Herniotomia Inguinal Inguinal Bilateral Pediátrica

As hérnias inguinais são uma condição pediátrica comum, com uma incidência estimada de 1 a 4% de todos os recém-nascidos, com bebês prematuros potencialmente tendo uma taxa de incidência de 30%. ¹ Notavelmente, quase todas as hérnias inguinais encontradas em crianças são do tipo indireto, caracterizadas pela protrusão do conteúdo abdominal através de um processo vaginal patente. ² Esse defeito congênito, resultante do fechamento inadequado do canal inguinal durante o desenvolvimento embrionário, é a condição mais frequente que requer intervenção cirúrgica na infância. Curiosamente, foi observada uma alta incidência familiar de hérnias inguinais, sugerindo uma forte predisposição genética para essa anormalidade do desenvolvimento. ³ Reconhecer os sinais clínicos indicativos de uma hérnia com conteúdo comprometido é crucial para prevenir o desenvolvimento de complicações graves, como perfuração intestinal, atrofia testicular e lesão ovariana. ⁴ Além disso, outras condições pediátricas comuns, incluindo hidrocele e testículo que não desceu, podem ocasionalmente ser confundidas com uma hérnia inguinal, ressaltando a importância de uma avaliação clínica completa. ¹

Quando uma criança apresenta uma hérnia inguinal, a intervenção cirúrgica é universalmente necessária como tratamento definitivo. ⁵ A urgência do reparo cirúrgico pode variar, no entanto, dependendo da idade da criança e da gravidade da hérnia. Em certos casos, uma correção cirúrgica mais oportuna pode ser necessária para evitar complicações potencialmente graves.

O reparo cirúrgico, conhecido como herniotomia ou ligadura alta do saco herniário, é o tratamento padrão para hérnias inguinais pediátricas. ^6,7 Esse procedimento visa encerrar o processo de patente vaginalis e evitar o risco de encarceramento ou estrangulamento do conteúdo herniado. A abordagem cirúrgica difere daquela empregada em adultos, onde as hérnias diretas ou adquiridas são mais comuns e muitas vezes requerem reforço da tela devido à fraqueza muscular.

O debate entre o reparo laparoscópico e aberto da hérnia inguinal gira em torno de vários fatores. O reparo laparoscópico, realizado em crianças de todas as idades, pode ter vantagens como menor risco de danos à medula causando atrofia testicular e menor taxa de complicações pós-operatórias, como infecção da ferida, hidrocele e edema escrotal. Também facilita a detecção fácil de um anel inguinal interno contralateral patente, potencialmente evitando a necessidade de uma segunda operação ou incisão. No entanto, apenas 5–7% dos pacientes com um processo vaginal patente contralateral desenvolvem uma hérnia contralateral mais tarde na vida. ⁸

A cirurgia inguinal unilateral aberta pode exigir menos tempo de anestesia e pode evitar a anestesia geral. A abordagem laparoscópica entra na cavidade peritoneal, apresentando riscos potenciais. Uma metanálise não encontrou diferença na recorrência, complicações, tempo de recuperação ou tempo de internação entre as técnicas aberta e laparoscópica. Os resultados a longo prazo para a cirurgia laparoscópica são desconhecidos. É um tópico controverso para o reparo de hérnia inguinal em crianças, mas está se tornando rotina em muitos centros. ⁹

Este vídeo apresenta um caso de herniotomia inguinal indireta aberta bilateral. O paciente, um homem de 12 anos, apresentou-se ao nosso serviço médico com queixas de massas salientes bilaterais nas regiões inguinais. Essas massas têm causado desconforto e dor, principalmente durante o esforço físico. À palpação, as massas exibiam consistência elástica, aumentavam de tamanho durante o apoio em pé e eram redutíveis quando o paciente estava em decúbito dorsal. A mãe do paciente relatou que essas protuberâncias estão presentes desde o nascimento. Após uma avaliação clínica abrangente, foi feito um diagnóstico clínico de hérnia inguinal bilateral congênita. Consequentemente, optou-se por realizar uma herniotomia inguinal aberta bilateral com alta ligadura do saco herniário.

O procedimento cirúrgico para correção de hérnia inguinal em crianças pode ser realizado sob anestesia geral ou bloqueio caudal com anestesia local associada. O paciente é posicionado em decúbito dorsal para a operação. Uma pequena incisão é feita no sulco inguinal esquerdo, acima da área suprapúbica, marcando a linha média e a região suprapúbica como marcos anatômicos. A pele é cortada, expondo as camadas de tecido subcutâneo, incluindo a fáscia de Camper e Scarpa. É importante ter cuidado para evitar danos ao ramo genital do nervo genitofemoral. O músculo oblíquo externo é exposto e o ligamento inguinal, uma borda de prateleira formada pela aponeurose oblíqua externa enrolada, é identificado como um marco crucial. O anel inguinal externo, localizado medialmente ao ligamento inguinal, é o local alvo para a dissecção do saco herniário.

