağlıyorum, Tıpkı bizim alternatif taraflar koyduğumuz gibi, yani sen bağlarsın, ben bağlarım. Ve seni bir nevi uzak tutuyorum muza gidiyor- evet, sadece burada bir nevi yerinde tutun. Muza gitme eğilimim var. Sanırım biraz plastik cerrahi yapmamız gerekecek burada cildinde. Buradaki bu sarkıklığı geri çekmenin bir sakıncası var mı? Bu? evet. Bundan sonra, birkaç kanalizasyona koyacağız, Ve sonra biz de böyle olacağız diğer karın fasyalarını kapatmak. Biraz daha uzun sürmesini sağlayacak tek şey Sanırım başa çıkmamız gerekiyor tüm bu cilt. Ama endişelenme, Biz yetenekli kozmetik cerrahlarız. Uzun sürmeyecek. Kaç tane drenaj istiyorsunuz? İki- 19 yuvarlak Blakes. Şey, öyleydi- Bir şey öğrendim- Arka kılıftan vazgeçmemek açısından gerçekten gevrek olduğunda. Bu iyi olacak ve bundan çok daha iyi bu merkezi kusuru kapatmak gibi. Gerçekten endişeleniyorum - hiç görmedim, ama gerçekten endişeleniyorum- bundan bir parietal herni- intraparietal fıtık ve... Tamam, harika. Yani, sıradaki- 1 Numara PDS- ya da aslında boşalır, üzgünüm. 11'lik bir bıçak alacağım.

9. BÖLÜM

Bu biraz yakın. Sorun değil. Bu çok iyi. Ve Kat'e bir Schnidt ve bana bir tahliye. Bu ilk sırada geliyor, tamam mı? Evet, evet. Bu aşağı değildi, değil mi? Hayır, hayır, hiç de değil. Tamam. Bunu sen de yapabilirsin - bana tekrar boşalt ve sonra... Boşaltmak için bazı 0 ipekleriniz var mı dikişler mi, yoksa 2-0 naylonunuz var mı, sorun değil. Evet, evet. Bu nedir? evet Bundan kesinlikle kaçınırdım - tahliye, başka bir tahliye? Diğerini zaten yaptın...? evet. Tamam. Ve her birimize dikişleri boşaltın. Yani bunlar sadece retrorektus boşluğunda oturuyorlar. Kesinlikle vay canına görünüyorlar. Bu konuda veriler olduğuna inanıyorum. Yazarken bakabilirsiniz- Onlar- bunu yazdığınızda, Ama onlar- Yavaşlarlar ve deri altından daha hızlı çıkarlar. Ve bir Adson, lütfen. Her iki tarafı da istiyor musunuz...? Hemen hemen her zaman iki tane yaparım. Ama belki de dikiş dikmekte senin kadar iyi değilimdir. Bu hiçbir yere gitmiyor. Tamam. Onu Monocryl yapacağımızı düşünüyordum ama Bu şu anda oldukça sıkıcı görünüyor. Zımbalamalı mıyız? Bunu zımbalamanın oldukça makul olduğunu düşünüyorum. Pekala, aynı zamanda düzensiz cilt kenarlarına da sahip olacağız. Pekala, bunu çıkardığımızda göreceğiz. Biz- Buradaki deri altı boşluğunu boşaltmayı düşünmek isteyebilir. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Bu potansiyel alan? Sırf büyük bir ölü alan var diye... Ciltte ne çıkardığımızı görmek zorunda mı kalacağız? Evet. Her şey söylenmeden ve yapılmadan önce başka bir tahliyeye ihtiyacımız olabilir. Ancak, şimdilik, 1 numaralı PDS'ler, ve Bonneys ve bir Richardson.

