पित्ताशय की पथरी रोग के लिए खुले Cholecystectomy

अध्याय 1

इसलिए हमें एक 53 वर्षीय पुरुष के साथ प्रस्तुत किया गया, जो सही ऊपरी की शिकायत कर रहा था चतुर्थांश दर्द, पिछले साल से शुरू। अब दर्द बार-बार हो रहा था, और पीछे की ओर विकीर्ण हो रहा था। उनके इतिहास से, ऐसा लगता है कि समस्या शामिल- आपके हेपेटोबिलरी क्षेत्र को शामिल कर रहा है, इसलिए हम... वर्कअप किया गया था, विशेष रूप से एक अल्ट्रासाउंड, जिसमें इंट्राल्यूमिनल पित्त पथरी का पता चला। यकृत सामान्य था, इंट्राहेपेटिक नलिकाएं फैली नहीं थीं, पित्ताशय की थैली विशेष रूप से मोटी नहीं थी। तो हमारे पास एक मामला था तीव्र कोलेसिस्टिटिस, और जब हमने रोगी को प्राप्त किया, रोगी एक छूट राज्य में था। इस रोगी के लिए अनुशंसित प्रक्रिया, उपचार, है अपने पित्ताशय की थैली को हटा दें। यह अंग है कि पित्त पथरी बनाई, और अगर हम केवल पित्त पथरी निकालते हैं, पित्ताशय की थैली पित्त पथरी का उत्पादन जारी रखेगी। तो पित्ताशय की थैली को हटाने पसंद की मानक ऑपरेटिव प्रक्रिया है। अब मानक प्रक्रिया में आजकल खुले कोलेसिस्टेक्टोमी शामिल हैं जहां आप दाहिने ऊपरी चतुर्थांश से पेट को काटें, और हमारे पास एक और प्रक्रिया है, जिसे हम लैप्रोस्कोपिक कहते हैं। दृष्टिकोण अलग है क्योंकि हमारे पास छोटे चीरे हैं- आपके पास 2, 3, या 4 छोटे चीरे हो सकते हैं, लेकिन प्रक्रिया वही रहती है, आप अभी भी पूरे पित्ताशय की थैली को बाहर निकालते हैं। शहरी परिवेश में, अधिकांश रोगी इन प्रस्तावों के संपर्क में हैं, लेकिन ग्रामीण परिवेश में, कुछ केंद्रों में ये उपकरण नहीं हैं- लैप्रोस्कोपिक मशीनें। और यह भी, यह काफी महंगा है। इसलिए, ग्रामीण क्षेत्रों में रहने वाले लोग वास्तव में इन्हें और अधिक वहन नहीं कर सकते थे महंगी प्रक्रियाएं की गईं। किसी भी दर पर, जैसा कि मैंने पहले उल्लेख किया था, प्रक्रिया अभी भी वही है, आप एक हटाए गए पित्ताशय की थैली के साथ समाप्त होते हैं।

अध्याय 2

बिलकुल ठीक। कलम। सभी का स्वागत है। आज के लिए, हम ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी के एक मामले पर चर्चा करेंगे। तो, मैं डॉ. जून सोलेदाद हूं, सर्जन डॉ. एनरिको जयमा हैं, और हमारे साथ, हमारा पहला सहायक है- क्षमा करें, दूसरा एडवर्स, डॉ. टेड कार्पियो।

