Bilaterale posteriore retroperitoneoskopische Adrenalektomie mit kortikaler Schonung auf der rechten Seite

KAPITEL 1

Ich bin Tobias Carling, ich mache eine bilaterale retroperitoneoskopische posteriore Adrenalektomie. Dies ist ein Patient, der bilateral ein Phäochromozytom im Rahmen von MEN-2 hat. Posteriore retroperitoneoskopische Adrenalektomie, wir machen seit fast 10 Jahren, hier in Yale, und wir sind eines der wichtigsten Zentren der Welt für diese Operation. Der Hauptvorteil einer posterioren retroperitoneoskopischen Adrenalektomie, insbesondere im bilateralen Umfeld, besteht darin, dass sie sich viel schneller und schneller erholt und die Patienten schneller zu normalen Aktivitäten zurückkehren. Diese Patientin ist also eine 31-jährige Frau, bei der kürzlich ein bilaterales Phäochromozytom im Rahmen von MEN-2 diagnostiziert wurde. Im Rahmen ihrer Aufarbeitung wurde bei ihr auch MEDULLÄRER Schilddrüsenkrebs diagnostiziert, den wir in ein paar Wochen behandeln werden. Aber wegen ihres biochemisch eindeutigen Phäochromozytom-Syndroms haben wir uns entschieden, zuerst die Adrenalektomie zu machen, also war sie auf präoperativer Alpha-Blockade, und hämodynamisch ist sie jetzt bereit für die Operation. Das Studium ihres CAT-Scans, wie Sie hier sehen können, ist in diesem speziellen Fall sehr wichtig, da wir versuchen wollen, einen kortikal-schonenden Ansatz zu erreichen. Und wie Sie auf der rechten Seite sehen können, haben Sie hier die Leber und dann haben Sie den Nebennierentumor auf der rechten Seite hier und auf der linken Seite - die Aorta, die Hohlvene und dann die linke Niere und die rechte Niere. Und wenn Sie diesen CT-Scan sehr sorgfältig studieren, können Sie sehen, dass fast ein 5-cm-Phäochromozytom auf der rechten Seite und etwa 6 cm auf der linken Seite. Aber direkt neben der Hohlvene sitzend, haben Sie tatsächlich einen kleinen Splitter normales Nebennierengewebe, normale Nebennierenrinde, und deshalb werden wir versuchen, eine kortikal-schonende Resektion auf der rechten Seite durchzuführen. Auf der linken Seite wird jedoch so ziemlich die gesamte Nebenniere durch dieses große, 6 cm große Phäochromozytom ersetzt. Eine kortikal-schonende Resektion ist also auf der linken Seite nicht möglich. Deshalb haben wir auf der rechten Seite angefangen. Also begannen wir die Operation auf der rechten Seite mit einer rechten posterioren retroperitoneoskopischen Adrenalektomie. Die Ports werden unter direkter Palpation platziert. Wir identifizierten dann die Niere. Wir machen eine ganze Menge der Dissektion an der Niere, ohne den Tumor überhaupt zu sehen. Aber da der Tumor relativ groß ist, können Sie leicht den Tumor sehen, der im Vergleich zur normalen Nebennierenrinde, die gelblicher ist, blass / grau ist. Und wie Sie in der Sezierung sehen können, sind die wichtigsten Orientierungspunkte auf der rechten Seite, den oberen Pol der Niere sowie die Hohlvene zu identifizieren, und in diesem speziellen Fall wurde die Nebennierenvene am eigentlichen Tumor irgendwie darunter versteckt, so dass sie gegen Ende der Operation ligiert wurde. Aber wie Sie sehen konnten, gab es minderwertig und anterior einen Splitter der normalen Nebennierenrinde, wie wir es auf der Grundlage des CT-Scans vorhergesagt haben. Und das konnte erhalten bleiben, so dass sie hoffentlich etwas Cortisolproduktion haben wird. Wir werden das natürlich postoperativ sehr sorgfältig messen, um zu sehen, ob sie ersetzt werden muss oder nicht. Aber sobald dann die IVC sowie die Niere und hinter dem Retroperitoneum die Leber identifiziert worden war, war die Dissektion ziemlich einfach und wurde so ziemlich nur mit dem LigaSure durchgeführt. Also gingen wir dann auf die linke Seite, was auf sehr ähnliche Weise gemacht wird. Das Wahrzeichen ist wiederum der obere Pol der Niere. Wie Sie sehen können, gab es einige oberflächliche Venen, die wir mit Clips ligierten, aber dann wurde die linke Nebennierenvene sowie die Vena phrenica auch leicht identifiziert und ligiert, und wieder war der Rest der Dissektion ziemlich einfach, indem nur die LigaSure verwendet wurde, um alle kleinen Nebennierenarterien in die linke Nebenniere zu teilen. Der Abschluss ist relativ einfach. Der Verschluss an der Faszie für den großen Port, und dann nur ein subkutikulärer Verschluss für die Haut.