10. BÖLÜM

Pekala, evet, artık sadece düzenli, çalışan bir kapanış. Bu en uzun dikiş değil, bu yüzden... Benzerini sevmiyorum uzun, büyük- gerçekten uzun döngülü. Hayır, döngüden nefret ediyorum. Çok asiler. Ve zımba dedik...? Bence de öyle, evet. Evet, yine de bir çifte ihtiyacımız olacak 3-0 Vicryls tüm bunları sıralamak için, ama... Bence biliyorsun, evet. Ve bu bile, demek istediğim, bir bütün elde edebilirim Bu ısırıklar arasında zengin. Fasyayı yakalayın, çok fazla rektus kapmak fasyası tutuyorsunuz. Hayır, hayır, bu kadar. Ama sen- rektusu hiç dememek gibisin, Evet, bu kadar. Isırığından biraz alman bile umurumda değil, ama Rektusu alıp çadır kurmak istemezsiniz. Bununla ne yapmamı istiyorsun? Sadece- hayır, esasen görmezden gelin, onu dahil edebilirsin, Ama sadece fasya aldığınızdan emin olun. Sadece birazcık- evet. Hoşuma gitti, ağ gerginliğinde mükemmeliz. Hayır. Belki de Kat'ındır. Hala o diğer tahliyeyi düşünüyor muyuz, yoksa mı? Evet, cildi çıkardığımızda bileceğiz, bu sadece Orada ne kadar yer olacağını bilmiyorum fıtığın olduğu yer. Alttan mı çıktın? Bu nedir? Deri altı yağı? Tamam. Sanırım başardık. İğneleri buradan çıkarmama izin ver. Teşekkür ederim. Teşekkür ederim. Şimdi bunun daha az çılgın görünmesini sağlamalıyız.

11. BÖLÜM

Tamam, öyleyse çıkar- Cilt işaretleyiciniz var mı lütfen? Ve birkaç Kochers. Orta çizgiye git, Ve sonra kendinize biraz kıpırdama odası bırakın nasıl derdim. Yapmak istediğim son şey- Yeterli cilt yok. Tamam. Göreyim seni. Kavisli mayonezler. Bunu kesmekten daha kolay buluyorum. evet. Bir neşterle değil... Ve Bovie bunu. Ooh oğlum. Bu çok fazla cilt demek. Bunlara sahip olabilir miyim kavisli Mayos sırtı ve bir sıçan dişi ve bir işaretleme kalemi. Orada kesinlikle bir doku genişletici vardı. Bunun gibi bir şey mi? Evet, bunu yap ve O zaman çözeceğiz. Tamam, öyleyse, eğer istersek... O kadar tavuk değil, değil mi? Daha fazlasını keserdik. Sizce de bu mu Alan boşaltılmalı mı? Şu anda o tarafı istiyor musun? Şimdi çok daha küçük. Öyle. Yine de bunu yapmaya biraz meyilliyim, söylemeliyim. Bence mantıklı, yapıyoruz... Evet, açacağız. Ve sonra sadece O köpeğin kulağını da çıkar. Bunu çalabilir miyim? evet. Demek istediğim, erken çıkarsak bile, Çıktı ne olursa olsun, Bu boyutta bir kanat yapsaydık, onu boşaltırdık. Sizce de öyle değil mi? Bu yüzden devam ettim. Yani bu, burada tamam bir araya gelecek gibi görünüyor. Evet. Sadece biraz 3-0- Oh, üzgünüm, o tahliyeyi alacağız ve sonra... Sadece yapmak için küçük bir bıçak mı? Evet. Evet, sorun değil, bu biraz görünüyor... Ne dedin? Orası biraz taraklı ama... Tamam, güzel. Birkaç küçük deri parçası var.

12. BÖLÜM

Bu yüzden bunu doğrudan seroma boşluğuna getirmeye çalışın. Sadece kesiğinizi burada yapın ve sonra... yani biraz olsun küçük deri altı tüneli. Evet, bu iyi. Ve sonra Kat'e bir Schnidt ve bana bir tahliye. Ve bunun için başka bir 2-0 naylona ihtiyacımız olacak. Evet, evet, daha küçük, muhtemelen yapabilirsiniz- evet. Drenaj dikişi alabilir miyim? Ve bana 3-0'lık bir Vicryl lütfen. Ve bir Adson.

Bunların hepsinin sıralandığından emin olun. Bu şeyleri takip edin. Göbek deliğini çok özleyeceğini sanmıyorum. Şey, ben- bu- onun bir tane olduğu gibi değil, gerçekten. Bunlar kendi başlarına düzleşme eğilimindedir mi? Evet, evet. Hayır. Evet, sadece bir grup unclip ve Tegies, Bunları orta hat ve drenaj için kullanacağız. En alttan başlamalı ve sonra buluşmalı mıyız? Evet, sen- yine de yapmak istemediğin şey Tüm fazlalığı elde edin, bilirsiniz, Hala artırabilirsiniz, bu yüzden hala uzatmanız gerekiyor. Yani temelde- Hayır, bu sadece onu aşağı çekecek, değil mi? Solunda biraz daha deri var. Yani bir nevi ihtiyacın var Sağı rahatlatın, Onlar olana kadar biraz sola çadır yapın... Şimdi- evet, tam tersi. Buyrun. Şimdi buradasın, sanırım daha fazla fazlalığın var- Evet, işte gidiyorsun. Bunu biraz daha ilerletmeye çalışmak istiyorum. Tamam.