अध्याय 3

हमें एक 53 वर्षीय पुरुष के साथ प्रस्तुत किया जाता है, जिसमें आवर्तक का 1 साल का इतिहास होता है सही ऊपरी चतुर्थांश दर्द। वर्कअप पर- पेट का अल्ट्रासाउंड कराया गया, जिससे पता चला उसके पित्ताशय की थैली में इंट्राल्यूमिनल पत्थरों की उपस्थिति। मोटी दीवारों का कोई सबूत नहीं था और पतला नलिकाएं, इंट्राहेपेटिक और अन्यथा। चूंकि दर्द बार-बार होता रहा है, उन्हें पित्ताशय की थैली को हटाने की सलाह दी जाती है। तो हम सही ऊपरी चतुर्थांश के माध्यम से काटने से प्रक्रिया शुरू करते हैं, एक तिरछा चीरा बनाना। तो त्वचा से, हम चमड़े के नीचे की वसा परत से गुजरते हैं। अब हम आपके पूर्वकाल रेक्टस म्यान के स्तर पर हैं। उसके नीचे आपका रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी है। तो हम सही ऊपरी चतुर्थांश के माध्यम से पेट गुहा तक पहुँच जाएगा. हम वर्तमान में विच्छेदन और अलग कर रहे हैं, या आपके हिस्से को काट रहे हैं रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी। रोगी की आदत और जीवन शैली के आधार पर, रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी मोटी या पतली हो सकती है। चूंकि हमारे पास एक पुरुष रोगी है, हम उम्मीद करते हैं कि यह कुछ हद तक पेशी होगा, जैसा कि आप बहुत अच्छी तरह से देख सकते हैं। इस मांसपेशी के नीचे आपका पिछला रेक्टस म्यान है और फिर आपका आंतरिक तिरछी मांसपेशी। क्षमा करें। अब चाल चीरा के औसत दर्जे का सबसे अंत से पेट खोलने के लिए है. इस तरह आप अपने फाल्सीफॉर्म लिगामेंट तक पहुंच रहे होंगे और रोक रहे होंगे या संभावित चोटों से बचना आंतरिक अंगों के लिए जैसे ही आप शुरू करते हैं गुहा में प्रवेश। मशक। यहाँ आप देखते हैं कि गुहा पहले ही खोली जा चुकी है, यह आपका फाल्सीफॉर्म लिगामेंट है, आपकी आंतरिक तिरछी मांसपेशी। चीरा रिब पिंजरे से लगभग एक से दो अंगुल चौड़ाई या बनाया जाता है सबकोस्टल मार्जिन। डेबेकी। प्रारंभिक निरीक्षण पर, आप यहां जिगर की धार देखते हैं, जिगर की तेज सीमा, आपके पास उसके पित्ताशय की थैली है जिसके नीचे फंडस बाहर देख रहा है। और उससे हीन आपके ओमेंटम और अंत बृहदान्त्र के हिस्से होंगे। तो, हम बृहदान्त्र को आगे बढ़ाएंगे दुम में, और हम इसे एक विस्तृत डेवर का उपयोग करके दूर रखेंगे। या आप इस मामले में निंदनीय का भी उपयोग कर सकते हैं। हम ग्रहणी को भी वापस ले लेंगे औसत दर्जे का पहलू की ओर या मिडलाइन की ओर। अब यहाँ अपने पित्ताशय की थैली है, वसा से लदी पित्ताशय की थैली. जिगर बिना किसी नोड्यूलेशन के स्वस्थ प्रतीत होता है। सतह चिकनी है।

अध्याय 4

संकीर्ण देवर। एक संकीर्ण डिवर के उपयोग के साथ, हम औसत दर्जे का पहलू की ओर आपके ग्रहणी को वापस लेते हैं। टेड, क्या आप पकड़ सकते हैं? तो, लक्ष्य शुरू में है- अपनी सिस्टिक धमनी ढूंढें और इसे लाइगेट करें। जब आप यकृत से पित्ताशय की थैली को काटते हैं तो प्रक्रिया कम खूनी होती है। अब हम आपके सिस्टिक डक्ट और सामान्य पित्त नली के क्षेत्र को विच्छेदित कर रहे हैं, लगभग हार्टमैन की थैली। सिस्टिक धमनी आपकी दाहिनी यकृत धमनी से एक शाखा है। सिस्टिक धमनी को आपके सिस्टिक डक्ट के क्षेत्र के बारे में एक्सेस किया जाता है। डेबेकी। तुम वहाँ जाओ। पिकअप। पिकअप। हमने अभी-अभी आपकी सिस्टिक धमनी को जकड़ लिया है, और हम इसे विभाजित करने और लिगेट करने वाले हैं। मेट्ज़, कृपया। तो, सिस्टिक धमनी आपके पित्ताशय की थैली की रक्त आपूर्ति है। निर्गमन। हाँ। चार में से तीन फेंकता है।

