신경내분비 종양에 대한 개복 전절제술 및 십이지장 절제술

챕터 0

오늘의 세 번째 사례는 십이지장의 첫 번째 부분에 신경내분비 종양이 있는 여성입니다. 이것은 우리가 추적해 온 종양입니다. 종양은 서서히 자라나고 있으며, 그녀와 그녀의 종양 전문의는 종양을 제거하기로 결정했습니다. 이 사건에는 실제로 두 가지 문제가 있습니다. 하나는 종양을 확인하는 것입니다. 종양은 내시경으로 문신으로 표시되어 있습니다. 십이지장의 첫 번째 부분의 작은 부분만 제거할 수 있다면 그렇게 할 것입니다. 그렇지 않고 절제술을 해야 하는 경우 십이지장의 첫 번째 부분을 절제할 것입니다. 유문을 살릴 수만 있다면 그렇게 하겠지만, 그럴 가능성이 더 높을 가능성은 높지만, 위도 약간 절제해야 할 것이고, 그런 다음 위절개술로 재건해야 할 것입니다. 그래서 복부에 들어가는 것으로 수술이 펼쳐집니다. 그런 다음 넓은 Kocher 기동을 진행하고 십이지장을 해제합니다. 그 시점에서 나는 종양이 어디에 있는지 확인하려고 노력할 것입니다. 필요한 경우 내시경을 통해 종양이 보이는지 확인합니다. 하지만 종양이 너무 작아서 내시경 의사가 내시경 초음파 없이는 볼 수 없다는 것을 알고 있습니다. 결과적으로, 내시경으로 배치된 문신 자국을 사용해야 합니다. 종양이 어디에 있는지 확인한 후에는 어떤 종류의 수술을 진행할지 알아내기 위해 최선을 다할 것입니다. 국소 절제술을 할 수 있다면 그렇게 할 것입니다. 그렇지 않다면 십이지장을 절제하고 주로 유문을 절제하고 약간의 위를 절제해야 합니다 - 이 경우 재건술로 후배통 위절제술을 시행할 것입니다.

챕터 1

좋아요, 칼 좀 드릴까요? 그래서 제 생각에 이 사건에서 우리에게 가장 큰 문제는 우리가 무엇을 할 것인가 하는 것입니다.

그리고 문신이 있습니다. 좋습니다. 자, 코처를 해봅시다. 우리는 넓은 Kocher를 할 것입니다, 그렇죠? 아, 림프절이라고요? 아니요, 림프절조차도 아닙니다 - 우리가 할 수 있도록 이동성을 얻기 위해... 나는 할 수 있다고 생각한다 ... 아니요. 끝났어? 자, 이제 다음 할 일은 이것을 제거하는 것입니다. 그러고 나서 우리는 약간의 위장을 취하게 될까요? 솔직히 아직 뭘 가져갈지 모르겠어요. 내 말은-나는 우리가 조금이라도 할 수 있다고 생각합니다. 내가 느낄 수 있다면 우리는 심지어 쐐기를 할 수 있습니다. 맞아요, 제 말은, 우리는 가능한 한 적게 하고 싶어합니다. 그녀는 어린 소녀이고, 이것은 작은 종양입니다. 작은 종양이었다. 제 말은, 이상적으로는, 아시다시피, 아주 최소한의 금액만 하고 싶습니다. 네, 그게 다야. 우리가 그것을 놓치지 않으려고 노력해야 할 가장 큰 문제는 무엇입니까? 예. 있습니까 - 아니요. 무엇? 범위 지정과 같은 이점이 있는지 궁금합니다. 글쎄, 그들은 스코프에서 그것을 볼 수 없었습니다. 아, 초음파에만 있었나요? 네 네. 아 - 나는 그들이 어땠는지 궁금해했다 - 5와 7 밀리미터의 차이는 그렇지 않았다. . . 맞아요 - 아뇨, 맞습니다. 또 위가 있잖아요? 네, 위로 밀어 올리세요. 네. 가위. 넥타이를 매주세요.

