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  • 1. Einleitung
  • 2. Chirurgischer Ansatz
  • 3. Schnitt und Zugang zur Bauchhöhle
  • 4. Herniensack-Dissektion und Exzision
  • 5. Sezierung der hinteren Rektusscheide
  • 6. Hinterer Rektus-Mantelverschluss
  • 7. Überprüfen Sie auf Hämostase
  • 8. Netzplatzierung
  • 9. Platzierung von Abflüssen
  • 10. Vorderer Rektus-Mantelverschluss
  • 11. Verbrauchsteuerpflichtige redundante Haut
  • 12. Schließung
  • 13. Bemerkungen nach dem Op
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Rives-Stoppa retromuskuläre Reparatur für Inzisionshernie

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Katherine Albutt, MD; Peter Fagenholz, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

KAPITEL 1

Heute machen wir also eine ventrale Reparatur von Inzisionshernien. Bei der Patientin handelt es sich um eine 76-jährige Frau die eine richtige Kolektomie bei Darmkrebs hatten und In diesem Schnitt entwickelte sie einen Narbenbruch. Ihre andere wichtige Vorgeschichte ist ein Bauchaortenaneurysma, die endovaskulär repariert wurde, und Sie entwickelte den Leistenbruch Kurz nach ihrer Kolektomie und kamen, um mich zu sehen, und wir haben einfach irgendwie, Wir warteten ein wenig darauf. Ich wollte sicher sein, dass ihr Krebs behandelt wurde. und hatte keine Anzeichen eines Rezidivs. Und dann auch, dass ihr Bauchaortenaneurysma wirksam behandelt werden und vergrößerte sich nicht. Und sie hatte gestern tatsächlich ein Follow-up dafür. oder Montag, vor 2 Tagen, was gut aussah. Und sie war sehr darauf bedacht, dieses Ding in Ordnung zu bringen. Es ist symptomatisch und- Das ist die Hauptindikation für eine Operation. Sie hatte keine medizinischen Komplikationen wie Darmverschluss oder irgendetwas davon, Der Grund, warum wir es beheben, ist, dass es sie stört. Wir werden planen, einen Retrorectus zu machen Mesh-Platzierung zur Reparatur dieses Problems. Es gibt viele verschiedene Techniken zur Hernienreparatur, für mittelgroße zentrale Bauchhernien Dies ist wahrscheinlich meine Standardtechnik, Aus einer Reihe von Gründen, über die wir in diesem Artikel sprechen werden, Aber im Wesentlichen geht es darum, Wiederöffnen des alten Schnittes, Befreiung des Darms, der in der Hernie eingeschlossen sein könnte. In der Regel resezieren wir dann den Bruchsack, das ist der Peritonealsack, der umfasst Der gesamte Hernieninhalt. Und dann machen wir unsere Retrorectus-Lappen, Grundsätzlich schneiden wir die hintere Rektusscheide beidseitig ein und diese Gewebeschicht seitlich zu präparieren bis hin zur Linea semilunaris, Dies ist die laterale Grenze des Rektusmuskels. Und das ist der Raum, in dem wir das Netz platzieren werden. Sobald wir diesen Raum geschaffen haben, Dann verschließen wir die hintere Schicht wieder, Und hoffentlich, indem wir es über diesen Bereich freigeben wo sie vorher nicht zusammengetreten ist, an der Stelle des Leistenbruchs, Wir sind jetzt in der Lage, es zusammenzubringen. Dann platzieren wir unser Netz in diesem Raum und legen Sie ein paar transfasziale Nähte an- Nähte, die durch die vordere Faszie gehen, um Halten Sie es sozusagen in der richtigen Position. Und dann schließen wir die Frontfaszie über die Oberseite des Netzes und wir in der Regel Lassen Sie die Drainagen in diesem retrorektus über dem Netz liegen. Und das sind die wichtigsten Schritte.

KAPITEL 2

Das ist also nur eine große ventrale Hernie, wenn sie wach ist Sie können sehen, wie weit dies herausragen würde. Sie hatte zuvor eine rechte Kolektomie. Und so ist es mit ihrer Wohnung nicht selbstverständlich, Aber der Defekt ist ungefähr bis hierher und irgendwie bis hierher. Man kann es dort irgendwie sehen. Okay, ich nehme einen Markierungsstift, und dann können wir eine Auszeit nehmen. Markiere einfach ihre alte Narbe. Ich weiß es nicht, ich habe das Gefühl, dass wir am Ende viel von der Haut, Aber wir können genauso gut durch die alte Narbe gehen. Ich denke, wir können es genau dort tun. Und dann... Ja. Ja. Okay.

KAPITEL 3

In Ordnung, Einschnitt. Hast du so etwas schon einmal gemacht? Ja, wir haben eine in- November. Vielen Dank. Wofür möchtest du das Bovie-Setting? 30, 30 für den Anfang. ja. Wir werden am Ende eine Menge davon überflüssig machen müssen. ja. Gut. Wir werden wahrscheinlich hier oben einsteigen. Ich denke, wir werden feststellen, dass dies eine sehr, sehr dünne Lösung ist. Siehst du, du bist schon hier drin. Komm einfach auf deinen Finger runter. Wenn es kostenlos ist, Ich denke, das wird es sein. Seien Sie hier nur vorsichtig. Okay, gut. Es ist eine Art großer Bruch für eine rechte Kolektomie. Du fragst dich nach ihrer Aneurysma-Geschichte, oder? Wenn es etwas Intrinsisches ist. Es ist eine fortlaufende Theorie. ja. Kommen Sie einfach durch. Öffnen Sie einfach das Ganze. Auch ein großer Sack. Buzz diesen kleinen Kerl. Ja, geh einfach auf deinen Finger. Okay, das ist wahrscheinlich gut. Warum also nicht - lassen Sie uns den Sack für den Anfang loswerden. Können wir einen Pick-up haben?

KAPITEL 4

Fangen Sie also einfach an und dann wird es sich stumpf ablösen. Ja. Ja, versuchen Sie es und - dieser Skin wird wahrscheinlich gehen, aber versuchen Sie, es zu vermeiden. Ja. Ja, gut. Und mit ziemlicher Sicherheit, wenn Sie das einmal in Gang gebracht haben, Wir können es einfach so schälen. Und, habt ihr einen Kocher? Lege das einfach auf den Sack. Und noch einer? Und vielleicht müssen Sie es irgendwie in Gang bringen an ein paar Stellen hier oben auf der Haut. Aber- ja, Das meiste davon wird unverblümt herunterkommen. Es ist ein kleines bisschen zu viel auf dem Sack, Aber das war's. Ja, Sie möchten dies tun. ja. Und das wird dich auf der richtigen Ebene halten, und Es sieht ein wenig grob aus, aber es ist automatisch hält dich vor Knopflöchern bewahrt, Und wenn Sie - Und es erhält sozusagen - yup - alle Ihre subkutanen Gewebe. Das ist also ein bisschen klebrig, Und man spürt es, wenn man unverblümt vorgeht. Teilen Sie das einfach auf, und hier gibt es wenig Punkte. Hol dir das Band. Na bitte. Verbinden Sie sich einfach mit hier drüben, wo Sie an der richtigen Stelle sind. Gut, man spürt diese Befreiung. ja. Ich habe hier nur etwas mehr Dicke. Na bitte. Ja, bringen Sie Ihren Kocher hierher. Das könnte ein bisschen mehr sein, als Sie wollen. Schnapp dir nur den Sack. Ja. Nur zu- ein bisschen mehr. Werden wir nach irgendeinem... Nein. Ja. Kommen Sie ein bisschen hierher zurück? Ja, ja. Einritzen und dann schälen. Ja, vielleicht bist du schon bereit zum Schälen. Ja, gut. Und die Schoßpolster sind schön für Reibung. Ja, die Reibung hilft dir einfach sehr Steigen Sie dort in die richtige Ebene ein. Dasselbe hier, einfach ganz nach unten. Gut. Okay, und dann bist du gleich wieder bei die Kante des Defekts hier, Und dann können Sie einfach verbrauchen. Also ja. Ich meine, diese kleinen omentalen Verwachsungen. Ein bisschen schweizerisch-kitschig. Du bist so ziemlich- so ziemlich zurück an den Rand dort, Sie können es also einfach auf dieser Seite herausschneiden. Ja, du willst nicht in - den Retrorectus-Raum noch nicht, Oder die Rektusfaszie noch wirklich. Das ist ein Bruchsack, und wir brauchen ihn nicht zu schicken. Mache dort eine kleine Kurve. Haben Sie die Kocher- andere Kocher? Nein, ich denke, es ist eher so. Okay, es ist im Grunde kein Exemplar. Also kein Exemplar. Es ist im Grunde die linke Hälfte des Bruchsacks, Und hier gibt es noch ein bisschen mehr Eigentlich hast du nicht alles verstanden. Die Kochers sind wieder da, bitte? Machen Sie einfach dasselbe. Und das sollte sich sehr schnell herausschälen, denke ich. Geben Sie einfach eine kurze Punktzahl an, wenn es nicht runterkommt. Und dann wird es das auch. Leicht zu erkennender Gesichtsrand dort. Hast du einen DeBakey? Kochen Sie mich dort. Das ist ein normaler Perforator. ja. Ja, wir können das am Ende nehmen, wenn wir diesen Skin nehmen, aber - okay, Das ist also ziemlich gut definiert. Warum nimmst du nicht einfach ab- Nimm diese kleine Haftung. Und das ist falciform, die wir wahrscheinlich loswerden werden, Aber wir brauchen uns jetzt keine Sorgen zu machen, in Ordnung, Jetzt schneiden wir einfach den Sack auf der anderen Seite heraus. Wenn du etwas Vaskuläres siehst, Stellen Sie sicher, dass Sie es wirklich verstehen, denn wir werden fallen lassen Das ist wieder drin und wir werden es vergessen. Okay. Manchmal, bei diesen breiten Säcken, greife ich sie an der Lippe. ja. Also auch wie- Komm für eine Sekunde runter und sieh, ich bin- ja. Ja, das gibt dir das Flugzeug. Feucht, feucht. Wir sind noch nicht ganz bereit dafür, Aber wenn wir mit dem ganzen SAC-Geschäft fertig sind, Wir werden es nutzen. Bitte schön. Ja. Nun schälen. Ein Zug auf der Haut ist der beste Weg, dies zu tun. Ja. ja. Gut, ja. Ich meine, man spürt es, wenn man an der richtigen Stelle ist. Lassen Sie mich diese anziehen. Das Gleiche hier, wir werden es tun müssen Folgt ihm in diese kleine Höhle hier hinten. Das war das kleine Faszienband in der Mitte des Leistenbruchs. Ja. Bitte schön. Diese ist noch beigefügt. Schälen Sie das alles heraus. direkt am Faszienrand entlang. Wir nehmen alles, was darunter liegt. Ja, einfach eine Kurve machen. Kocher zu mir, bitte. Und komm hoch hinaus, los geht's. Jetzt sollte sich der Rest einfach aus dem Staub machen. Okay, fahren Sie fort und verbrauchen Sie. Okay. Stellen wir also sicher, dass dies hämostatisch ist, Und dann setzen wir alles wieder ein. Okay, wir nehmen jetzt das grüne Handtuch. Und wir können einfach die Eingeweide abdecken. Ja, stellen Sie sicher, dass Sie es über den Darm bekommen. Und so wollen wir mindestens 5 cm darüber hinausgehen. Und dann erwischt uns das ziemlich nah an Xiphoid, also Ihr wisst schon, die Entscheidungen, worüber wir ein wenig gesprochen haben, ist: Kürzen Sie es? Oder sagst du nur, dass wir so nah dran sind, Lassen Sie uns alles abdecken. Und mit ihrer Art von Rektusdiastase, Ich wäre wahrscheinlich geneigt, das zu tun. Aber warum sollten wir nicht Warum öffnest du es nicht wenigstens bis hierher, Denn das sind ungefähr unsere 5 cm. Sehen Sie, wie dünn ihre Faszien sind, Denn das ist wie präperitoneal. Bleiben Sie in der gleichen Linie. Wir wollen den Rectus nicht sehen, bis wir den Rectus sehen wollen. was bald der Fall sein wird. Willst du, dass ich weitermache? Ja, ich denke - ich meine, wir könnten es auch, Zumindest das Fett dort öffnen. Okay. Okay, gut. In Ordnung. Also jetzt wollen wir unsere Klappen hochfahren, Und wir sind hier so ziemlich wieder bei Rectus. Also... Ja, mach einfach auf- Öffnen Sie die präperitoneale... Vielleicht. Vielleicht- öffnen Sie dieses präperitoneale Fett nur ein kleines Stückchen weiter, und dann Wir werden das aufräumen, bevor wir... Nur, yeah- Braten Sie alles, was... Ja, ich glaube, du bist... Es sieht so aus, als ob es ein wenig sein könnte. Ja, ich denke, du hast Recht, das ist es. Hast du den Kocher wieder? Und hol einfach dieses letzte bisschen Sack hier raus. Etwas mehr Sack. Ja, das ist so ziemlich alles, das ist- Das ist ihre falciforme, das sind Faszien. Warum nimmst du den Falc nicht einfach ab? Haben Sie bitte einen Schnidt? Sie können es ausschalten. Wir werden nur- Dann klemmen wir es ein, ja. Und dann ein 2:0-Unentschieden. Ja bitte. In Ordnung Also... Nochmals, das ist alles nur präperitoneal, Sie können Ziehen Sie es aus, nur um es einfacher zu machen Wenn wir zum Klappenheben kommen, aber... Nur - du musst ihm nicht hinterherlaufen. Achte nur darauf, dass du es frittierst. Ja. Okay. Also, hier ist unsere Grenze des Rectus. Auf der Ebene des Bruchs, Es kommt nun direkt zum Mangel. Hier oben Sie hat das wirklich weit Linea Alba, Und wir wollen... ja Und wir wollen die- Die Linea alba passend zur Frontfaszie. So folgst du dem Rectus, wenn du hier oben bist, genau dann, wenn du anfängst, deine Klappe zu heben, Du willst nicht enden hier, außerhalb des Rektus, weil es kein posteriores Rektusscheide dort. Ich nehme ein paar Kocher. Das ist gut. Stellen Sie sicher, dass Ihr Licht eingestellt ist. Wahrscheinlich möchten Sie diesen auf Ihre Seite ziehen. Sie möchten also herausfinden, wo sich die Rektusscheide befindet. Und dann machen Sie einfach eine kleiner Schnitt in der hinteren Scheide ziemlich medial, aber nicht so medial, dass man es vermisst. Ich denke, die Hülle ist genau hier, also denke ich, dass ich so sein möchte wie hier. Yeah, yeah, yeah, genau da, yup, yup. Und dann greife ich für dich gleich drauf. Hast du einen Rattenzahn?