KAPITEL 2

In Ordnung, also machen wir eine bilaterale Adrenalektomie bei einem Patienten mit MEN-2, der ein bilaterales Phäochromozytom hat, also werden wir versuchen, eine kortikal-schonende Operation durchzuführen. Der Patient ist 31 Jahre alt und wurde erst kürzlich sowohl mit bilateralen Phäochromozytomen als auch mit medullärem Schilddrüsenkrebs diagnostiziert.

KAPITEL 3

Okay. Das ist gut. Also mache ich eine ganze Menge der Sezierung hier nur unverblümt, weil ich die Spitze der Niere irgendwie fühlen kann, genau dort. Okay.

Okay, das fühlt sich gut an. In Ordnung, wir nehmen das Gas auf.

Okay. Ja. Alles klar, ich nehme eine LigaSure.

KAPITEL 4

Okay. Zeig mir hier einfach Muskeln. Okay, das ist also der Para - whoa, whoa, whoa, okay. Lass uns... Ich nehme einen Darmgreifer.

In Ordnung, also haben wir die Niere hier. Also werde ich hier einfach anfangen, den oberen Pol der Niere zu mobilisieren. Kannst du einfach zurücktreten wie... Also mobilisieren wir den oberen Pol der Niere - also machen wir einen guten Teil der Operation, ohne zuerst die Nebenniere zu sehen. Okay. Okay. Okay. Komm raus und putze.

KAPITEL 5

Okay. Alles klar, also komm hier ein bisschen rein. Hier ist also das Phäochromozytom, also werde ich sicherstellen, dass ich hier direkt auf der Peritonealseite bleibe, weil wir sehen wollen, ob wir auf dieser Seite etwas Kortex retten können, also - komm ein wenig zurück. Das ist die Nebennierenrinde genau dort, die vom Phäochromozytom nicht betroffen zu sein scheint. Es scheint, als ob der Pheo genau hier endet. Wenn wir also dieses Stück normaler Nebennierenrinde retten könnten, wäre das gut. Wir werden nur ein bisschen mehr mobilisieren. ja. Also habe ich die Vena Cava hier, also - die Vene wird irgendwo hier reinkommen, aber weil wir dieses Stück Nebenniere retten wollen, werden wir irgendwann irgendwo hier rüberkommen. Aber schauen wir es uns an. Hier drüben, also komm jetzt wieder. Und dann, bleib hier oben. Okay. Komm zurück. Okay, alles klar. Okay, also komm ein bisschen zurück. Werfen wir einen Blick darauf. Kann ich für eine Sekunde absaugen?

In Ordnung, also, denke ich - es fühlt sich an, als ob der Tumor genau hier endet. Also lassen wir dieses Stück Nebennierengewebe zurück. Komm ein wenig zurück. Mal sehen... Alles klar. Okay, komm ein bisschen zurück. Schnitt - du kämpfst gegen mich. Er blutet also ein wenig, weil wir hier durch das Nebennierenparenchym kommen. Also hebe ich hier die Nebenniere von der IVC ab, also achte ich darauf, nicht das eigentliche Phäochromozytom oder die Nebenniere zu greifen, sondern das Fett daneben. Okay, das ist gut.

Jetzt werde ich das so hoch wie möglich greifen. Und Anästhesie, euch geht es gut, oder? ja. Weil wir mit der linken Seite hier fast fertig sind, also - rechte Seite, sorry. Okay, kannst du überhaupt an dieser Niere vorbeirutschen? Gehen Sie einfach ein paar Schritte nach unten. Okay, also mal sehen, was wir bekommen haben. Also komm einfach ein bisschen zurück. Ich werde es hier nur von unten betrachten. Okay. Das ist also normale Nebenniere dort, und dann bekamen wir... Ich denke, das ist die eigentliche Ader dort. Okay. Also werden wir hier die Ader lizieren. Weißt du, also geht der Pheo direkt in die Vene dort, also werden wir nicht mehr in der Lage sein, eine Nebennierenrinde zu verlassen. Wir haben hier also eine normale Nebennierenrinde, zeigen Sie das einfach für eine Sekunde. Das sieht sehr gesund aus. Also brauchen wir jetzt einen Clip-Applierer.