그래서 우리의 췌장이 있습니다. 그리고 물론 이것의 문제는 알아 내려고 노력하는 것입니다 ... 실제 물건이 있는 곳. 와우 - 안타깝네요, 응? 거기에는 아무것도 보이지 않는다. 아니, 느낄 수 없다. 정말 안타까운 일이죠? 그녀를 위해. 여기서 초음파를 찍어볼 수도 있을 것 같은데... 아니요, 하지만 장에 하는 것은 실제로 효과가 없습니다. 글쎄, 문제는 밑면에 있다면 ... 자, 여기로 가보겠습니다. 그것을 뒤로 당기십시오. 바로 여기에서 가져 가라. 네, 슈니츠. 그래서 우리는 방금 더 작은 주머니에 들어갔습니다 - 제 말은 더 큰 주머니 - 더 작은 주머니입니다, 그리고 이제 우리는 이 십이지장 아래로 고립시키려고 노력할 것입니다. 그런 다음 우리는 그것을 제거해야 할지 말아야 할지에 대한 결정을 내려야 할 것입니다. 만약 느낄 수 없다면, 우리는 결국 해야 할 것입니다 - 예를 들어, 아시다시피, 십이지장 절제술을 하고, 그 다음에는... 지금 소작을 받으십시오. 픽업. 여기 있습니다. 그래서 이것은 내려옵니다. 바로 저기. 스팟 무릎 패드로 들어 올립니다. 바로 저기를 따라 내려오세요. 바로 저기. 그리고 바로 거기. 바로 저기. 이제 우리는 십이지장의 첫 번째 부분 아래, 즉 췌장의 머리 위에 있습니다. 바로 보이시나요? 바로 저기 밑에 있는 걸 보시죠? 거기로 가져가세요. 보시다시피, 우리는 지금 완전히 목표치를 밑돌고 있습니다. 물론, 내가 느끼는 것은 유문뿐이다. 나는 아무것도 다르지 않다고 느낀다. 좋아, 슈니츠. 삭감. 이제 우리가 할 일은 췌장의 머리를 분리하는 것입니다. 그래서 우리는 이것을 여기에서 내려 놓을 것입니다. 이것은 될 것입니다 - 당신은 그것을 취할 수 있습니다. 이것이 바로 오른쪽 배앓이 정맥입니다. 3-0. 바로 거기 있어. 그래서 우리는 아직 우리 자신을 제한하기 위해 아무것도 하지 않았습니다. 우리는 아직 문제가 되는 선박을 가져가지 않았습니다. 감사합니다. 자, 마크가 있습니다. 우리는 이렇게해야합니다. 우리는 거의 그 밑에 있고, 나는 그것을 느낄 수 없다. 그러니까 우리가 그 밑에 있고 내가 그것을 느낄 수 없다면, 우리는 그것을 꺼내기 위해 절제를 해야 할 것입니다. 왜냐하면 - 무슨 말인지 아시겠죠? 좋아, 그러니까 저기 들고 있어.

챕터 2

다른 손에 소작기를 잡습니다. 바로 여기로 오세요. 우리는 위장을 고립시키고 있습니다, 그렇죠? 그래서 지금... 또 다른 슈니트. 우리는 위장을 복용할 것입니다, 그렇죠? 이것이 GDA에서 나오는 올바른 위장 상피입니다. 좋아, 잘라. 이건가요? 네, 가져가세요. 그래. 좋아, 넥타이. 밑으로 들어가세요. 그래서 우리는 십이지장의 첫 번째 부분을 절제해야 할 것입니다, 그렇죠? 오른쪽. TI-55 4.8을 방에 두십시오. 열지 마십시오. 예쁜 사진을 만들기 위해 이것을 여기에 넣겠습니다. 바로 췌장의 머리입니다. 이것이 십이지장의 첫 번째 부분입니다. 전구를 어떻게 분리했는지 보이시나요? 이제 우리는 조금 더 가져갈 수 있습니다 - 저기 그것을 들고 - 우리가 얻어야 할 사촌 - Schnidt. 우리는 푯대를 넘어서야 합니다, 그렇죠? 예. 그래서 우리는 바로 거기서 슈니트, 슈니트를 할 것입니다. 3-0. 나는 그것을 가지고 있다. 십이지장의 첫 번째 부분을 췌장에 붙어있는 부분에서 잘라내는 거죠? 그래서 우리는 여전히 이것을 바로 여기에 가지고 있습니다 - 이 마지막 작은 부분. 오른쪽? 잠깐만요 - 손을 놓아야 합니다 - 이쪽으로 당겨야 하고 저쪽으로 밀어야 합니다. 각도의 차이가 보이시나요? 좋아, 잘라. 좋아, 넥타이. 그 견인기를 잡아 주세요. 좋아요, 넥타이를 매세요. 1초 동안 누르고 있습니다. 나 좀 잡아줄 수 있니? 그게 나에게 필요한 전부입니다. 그 정도만 줄여도 괜찮을까요? 그냥 돌아 다니기만 하면 됩니다. 계속 벗겨집니다. 그것에 맞서 밀어붙이십시오. 아뇨, 이렇게만 하지 말고 저쪽으로 가져오세요. 이제 가서 이 일을 들어 올리십시오. 그거 - 당기기. 잘 했어요. 삭감. 좋아, 이제 그렇게 견인하십시오.