KAPITEL 5

Ziehst du es gerne raus, oder ist es dir egal? Es spielt keine Rolle, solange Sie- du willst nur die Rückseite des Muskels sehen, Dann wissen Sie, dass Sie am richtigen Ort sind. Schnidt, bitte. Perfekt. Und dann, wenn wir hier drin sind, Man kann sozusagen noch mehr medial kommen. Ja, du willst so viel, Weißt du, wir werden uns natürlich strecken müssen dies bis zur Mittellinie, Damit wir Wir wollen nicht weit zurück hier sein Es macht es nur schwieriger, dorthin zu gelangen. Ja, es ist wirklich gerader Weg nach oben. Das ist fadenscheinig. Es ist immer fadenscheinig, aber... 70-Jähriger fadenscheinig? Ich dachte, du meinst, der Schnidt sei fadenscheinig, ich dachte mir... Der Schnidt ist nicht fadenscheinig. Wenn wir hier runterkommen, werden wir- Wir kommen unter die bogenförmige Linie. Summen Sie das einfach. Hier gibt es eigentlich nichts, was weh tun könnte, also Du kannst diese Dinger einfach braten. Sobald wir unter die bogenförmige Linie kommen, Wir werden in dieser sehr freien- Raum. Präperitonealer Raum. Und normalerweise mache ich nur die Seiten und entwickle mich seitlich nach unten, aber ich verbinde die Enden erst, wenn Ich habe beide Seiten gemacht, weil es viel einfacher ist An- Also zieh das nach unten- Es ist viel einfacher, sich von den Ecken aus zu treffen wenn man die andere Seite hat. Ja, ja- Und ich glaube nicht, dass wir das brauchen werden Erweitern Sie unsere Schnitt distal, also nur... Nehmen Sie das einfach? Komm einfach runter, also nimm dein Gesäß hoch Scheide da und nimm diese kleinen Verklebungen, ja. Nimm sie sofort ab. Und das bringt uns in den präperitonealen Raum und dann schließlich der Raum von Retzius. Und das sollte ganz nach unten gehen. Und da sind wir schon bei ihrem Schambein Da kannst du also fühlen – jetzt kannst du fühlen. Und hoffentlich siehst du es von meiner Kopfkamera aus dass dies einen langen Weg zurücklegt. Das ist eine leichte Beute. ja. Nehmt nun 2 weitere Kocher. Zieh sie hier an, und dann Sie können dies seitlich entwickeln, ja, und erhalten jede Hämostase, die Sie benötigen. Also setze deine Kocher auf deine Seite. Noch ein Kocher. Ungewöhnlich - Bovie bitte - ungewöhnlich fadenscheinig. Ich bin mir nicht sicher, ob Sie es haben, aber- Wir werden es gleich sehen. Ja, nimm einen DeBakey – ja, dafür ist DeBakey besser. Ich werde den Rattenzahn gleich zurücknehmen, tut mir leid. Bewahren Sie beides hier auf. Und habe auch noch einen hier unten. Sie können dies also sofort fallen lassen. Es handelt sich also um eine untere Epigastrik, die herunterkommt. Okay, das tun wir nicht- Wir wollen es loslassen. Wir wollen den Perforator nehmen. Wir wollen nicht in die untere Epigastrik einsteigen, Also packen wir es an. Und dann mussten wir finden- und hoffentlich ist es nur ein kleiner Seitenzweig, Und das können wir bewahren. Siehst du es? Seht es, nein – seht ihr, es ist genau da. Ja. Gut. Okay. Okay, und dann Sobald wir sicher sind, dass es - ja, genau- Das ist es, wo wir hingehen werden. Also zieh deine Kocher wieder an. Und halten Sie einfach die Epigastristik aufrecht. Sie ist so dünn, ich meine, dass... Ich habe das ehrlich gesagt schon einmal runtergenommen, und mindestens einmal, an das ich mich erinnern kann Ich musste es tatsächlich ligieren. Aber- Normalerweise ist es- Gar nicht so einfach, es zu bekommen.

Aber sie ist wirklich fadenscheinig. Ja, gut. Gut, und jetzt greifen wir das einfach auf. Also... Und ich frage mich, Normalerweise mache ich das über einem Schnidt, so wie wir es gemacht haben, aber ich denke, sie wird... Sie wird nehmen, sie wird den Finger nehmen, ja. Und kleine Perforatoren da, wieder bin ich nur... Du willst wirklich auf deiner hinteren Scheide bleiben damit wir die Epigasttric nicht wieder zu Fall bringen. Wie, wie- du bist, du bist- du bist zu high. Okay, du bist fast in der- du willst es am anderen Ende nehmen, in der Nähe der Post- nehmen Sie es Post- in der Nähe der hinteren Scheide. Es war sehr selten, dass man überlegene epigastrische Das ist nur ein sehr dünner Patient. Ja, gut. Und Ihr Finger wird Ihnen wirklich zeigen- Ich kann Bovie auf deinem oder du kannst es alleine tun. Sie wissen, wo die mediale Ausdehnung am größten ist. Es ist ziemlich ungewöhnlich, Ehrlich gesagt haben Sie einen dünnen Patienten mit nur einer vorherigen Operation und keine vorherigen Hernienreparaturen. In dieser Hinsicht ist sie also ein Pfirsich. Ja, und so schiebst du deine Kocher einfach nach oben, wenn du denkst, dass das hilft. Das ist also der Punkt, an dem wir unsere Entscheidung treffen müssen. Werden wir uns für Xiphoid entscheiden oder nicht? Denn wir sind ungefähr so hoch wie wir müsste sein, wenn wir nicht nur für einen geraden Retrorectus sind, und es sieht ziemlich vielversprechend aus, Ich muss sagen, manchmal muss man höher gehen denn ohne das wirst du es nie bis zur Mittellinie schaffen, weil du nicht- Sie haben es nicht über einen ausreichend breiten Bereich freigegeben, Aber sie ist nicht super eng. Also- ich denke, wir sollten einfach die andere Seite machen. Nun, was wir tun können, während wir hier sind, ist- Er entwickelt sich ganz seitlich, wie näher an der Linea semilunaris, also... Ja. Und hast du ein- lass es uns versuchen der Richardson. Sie ist so- dünn und so Diese kleinen Perforatoren – ja, da ist ein Gefäß dran, und es ist im Allgemeinen besser, Ich mag es, sie aufzuheben und zu braten - ja. Ansonsten befürchte ich einen mitternächtlichen Cowboy-Effekt. ja. Denn es blutet jetzt vielleicht nicht, aber... Okay. Ich bin mir nicht sicher, ob da irgendein Gefäß drin ist. Ja, ja, sieht nicht danach aus. Suchen Sie jetzt einfach danach- Sie können sehen, dass es dort wahrscheinlich einen winzigen gibt. Kannst du mir bitte einen Bovie geben? Ja, gut. Jetzt brauchen wir keinen TAR mehr für sie. Wenn du das tun würdest, Wenn man anfängt, viele dieser Perforatoren seitlich zu sehen, Ich würde- Ich würde tief tauchen, ich würde tief tauchen weil- Patienten, die ein gewisses Taubheitsgefühl bekommen, Weißt du, es gibt Nerven, die damit reisen. Wenn es ein Unterschied ist, ob man ein paar Perforatoren nimmt und in der Lage zu sein, es retrorectus versus weiter gehen zu müssen, Generell würde ich die Perforatoren nehmen. Okay. So können Sie überlegene Epigastriker sehen. Um ehrlich zu sein, sehe ich das selten, sie ist einfach schön dünn Viel einfacher, gebräuchlicher als gewissermaßen in die untere Epigastristik aus Versehen oder zumindest sehen. Erdnüsse sind manchmal gut dafür, aber Ich brauche es nicht wirklich in ihr. Sie rollt sich schön zusammen. Ja, sie schält sich wunderbar. Und ich denke, wir sind tatsächlich auf der Suche Wieder hier bei Linea semilunaris. Sehr, ja, Es ist sehr selten, dass man es so klar sieht. Ja. Ein bisschen richtiger- Wir wollen, dass unser Mash im Raum eingesetzt wird, also wollen wir nicht, dass Zu viel Zeug im Weg. Okay, das sieht so aus- Ziemlich gut. Prüfen Sie unterlegen. Stelle sicher... Wir können vielleicht ein bisschen hierher kommen, aber ich weiß nicht, ob wir das brauchen. Ja, ich glaube nicht. Hier müssen wir, nur um unser Mesh bereitzustellen, Folgendes tun: Stellen Sie sicher, dass wir weit öffnen. Also für einen unteren Leistenbruch, das geht bis zum Cooper-Band, Und das können Sie beheben. Ich mache das manchmal mit- braten da, frittieren dort - ich nehme einen DeBakey. Mit einem Tacker, genau wie Sie es in einem- in einem TEP Hernien-Reparatur. Und man spürt genau hier die Schambeinfuge. Und so können Sie leicht darunter kommen. Okay. Und wir werden die andere Seite machen, denke ich.