Ihr Druck könnte also jetzt noch ein wenig tiefer fallen, weil wir hier die rechte Nebennierenvene ligieren. Äh, gib mir eine... Eine LigaSure. In Ordnung, also komm zurück und zeig es mir. Alles klar, sind Sie damit zufrieden? Möchten wir einen weiteren Clip anziehen? Okay. Okay. Okay, gut. In Ordnung, also nehmen wir einen - Endo Catch.

KAPITEL 6

Okay. Alles klar. In Ordnung, also nehmen wir Licht an und tanken Gas, all das Zeug. In Ordnung, lassen Sie uns dort ein Gefühl dafür nehmen, um zu sehen, ob Sie es herausbekommen können. Möglicherweise müssen Sie es ein wenig öffnen. Okay. Alles klar, also rechte Nebenniere. Nennen Sie dies also die rechte Nebennieren-, kortikale Schonung. Und dann nehmen wir die Ports zurück. Ich werde es mir noch einmal ansehen.

KAPITEL 7

Okay, das ist also die IVC, und dann - also hier ist das - das ist die richtige Nebennierenvene, genau dort. Wir konnten hier eine normale Nebennierenrinde erhalten. Und dann sieht der IVC gut aus - keine Blutung, kein Nichts. Okay.

KAPITEL 8

[Kein Dialog.]

KAPITEL 9

In Ordnung, also fangen wir an, die linke Seite zu machen. Also noch einmal, hier eine ganze Menge Dissektion unverblümt zu machen, für den paraspinösen Muskel zu fühlen.

Und dann werde ich das ungefähr 30 Grad in Richtung der Nebenniere neigen, die hier oben sein wird. Ein Port.

Okay. Ich nehme die Kamera. Gas auf. Okay. Alles klar, ich nehme die LigaSure.

KAPITEL 10

Okay. Die erste Aufgabe besteht also darin, Ihre Instrumente zu finden und hier den retroperitonealen Raum zu schaffen.

Also habe ich die Niere hier. Vielen Dank. Also, komm ein wenig zurück. Schauen Sie hier hinunter. Vielen Dank. Okay.

KAPITEL 11

In Ordnung, also haben wir hier die Niere mobilisiert. Der Tumor sitzt genau hier oben. Und die linke Nebennierenvene wird in diesem Bereich unten sein. Wir werden ziemlich bald dazu kommen. Okay. Alles klar, also zeig mir jetzt hier drüben. Alles klar, also... Ja. Also, ich denke, das ist der Tipp davon, komm ein bisschen zurück. Ich möchte das nur noch ein bisschen mehr so bringen. Okay. In Ordnung, komm ein wenig zurück. Ich liebe die Exposition noch nicht. Der Pankreasschwanz wird also genau wieder hier sein. Das ist ein bisschen normale Nebennierenrinde dort. Okay, komm zurück. Komm ein wenig zurück. Okay. Alles klar, komm zurück. In Ordnung, öffnen Sie das einfach ein wenig mehr, damit ich die Niere umdrehen kann. Okay. Okay. Das sind die Ecken. Sie waren genau hier darunter. In Ordnung, reinigen Sie es einfach für eine Sekunde. Als ich mir den Scan ansah, und da ist so ziemlich der Tumor bis zur Vene hier, deshalb war das Recht besser, um ... Um die kortikale Schonung weiter zu machen. Das wird die Nebennierenvene sein, genau hier. Wir werden in der zweiten einen Clip brauchen. Vielen Dank. In Ordnung, Anästhesie, also sind wir bereit, die linke Nebennierenvene hier zu ligulieren, also - also könnten Sie den Druck ein wenig senken. Hoffentlich nicht zu viel. Alles klar, also, okay. ja. Okay, ich nehme den Clip. Okay. Und ich greife die Nebennierenvene mit meinem Greifer, was ein guter Ort zum Greifen ist, weil ich dann das Ganze mobilisieren kann... Sind wir da weg vom Clip - okay. Alles klar. Es könnte eine andere... Nein, ich denke, das ist nur... Ja, das ist also die eigentliche Vene, und auch die Vena phrenicus geht genau dort hinauf. Ja, also folge mir einfach hier. Okay, also kann ich wieder runterkommen. Alles klar, also machen wir wieder einen Clip.