자, 이제 십이지장과 십이지장 전구의 첫 번째 부분 전체가 어떻게 위로 올라갔는지 보이시나요? 오른쪽? 아, 네, 맞아요. 유문이 있습니다. 전구가 있습니다. 지금은 아직도 종양을 느낄 수 없지만, 우리가 해야 할 일을 할 수 있을 만큼 충분히 높아졌습니다. 그러니 그렇게 잡고 있습니다. 그녀에게 소작을 주십시오. 이제 문제는 거기에서 윙윙 거리는것입니다. 괜찮아. 이제 우리는 그것을 훨씬 넘어섰습니다. 이제 우리는 그것을 받아들여야 할 의무가 있다고 생각합니다. 나는 종양을 느낄 수 없다 - 나는 평생 동안 느낄 수 없다. 그래. 그리고 - 그리고 ampulla와 CBD는 매우 친절합니다. Ampulla가 여기 있습니다. 내 말은, 아니 - 그건 - 그건 - 그건 저 아래 있지만, 보세요 - 당신은 훨씬 위로 올라가 있습니다. 아무것도 안 가져가는 거 맞죠? 여러분은 들어오는 어떤 것도 받아들이지 않습니다.

맞아, 맞아, 알았어. TI-55 4.8을 가질 수 있습니까? 이것이 유문(pylorus)입니다. 유문이 느껴지시나요? 나는 여기서 유문을 느낀다. 좋아, 그들에게 좋은 비디오 샷을 주자. - 병변 - 문신. 좋아, 어쨌든... 그래서 당신은 그것을 가져 오기를 원합니다. 당신은 그것을 그물로 고정하고 싶고, 그것을 아래로 밀어 내리고 싶어합니다 - 아니, 아닙니다. 좋아요, 한 손으로 잡으세요. 나는 이것을 가지고있다. 바로 그거야? 이건 저 아래까지 있어야 하잖아요, 그렇죠? 제 말은, 우리가 무엇을 하려고 하는지 생각해 보세요. 그렇죠. 우리는 이것을 최대한 낮추려고 노력하고 있습니다 ... 좋아요, 당신은 그것을 가져갈 수 있습니다. 가져 가세요. 안 돼, 안 돼, 안 돼, 안 돼, 안 돼! 이제 그렇게하십시오. 여기? 네. 칼 주세요. 잠가야 하잖아요? 그래. 그거 올려. 자, 보이시나요? 그것은 실제로 두 번째 부분에 스테이플러로 고정되어 있습니다. 마진을 확보해야 합니까? 예를 들어 - 나는 얼어 붙은 것을 의미합니다. 우리가 찾을 수 있는지 보려는 건가요? 우리가 그러지 않았다는 것을 확실히 하기 위해서, 아시다시피 - 제 말은, 우리가 또 뭘 할 건가요? 더 이상 꺼낼 수 없습니다. 나는 Whipple을하지 않을 것입니다. 아, 맞아요. 감사합니다. 아니에요. 안녕! 자, 바로 여기로 갑시다.