Ja, los, geh rein, und dann einfach Schieben Sie nach oben- perfekt. Ja, jetzt hier oben ist diese breite Linea Alba, oder? Du wirst also nicht an den faszialen Rand kommen Hier so, wie du es hier getan hast. Du willst zum medialen Aspekt des Rektus kommen. Wenn Sie also - Ja, wenn du unter bleibst, Es wird dich nicht den ganzen Weg nach oben rutschen lassen, aber... Und denken Sie daran, das ist es, was unser Netz schützt vor dem Kontakt mit dem Darm, so dass Es ist nicht wirklich für die Stärke, aber wir wollen es in Kontinuität, Wir wollen kleine Löcher vermeiden. Kocher jetzt zu mir? Wenn wir es nicht bis zum - yeah- Wenn wir es nicht bis zum Xiphoid bringen, Diese werden nicht unbedingt Treffen, wirklich. Wir müssen sie zusammennähen, damit sie sich treffen. Richtig, denn normalerweise würden sie einfach- Die hintere Scheide stoppt am seitlicher Aspekt der Linea alba auf beiden Seiten. Manchmal ist das ein Zentimeter, und dann sind sie im Grunde genommen sind beisammen, aber in ihr, glaube ich... Hast du einen Rattenzahn? Wir werden eine Lücke bemerken. Und dieser sub-xiphoide Raum ist meiner Meinung nach ehrlich gesagt der kniffligste Teil dieser ganzen Operation. Einer meiner ersten Patienten hatte ein Rezidiv da, und ich glaube, ich - ich dann- und ich folgte ihm für ca. 5 Jahre und ich weiß, dass es sich nicht wirklich geändert hat. Ich denke, es gibt xiphoid darüber und mesh direkt darunter. Aber- Ich habe jetzt viele Menschen erneut operiert die anderswo dafür gemacht wurden- für diese Lücke. Sie haben ein epigastrisches Rezidiv. Ja, wie hier, weißt du? Und ich war generell aggressiv Es geht darum, es einfach an die Spitze zu bringen. Und diesen Raum abdecken und einfach nur Mesh laufen lassen den ganzen Weg, wenn ich mir die Mühe mache, eine Retrorektus-Reparatur durchzuführen. Aber weißt du, manchmal denkst du, ah, Es ist viel mehr Arbeit. Rechts? Müssen wir wirklich diese alte Dame nehmen und Hast du dich auf all das eingelassen, als ihr Leistenbruch hier unten war? Also, wir suchen- Wir sehen ziemlich gut aus – ja. Was wir also tun müssten, ist im Grunde genommen wisst ihr, was ich meine? Die hintere Scheide - nach oben. Es ist ein bisschen erfunden und wir können wahrscheinlich versuchen, Tun Sie es jetzt, denke ich, also, das ist- unsere Kocher zu optimieren. Vielleicht sollte ich mir einfach ein 20er Kocher-Set zulegen. Und lassen Sie uns einen hier hochholen. Einer hier unten. Wir werden das Gleiche auf dieser Seite tun. Brauchen Sie mehr Kocher? Ja - nein, nur 4, nur 4. Und noch eins. Mein ganzes Leben basiert auf 4 Kochers- Oh, das ist gut. Und so mag ich diesen Teil nicht. Ich habe nur, Weißt du, du bist entweder den ganzen Weg bis zum- Ja, ja, ja. Wahrscheinlich habe ich darüber gejammert. George schneidet hier manchmal einen Schlitz und geht an den Armen vorbei So oder so, und, weißt du? Um den Platz zu finden? Nun, nein, nein - nur für das Netz - Er schneidet einen Schlitz in die Mitte des Netzes Und er sagt im Grunde: Ich lasse die einheimische Linea alba hier. Ich möchte eine kleine Überlappung, um die Integration von Netzen zu ermöglichen. Ich tue nicht- Ich habe es einmal versucht, nicht, hatte keinen schlechten Ergebnis, mochte es einfach nicht - ging zurück zum xiphoid die ganze Zeit. Jetzt wollen Sie versuchen, diese zu entfernen Die Art des hinteren Aspekts der Linea alba. Verbinden Sie sie also. Ja. Ja, das war's. Gut. Wie das Verbinden 2 Dinge, die nicht unbedingt zusammengefügt werden wollen. ja. Und wir sind tatsächlich- Ja, wir sind durch, also- ich denke- Ich denke, wir werden einfach- Wir werden es xiphen. Sie ist so dünn, richtig, wir sind... Wir bringen – das ist durch Faszien. Nur zu. In Ordnung, yup, yup, yup. Also einfach öffnen. Komm einfach durch alles bis dorthin. Bis an den Rand der Haut? Ja. Bis wir wieder in einer Art nativer ungetrennte Faszien. Und so denke ich für sie, Wir können es entweder bis zum Ende gehen oder wir können wir können die Flügel machen, wenn ihr wisst, was ich meine. Bringen Sie es einfach rüber. Es geht um... Wie 2 Finger - etwas breiter als 2 Fingerbreit? Ja, und das war's auch schon 3 oder 4 cm, also... Ich denke, wir decken es einfach ab, nicht wahr? Komm einfach zu ihr - ich meine, wir sind schon hier, wir haben ihr einen großen Schnitt gegeben. Ja. Was sind schon ein paar Zentimeter? Ja, ja. Ich mache mir darüber keine Sorgen, also- du musst nicht kommen- Es wird also im Grunde genommen sein: Hast du ein Lineal? Also... Ich denke, es werden ca. 4 cm, Das ist ungefähr Xiphoid.

Sobald wir dies getan haben, Wir wollen glücklich nach Hause gehen. Dies ist jedoch mein größtes Dilemma nach - was auch immer, 5 Jahre dieser Reparaturen ist immer dieser obere Teil. Ich liebe wirklich, liebe ein- große Hernie, die dafür hoch ist, weil sie alle schwierigen Entscheidungen, Und es ist tatsächlich sehr einfach, niedrig zu werden von einem Schnitt, den du nicht tief trägst Denn wenn man erst einmal in diesen Raum der Retzius, es geht ewig. Aber hier oben ist es nicht so einfach. Ich meine, wenn man sich erst einmal darauf eingelassen hat Präperitonealer Raum hat es sich gerade geöffnet. Und ich fühle mich wie... Ja, und ich fühle mich, als wäre ich- Ich weiß es nicht Ich fühle mich wie eine verrückte Person, wenn ich Leute danach frage, weil- ja- Ich fühle mich wie- Ich bin nicht- Niemand schwitzt so recht, vielleicht ganz so sehr, und- oder einfach nur- schneller den ganzen Weg zu gehen oder einfach nur zufriedener damit, einfach direkt rüberzukommen.

Offensichtlich hat George seine Antwort auf diese Situation, und dann so weit wie möglich Ich weiß, dass es gut funktioniert, aber - ja. Okay. Zurück auf die andere Seite? Ja. Hier ist es dasselbe. Ja. Bovie, ich hab's. Und dann, wenn Sie sich unter dem xiphoid- Und dann weißt du... Okay Wir sind unter der Rippenmarge. Haben Sie noch einen Kocher? Damit sind wir wieder bei der laparoskopischen Fasziennaht. die einzige Ausrüstung, um die ich je gebeten habe, und sie sind so billig. Wir haben sie ruiniert. Ja, mach weiter. Hier ist xiphoid. Ja, mach weiter. Hier nur eine Art mediale Kurve. Wir wollen es richtig machen- Ja, Xiphoid ist genau hier. Ja. Hier ist es dasselbe. Kommen Sie einfach immer wieder hoch. Ja - nicht anterior. Du willst nicht in die vordere Faszie gelangen. Gerade... Komm auf diese Seite. Das sind Faszien, ja. Und nur diesseits ja. Genau da. Okay. In Ordnung Es gibt xiphs – ein bisschen hier. Komm einfach – ja. Ein kleines bisschen weiter. Du kannst xiphoid genau dort fühlen. Rechts- Fühle dich von unten, ja. So gut wie da. Ja, komm weiter. Nur Cephalad. Cephalad. Wo auch immer das hingeht, unser Netz geht hin, Ich denke, wir haben es geschafft. Richtig, das wird die überlegene Ausdehnung unseres Netzes sein. Gehen Sie einen Zentimeter höher. Ich konnte es daran erkennen, dass du ins Leere schaust und wackelst, Das ist es, was Sie meinten. Ja. Okay. Gut. Jetzt sind wir gleich drüber. Ich habe das Gefühl, dass das letzte Stück gerade die... Ja, ja. Okay, in Ordnung, Das ist also gut, also wollen wir nur sicherstellen, dass Wieder ging es etwas höher. Entwickle es also seitlich auf dieser Ebene.

Hast du den Richardson wieder zurück? Und ich werde das Gleiche auf deiner Seite tun. Weißt du Ich hätte wissen müssen, dass wir uns für die - der Full-go. Und habe es einfach von Anfang an gemacht, Aber los geht's. Gut. Ja, Perforator. Lass mich- Lassen Sie mich hier eine Bauchdecke nehmen. Wieder DeBakeys, ja. Und nochmals, du willst wirklich sein hier auf der hinteren Schicht. Ja, genau einfach nur punkten, Nudge, das wird es wert sein, Vorsummen. Haben Sie einen Schnidt? Ja, ja, vielleicht bleib einfach so, wie du da warst. Ein kleiner Perforator da, einfach aufheben. Und dann- Ja, wir wollen es nicht nehmen, nur um uns darum zu kümmern, Sie möchten diesen Raum jetzt mobilisieren. Ja, das finde ich ziemlich gut. Dies gilt bis zur Rippenmarge. Daher wird Ihr Netz oft ein wenig Rautenförmig hier, weil- nun, ich meine, du kannst es unter die Rippe legen, Aber du willst keine transfaszialen Nähte setzen durch sie, mit Ausnahme von Es gibt extreme Umstände wo es so gut wie keine Bauchdecke gibt. Ich denke, das wird reichen. Ja, ich denke schon. Okay. Und dann waren wir hier, glaube ich, gut. Okay, in Ordnung, also lass uns - Also wird es hier wieder der obere Teil sein? Ja. Nun, wir gingen nur... Wir sind nur bis hierher gegangen. Wir haben diese Seite noch nicht nach unten genommen, also... Nur zu...

Bovie dort. Haben Sie den vierten Kocker? Ja, es ist erstaunlich, dass- Selten sehen wir hier oben die oberen Epigastrics, aber ich könnte - du könntest leicht - Du hast sie auf der anderen Seite gesehen, Sie könnten sich leicht vorstellen sie zu bekommen. Kommentierend. Kommen Sie einfach da durch, wir sind bereits im retrorektus Raum. Sie werden sehen, wie einfach es ist, sich hier unten zu verbinden auf der anderen Seite, an der oberen Kante. Greife das ein bisschen proximal. Und dann nicht loslassen, einfach aufzelten. Ja, wenn du gehst - du musst unverblümt vorsichtig sein, Und sie sind - weißt du, Sie können den ganzen Magen dort haben, Man muss also nur ein bisschen präziser sein. Versuchen Sie zu finden - es ist in der Regel ein kleiner Seitenast, der perforiert. Das ist auf jeden Fall sicher. ja. Das ist es, was Tethering ausmacht, Mach weiter und hebe den Perforator an. In Ordnung, lassen Sie es uns aufrollen. Okay. Und dann noch ein bisschen weiter, und dann machen wir das gleiche Arrangement wo wir Klemmen auf der anterior und posterior auf beiden Seiten der Mittellinie. Und- Und Sie werden hier sehen, dass es keine Linea alba posterior gibt. Direkt unter der bogenförmigen Linie Da ist nichts. Sie können also einfach loslegen und eine Verbindung herstellen hier und einfach - durchhalten. Nimm einfach das Handtuch über den Darm, sie ist so dünn. Das ist eines der Dinge, die mich beeindruckt haben, als Dieser Typ sprach von nicht- Intraperitoneal zu gehen ist so, als würdest du arbeiten in dieser dünnen Schicht mit all diesen oft viele Verklebungen. Okay, also vergleichen Sie das Verbinden von ihnen- die 2 Hälften hier, inferior, zu ant- zu überlegen, hier Das ist ein Kinderspiel und es geht ewig weiter, und ich lege das Netz in der Regel auf das Schambein Ständig. Deine transfasziale Naht, mit der du fixierst wird nicht so tief gehen Denn offensichtlich kann man nur an das Schambein bringen. Dieses wir müssen nicht gerne an Cooper's hängen. Aber wenn Sie wie einen Pfannenstiel-Bruch haben, oder so ähnlich, das ist wirklich niedrig, Es ist eine großartige Fixierung, Ich meine, es ist wunderschön. Das ist also viel einfacher. Jetzt denke ich, dass wir unsere hintere Hülle schließen können. Vielleicht lassen Sie uns diese Seite ein wenig nach oben puppen- Ich wusste nicht ganz Nimm es - maximiere es bis zur Linea semilunaris hier. Hast du diese Bauchdecke?

