Herniotomia Inguinal Inguinal Bilateral Pediátrica

Este artigo em vídeo demonstra uma herniotomia inguinal aberta bilateral em um menino de 12 anos com hérnias inguinais indiretas congênitas. As principais manobras técnicas são destacadas, incluindo identificação e isolamento do cordão espermático, dissecção cuidadosa do saco herniário do ducto deferente e dos vasos espermáticos e alta ligadura no anel interno para evitar recorrência. A técnica cirúrgica evita o eletrocautério para minimizar o risco de estruturas delicadas e segue um fechamento em camadas com suturas absorvíveis. O caso ressalta marcos anatômicos, considerações específicas da idade, precisão do procedimento na cirurgia de hérnia pediátrica, bem como o debate em andamento sobre reparo laparoscópico versus aberto em crianças.

As hérnias inguinais são uma condição pediátrica comum, com uma incidência estimada de 1 a 4% de todos os recém-nascidos, com bebês prematuros potencialmente tendo uma taxa de incidência de 30%. ¹ Notavelmente, quase todas as hérnias inguinais encontradas em crianças são do tipo indireto, caracterizadas pela protrusão do conteúdo abdominal através de um processo vaginal patente. ² Esse defeito congênito, resultante do fechamento inadequado do canal inguinal durante o desenvolvimento embrionário, é a condição mais frequente que requer intervenção cirúrgica na infância. Curiosamente, foi observada uma alta incidência familiar de hérnias inguinais, sugerindo uma forte predisposição genética para essa anormalidade do desenvolvimento. ³ Reconhecer os sinais clínicos indicativos de uma hérnia com conteúdo comprometido é crucial para prevenir o desenvolvimento de complicações graves, como perfuração intestinal, atrofia testicular e lesão ovariana. ⁴ Além disso, outras condições pediátricas comuns, incluindo hidrocele e testículo que não desceu, podem ocasionalmente ser confundidas com uma hérnia inguinal, ressaltando a importância de uma avaliação clínica completa. ¹

Quando uma criança apresenta uma hérnia inguinal, a intervenção cirúrgica é universalmente necessária como tratamento definitivo. ⁵ A urgência do reparo cirúrgico pode variar, no entanto, dependendo da idade da criança e da gravidade da hérnia. Em certos casos, uma correção cirúrgica mais oportuna pode ser necessária para evitar complicações potencialmente graves.

O reparo cirúrgico, conhecido como herniotomia ou ligadura alta do saco herniário, é o tratamento padrão para hérnias inguinais pediátricas. ^6,7 Esse procedimento visa encerrar o processo de patente vaginalis e evitar o risco de encarceramento ou estrangulamento do conteúdo herniado. A abordagem cirúrgica difere daquela empregada em adultos, onde as hérnias diretas ou adquiridas são mais comuns e muitas vezes requerem reforço da tela devido à fraqueza muscular.

O debate entre o reparo laparoscópico e aberto da hérnia inguinal gira em torno de vários fatores. O reparo laparoscópico, realizado em crianças de todas as idades, pode ter vantagens como menor risco de danos à medula causando atrofia testicular e menor taxa de complicações pós-operatórias, como infecção da ferida, hidrocele e edema escrotal. Também facilita a detecção fácil de um anel inguinal interno contralateral patente, potencialmente evitando a necessidade de uma segunda operação ou incisão. No entanto, apenas 5–7% dos pacientes com um processo vaginal patente contralateral desenvolvem uma hérnia contralateral mais tarde na vida. ⁸

A cirurgia inguinal unilateral aberta pode exigir menos tempo de anestesia e pode evitar a anestesia geral. A abordagem laparoscópica entra na cavidade peritoneal, apresentando riscos potenciais. Uma metanálise não encontrou diferença na recorrência, complicações, tempo de recuperação ou tempo de internação entre as técnicas aberta e laparoscópica. Os resultados a longo prazo para a cirurgia laparoscópica são desconhecidos. É um tópico controverso para o reparo de hérnia inguinal em crianças, mas está se tornando rotina em muitos centros. ⁹

Este vídeo apresenta um caso de herniotomia inguinal indireta aberta bilateral. O paciente, um homem de 12 anos, apresentou-se ao nosso serviço médico com queixas de massas salientes bilaterais nas regiões inguinais. Essas massas têm causado desconforto e dor, principalmente durante o esforço físico. À palpação, as massas exibiam consistência elástica, aumentavam de tamanho durante o apoio em pé e eram redutíveis quando o paciente estava em decúbito dorsal. A mãe do paciente relatou que essas protuberâncias estão presentes desde o nascimento. Após uma avaliação clínica abrangente, foi feito um diagnóstico clínico de hérnia inguinal bilateral congênita. Consequentemente, optou-se por realizar uma herniotomia inguinal aberta bilateral com alta ligadura do saco herniário.