13. BÖLÜM

Bu oldukça tipik bir retrorektus onarımıydı. birkaç oldukça tipik ikilem dahil. Bu yüzden filme almak belki de iyidir. Pre-op ile ilgili bahsettiğimiz adımları hatırlarsanız, Esasen yaptığımız şey buydu, Ama birkaç farklı şeyimiz vardı bir nevi durup karar vermemiz gereken noktalar. Birincisi, diseksiyonunuzu üstün bir şekilde sonlandıracağınız yerdir. Ksifoid ve kostal kenara çok yakın olan fıtıklar için, Bu biraz beyinsiz. Belli ki ağ alttan döşemek zorunda kalacaksınız ksifoid veya kostal marjın altında. Karın bölgesinde biraz daha merkezi olan fıtıklar için, bunun için yeterli ağ elde edebilirsiniz ksifoide gelmeden üst üste binmek, O zaman biraz karar vermelisin. Ağı kesmek istiyor musunuz karın bölgesinde daha düşük, biraz daha az diseksiyon yapın, Yoksa bir tür sahip olduğunuzdan emin olmak mı istiyorsunuz? tüm orta hattı kapsıyordu mu? Ve bu aslında çok fazla gündeme geliyor. Ve aslında bu kararı vermekten nefret ediyorum çünkü asla daha fazla ameliyat yapmak istemezsiniz. Sorunu çözmek zorundasın. Diğer yandan İşiniz bittiğinde güvende hissetmek istersiniz. Tekrarlama riskini azaltmak için elinizden gelen her şeyi yaptınız. Yani, bu durumda, Biraz kıvırma ve tırmalamadan sonra, Görmeye karar verdiğimizi göreceksiniz. ksifoide kadar diseksiyon. Ve dürüst olmak gerekirse, Genelde o tarafta hata yaparım. Kesiyi yaklaşık 4 cm uzatmak zorunda kaldık aksi takdirde yapacağımızın ötesinde. Yani bu operasyonun büyük şemasında, Bu çok fazla diseksiyon eklemez ve Bence sadece muhtemelen daha fazla güvenlik sağlıyor tekrarlama riskini azaltacağız. Bu subksifoid boşluktaki nüksler oldukça yaygındır. Çok erken yaşlarda kendime ait bir tane vardı. ve şimdi orada bir dizi tekrarlamayı düzelttim. Retrorektus onarımı yapan ve bir nevi duran insanlar Ksifoidin altındaki diseksiyon. Bu bana yaygın bir sorun gibi geliyor sadece bana atıfta bulunulduğunu gördüğüm kadarıyla. Bu yüzden, onu sonuna kadar getirme tarafında hata yapma eğilimindeyim. Ah, diğer konu, bu da yine çok gündeme geliyor arka tabaka kapalı. Gerçekten, ön fasya ve ağ gerçekten bu tamirata güç veren şeydir. Ve böylece- Kesinlikle yaptığımız yeterli diseksiyon yapmamız gerekiyor ön fasyanın olduğundan emin olun aşırı gerginlik olmadan bir araya gelir. Bunu bir araya getirmekte sorun yaşıyor olsaydık, Daha fazla kas diseksiyonu yapmamız gerekecek ve genellikle transversus abdominis salınımı olarak adlandırılan şey, veya TAR, TAR ifadesini kullandığımızı duyduysanız, ön fasyanın ulaşabileceğinden emin olmak ve Yeterince ağ altında yatabiliriz. Ama her derece kas fasiyal gevşetme, ya da yaptığınız her küçük ek diseksiyon, biraz karmaşıklık ve biraz risk ekler, ve bir TAR'a atlamayı gerçekten sevmiyorum Arka fasya üzerindeki gerginliği azaltmak için çünkü arka fasya muhtemelen öyle değil onarımın genel gücü için önemlidir. Ve böylece bizi çok fazla kıvırma ve biçme yaparken gördünüz, ve küçük kesintili dikişler, ki aslında daha önce hiç denememiştim Yeterli bir posterior kapanış- daha fazla diseksiyon yapmak zorunda kalmadan arka tabakadaki gerginliği serbest bırakmak için, Ya da alternatif ayrılmak olacaktır bir nevi çıplak alan, arka fasyanın kapalı