Der Bovie bitte? Sehen Sie, es gibt einen kleinen Perforator, den wir meiner Meinung nach bewahren können. Diese- Zelt, aber nicht genug, um es zu zerreißen. Genau. Und ich denke, es war... Ich denke, die sollten wir retten. Ich glaube nicht, dass wir die Veröffentlichung brauchen werden um dies auf die Mittellinie zu bringen. Ich denke- Ich denke, sie wird kommen... wenn wir hier oben unsere Hausaufgaben machen. Das sieht doch gut aus, oder? Ja, ja, wir sind auf dem Weg dorthin. Also- Und wieder ohne echten Leistenbruch Hier oben müssen wir nicht unbedingt- Der Grund für die Veröffentlichung ist um diesen Teil ein wenig besser zusammenzusetzen. Ich denke, wir werden gut sein. Sollen wir anfangen, die hintere Scheide zu schließen?

KAPITEL 6

In Ordnung, so- Lasst uns diese, sozusagen 2 auf jeder Seite, nach oben bringen, Schließen Sie es von oben, denn das ist am wenigsten angenehm Teil des Ganzen. Ja. Und wir werden bereit sein für die Nummer eins PDS hier in einer Sekunde. Ihr müsst hier oben unter dem Xiphoid wirklich tief tauchen. Und ich nehme eine Bauchdecke. und ein Bonney's für Kat. Weit oben hier? Weit oben. Es ist wie hier. Die Masche sollte gebogen sein. Hier ist das xiphoid genau dort. Ja. Es sollte direkt darum herum sein. Auf diese Weise rüberzukommen. Ja. Bei wirklich großen oberen Hernien, Wo es keine Bauchdecke gibt, manchmal... Nimm das in zwei Hälften, komm hier durch, und dann... Ja, genau wie du bist - wenn du Faszien schließt, ja. Aber du willst es- aber man kann in eine extraperitoneale Ebene gelangen oben unter dem Zwerchfell hier, dass Wir brauchen definitiv nichts für sie zu tun. Also bringe ich es einfach bis xiphoid und dann ganz oben davon liegt unter der vorderen Faszie, Und direkt auf Xiphoid. Genau das Gegenteil von dem, was Sie tun werden, wenn Du brauchst hier oben eine Menge Abdeckung. Für mich ist das eine schlecht erklärte, undurchsichtige Bereich, in dem Sie- Wenn du einfach jemanden fragst, was er macht In diesen verschiedenen Szenarien erhalten Sie eine Antwort, die ist schwer in die Realität zu übersetzen. Es ist nicht dass es nicht wahr ist, Es ist nur- Alles andere über ein How to ist sehr klar. Dies ist ein einfaches Szenario, Aber eigentlich gibt es ein einfacheres Szenario wo wir dem schwierigeren Szenario ausweichen, Wie stoppt man einen Kurzschluss bei einer Retrorektus-Reparatur? Und was müssen wir dafür tun? Machen Sie eine 4-cm-Einschnitt. Sie möchten eine breite, formbare Unterseite, oder sind Sie mit nur einem... Ich denke, es geht mir gut. Ja, okay, Nimm dort einfach den Faszienrand auf. Ja, gut, das war's. Und relativ- kleine Bissen dicht beieinander. Sie wollen also wirklich- Verteilen Sie die Spannung über diese ganze Sache. Hier oben ist es nicht so wichtig, Vor allem hier oben, wie ganz nah beieinander weil du hier oben am Rippenrand eingesetzt bist, Es gibt also viel weniger zu geben, Rechts? Wenn Sie nicht tarieren? Ja. Ja. Gut. Stellen Sie sicher, dass Sie den ganzen Weg bis zum Rand sind, ja. Ja, ja. Nicht, nicht nur das Fette, aufheben Das- yup, yup, yup, yup. Ja, ich meine, das ist der fasziale Rand. Wir werden also einfach diese hintere Schicht ausführen mit einer Nummer 1 PDS. Und wir werden unsere Art von endgültiger Hämostase bekommen, unsere Maschen zuschneiden, unser Netz mit transfaszialen Nähten einlegen, in Abflüssen liegen, Und dann werden wir die vordere Schicht auf die gleiche Weise ausführen. Okay. Mal sehen, wie es uns geht. Und - wissen Sie, es gibt - Tue nicht- Bleiben Sie dran. Halten Sie einfach durch, halten Sie durch. Es ist nicht wirklich eine Festigkeitsschicht hier, Aber wir wollen hauptsächlich, dass es unser Polypropylen vom Darm fernhält. Ich möchte nur sicherstellen, dass wir... Aufgereiht? Ja, okay, und- Es ist also nicht ungewöhnlich an diesem Punkt, dass man denkt, du weißt schon, Wir könnten ein bisschen mehr vertragen. Rechts? Ja, ich denke, es würde ein wenig Spannung lösen. Lassen Sie uns das für eine Sekunde andocken. Und sie fühlt sich ziemlich locker aber es ist einfach so fadenscheinig, dass ich denke, dass das ein Teil von die Vernunft- und Bovie- Ein Teil des Grundes... Du willst nicht durch die... Ja, es fängt gerade an zu reißen - kann ich einen DeBakey haben? Nehmen Sie einfach diesen kleinen Perforator. Und dann einfach, ja – aufmachen. Gut. Ja, gutes, gutes Auge. Lassen Sie uns hier weiter loslassen. Okay. Okay. In Ordnung- Ja, ein paar Bissen mehr sowieso. ja. Und - nochmals... Eine der wenigen Operationen, bei denen ich eine andere wirklich mag Satz von sogar total Ungelernte Hände können hilfreich sein. Nur um die Dinge irgendwie zusammenzubringen, aber... Ich könnte diese Kocher nehmen aus, wenn wir sie nicht zum Ziehen verwenden. Vielleicht werde ich sie zum Ziehen verwenden. Sorry, ein Kocher. Könnte besser sein, als sich zurückzuziehen. Also die Distanz, mit der du zwischen den Bissen einverstanden bist? Ja, ich denke, die Distanz ist- gut. Es gibt ein Loch auf jeder Seite, das wir meiner Meinung nach einbauen müssen, oder? Einer hier drüben, direkt am Rand. ja. ja. Und das fühlt sich enger an, als es aussah, um ehrlich zu sein. Also indem du weiter gehst, oder du setzt es mehr unter Spannung. Okay? Warum kommen wir nicht aus dem Boden heraus? Und schnapp dir das. Okay, noch eine Nummer 1 PDS. Generell wird hier viel nachgegeben wo es wirklich niedrig ist, Also... Wo es wirklich kostenlos ist. Ja. Oh, ich komme so zum Nähen, aufgeregt. Gib mir den einfachen Teil. Kann ich diese Kocher haben? Okay Ich könnte - das ist so brüchig, ich könnte anfangen zu ziehen Das Handtuch raus, solange es groß ist Denn diese Erfahrung kann man manchmal machen wo es so viel Reibung auf dem Handtuch gibt das... Ich weiß nicht, ich glaube nicht, ja, ich glaube nicht. Ich tue nicht... Benutze nicht deine Hand. Ja. So gerät man manchmal in dieses Dilemma, bei dem die Die hintere Hülle ist schwer zusammenzubekommen, aber du weißt, dass du genug Befreiung auf dem Vordergrund hast, und weißt du, ich- ich weiß nicht- Ich würde nie wirklich eine Transversus-Veröffentlichung machen Für die Zwecke der die hintere Scheide zusammenbekommen. Weißt du Es kann ein kleines Dilemma sein, nur weil- ja- Ich liebe es nicht, eine- Ihr wisst schon, ein Loch in der hinteren Scheide. Manchmal kann man eine Lücke lassen. Ich habe ein beschichtetes Netz verwendet damit es in Ordnung ist, sich dem Darm zu stellen, aber ich mache mir immer noch fast Sorgen über einen Bandscheibenvorfall wie- eine parietale Hernie, wie zwischen den Schichten, wenn ihr wisst, was ich meine. Zum Beispiel, wenn Sie... Zwischen dem Netz und dem Retrorectus? Ja, ja. Ich glaube nicht, dass das unmöglich ist. Ich habe es noch nie gesehen, aber Ja, wir sind nur- ich meine, wir werden bekommen, Ich denke, Nadellöcher hier und dann müssen wir einfach sehen, was wir denken, Wisst ihr, was ich meine? Du kannst mit einer Runde gehen, Ich möchte nur nicht, dass das Handtuch dort vergraben ist. Manchmal ist der Versuch, es herauszuziehen, wirklich schmerzhaft. Es handelt sich um einen sehr kreisförmigen Herniendefekt, Und jetzt kommen wir dazu... Breiterer Teil? ja. Ich denke, wir müssen noch ein bisschen mehr Arbeit erledigen was auch immer wir hier können, um Wenn wir das zusammenbekommen, sind wir nicht wirklich zu meine Seite überhaupt, also... Hast du wieder einen Bovie? Hier haben wir auf jeden Fall Platz. Ich denke, das ist alles, was wir hier bekommen. Gehe zurück zu dieser Seite. Ich wollte nur sichergehen, dass ich epigastrisch sehe, weil- Okay, es ist weit oben hier. Ja, kommen Sie dahinter. Buzz mich dorthin. Okay, und kommen Sie nur unter diesen äußeren Teil. Ich denke, das ist eine bogenförmige Linie, das ist kein Perforator - ja. Das ist hier die Mittellinie. Ja, ich meine, es fühlt sich alles so an, als würde es dort ziehen, aber Empirisch gesehen, wenn wir es nähen, ist es- Es scheint ein wenig- eng, oder vielleicht ist es - es fühlt sich nicht so eng an, Es ist nur so fadenscheinig, dass jede Spannung uns Nadellöcher beschert hat. Warum kommen wir nicht hoch- ein paar Bissen von unten, Wir werden einfach nach oben und unten kommen und sehen, was wir tun können. Okay, und das ist wirklich der Punkt, an dem wir weh tun, Weißt du, aber genau dort, wo das den ganzen Weg zurückkam, Und du weißt schon, vordere Faszie ist kein Thema, Also- Es wird eine Art hintere Faszie sein Frage, denke ich. Ja, es wird wieder von oben kommen. Das ist eine Art was uns weh tut. Die unmittelbare Lösung hierfür ist ein TAR, aber nochmals, ich - Allgemein- Entschuldigung- Ich versuche es generell zu vermeiden wenn es sich nur um eine hintere Faszie handelt. Ich denke, die vordere Faszie wird in Ordnung sein. So- ja, also eine Option, Ihr wisst schon, was ehrlich gesagt an die wir auf dem Weg in die ist, dass Sie den Sack verwenden können. Als Brücke? Als Brücke. Hier gibt es also diese Art von linearem Riss, also kann ich hierher kommen, und wir könnten das nachher einfach reparieren. Ja. Ja, ja, mach dir keine Sorgen. Die andere Möglichkeit besteht darin, nur ein beschichtetes Netz zu verwenden. Sie sind etwas teurer, Weißt du, sie sind nur dafür gemacht, sich schnell auf einer Seite zu integrieren, Und einer der Vorteile davon ist, dass Sie eine Polypro, die auf beiden Seiten integriert wird, aber ich ziehe es im Allgemeinen mehr Operationen vor. Wisst ihr, was ich meine? Ja, also entfalten Sie es wirklich so, dass Sie die ganze Länge, die du hast, Und du bekommst diesen kleinen Bonus, wenn du von der Küste kommst und es ist in der Lage, sich ein wenig mehr zu dehnen. Mal sehen, wo stehen wir jetzt? Wirklich direkt am Defekt. Halten Sie sich einfach fest. Direkt hier durch. ist es wirklich Bogenförmige Linie Das tut uns weh. Eine Möglichkeit wäre eine einseitige TAR. Ich mache nicht viel davon, aber... Sie können sich vorstellen, dass die Befreiung hier durchkommt würde es uns wahrscheinlich geben. Willst du, dass dies nur eine Single ist, oder willst du das... Figur der Acht. Figur der Acht. Und dann ziehe ich es sozusagen heraus, wenn du runterkommst, um zu binden. Und wir werden sehen, was dabei herauskommt. Wenn sie sich hier trifft, muss sie sich treffen, verstehst du, was ich meine? Noch nicht, nähen Sie die Runde nicht ein, das habe ich getan. Ich meine, nicht dauerhaft. Kommen Sie später dazu, es zu erkennen. Okay. Vielleicht machen wir ein bisschen Sukzessive Halbierung im Chasen-Stil hier. Wenn Sie das Gefühl haben, dass Sie die Dinge etwas gleichmäßiger verteilen können, Du weißt schon, mit, mit, mit- Nein, ich glaube nicht. Wir müssten sie nahe genug zusammenbringen, aber... Okay. Ich hab es. Ja. Okay. Ja, lass uns das einfach weglassen. Ein bisschen gesünderer Bissen. Ja, da muss man die Kochers nicht kreuzen, Komm einfach direkt daneben. Dies ist ein weiteres häufiges Dilemma, Es ist so, dass die hintere Scheide Es ist oft so, dass die Leute vorher Reparaturen hatten, Und wenn Ihr Explanting-Mesh dies schwach wird. Sie hatten vielleicht Stoma, und das sind Schwachstellen. Sie sind nicht immer schlecht, aber manchmal sind sie dünn. Einfach mal auf deinen Kocher zumarschieren? ja. Pseudo-Running. Hast du noch eine dieser PDS's? Ja, ich habe noch einen auf dem Feld und mehrere mehr im Raum. Ich habe fast das Gefühl, dass wir dafür ein 3:0 Vicryl verwenden könnten. Es ist so fadenscheinig, aber... Es ist noch eine Hand. Gut. Gut. In Ordnung. Vielen Dank. Ja. Einzel. Was ist das? Einzel. Das ist etwas besser. Nun, wir schließen, aber es ist eine Hernienreparatur, also wie, Der größte Teil des Falles wird abgeschlossen, also ja. Wir müssen das tun und dann unser Netz anheften. Wir haben wahrscheinlich eineinhalb Stunden Zeit. Ich werde es einfach in zwei Teilen nehmen, also achte ich darauf, dass ich nichts darunter bekomme. Ja. Das ist ein bisschen mehr, als ich nehmen möchte, aber es ist einfach so fadenscheinig. Ja, das ist es - mach weiter und nimm die Kante auf. Nein - es könnte fast Kommen Sie wie hier rüber. Wisst ihr, was ich meine? Mögen... Ja, wie diagonal, was auch immer die geringste Spannung ist. Ja, gerne hier. Nicht bis zum Scheitelpunkt da draußen, sondern hierher. Ja, das ist einfach, ein Vicryl einzubauen. Lassen Sie es mich für Sie aufschreiben. Du musst sehen, was du willst. Ja, ich kann nicht darunter sehen, aber ich konnte darunter sehen, als du es hineingesteckt hast. Okay. Ja, du bist gut. Nein, das musst du sehen, du hast die Nadel. Binde es zusammen. Nimm bitte die Nadel ab. Ich hab es? Ja. Okay, gut. Mal sehen, wie es uns jetzt geht. Okay. Wir sind auf dem Weg dorthin. Hier die gleiche Strategie. Ja, Kocher, bitte. Ja, sei vorsichtig mit dem breiten Biss. Ein breiter Biss bedeutet mehr Spannung. Es gibt den Vorteil, dass der große Biss nicht durchzieht, gegen... Ja, ja, ja. Gut. In Ordnung. Versuchen Sie, ganz nach unten zu kommen. Willst du noch ein paar PDS's offen, oder willst du... Ah, ja, ja, ja. Wir haben schon früher darauf angespielt, aber die andere Möglichkeit, um zu versuchen, voranzukommen besteht darin, eine Transversus abdominis Release durchzuführen. Das ist es, was Sie tun müssen wenn Sie die vordere Faszie nicht ohne ein angemessenes Maß an Spannung, Das ist deine Stärkeschicht. Aber ich wäre wirklich, Ich widerwillige, es zu tun, nur um diese hintere Schicht zusammenzubringen Denn diese hintere Schicht sorgt nicht wirklich für Festigkeit. Es ist im Wesentlichen eine Barriere zwischen unserem Netz und den Eingeweiden. Also hasse ich es zu tun- Klappen für etwas, das nicht wie ist für den langfristigen Erfolg möglicherweise nicht entscheidend. Ich denke, wir werden das schaffen. Kocher? Noch eine in der Mitte, und dann vielleicht versuchen, sie laufen zu lassen? Ja, klar. Ich kann es euch schon sagen, auch wenn es so ist, als gäbe es ein paar Nadellöcher, das ist sicher akzeptabel in Bezug darauf, welche Art von Lücke Sie leben können mit in der hinteren Schicht. Wir können mit einem Vicryl zurückkommen, und sozusagen aufpeppen. Nun, warum nimmst du nicht einfach, nimm - Nimm einen Vic und schließe ihn einfach quer. Hast du das 2:0 Vicryl? Bonney geht es noch gut? Bonney ist gut, ja. Möchten Sie Ihre Naht halb ziehen? nach jedem Bissen durchmachen Du sägest also nicht – das stimmt immer. Wisse, dass manche Leute Omentum an kleinen Löchern fixieren. Als Hindernis? Ich bin mir nicht sicher, ob Sie da irgendetwas haben. Ja. Es ist dort gespalten... Eine Art vorsichtige Krawatte. Ja, ich denke, es hat genug Nachgiebigkeit in diese Richtung. Ja, das sieht gut aus. Nimm die Nadel ab. Hier ist ein scharfer Abgang. Und das hat viel mit ihrer Fadenscheinigkeit zu tun, denn diese Die Spannung ist wirklich nicht übertrieben. Okay. Wir werden es schaffen. Könnte ich die Kochers bitte wieder haben? Haben Sie gute Geschichten mit... Wahrscheinlich. Er hat Geschichten, aber er erzählt keine Geschichten. Oh, das tut er nicht? Er behauptete, sie seien klassifiziert. Sie werden nie wissen, ob es sie gibt. Und ja, es ist einfach hier durchgesteckt wo der Bruch war. Es ist zufällig auf der Höhe der bogenförmigen Linie, so dass Ich denke, das ist Es ist nur irgendwie angebunden hier, Weißt du, wenn wir es TARen würden, würde das kommen Sofort kostenlos, aber... Ich habe eine Reihe von TARs gemacht, bevor ich überhaupt nur eine eine Art gerader Retrorectus denn ich war nur- Wir machen im Grunde eine Menge externer schräger Veröffentlichungen bei großen Hernien, und ich denke, man kann mit einem TAR tatsächlich größer werden. Wieder in den hinteren Raum eingedrungen, nur weil Wir mussten es für große Hernien tun. Und dann, nach einer Weile, fangen Sie an, einige der Vorteile anzuhäufen.