챕터 3

슈니트. 슈니트. 그래서 저는 이것이 경로로 가기를 원할 것이고, 그들이 이것을 찾을 수 있는지 확인하기를 원할 것입니다. 내 인생을 위해, 나는 그것을 찾을 수 없습니다. 자, 이 조그마한 그릇을 여기로 가져갑시다. 3-0. 맞아요. 그렇다면 우리는 ILA 100을 원할 것입니다. 우리는 십이지장의 두 번째 부분으로 절제했습니다. 사면? 나는 우리가 그것을 십이지장의 두 번째 부분으로 절제했다고 말했다. 잠깐만요, 우리는 할 수 있습니다 - 당신은 그것을 느낄 수 있습니다. 글쎄, 유문이 여기 있잖아? 우리는 첫 번째 부분 전체를 절제했습니다. 우리는 전체 문신을 절제했습니다. 보비 바로 여기입니다. 이런 식으로 점수를 매기세요. 그리고 그것은 몇 밀리미터여야 했습니까? 깊이 7mm. 만질 수 있어야 할 것 같습니다. 슈니트. 그래서 나는 그것이 경로로 걸어갈 필요가 있고, 그런 다음 그들이 그것을 받고 그것을 볼 때 경로에서 전화할 누군가가 필요합니다. 네, 그것은 전위와 십이지장의 첫 번째 부분이고, 문신 옆의 십이지장 구근에 신경내분비 종양이 있어야 합니다. 그리고 문신 전체를 절제했습니다. 일라 100.

그래서 이것을 냉동 상태로 보내고 싶습니까? 나는 그들이 종양을 찾는 것처럼 그것을 원합니다 - 나는 그들이 냉동을하는 것을 신경 쓰지 않습니다. 나는 단지 종양이 거기에 있다는 것을 확인해주기를 바란다. 그래. 가져 가세요. 나는 1개를 필요로 한다. 자, 여기 표본이 있습니다. Antrum 및 십이지장 구근. 우리는 이것을 처음부터 다시 절제했습니다. 더 이상 참을 수 없습니다. Whipple 또는 Bust입니다. 저는 7mm 신경내분비 종양에 대해 Whipple을 하지 않을 것입니다. 아니요.

챕터 4

자, 이제 우리가 해야 할 일은 위장절개술을 시작하는 것입니다. 그녀는... 네. 좋아요, 여기 윙윙 거리다. 창문이 바로 거기에 있습니다. 이쪽으로 위아래로. 그래서 지금 우리는 위장관절개술을 위한 후배통 창을 만들고 있습니다. 그것이 우리의 창입니다. 이제 Treitz의 인대가 있습니다. 우리는 아래로 내려갈 것이고, 그런 다음 구멍을 통해 팔다리를 가져올 것입니다. 잠깐만요. 그래. 바늘 땀 부탁드립니다. 그냥 거기서 윙윙 거리나요? 바로 저기입니다. 픽업. 그걸 잡아. 나를 윙윙 거리게. 네, 괜찮습니다. 그것을 저장하십시오. 자, 바로 여기로 가자.