O procedimento cirúrgico para correção de hérnia inguinal em crianças pode ser realizado sob anestesia geral ou bloqueio caudal com anestesia local associada. O paciente é posicionado em decúbito dorsal para a operação. Uma pequena incisão é feita no sulco inguinal esquerdo, acima da área suprapúbica, marcando a linha média e a região suprapúbica como marcos anatômicos. A pele é cortada, expondo as camadas de tecido subcutâneo, incluindo a fáscia de Camper e Scarpa. É importante ter cuidado para evitar danos ao ramo genital do nervo genitofemoral. O músculo oblíquo externo é exposto e o ligamento inguinal, uma borda de prateleira formada pela aponeurose oblíqua externa enrolada, é identificado como um marco crucial. O anel inguinal externo, localizado medialmente ao ligamento inguinal, é o local alvo para a dissecção do saco herniário.

Uma pinça de mosquito é aplicada ao anel inguinal externo e a abertura é ampliada para obter acesso ao canal inguinal. O cordão espermático, contendo o saco herniar, os vasos espermáticos e o ducto deferente, é uma estrutura vital que deve ser identificada e isolada. As fibras cremastóricas que envolvem o saco herniário podem ser cuidadosamente divididas ao longo de seu eixo longitudinal superior ao cordão espermático. Essa manobra ajuda a expor o saco, permitindo que ele seja agarrado com pinças de dissecção. É importante evitar o uso de eletrocautério durante esta etapa para evitar qualquer lesão térmica nas delicadas estruturas do cordão espermático. O saco herniário está localizado anteromedialmente dentro do cordão espermático. É cuidadosamente separado dos vasos espermáticos e do ducto deferente por meio de pinças e dissecção. O saco herniário é dissecado proximalmente em direção ao anel inguinal interno, guiado pela gordura pré-peritoneal e pela linha peritoneal. Uma vez que o saco herniário esteja totalmente isolado, ele deve ser cuidadosamente inspecionado para garantir que não contenha nenhum elemento intestinal. Depois de confirmar a ausência de tais conteúdos, o saco pode ser pinçado usando um hemostático. Um nó constritor absorvível é posteriormente colocado no colo do saco, em seu aspecto mais proximal, próximo à cavidade peritoneal. Esta etapa fecha efetivamente o processo vaginal patente e corrige a hérnia inguinal indireta e é crucial para prevenir o risco de recorrência da hérnia.

Se o anel inguinal externo for aberto durante a incisão da fáscia oblíqua externa, ele deve ser fechado com uma sutura absorvível contínua, tomando cuidado para evitar lesões no ramo genital do nervo genitofemoral e no cordão espermático. A fáscia superficial é então fechada com suturas interrompidas usando o mesmo material de sutura absorvível. Finalmente, a pele é fechada com uma sutura absorvível intradérmica. Na conclusão do procedimento, é importante verificar a posição do testículo dentro do escroto.

Posteriormente, é feita uma incisão maior na prega inguinal direita devido à presença de uma hérnia maior deste lado. Semelhante ao lado esquerdo, a aponeurose oblíqua externa e o ligamento inguinal são identificados, levando à localização do anel inguinal externo. O anel inguinal externo é aberto, fornecendo acesso ao canal inguinal e às estruturas do cordão espermático. O músculo cremaster é empurrado para longe e o cordão espermático é identificado puxando suavemente o testículo e seguindo o curso anatômico do cordão. Todo o cordão espermático é cuidadosamente retirado da ferida para evitar a criação de um defeito direto da hérnia. A fáscia espermática, que envolve as estruturas do cordão espermático (saco herniário, vasos e ducto deferente), é aberta. Cada componente é meticulosamente separado, com o ducto deferente normalmente sendo a última estrutura a ser isolada. O saco herniário é identificado e pinçado, garantindo que nenhuma outra estrutura seja incluída inadvertidamente. A face proximal do saco herniário é dissecada até que a gordura pré-peritoneal seja visualizada, indicando o nível do anel inguinal interno. Uma sutura absorvível é usada para realizar uma ligadura alta do saco neste nível, fechando efetivamente o processus vaginalis.

A aponeurose oblíqua externa é fechada com sutura absorvível, e uma técnica de sutura contínua subcuticular é empregada para o tecido subcutâneo e pele, semelhante ao lado esquerdo. Durante todo o procedimento, toma-se cuidado para manusear as estruturas delicadas com cuidado e evitar lesões no ducto deferente e nos vasos testiculares.

No geral, este vídeo demonstra as etapas essenciais de uma herniotomia inguinal indireta bilateral em um paciente pediátrico, destacando a importância da dissecção anatômica adequada, identificação de estruturas cruciais e a técnica de alta ligadura para o sucesso do reparo da hérnia em crianças. A descrição detalhada do procedimento, juntamente com a ênfase em marcos anatômicos e nuances técnicas, torna este vídeo um recurso educacional valioso para estagiários cirúrgicos, que estão aprendendo os princípios e técnicas de reparo de hérnia inguinal pediátrica.

Nada a divulgar.

Os pais do paciente referido neste vídeo deram seu consentimento informado para que a cirurgia fosse filmada e estavam cientes de que informações e imagens serão publicadas online.

Resumo adicionado após publicação em 20/07/2025 para atender aos requisitos de indexação e acessibilidade. Nenhuma alteração foi feita no conteúdo do artigo.