KAPITEL 7

In Ordnung Ja, das sollte - das sollte alles ziemlich einfach sein, Machen wir also eine kleine Hämostase-Patrouille und eine Loch-Patrouille. Wenn wir einen Vicryl- Hast du eine Bauchdecke, etwas Irrigation und einen Saugnapf? Zwiebelbewässerung, oder? Glühlampe. Ja, nur Glühbirne. Okay, und das ist der Punkt, an dem wir ansetzen wollen Zappen Sie alles, was heraussickern könnte. Aber- Sie wissen, dass es - in der Theorie, und ich denke, in der Realität, eine Reihe von Vorteilen im Raum mit dem vaskularisierten Gewebe zu sein auf beiden Seiten Ihrer- Ihr Transplantat Ihre Netzprothese. Überprüfung auf Hämostase. Quasi ein Freebie. Alles, was trieft, kannst du an dieser Stelle nehmen, aber... Abholungen? Bonney? DeBakey. DeBakes, ja. Direkt darunter befindet sich ein großer Hockerball. Ich dachte, es sei ihr Aneurysma. Es ist wie ein riesiger steinharter Stuhlball. Das ist es, was in der Art- Es ist genau hier. Ich dachte- Zuerst dachte ich, es sei ihr Aneurysma, weil sie dünn ist, aber... Nicht wirklich. Ich musste noch nie jemanden zurücknehmen für Blutungen in diesem Raum. Ich denke auch, dass es etwas anfälliger für eine Tamponade ist als der subkutane Raum in einem vorderen Sezieren, weil Sie haben nur eine gewisse Spannung auf dem Gewebe auf beiden Seiten. Sie nimmt Aspirin, aber kein anderes Antikoagulationsmittel. In Ordnung. Ich denke, wir sind gut. Glücklich? Es ist ziemlich trocken, ich glaube nicht, dass es große Lücken in... Okay. Wir können dieses 30 mal 30 Polypropylengewebe öffnen.

KAPITEL 8

Hast du ein Lineal? Ich schätze, wir werden eine 15 cm haben... Es könnte- Nein, sie ist ziemlich klein. Also, ich denke, unser größtes wird sein- wahrscheinlich- Ja, als dies nach vorne kommt, Ich denke, wahrscheinlich eher 13. ja. Ja. 30 mal 30. Ja. Das ist Schambein. Ja, also warum gehen wir nicht- 27 Glaube ich. Okay Also, haben Sie einen Marker?