Uma pinça de mosquito é aplicada ao anel inguinal externo e a abertura é ampliada para obter acesso ao canal inguinal. O cordão espermático, contendo o saco herniar, os vasos espermáticos e o ducto deferente, é uma estrutura vital que deve ser identificada e isolada. As fibras cremastóricas que envolvem o saco herniário podem ser cuidadosamente divididas ao longo de seu eixo longitudinal superior ao cordão espermático. Essa manobra ajuda a expor o saco, permitindo que ele seja agarrado com pinças de dissecção. É importante evitar o uso de eletrocautério durante esta etapa para evitar qualquer lesão térmica nas delicadas estruturas do cordão espermático. O saco herniário está localizado anteromedialmente dentro do cordão espermático. É cuidadosamente separado dos vasos espermáticos e do ducto deferente por meio de pinças e dissecção. O saco herniário é dissecado proximalmente em direção ao anel inguinal interno, guiado pela gordura pré-peritoneal e pela linha peritoneal. Uma vez que o saco herniário esteja totalmente isolado, ele deve ser cuidadosamente inspecionado para garantir que não contenha nenhum elemento intestinal. Depois de confirmar a ausência de tais conteúdos, o saco pode ser pinçado usando um hemostático. Um nó constritor absorvível é posteriormente colocado no colo do saco, em seu aspecto mais proximal, próximo à cavidade peritoneal. Esta etapa fecha efetivamente o processo vaginal patente e corrige a hérnia inguinal indireta e é crucial para prevenir o risco de recorrência da hérnia.

Se o anel inguinal externo for aberto durante a incisão da fáscia oblíqua externa, ele deve ser fechado com uma sutura absorvível contínua, tomando cuidado para evitar lesões no ramo genital do nervo genitofemoral e no cordão espermático. A fáscia superficial é então fechada com suturas interrompidas usando o mesmo material de sutura absorvível. Finalmente, a pele é fechada com uma sutura absorvível intradérmica. Na conclusão do procedimento, é importante verificar a posição do testículo dentro do escroto.

Posteriormente, é feita uma incisão maior na prega inguinal direita devido à presença de uma hérnia maior deste lado. Semelhante ao lado esquerdo, a aponeurose oblíqua externa e o ligamento inguinal são identificados, levando à localização do anel inguinal externo. O anel inguinal externo é aberto, fornecendo acesso ao canal inguinal e às estruturas do cordão espermático. O músculo cremaster é empurrado para longe e o cordão espermático é identificado puxando suavemente o testículo e seguindo o curso anatômico do cordão. Todo o cordão espermático é cuidadosamente retirado da ferida para evitar a criação de um defeito direto da hérnia. A fáscia espermática, que envolve as estruturas do cordão espermático (saco herniário, vasos e ducto deferente), é aberta. Cada componente é meticulosamente separado, com o ducto deferente normalmente sendo a última estrutura a ser isolada. O saco herniário é identificado e pinçado, garantindo que nenhuma outra estrutura seja incluída inadvertidamente. A face proximal do saco herniário é dissecada até que a gordura pré-peritoneal seja visualizada, indicando o nível do anel inguinal interno. Uma sutura absorvível é usada para realizar uma ligadura alta do saco neste nível, fechando efetivamente o processus vaginalis.

A aponeurose oblíqua externa é fechada com sutura absorvível, e uma técnica de sutura contínua subcuticular é empregada para o tecido subcutâneo e pele, semelhante ao lado esquerdo. Durante todo o procedimento, toma-se cuidado para manusear as estruturas delicadas com cuidado e evitar lesões no ducto deferente e nos vasos testiculares.

No geral, este vídeo demonstra as etapas essenciais de uma herniotomia inguinal indireta bilateral em um paciente pediátrico, destacando a importância da dissecção anatômica adequada, identificação de estruturas cruciais e a técnica de alta ligadura para o sucesso do reparo da hérnia em crianças. A descrição detalhada do procedimento, juntamente com a ênfase em marcos anatômicos e nuances técnicas, torna este vídeo um recurso educacional valioso para estagiários cirúrgicos, que estão aprendendo os princípios e técnicas de reparo de hérnia inguinal pediátrica.

Os pais do paciente referido neste vídeo deram seu consentimento informado para que a cirurgia fosse filmada e estavam cientes de que informações e imagens serão publicadas online.