그리고 바로 여기로 가자. 꺾다. 한 땀 더 꿰맬 게요. 그녀에게 한 땀 꿰매십시오. 어디 보자 - 우리는 여기에 있습니다. 오른쪽으로 가세요 - 네, 바로 저기입니다. 그것을 통해 오른쪽으로 가십시오 - 더 낮게. 여기? 네. 꺾다. 그 후에는 더 이상 스냅이 없습니다. 스티치. 실크에 불을 붙입니다. 나에게 또 다른 픽업 더미. 그리고 바로 여기. 좋다. 바로 여기입니다. 여기. 여기. 나는 확실히 그녀에게 Whipple을 하지 않을 것입니다... 말도 안 돼요. 몸이 마비된 걸까요? 바늘. 하나 더. 아니, 너무 가깝다. 이것들을 이런 식으로 잡으십시오. 소작을 준비하십시오. 바로 저기. 그리고 당신은 ... 네, 바로 저기요. 나를 향해. 좋다. 이제 파란색입니다. 그쪽으로 버텨. 그쪽으로 버텨. 좋아, 계속해. 높은 곳에 머물러라. 높은 곳에 머물러라. 좋다. 높은 수준을 유지하세요. 항상 높은 곳에 머물러야 하잖아요? 높은 수준을 유지하세요. 그래. 비트릴. 3-0 Vicryl 주자 여러분, 부탁드립니다. 자, 이제 우리가 할 일은 바로 여기에 설치된 십이지장에 배를 꿰매는 것입니다. 자, 여기서부터 시작하는 거죠? 나한테 달려올 거고, 우린 어제 했던 대로 할 거야, 맞지? 좋아요, 바로 여기로 가세요. 좋다. 이것은 Singer 재봉틀입니다. 이제 당신은 그것을 가지고 있습니다. 그것을 당신 쪽으로 끌어당기십시오. 몸쪽으로 당깁니다.

그래서 우리는 문합술을 하고 있습니다. 이것은 3-0 Vicryl을 실행하는 우리의 내부 계층입니다. 몸쪽으로 당깁니다. 자신을 향해 끌어당김으로써, 그녀는 다음 바늘을 꿰맬 준비를 하고 있다. 아래로 누르고 손목을 돌립니다. 잘 했어요. 그것은 좋은 물기입니다. 그리고 당신을 향해. 이런 식으로 - 맞습니다, 저렇게 - 스스로를 도우십시오. 당신은 당신이 당기고 있는 스티치에서 너무 멀리 떨어져 있습니다. 당기는 스티치에서 더 아래로 내려갑니다. 바로 여기. 아뇨 - 그 물기는 좋지 않습니다. 각도가 모두 잘못되었습니다. 모든 것이 잘못되었습니다. 계속 하세요. 바로 여기에 넣으십시오. 손목을 돌립니다. 당신 쪽으로 당깁니다. 당신 쪽으로 당깁니다. 당신 쪽으로 당깁니다. 아, 저것 좀 보세요 - 그렇지 않나요? 각. 그게 내 삐삐였나요? 예. 움직이세요. 확인해 주시겠습니까? 아 - 그럼요. 구석으로 가져 오십시오. 바로 구석으로, 바로 여기. 아니, 너무 깊어. 손에 픽업을 가져옵니다. 45 출력. 여기서 바로 잡아보세요. 여기로 들어오고 여기로 나올 것입니다. 이제 90세가 되겠죠? 그러니까 여러분은 곧장 밖으로 나가게 될 겁니다, 바로 여기. 이제 바로 들어갈 것입니다. 이제 당신은 45세가 될 것입니다. 당신은 스스로를 다치게 하고 있습니다. 팁으로 밀어 넣기만 하면 됩니다. 전원을 끄십시오. 이제 45세가 되었습니다. 45 밖으로 45 in. 그리고 그것은 당신의 모퉁이를 돌립니다. 이제 백핸드를 넣고 여기로 가져오세요. 스티치를 스냅합니다. 이것들을 들어 올리십시오. 당신을 돕기 위해 그들을 들어 올리십시오. 계속 하세요. 바로 저기 있습니다. 이걸 눌러. 그 후에는 중단된 3-0 실크를 사용할 것입니다. 너무 크게 - 오, 얼마나 많은 점막 - 장막이 있는지 보세요. 그래서 당신은 발을 움직이고 있습니다, 그것은 좋습니다. 당신은 바늘을 더 수직으로 만들기 위해 자신을 설정하고 있습니다. 좋아, 더 좋아. 그래서 나는 병리학 사람들로부터의 소식을 듣지 못했습니다. 우리를 부르지 않을까요? 아, 당신이 그들에게 말했나요? 대. 감사. 감사합니다. 그래서 여기 바로 아래에. 네. 그런 다음 백핸드로 로드하면 여기로 들어왔다 나왔다 할 것입니다. 들으라, 여기로. 마지막 것을 잠그는 코넬 스티치입니다. 아, 마지막에만? 마지막에 딱 있잖아요? 우리가 하려는 것은 마지막 하나를 아래에 묻는 것뿐입니다. 그래서 우리는 저쪽으로 가고, 그 다음에는 이쪽으로 갑니다. 네, 이제 묶습니다. 끌어올리세요. 보시다시피 위에 실크를 깔 필요도 없는 것 같죠? 당신이 제대로했다면. 우리는 여전히 두 번째 레이어를 넣을 것이지만 완료된 것처럼 보이는 것을 볼 수 있습니다.