Dies ist also ein weiterer Vorteil davon: Ja, gibt es- diese sind preiswert, nicht, dass uns das in Amerika interessieren würde, aber... oder zumindest in den Vereinigten Staaten. 13? 13, ja. Sie können also... Das ist in Ordnung. Stellen Sie sich einfach auf- Und zwar genau darauf. Oh ich verstehe. Wir sagten 27? Ja, nur- einfach, schneiden Sie es einfach ab, und dann trimmen wir es. Oh, okay. Wir werden auch um die Ecke kommen müssen hier oben am Rippenrand, Es gibt also ein bisschen Kunst und Handwerk. Gerade Mayos? Okay. Und dann etwa 3 cm vom Ende abziehen. Bitte schön. Und dann hier oben für den Anfang, Allein in Bezug auf den Augapfel können Sie abheben... Kann ich den Markierungsstift zurückbekommen? Abziehen... Ja, mach weiter und zeichne es. Abziehen- Diese Ecken müssen nicht zu sehr geschrumpft werden, aber Sie können- Man kann sie zumindest ein wenig abrunden. Okay. Schneide einen ab. Schneiden Sie hier einen. Ich zeige dir, wie besessen ich bin. Umklappen? Ja. Ziemlich gut- Dr. Albutt. Ich bestehe Kunst und Handwerk? ja. Okay. Und dann müssen wir hier oben ganz schön ein bisschen mehr daneben, denn nochmals, Ihr Rippenrand sinkt irgendwie hier, und Sie können... Hier- hier auszeichnen? Ja, man kann es irgendwie beäugen von hier aus und versuchen Sie so etwas. Das ist zu breit. Okay, probieren Sie das aus. Okay. Also, lassen Sie uns... Ja. Versuch es? Es ist im Allgemeinen einfacher, es in diese Richtung zu schieben, Du kannst es also zuerst hier runterschieben. Und dann können wir irgendwie- justieren. Ich mag es. Recht auf Rippenmarge. Ja, unter der Rippenmarge. Wir können unsere transfaszialen Stiche dort nicht anbieten, aber es ist ruht darunter. Und hier. Reicht bis zum Schambein. Da ist es raus... Ja - und es passt, als hätten wir es auch nicht geschafft... Also müssen wir es einfach überprüfen. Habt ihr ein paar Kocher? Eigentlich nehmen wir alle Kochers auf. Lassen Sie uns das vorantreiben und sicherstellen, dass wir glücklich sind. Und wenn ja, dann nehmen wir es heraus, um Stecken Sie es in unsere Transfaszialen, aber... Ja, ja, das - das wird kommen mit große Leichtigkeit. Das ist der Punkt, an dem das seltsam ist Ein Teil des Sacks befand sich genau hier oben. ja. Okay. Ich möchte sichergehen, dass das noch passt, Sie wissen, dass der Raum nicht kleiner aussieht, als er ist. Und es, ja- und es- Sieht gut aus. Also wollen wir setzen, Wir wollen unsere transfaszialen Nähte einsetzen, in der Weise, dass sie Löse ein wenig Spannung. Und wenn das zusammenkommt, Es ist wie sogar, oder? Die beiden Fehler, die Sie machen könnten, sind das Laden alles auf dem Netz, so ist deine ganze Spannung auf wie 8 kleine Stichnähte, und die vordere Faszie ist wirklich schlaff, Ich meine, vielleicht ist das gar nicht so schlecht. Der andere Fehler, den Sie machen können, ist, mit all der Spannung auf der vorderen Faszie, und das Netz ist zerknüllt und lose in diesem Raum. Super, vielen Dank. Und Sie können sehen, wo wir eine gute Unterlage haben, nicht über dem Xiphoid, sondern Ihre unversehrte Faszie endet hier, und unser Netz geht bis hierher, also, Du weißt schon, auch wenn der Leistenbruch wahrscheinlich vorbei ist hier unten, Wir haben da tonnenweise Überschneidungen. Also, ich denke, dafür werden wir - I- Früher habe ich das Oben und Unten vermieden, aber wir wollen eine an beiden Enden, und ich denke, sie wird es tun Verdiene dir eine 3 auf jeder Seite, also werden wir am Ende 8 der Ethibonds verwenden. Und... Markieren Sie? Die einzigen, bei denen Sie wirklich vorsichtig sein müssen, sind die Rippenränder. Und ich denke, wir können einfach so weitermachen: Ihr wisst schon, einen Zentimeter rein. Okay, dann nehmen wir die Ethibonds. Wahrscheinlich ein DeBake, ja. Also nur an der Spitze? Ja, in der Mitte, ganz oben. Schnappen Sie das alles? Tun Sie es nicht - wenn Sie es so breit machen, Denke darüber nach, was passieren wird, wenn du es bindest. Ja, das sind eigentlich alle nur - es ist ein Pop-Off. Das sind alles Pops? Pop- ja. Oh ja, ich verstehe, was du denkst. Ich mache mir nur Sorgen, dass ich es verliere, aber ja, Du kannst es dort festbinden, oder? Das ist der Grund, warum du einen breiten Bissen genommen hast. Ja. Noch ein paar mehr, um es zu fixieren, aber Sie müssen das Netz nicht bündeln. Ich mache mir nur Sorgen Wenn wir alle 8 eingeben und wir alle Spaghetti herum, und da ist es losgebunden, Wir werden sie verlieren, also... Hier? Ja, wahrscheinlich wie dort, dieses hier- Der äußerste Rand ist unter dem Rippenrand, also vielleicht einen Zentimeter vom Rand entfernt. Und dann noch eine Sache, die ich bei der Ausrüstung nicht erwähnt habe ist Klebstoff für die Stichwunden für- perfekt, ich dachte, es wäre auf der Karte, aber Ich habe es nicht ausdrücklich gesagt. Also, ja, ähh, vielleicht werden wir am Ende ... Sollen wir das zuerst machen? Ja, ich wollte nur sagen, wir waren... wir sagten 8, aber ich denke, wir werden es wahrscheinlich wollen mehr als einer in der Mitte, hier, hier, und in einer Ecke, und unten, so wir werden tatsächlich 10 Ethibonds verwenden, Das kann für Sie ein weiteres Paket bedeuten. Ich habe bereits 2 Packungen, keine Sorge. Oh, gut. Ich hatte wahrscheinlich schon früher zwei, also dachte ich, ich habe sie einfach. Perfekt. Ist dies das Mesh, das Sie normalerweise für diese Website verwenden? Dafür, ja, Definitiv die erste Wahl. Parietex, Das ist also Polyester, was aus einer Reihe von Gründen vielleicht nicht der Fall ist Ein Ideal- wie Ideal- Material. Eine Ecke, unten – ja. Du willst also, dass ich hier einen mache? Aber es ist das einzige beschichtete Netz, das wir haben, Wenn wir also dieses Hinterteil nicht hätten bekommen können... Ja, wenn wir diese hintere Schicht nicht hätten schließen können, über ein großes Gebiet, und wir brauchen eine Art Netz, das für den Gesichtsdarm sicher ist, und Das ist es, was wir tragen. Denken Sie daran, dass dies hinter dem Schambein sein wird, so dass Sie ein wenig Ein bisschen höher, ja. Es ist so traurig, dass deine schicke Nadel gebrochen ist. Alle. Reverdin? ja. Ja, sie haben einen Haufen bestellt. Also würden sie sagen: Oh, wir werden einfach - da- Ich weiß es nicht Sie sind nicht teuer, also Wir werden ein paar Kits haben, falls es Mehr als eine an einem Tag, und ja. Und tatsächlich, die- der Fall, in dem ich es entdeckte, war wie ein Fall nach Feierabend in einem Herzzimmer. Ich war dabei, eine Art Kerl mit multiplen ventralen Hernien zu schließen. für- Dr. Cusack, nachdem er ein riesiges Bauchfell gemacht hatte Debulking-Sache. Und ich- Ja, es genügt zu sagen. Keine Reverdins? Nun, außer - nein, ich versuche, nur zu finden die laparoskopische – ja, Nahthalter war Jeder, irgendeiner, jeder Ersatz war schwer. Also das, was ich an den Reverdins im Vergleich mag Zu dieser Sache, die wir gleich verwenden werden, ist, dass sie scharf sind. Und so musst du dich nicht anstrengen und du hast nicht so etwas wie Angst, dass du durchkommst und gehst in etwas hineinstechen. Ist das Reverdin-Ding ein Herzinstrument, das verwendet wird? Nein, nein, nein, nein, nein, nein, Wir waren an einem Ort, an dem niemand wusste, wie ein, ein Laparoskop - jedes der Ersatzdinge wäre es. Und so- Wir müssen nur besonders vorsichtig mit diesem Ding umgehen. Was mir klar wurde, ist, Weißt du, bei der Laparoskopie ist der Bauch immer aufgebläht, so dass der kleine Pop ist eigentlich nicht so wichtig. Okay, lassen Sie es uns irgendwie einschieben. Kann ich hier einfach markieren, auf welchem Niveau sie sich befinden? Wir werden es sehen wollen, wenn wir Ziehen an der Bauchdecke, ja. Das ist die Zeit, um es in eine Reihe zu bringen, also... Okay, dann gehen wir hier einfach ganz nach oben. Apex für den ersten. So- Stichwunde. Ich mache diese Dinge immer größer als Das sollten sie auch sein. Sie können sehr klein sein. 15 oder 11? 11 wäre ideal. Okay, wir sind also ganz oben.

Es handelt sich also um transfasziale Nähte. Dies ist es, was das Netz verankern wird. Ich sehe dich. Okay, ja, in Ordnung. Und wir nehmen die - haben Sie die DeBakes? Okay. Und wenn du das tust, Du willst nur sichergehen, dass du einen Bissen nimmst vom- Also, hebe dich wieder hoch. Und haben Sie das breite Formbare? Ja. Ich bin einfach sehr paranoid in Bezug auf Messerstechereien Etwas, das wir nicht erstechen wollen. Okay. Nimm den anderen Arm. Das DeBake zurück. Hast du ein paar Schnappschüsse? Und jetzt ein Schnappschuss. Okay, das spitze Ding kommt zurück. In Ordnung Und jetzt zieh dich darauf ein. Jetzt wollen wir sehen, wo diese liegen. Machst du oben und unten und dann die Seiten? Normalerweise ja, aber, Du kennst diese, Wir beäugen sozusagen den Winkel, Sie möchten also nur sicherstellen, dass Sie liegen nicht unter der Rippenmarge. Nein, das wäre gut. Ja, und so - ziehen Sie sich darauf ein. Und dann... Ja. Wir werden damit direkt über dem Schambein sein wollen. Stellen Sie sicher, dass Sie die Blase fühlen, Ja, es ist weit unten. Verstanden, okay. Machen Sie weiter und knipsen Sie das. Ich mag die Ethibonds, weil sie auf diese kleinen Löcher leicht zu bekommen, und die Menschen spüren sie nicht unter der Haut. Sie sind weich. Okay, also los, lass uns das herausziehen. Das würde das Albutt-Manöver werden, und nicht so gut wie die, an der du gerade arbeitest. Ja, ich denke, es wird gut sein. Das- dass das Zelten verschwinden sollte. Okay, jetzt liegen wir nur noch in den Seiten, hast du ein- Wir können Ihre Seite zuerst übernehmen. Ich möchte das nur organisieren. Ja, es ist ist nicht so wichtig weil wir es am Ende viel bewegen werden, Aber was Sie sehen wollen, ist irgendwie, wo das in der Mittellinie sein wird, und im Allgemeinen, Du willst immer ein bisschen weiter gehen auf Ihrem Hautschnitt, und etwas medialer auf dem Netz als du denkst, wie, du warst gut mit diesen Bissen die in Kürze weil ich denke, dass es viel häufiger vorkommt, dass die Mesh wurde lax, als- als festzustellen, dass du es unter zu viel Spannung verlassen hast. Und jetzt machst du dieses, bevor du jenes machst? Es spielt keine Rolle, aber das ist einfach, also warum nicht? Hier. Und kommen sehr seitlich im Raum heraus. Und das sieht so aus, als würde es gut werden. Vielen Dank. Okay, den haben wir hier wieder. Willst du etwas Abstand zwischen diesen beiden? Nein – ja, wenn überhaupt, dann aber nach unten. Schnappen Sie sich das. Und warum tun wir es dann nicht meine Seite, gegenüber, um sicherzustellen, dass wir diese Breite mögen, Und dann können wir die Lücken füllen. Ich denke, wir werden - Genau da. Ja, gut. Es ist also offensichtlich, dass ein Großteil der Haut verschwunden sein könnte. Haben Sie eine 11er Klinge? Kann ich bitte eine 11er Klinge bekommen? Die andere schöne Sache ist Wenn Ihre Patienten Sie fragen, wo das Netz ist, Du kannst auf die kleinen Löcher zeigen und sagen... Okay, mach weiter und knipse sie genau dort? So dass das ganze Urgh- Pop mit einem- spitze oder Reverdin-Nadeln - kein Problem. Hier ist das spitze Ding da unten. Okay, mal sehen, ob - hochziehen auf Ihrer Seite und dieses Ende. Ja, wir werden gut sein. Rechts? Sobald die Faszie kommt darüber zusammen, denke ich- Lassen Sie uns sicherstellen. Achte darauf, dass es nicht zu eng ist. Ja, okay, gut. Messer? Ich will kommen und natürlich Ich will nicht in die Zwischenrippen geraten, aber sonst werden wir- sollte ziemlich nahe am Rippenrand liegen. Und knipst uns bitte. Ja, gut. Okay, da hast du etwas Spitzes. Ihr Taschentuch ist brüchig. DeBakes in einer Sekunde. Bitte schön. Okay, mach weiter. Werfen Sie einen Schnappschuss darauf. Okay. Und ich werde meins tun. Es ist ein wenig mühsam, die Seiten zu wechseln, aber ich denke, es ist einfach einfacher, sicherzustellen Du bekommst die richtige Spannung, während du gehst. Okay, ich werde also hinter die Epigastrer gehen. Hast du bitte 11 Klingen? Selbst wenn du dich wie daneben fühlst, Sie müssen fast nie einen neuen Hautschnitt machen. Sie können traversieren. Und ich werde meine Hand behalten, nicht dort, wo ich stecken will aber nur um die Epigastrischen herum. Vielen Dank. Okay. Und hier ist die Leisten- der Leistenschnitt kommt so ganz nach oben, also werde ich ein wenig medial darauf eingehen. Ja. Die 11, bitte? Ja, wenn Sie dies taren, Du wirst feststellen, dass du den ganzen Weg über den Iliaks bist. Offensichtlich Hier sind wir oberflächlich. Und – DeBakeys für mich – hat sie. Siehst du gut aus hier unten? Ja - bevor Sie durchkommen, lassen Sie mich Ihre Naht vorbereiten. Willst du das richtig machen? Ich denke, es wird tatsächlich einfacher. Werfen Sie ein Auge auf die Epigastriker. Sie sind tatsächlich oben, ich habe meinen Finger auf ihnen. Okay, gut. Das ist das letzte...? Das sollte es sein, ja. Lassen Sie mich in einer Sekunde das andere Ende finden. Ich möchte das nur vorher tun Das zeigende Ding fuchtelt im Bauch herum. Nicht wirklich im Bauch, schätze ich, aber... der Körper. Bauchdecke. Also... Hier ist der Kocher. Okay, ohne uns selbst auf die Probe zu stellen, Kraft gegeneinander, Ziehe sie einfach irgendwie fest nach oben. Gut. Ich finde, es sieht ziemlich gut aus. Ja, gut. Beginne mit dem Binden. Eine der Gefahren dabei ist, dass Sie Sie können es beim Binden auf die eine oder andere Seite ziehen, denn du kannst so sein, ahhh, ich bin so riesig Ich werde binden Echt schwer. Und man kann tatsächlich mögen - wie ein Kleenex zieht raus- zieht raus- aus einer Schachtel zieht, kann das Netz wie Kräuseln Sie sich, und es - Es macht etwa ein- vielleicht ein Zentimeter oder so Unterschied, und es dann asymmetrisch ist, so dass Diese sind im Grunde wie Tackers- Wisst ihr, was ich meine? Dies wird ... Und ich denke, viele Leute verwenden wahrscheinlich resorbierbare Nähte dafür. Also, du- ja, yeah- Ja, du machst sie kurz. Und ich denke auch, dass aus dem gleichen Grund Ich binde abwechselnd, so wie wir die Seiten gewechselt haben, als wir uns einfügten, also bindest du, ich binde. Und ich halte dich irgendwie davon ab, Going Bananas - yup, Halten Sie es hier einfach in Position. Ich neige dazu, Bananen zu gehen. Ich denke, wir werden ein wenig plastische Chirurgie machen müssen auf ihrer Haut hier. Macht es Ihnen etwas aus, diese Schlappheit hier zurückzunehmen? Das? ja. Danach werden wir es in ein paar Abflüsse geben, Und dann werden wir so sein Schließen Sie alle anderen Bauchfaszien. Das Einzige, was dazu führt, dass es etwas länger dauert, ist Ich denke, wir müssen uns damit auseinandersetzen, All diese Haut. Aber keine Sorge, Wir sind begnadete Schönheitschirurgen. Es wird nicht lange dauern. Wie viele Abflüsse möchten Sie? Zwei - 19 runde Blakes. Nun, das war... Ich habe etwas gelernt- in Bezug darauf, die hintere Scheide nicht aufzugeben wenn es richtig brüchig ist. Das wird in Ordnung sein und ist viel besser als wie die Überbrückung dieses zentralen Defekts. Ich mache mir wirklich Sorgen - ich habe es noch nie gesehen aber ich mache mir wirklich Sorgen über- eine parietale Hernie aus diesem eine intraparietale Hernie und... Okay, großartig. Also, als nächstes- Nummer 1 PDS- oder tatsächlich entwässert, sorry. Ich nehme eine 11er Klinge.