olmayan bir alanı, ve farklı türde bir ağ yerleştirin, o bölgede bağırsağa güvenli bir şekilde bakabilecek kaplanmış bir ağ. Ve- Bununla ilgili endişelerim, bilirsiniz, Sanırım estetik- Bu kaplanmış ağlar her iki tarafa da katılmayacak şekilde tasarlanmıştır, Yani bunun avantajının bir kısmını kaybediyorsunuz dahil edebileceğiniz teknik ağın üstündeki ve altındaki vaskülarize dokudan. Gerçekten fıtıklaşabileceğinden endişeleniyorum arka tabaka boyunca, ama ağın altında ve bu bir risk olurdu bağırsak tıkanıklığı için. Ve- Sadece buna sahip olmadığın için endişeleniyorum- Seroma'ya biraz daha yatkın olabilir veya diğer sıvı toplama biçimleri- çünkü ağınızın her iki tarafı da kaplı değil vaskülarize doku ile. Yani sonunda onsuz paçayı sıyırdık ama sen çok fazla kıvırma gördün bu ve bu çok gündeme geliyor. Bazen yüzünden bu durumda olduğu gibi arka tabakadaki gerginlik, bazen arka kısımda çok sayıda küçük delik olduğu için Her ikisinden de katman Önceki ağ onarımları- tüm eski ağı çıkardığın zaman, çok fazla delik açtın- önceki ostomiler, ve ne olursa olsun, birden fazla fıtık bölgesi. Öyle Biliyor musun, bizi biraz kıvırırken ve tırmalarken gördün... Sonunda bunun nasıl ortaya çıktığından çok memnunum, Ama kesinlikle biraz zaman aldı ve biliyorsun, bizi yavaşlattı. Ameliyat sonrası hemen iyileşmeyi kastediyorum ilk bir veya iki gün için- bu vaka için bir epidural yerleştirdik ve ben Muhtemelen 2 gün bekletin. Bazen sonra çıkaracağız- birinden sonra. Sadece odaklanmış onu hareket ettirmek ve kesiden bir nevi iyileşmek. Çok fazla yapışıklık veya bağırsak lizisi yoktu bu durumda manipülasyon, öyle- Biliyorsunuz, ileus bir risk faktörüdür veya ileus bir risktir. İnsanlar uzun süre hastanede kalırsa, bazen- Bu genellikle nedenidir- - sadece- bağırsak fonksiyonunun geri dönüşüne sahip olmak için yavaşlar. Onun için bunu beklemezdim. Ve sonra gün boyunca, Bilirsin, 2 ya da 3, onu oral hale getirmeye çalış ağrı kesici ilaçlar ve onu hastaneden çıkarın. O 76 yaşında ve bu yüzden bazen- belki fazladan bir gün burada olabilirim, sadece yapıyorum Buradan çıkmaya hazır olduğundan tamamen emin. Bıraktığımız kanalizasyonlar, Ne kadar süredir burada olduğuna bağlı olarak, dışarı çıkabilir veya çıkmayabilir hastaneden ayrılmadan önce. Bunu genellikle aşağıdakilerin bir kombinasyonuna dayandırırım: zaman ve çıktı. Bilirsiniz, eğer günde 50 mL'nin altındaysalar, Hasta ayrılmaya hazır olduğunda, Genelde onları çekerim. Bu kanalizasyonları erken çektiğim için daha mutluyum Bu teknikle çünkü bir seroma çok fazla görünüyor deri altından daha az yaygındır drenler ve ön bileşen ayrımları büyük bir deri altı boşluğu bıraktığımız yer. Ve böylece daha önce kanalizasyonları çekmeye başladım ve diğerleriyle yaptığımdan biraz daha yüksek çıkışlarda fıtık onarılır ve henüz bununla yanmamıştır. Onları en geç çıkarıyorum. iki haftaya kadar, ama genellikle- genellikle ondan önce. İkilem geliyor bazen hastalar Bir veya iki gün içinde hastaneden ayrılmaya hazır olan, ve tahliye çıkışı biraz daha yüksek görmek istediğinizden daha fazla çekmeden önce - günde yüzden fazla ya da bunun gibi bir şey- ve onları 3 gün sonra geri getirmek istemezsiniz, Onları