좋아, 바로 여기에서 시작하십시오 - 작은 물기 - 그리고 바로 거기로. 좋다. 그것은 좋은 물기이었다. 훌륭한. 스티치. 수직 교합을 얻으십시오 - 손목을 돌립니다. 너무 가까이 가지 마세요. 네, 괜찮습니다. 너무 가까이 가면 좋습니다. 그리고 지금 바로 여기, 그냥 바로 가로질러 발사하세요 - 그렇게 가까이 있을 필요는 없습니다. 바로 저기. 그래서 우리는 꽤 좋은 상태에 있습니다 왜냐하면 저는 더 이상 할 수 있는 것이 없습니다. 만약 내가 이걸 할 수 없다면, 만약 그것이 나오지 않는다면, 그녀는 위플이 필요하고, 나는, 정말로 할 수 없다. 이것에 비해 너무 많습니다. 거기. 네. 하나만 더? 바로 거기에 들어갈 거잖아요, 그렇죠? 그쪽으로 당겨. 그 공간으로 바로 가십시오. 아, 그냥 그거야. 좋아 - 아니, 좋았어. 좋았습니다. 좋았어요. 그래서 만약 당신이 후퇴하지 않는다면 - 예를 들어 당신이 이런 식으로 내부 레이어를 하려고 할 때 - 예를 들어 당신이 우스꽝스럽게 후퇴한다면, 이것은 잘 주입되지 않을 것입니다, 그렇죠? 맞아요, 바느질을 제대, 대칭으로 놓지 않으면 스며들지 않겠죠? 또는 당신이 잘못 끌어 들인 것처럼 - 잘못된 사이에 ... 예, 그것도 작동하지 않습니다. 회전하지 않습니다. 우리가 다른 서비스에서 문합을 하고 있다면 거울상이 얼마나 어려운지 이해할 수 있습니다. 냉동이 필요하지 않습니다. 나는 단지 그것을 알 필요가 있습니다 - 음, 나는 표본이 거기에 있는지 알고 싶습니다. 그것에 대한 규범. 좋아, 내 말 들리니? 네 선생님.

안녕하세요, 병리학에서 환자에 대해 전화하는 Dr. Black-Schaffer입니다. 십이지장 표본의 짧은 부분을 열어보니 위와 십이지장 사이의 접합부 바로 옆에 0.7cm 크기의 점막하 결절이 있었습니다. 화려한. 감사합니다. 다른 절제를 원하십니까? 아니에요. 감사합니다. 정말 고마워요. 굉장한. 좋습니다. 그래. 그리고 바로 거기. 네. 좋아 얘들아, 좋은 소식이야. 한 바늘 더 꿰맬 것입니다. 다른 하나는 오른쪽에 있습니다. 바로 저기에서 저기로, 저기 안에서, 저기를 통해 그것을 보십시오. 네, 그리고 그 과정을 통해 - 아니, 엣지를 잘라보세요, 보이시나요? 절단 가장자리 - 바로 거기에 있습니다. 아 여기? 네. 좋아요, 넥타이를 매세요. 1번, 다음은 프롤렌입니다. 그 세 개를 잘라주세요. 놀라워요. 나는 그것을 볼 수 없었고 느낄 수 없었다. 유탑에 맞서고 있었기 때문이죠? 아, 어쩌면 그들이 볼 수 있는 바로 그 단면에 있었을지도 모릅니다. 글쎄, 그것은 유문에 맞서고 있었다. 그것은 많은 의미가 있습니다. 좋아, 테이블에 틈이 생기면 꺼내 주시겠습니까? 번호 1, 프롤렌.

챕터 5

[대화 없음.]