KAPITEL 9

Das ist ein bisschen nah dran. Das ist okay. Das ist gut. Und ein Schnidt für Kat und ein Abfluss für mich. Dieser kommt zuerst rein, okay? Ja, ja. Das war nicht runter, oder? Nein, nein, überhaupt nicht. Okay. Du könntest das genauso gut tun – wieder zu mir abfließen, und dann... Hast du ein paar 0 Seiden zum Abtropfen? Stiche, oder hast du ein 2-0 Nylon, das ist in Ordnung. Ja, ja. Was ist das? ja Ich würde das auf jeden Fall vermeiden - Abfluss, noch ein Abfluss? Du hast schon deine andere gemacht...? ja. Okay. Und jedem von uns die Maschen entwässern. Diese sitzen also einfach im retrorektus Raum. Sie scheinen auf jeden Fall - wow. Ich glaube, dazu gibt es Daten. Sie können es nachschlagen, wenn Sie es aufschreiben. wenn sie- wenn du das aufschreibst, aber sie - Sie verlangsamen sich und kommen schneller heraus als subkutan. Und einen Adson, bitte. Willst du beide Seiten...? Ich mache so gut wie immer zwei. Aber vielleicht bin ich nicht so gut im Nähen wie du. Das wird nirgendwo hinführen. Okay. Ich dachte, wir würden sie monocryln, aber Das scheint im Moment ziemlich mühsam zu sein. Sollen wir heften? Ich denke, es ist ziemlich vernünftig, dies zu heften. Okay, wir werden auch ungleichmäßige Hautränder haben. Nun, sobald wir das abgenommen haben, werden wir sehen. Wir- Vielleicht möchten Sie hier eine Drainage des subkutanen Raums in Betracht ziehen. Wisst ihr, was ich meine? Dieser potentielle Raum? Nur weil es einen großen toten Raum gibt... Wir müssen sehen, was wir auf der Haut herausnehmen? Ja. Möglicherweise brauchen wir einen weiteren Abfluss, bevor alles gesagt und getan ist. Aber für den Moment ist die Nummer 1 der PDS, und Bonneys und ein Richardson.

KAPITEL 10

Okay, ja, jetzt nur noch ein normaler, laufender Abschluss. Dies ist nicht der längste Stich, also... Ich mag es nicht, wenn ich lange, große, wirklich lange geloopt. Nein, ich hasse Looping. Sie sind so widerspenstig. Und wir sagten Grundnahrungsmittel...? Ich denke schon, ja. Ja, wir werden noch ein paar brauchen 3:0 Vicryls, um das alles zu entscheiden, aber... Ich denke, das tust du, ja. Und selbst das, ich meine, ich kann ein Ganzes bekommen Reichhaltig zwischen diesen Bissen. Greife nach Faszien, du greifst nach einer Menge gerader Faszien. Nein, nein, das war's. Aber du bist - du bist wie der Rectus umgestülpt Ja - das war's. Ich habe nicht einmal etwas dagegen, wenn du ein wenig in deinem Biss aufnimmst, aber Du willst dir nicht den Rectus schnappen und das Zelt rauspacken. Was soll ich damit machen? Einfach, nein, ignoriere es im Wesentlichen, Sie können es einbauen, Achte aber darauf, dass du Faszien bekommst. Es ist nur ein bisschen- ja. Ich mag es, wir sind perfekt auf die Netzspannung. Nein. Vielleicht ist es Kat's. Denken wir immer noch an diesen anderen Abfluss, oder? Ja, wir werden es wissen, wenn wir die Haut entfernen, es ist nur Ich weiß nicht, wie viel Platz es dort geben wird wo der Bruch war. Bist du ganz unten herausgekommen? Was ist das? Subkutanes Fett? Okay. Ich denke, wir haben es geschafft. Lassen Sie mich hier die Nadeln entfernen. Vielen Dank. Vielen Dank. Jetzt müssen wir dafür sorgen, dass es weniger verrückt aussieht.

KAPITEL 11

Okay, also nehmen Sie heraus- Haben Sie bitte einen Hautmarker? Und ein paar Kochers. Gehen Sie zur Mittellinie, und dann lassen Sie sich ein wenig Spielraum wie ich sagen würde. Das Letzte, was ich tun möchte, ist- Zu wenig Haut. Okay. Trauen Sie sich. Geschwungene Mayos. Ich finde das einfacher als das Schneiden. ja. Dann mit dem Skalpell... Und Bovie das. Oh Mann. Das ist eine Menge Haut. Kann ich die haben? gebogener Mayos-Rücken, ein Rattenzahn und ein Markierungsstift. Sie hatte auf jeden Fall einen Gewebeexpander drin. So etwas in der Art? Ja, tu das, und Dann werden wir es herausfinden. Okay, also, wenn wir mögen- Nicht so Hühnchen, oder? Wir hätten noch mehr abgeschnitten. Glaubst du, dass Platz soll entwässert werden? Willst du diese Seite jetzt? Es ist jetzt viel kleiner. Es ist. Ich bin aber irgendwie geneigt, es zu tun, muss ich sagen. Ich denke, es ist vernünftig, wir tun es... Ja, wir werden es öffnen. Und dann einfach Nimm auch das Eselsohr ab. Kann ich das stehlen? ja. Ich meine, selbst wenn wir es früh rausbekommen, was auch immer die Ausgabe ist, Wenn wir eine Klappe dieser Größe herstellen würden, würden wir sie entleeren. Findest du nicht? Also habe ich – nur zu. Es sieht also so aus, als würde es hier unten gut zusammenkommen. Ja. Nur ein paar 3-0- Oh, es tut mir leid, wir nehmen den Abfluss, und dann... Eine kleine Klinge, um es einfach zu machen? Ja. Ja, das ist in Ordnung, das sieht ein wenig... Was hast du gesagt? Es ist ein wenig gewellt dort, aber... Okay, gut. Es gibt ein paar kleine Hautstücke.

KAPITEL 12

Versuchen Sie also, diese nicht indirekt in die Seromhöhle zu bringen. Machen Sie einfach hier Ihren Einschnitt, und dann - also gibt es ein wenig winziger subkutaner Tunnel. Ja, das ist gut. Und dann ein Schnidt für Kat und ein Abfluss für mich. Und dafür brauchen wir noch ein 2:0 Nylon. Ja, ja, es ist kleiner, du kannst wahrscheinlich- ja. Kann ich einen Abflussstich bekommen? Und ein 3:0 Vicryl für mich, bitte. Und ein Adson.

Stellen Sie sicher, dass alles in einer Reihe ist. Behalten Sie den Überblick. Ich glaube nicht, dass sie ihren Bauchnabel allzu sehr vermissen wird. Nun, ich - das ist - es ist nicht so, als hätte sie einen, wirklich. Diese neigen dazu, von selbst abzuflachen? Ja, ja. Nein. Ja, nur ein Haufen Unclips und Tegies, Wir verwenden sie für die Mittellinie und den Abfluss. Sollen wir von unten anfangen und uns dann treffen? Ja, du - was du aber nicht tun willst, ist Holen Sie sich die ganze Redundanz, wissen Sie, wie, Du kannst es immer noch erweitern, also musst du es immer noch strecken. Also im Grunde- Nun, nein, das ist - das wird es nur nach unten verschieben, oder? Wir haben ein bisschen mehr Haut auf ihrer linken Seite, Sie müssen also irgendwie Entspanne dich nach rechts, Zelt links ein wenig, bis sie... Nun ist das Gegenteil der Fall. Bitte schön. Jetzt wirst du – hier unten, ich glaube, du hast mehr Redundanz – Ja, das war's. Ich möchte einfach versuchen, das ein wenig mehr zu verändern. Okay.