sadece yaklaşık 2 haftada görmek isteyebilirsiniz. Genelde bu hastalara söylerim, eğer dren ile ayrılırlarsa, Sadece beni ara ve eğer senin- Kanalizasyonlarınız daha azsa- Arka arkaya 2 gün boyunca günde 40 veya 50 mL'den fazla, Sadece arayın ve size sahip olabiliriz- Sadece içeri girebilirsin, hatta Müsait değilim, Klinikteki hemşirelerden biri veya ortaklarımdan biri gibi Klinikte olan sadece onları çekebilir. Ve insanlar aslında genellikle bunun için gelmeye oldukça istekli Birkaç hafta sonra seni görmek için geri gelmeleri gerektiğini bilseler bile, Bu şeylerden kurtulmak istiyorlar, bu yüzden... Ve aktiviteleri sınırlamıyorum. Fıtık ameliyatlarından sonra bunun çok yaygın olduğunu biliyorum. Eğer birinin makul olduğunu düşünüyorsam, Onlara sadece acıtmayan her şeyin yapılmasının sorun olmadığını söylüyorum. Eğer birinin makul olduğunu düşünmüyorsam, o zaman Onlara 6 hafta boyunca 20 kilodan fazla kaldırmamalarını söylüyorum. ama- Garip Hastalar genellikle bir şey söylenmesinden mutsuz olurlar Bu acıtmaz, yapmak sorun değil. Bazen bunu kısıtlamalarının söylenmesini istiyorlar, Ve bu benim uydurduğum kısıtlama, insanlar gerçekten talep ettiğinde bir tür kısıtlama. Bir tür orta ila büyük boy merkezi karın fıtığı için, Bu benim başvurduğum teknik çünkü Biliyorsun, benim deneyimim şuydu, ve bence literatürde olanların çoğuyla uyumlu, Tekrarlama oranları düşüktür, düşük yara komplikasyonu oranları, ve oldukça hızlı bir iyileşme ve değil- Diseksiyondan çok fazla morbidite yok. Biliyorsunuz, ana alternatifler Bu noktada şunu söyleyebilirim- laparoskopik onarım olurdu, hala daha küçükleri için kullanmayı seviyorum, orta karın fıtıkları. Bu boyutta- Sanırım bu- iyi olmak zor- çevresel olarak yeterli altlık. İnsanlar da aynısını yapabilir bunun onarımı, ancak bunları robotik olarak yapın, Yani bu bir nevi minimal invaziv bir yaklaşım. Ortaklarımdan biri bu konuyla ilgileniyor. Yani bu bir seçenek. Bir ön bileşen ayrımı yapabilirsiniz, veya harici eğik serbest bırakma. Muayenehanemde biraz daha karın duvarı yapmaya başladığımda, ve bana yönlendirilen biraz daha büyük fıtıklar almak, Ben- ben de öyle yapıyordum. Yani- 5, 6, 7 yıl önce- Bu benim birincil onarımımdı. Ondan uzaklaştım çünkü bazı uzun vadeli problemler gördüm intraperitoneal ağ yerleşiminden. Bu diğer teknikler onlardan bağışık değildir. Muhtemelen daha yüksek bir seroma oranı olduğunu düşünüyorum ve bununla birlikte diğer komplikasyon türleri. Ve lateral fasyayı keserek, Bir nevi köprüyü yakıyorsun. Hastalar tekrarlarsa- Karın duvarının lateral olarak 3 tabakası vardır harici bir eğik serbest bırakma yaptığınız yerde ve bir kez kestikten sonra- sen bir nevi- o bölgede başka herhangi bir serbest bırakma yapma riskini artırır. Oysa her şeyi ortada tutan bir retrorectus onarımı, tekrarlanabilir- gerekirse bir TAR'ın parçası olarak tekrarlanabilir. Harici bir eğik serbest bırakma yapabilirsiniz Ve sen o uçakları hiç ihlal etmedin, yani- bunlar benim uzaklaşmamın sebepleri Harici eğik serbest bırakma ve intraperitoneal mesh yerleştirilmesi, ki bu- yapardım, Tahmin etmem gerekseydi, Sanırım muhtemelen en fazlası Ulusal olarak olduğu gibi hala popüler teknik.