Also sind wir - der vorherige war nur eine oberflächliche Ader. Dies ist die Hauptnebennierenvene, die wir gerade schneiden, also, nur damit Sie es wissen. Hier ist also offensichtlich die Niere, hier ist der Tumor, das ist die linke Nebennierenvene, das ist die Vena phrenicus da draußen, also ligieren wir sie auf der Nebennierenseite davon. Okay, gut. Alles klar, also komm jetzt wieder. Jetzt werden wir es so hoch wie möglich packen.

Hier ist es. Alles klar, gut. Okay.

KAPITEL 12

Alles klar, Licht an. Der Tumor ist also fast 5 cm groß, also müssen wir uns ein wenig mehr öffnen. Vielen Dank, Sam. Das ist gut. Ja. Kann ich einen Kelly haben? Na bitte. Alles klar, schön. Also ein bisschen normaler Kortex, aber ein typisches Phäochromozytom.

KAPITEL 13

[Kein Dialog.]

KAPITEL 14

Also haben wir gerade die bilaterale posteriore retroperitoneoskopische Adrenalektomie abgeschlossen. Wie Sie sehen konnten, verlief die Operation wirklich gut, wirklich kein Blutverlust oder irgendwelche größeren Schwierigkeiten. Wie Sie sehen konnten, konnten wir ein kleines Stück normaler Nebennierenrinde auf der rechten Seite retten. Offensichtlich ist der Schlüssel, wenn Sie eine kortikal-sparende Adrenalektomie im Rahmen von MEN-2A durchführen, dass Sie genug Nebennierenrinde lassen möchten, so dass der Patient eine Cortisolproduktion hat. Aber Sie möchten nicht zu viel hinterlassen oder riskieren, Phäochromozytom-Tumorzellen zu verschütten, weil dann der Patient ein Wiederauftreten im Nebennierenbett haben kann. Ich denke, wir waren in der Lage, das zu erreichen, wo wir nur ein kleines Stück Nebennierenrinde auf der IVC gelassen haben. Der Grund, warum wir es auf der rechten Seite im Gegensatz zur linken Seite gemacht haben, ist, dass wir basierend auf dem CT-Scan vorhersagen konnten, dass es aufgrund der Größe des Tumors und des Tumors, der die gesamte linke Nebenniere umfasst, nicht möglich wäre, die normale Nebennierenrinde auf der linken Seite zu speichern. Dem Patienten ging es hämodynamisch sehr gut, er hatte während der Operation keine größeren Blutdruck- und Herzfrequenzschwankungen. Und wir haben immer ein multidisziplinäres Phäochromozytom-Team, wenn wir diese Operation durchführen, mit Anästhesisten, die an diese Operation gewöhnt sind, weil es einige Herausforderungen geben kann, in erster Linie mit den Schwankungen des Blutdrucks Schritt zu halten, aber das war in diesem speziellen Fall kein großes Problem. Beide Seiten verliefen recht einfach, und da es sich um ein Phäochromozytom handelt, werden wir den Patienten routinemäßig auf der Intensivstation halten. Ich erwarte keine Probleme mit dem Blutdruck in der Zukunft, aber das ist ein Hauptgrund, sie auf der Intensivstation zu halten. Wenn es ihr fabelhaft gut geht, kann sie vielleicht morgen nach Hause gehen. Wenn sie noch eine Nacht im Krankenhaus verbringen muss, ist das auch in Ordnung. Postoperativ wird der Patient, wie bereits erwähnt, wahrscheinlich morgen oder am nächsten Tag nach Hause gehen. Sie wird etwas Schmerz haben, denn mit den Ports, wie Sie sehen können, teilen wir einige der retroperitonealen Muskeln, so dass sie dadurch etwas Schmerzen haben wird. Ein Schlüssel wird offensichtlich sein, ihre Cortisolproduktion zu messen, also werden wir morgen früh einen sogenannten Cosyntropin-Stimulationstest durchführen, um zu sehen, ob sie Cortisolproduktion hat. Sie benötigt möglicherweise eine gewisse Zeit mit zusätzlichem Prednison, aber das hängt von den Labortests morgen ab. Andernfalls erholen sich die Menschen ziemlich schnell von dieser Operation. Die meisten Menschen sind in 1 bis 2 Wochen wieder zu normalen Aktivitäten zurückgekehrt, und in Zukunft wird sie offensichtlich wegen ihres MEN-2 für den Rest ihres Lebens überwacht, sowohl für das Wiederauftreten des Phäochromozytoms, als auch, wie ich bereits erwähnt habe, sie hat auch einen medullären Schilddrüsenkrebs, den ich in ein paar Wochen operieren werde, sobald sie ist, nach diesem Vorgang wiederhergestellt.