KAPITEL 13

Das war eine ziemlich typische Retrorectus-Reparatur, Darunter ein paar ziemlich typische Dilemmata. Es ist also vielleicht gut, es auf Film zu bringen. Wenn Sie sich an die Schritte erinnern, über die wir vor der Operation gesprochen haben, Das ist im Wesentlichen das, was wir getan haben, aber wir hatten ein paar verschiedene Punkte, an denen wir eine Pause einlegen und Entscheidungen treffen mussten. Einer davon ist, dass du deine Sektion überlegen beenden wirst. Bei Hernien, die sehr nahe an den Xiphoid und den Rippenrand kommen, Es ist eine Art Kinderspiel. Sie müssen natürlich ein Netz unterlegen unter dem Xiphoiden oder Rippenrand. Bei Hernien, die etwas zentraler im Bauch liegen, für die Sie möglicherweise in der Lage sind, ein angemessenes Netz zu erhalten Überlappung, ohne notwendigerweise bis zum Xiphoid zu kommen, Dann muss man eine kleine Entscheidung treffen. Möchten Sie das Netz abschneiden? tiefer im Bauchraum, etwas weniger sezieren, Oder willst du sicherstellen, dass du irgendwie die gesamte Mittellinie abgedeckt hat? Und das kommt tatsächlich oft vor. Und ich hasse es tatsächlich, diese Entscheidung zu treffen weil Sie nie mehr operieren wollen als Sie müssen das Problem beheben. Auf der anderen Seite Du willst dich sicher fühlen, dass, wenn du fertig bist, Sie haben alles in Ihrer Macht Stehende getan, um das Risiko eines erneuten Auftretens zu verringern. In diesem Fall ist also Nach ein wenig Säumen und Hauen, Sie werden sehen, wir haben uns entschieden, die Sezieren bis zum Xiphoid. Und, um ehrlich zu sein, Normalerweise täusche ich mich auf dieser Seite. Wir mussten den Schnitt um ca. 4 cm verlängern über das hinaus, was wir sonst getan hätten. Im großen Schema dieser Operation das bringt nicht viel Zerlegung, und Ich denke, es gibt wahrscheinlich mehr Sicherheit dass wir das Risiko eines erneuten Auftretens senken. Rezidive in diesem subxiphoiden Raum sind ziemlich häufig. Ich hatte schon sehr früh einen eigenen, und ich habe jetzt eine Reihe von Wiederholungen dort behoben für Menschen, die retrorektus reparieren und irgendwie aufhören Die Sektion unter dem Xiphoid. Das scheint mir ein häufiges Problem zu sein nur von dem, was ich sehe, bezog sich auf mich. Ich tendiere also dazu, es ganz nach oben zu bringen. Ach ja, das andere Problem, was wieder oft auftaucht, ist das Abrufen der hintere Schicht geschlossen. Wirklich, die vordere Faszie und das Netz sind wirklich das, was dieser Reparatur Kraft verleiht. Und so- Wir müssen so viel sezieren, dass wir absolut sicher, dass die vordere Faszie kommt ohne übermäßige Spannung zusammen. Wenn wir Probleme hätten, das zusammenzubekommen, Wir müssten mehr Muskelsektionen machen und in der Regel was als Transversus abdominis Release bezeichnet wird, oder TAR, wenn Sie gehört haben, dass wir den Ausdruck TAR verwenden, sicherzustellen, dass die vordere Faszie bis in die Wir könnten genug Mesh unterlegen. Aber jeder Grad an muskuläre fasziale Entspannung, oder jede kleine zusätzliche Sektion, die du machst, fügt ein wenig Komplexität und ein wenig Risiko hinzu, und ich mag es nicht wirklich, zu einem TAR zu springen um Verspannungen an der hinteren Faszie zu lösen denn die hintere Faszie ist es wohl nicht wichtig für die Gesamtfestigkeit der Reparatur. Und so hast du gesehen, wie wir viel gesäumt und gehämmert haben, und kleine unterbrochene Stiche, was ich eigentlich noch nie zuvor getan hatte, um zu versuchen, Ein adäquater posteriorer Verschluss- ohne noch mehr Sezieren durchführen zu müssen um Spannungen in der hinteren Schicht zu lösen, Oder die Alternative wäre, zu gehen eine Art kahle Fläche, ein nicht geschlossener Bereich der hinteren Faszie, und platzieren Sie eine andere Art von Netz, ein beschichtetes Netz, das in diesem Bereich sicher dem Darm zugewandt sein könnte. Und- Meine Bedenken diesbezüglich, außer, weißt du, Ästhetik, denke ich, sind- Diese beschichteten Maschen sind so konstruiert, dass sie nicht auf beiden Seiten Sie verlieren also einen Teil des Vorteils davon Technik, bei der Sie aus vaskularisiertem Gewebe oberhalb und unterhalb des Netzes. Ich mache mir Sorgen, dass du tatsächlich einen Bandscheibenvorfall haben könntest durch die hintere Schicht, aber unter dem Netz, und das wäre ein Risiko bei Darmverschluss. Und- Ich mache mir Sorgen, dass du das einfach nicht hast. Es kann etwas anfälliger für Serome sein oder andere Formen der Flüssigkeitssammlung weil Ihr Netz nicht beidseitig abgedeckt ist durch vaskularisiertes Gewebe. Am Ende sind wir also ohne sie davongekommen, Aber du hast viel Säumen und Herumhantieren gesehen Und das kommt oft vor. Manchmal, weil Spannung auf der hinteren Schicht, wie es in diesem Fall der Fall war, manchmal, weil man viele kleine Löcher im Gesäß hat Ebene von entweder Vorherige Netzreparaturen- Wenn du das ganze alte Netz herausgezogen hast, du hast viele Löcher gemacht- vorherige Stoma, und mehrere Stellen des Bandscheibenvorfalls, was auch immer es sein mag. Also Weißt du, du hast gesehen, wie wir ein wenig gesäumt und gehäkelt haben. Ich bin sehr zufrieden damit, wie das am Ende herausgekommen ist, Aber es hat definitiv ein wenig Arbeit gekostet und weißt du, hat uns gebremst. Ich meine die unmittelbare Genesung nach der Operation für die erste Art von Tagen oder zwei Wir haben in diesem Fall eine Epiduralanästhesie angelegt, und ich würde Wahrscheinlich 2 Tage einwirken lassen. Manchmal holen wir es nachher raus. nach einem. Konzentriert sich nur auf Sie in Bewegung zu bringen und sich von dem Schnitt zu erholen. Sie hatte nicht viel Lyse von Adhäsionen oder Darm Manipulation in diesem Fall, Also- Wissen Sie, der Ileus ist ein Risikofaktor, oder der Ileus ist ein Risikofaktor. wenn Menschen für längere Zeit im Krankenhaus landen, manchmal- Das ist oft der Grund- Es ist nur so, dass sie nur langsam die Rückkehr der Darmfunktion haben. Das würde ich bei ihr nicht erwarten. Und dann um den Tag herum, Du weißt schon, 2 oder 3, versuche, sie auf Oral zu bringen Schmerzmittel zu verabreichen und sie aus dem Krankenhaus zu holen. Sie ist 76 Jahre alt, und so manchmal... Vielleicht bin ich noch einen Tag länger hier, nur um Sie ist sich absolut sicher, dass sie bereit ist, hier rauszukommen. Die Abflüsse, die wir hinterlassen haben, Je nachdem, wie lange sie hier ist, kann es sein, dass sie herauskommt oder auch nicht bevor sie das Krankenhaus verlässt. Normalerweise stütze ich das auf eine Kombination aus Zeit und Leistung. Wissen Sie, wenn sie weniger als 50 ml pro Tag sind, wenn der Patient bereit ist zu gehen, Normalerweise ziehe ich sie einfach. Ich bin glücklicher, wenn ich diese Abflüsse auf der frühen Seite ziehen kann mit dieser Technik, weil ein Serom viel zu sein scheint seltener als bei subkutanen Drainagen und Trennungen der Frontzahnkomponenten wo wir einen großen subkutanen Raum lassen. Und so habe ich früher angefangen, Abflüsse zu ziehen, und bei etwas höheren Leistungen als bei einigen anderen Hernienreparaturen und sind davon noch nicht verbrannt. Ich hole sie spätestens raus um zwei Wochen, aber in der Regel- in der Regel davor. Das Dilemma kommt manchmal, wenn Patienten bereit sind, das Krankenhaus in ein oder zwei Tagen zu verlassen, und der Drain-Ausgang ist nur ein bisschen höher als du sehen willst bevor du es ziehst - über hundert pro Tag oder so - und du willst sie nicht 3 Tage später zurückbringen, Vielleicht möchtest du sie erst nach etwa 2 Wochen sehen. Normalerweise sage ich diesen Patienten, wenn sie mit Drainagen nach Hause gehen, Rufen Sie mich einfach an, und wenn Ihre- Wenn Ihre Abflüsse weniger als mehr als 40 oder 50 ml pro Tag an 2 aufeinanderfolgenden Tagen, Rufen Sie einfach an, und wir können Sie haben- Du kannst einfach reinkommen, auch wenn Ich bin nicht verfügbar, wie eine der Krankenschwestern in der Klinik oder einer meiner Partner Wer in der Klinik ist, kann sie einfach ziehen. Und die Menschen sind eigentlich in der Regel Ich bin bereit, dafür zu kommen, auch wenn sie wissen, dass sie ein paar Wochen später wiederkommen müssen, um dich zu sehen, Sie wollen diese Dinge loswerden, also... Und ich schränke meine Aktivitäten nicht ein. Ich weiß, dass das nach Hernienoperationen sehr häufig vorkommt. Wenn ich denke, dass jemand vernünftig ist, Ich sage ihnen einfach, dass alles, was nicht weh tut, in Ordnung ist. Wenn ich nicht glaube, dass jemand vernünftig ist, dann Ich sage ihnen, dass sie 6 Wochen lang nicht mehr als 20 Pfund heben sollen. aber- seltsamerweise Patienten sind oft unglücklich, wenn man ihnen etwas sagt Das tut nicht weh, ist in Ordnung. Sie wollen, dass man ihnen sagt, dass sie es manchmal einschränken sollen, Und das ist also meine erfundene Einschränkung, wenn die Leute wirklich verlangen eine Art Einschränkung. Bei einer Art mittelgroßer bis großer zentraler Bauchhernie Das ist sozusagen meine Lieblingstechnik, weil Weißt du, meine Erfahrung war, und ich denke, es stimmt mit dem meisten, was in der Literatur steht, überein, Es hat niedrige Wiederholungsraten, niedrige Raten von Wundkomplikationen, und eine einigermaßen schnelle Genesung Nicht viel Morbidität durch die Sektion. Sie wissen schon, die wichtigsten Alternativen Ich würde an dieser Stelle sagen- wäre eine laparoskopische Reparatur, die ich immer noch gerne für kleinere, Mittelbauchhernien. Bei dieser Größe- Ich denke nur, es ist- Es ist schwer, gut zu werden- adäquate Unterlage, umlaufend. Menschen können Ähnliches tun Reparaturen an diesem, aber sie roboterhaft durchführen, Es ist also eine Art minimal-invasiver Ansatz. Einer meiner Partner interessiert sich dafür. Das ist also eine Option. Sie könnten eine vordere Komponententrennung durchführen, oder externe schräge Auslösung. Als ich anfing, mehr Bauchdecke in meiner Praxis zu machen, und mir wurden größere Hernien überwiesen, Ich- das ist es, was ich getan habe. Weißt du- vor 5, 6, 7 Jahren- Das war sozusagen meine primäre Reparatur. Davon habe ich mich entfernt weil ich einige langfristige Probleme gesehen habe von der intraperitonealen Netzplatzierung. Nicht, dass diese anderen Techniken davor gefeit wären. Ich denke, dass es wahrscheinlich eine höhere Rate an Seromen gibt und andere Arten von Komplikationen damit. Und durch das Einschneiden der lateralen Faszie Man brennt quasi eine Brücke ab. Wenn Patienten rezidivieren, Es gibt 3 Schichten an der seitlichen Bauchdecke wo Sie eine externe schräge Freigabe machen, und sobald Sie eine Sie haben irgendwie- erhöht das Risiko, eine andere Freisetzung in diesem Bereich durchzuführen. Während eine retrorectus Reparatur, die die Dinge in der Mitte hält, kann wiederholt werden- kann bei Bedarf als Teil einer TAR wiederholt werden. Sie können eine externe Schrägentriegelung durchführen Und du hast diese Ebenen überhaupt nicht verletzt, also Das sind die Gründe, warum ich mich von ihnen entfernt habe Externe schräge Entriegelung und intraperitoneale Netzplatzierung, das heißt, ich würde, wenn ich raten müsste, Ich würde vermuten, ist wahrscheinlich die Populäre Technik immer noch, wie auf nationaler Ebene.