अध्याय 5

अब एक बार यह हो जाने के बाद, हम शुरू कर सकते हैं जिगर बिस्तर से अपने पित्ताशय की थैली विच्छेदन. तो चाल भी अपने retractors के उचित आवेदन में निहित है. यह आपका पित्ताशय की थैली का फंडस है- जैसा कि परिभाषित किया गया है, यह पित्ताशय की थैली का क्षेत्र है जो बाहर झांक रहा है जिगर के किनारे से। इसका अनुमानित स्थान दाईं ओर मिडक्लेविकुलर लाइन पर है। पेट के अन्य सभी अंगों के समान, आपका पित्ताशय की थैली एक पेरिटोनियम से घिरा हुआ है, एक निश्चित क्षेत्र को छोड़कर जहां यह सीधे अंतरंग, या अंतरंग रूप से यकृत से संबंधित है, और हम इसे नंगे क्षेत्र कहते हैं। अब डॉ. जयमा अब अपने पित्ताशय की थैली के पेरिटोनियल कवर को विच्छेदित करना। दाग़ना तो, इस बिंदु पर, हम सिर्फ पित्ताशय की थैली को नीचे ले जा रहे हैं। औसत दर्जे का से पार्श्व पहलू में स्थानांतरित करना, आगे और पीछे। अब यह कभी-कभी बहुत मुश्किल हो सकता है, खासकर यदि आपके पास तीव्र सूजन पित्ताशय की थैली है। अब अगर सिस्टिक धमनी को शुरू में मुकदमा नहीं किया गया है, यह प्रक्रिया हो सकती है- कभी-कभी खूनी हो सकती है। आपको एक निश्चित मात्रा में रक्तस्राव का सामना करना पड़ सकता है। चुटकी, जलाओ। वहाँ। कभी-कभी जब पित्ताशय की थैली बहुत दूर होती है, जैसे हाइड्रोप्स के मामलों में, हम कभी-कभी अंदर जो होता है उसे निकाल देते हैं। पहले। तो पित्ताशय की थैली विघटित हो जाती है। जैसा कि आप देख सकते हैं, हम कम रक्तस्राव का सामना करते हैं, क्योंकि हम शुरू में लिगेट करने में सक्षम थे सिस्टिक धमनी। यह पीछे का पित्ताशय की थैली का पक्ष वह है जिसे हम नंगे क्षेत्र कहते हैं, यह है यह हिस्सा, जो आपके जिगर से घनिष्ठ रूप से संबंधित है, सीधे इससे जुड़ा हुआ है, जिगर के पित्ताशय की थैली फोसा पर कब्जा. अब हम के बारे में जिगर से पित्ताशय की थैली विदारक खत्म करने के लिए कर रहे हैं, बस कुछ और पेरिटोनियल अटैचमेंट। मशक। अब यह डॉ. जयमा के लिए काफी आसान प्रक्रिया है, जैसा कि उन्होंने पहले भी कई ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी किया है। हम तब तक विदारक करते रहेंगे जब तक पित्ताशय की थैली सिस्टिक वाहिनी द्वारा लटक नहीं जाती।

अध्याय 6

भनभनाहट। लिगेट। मिक्सटर। यह आपकी सिस्टिक नस है, और हम इसे भी लिगेट करेंगे। मेट्ज़। बाँध। निर्गमन।

अध्याय 7

तो डॉ. जयमा अब बस छील रही हैं- सिस्टिक डक्ट और हार्टमैन की थैली के आसपास के वसा ऊतक। अच्छा अच्छा। भनभनाहट। बिलकुल ठीक। दाग़ना। तो यह अब फंडस है, शरीर है। आपके पास यहाँ आपका है, आपका हार्टमैन की थैली, और उससे आगे आपका सिस्टिक डक्ट होगा। आपका सामान्य पित्त नली इस वसा ऊतक से छिपा हुआ है। तो डॉ. जयमा अब ढूंढ रहे हैं एक क्षेत्र जहां वह सिस्टिक डक्ट को जकड़ सकता है और पित्ताशय की थैली को बाहर निकालें। वहाँ। अब एक बार वह- एक बार जब वह अपने क्लैंप से संतुष्ट हो जाता है, वह अब पित्ताशय की थैली को हटा सकता है। अच्छा। मेट्ज़। अब वह आपका पित्ताशय की थैली है। रोगी को बंद करने के बाद हम अंग का निरीक्षण करेंगे। वह अब सिस्टिक डक्ट में लिगचर लगा रहा है। अंतिम संयुक्ताक्षर को पूरी तरह से काटने से पहले, डॉ। सुनिश्चित करने के लिए सिस्टिक धमनी का क्षेत्र कि बर्तन है पूरी तरह से मुकदमेबाजी। यदि संदेह है, वह उस पर एक अंतिम संयुक्ताक्षर लागू कर सकता है।

अध्याय 8

अब इससे पहले कि हम रोगी को बंद करें, हम ऑपरेटिव साइट का अंतिम निरीक्षण करते हैं। सुनिश्चित करें कि जिगर के बिस्तर से कोई ब्लीडर नहीं हैं, पित्ताशय की थैली फोसा से और सिस्टिक वाहिनी के क्षेत्र से। तो सावधान हेमोस्टेसिस इलेक्ट्रोकॉटरी द्वारा लागू किया जाता है। अब, धोना- वैकल्पिक है, हम ज्यादातर प्रदर्शन करते हैं कि अगर हम विच्छेदन के दौरान स्पिलेज का सामना करते हैं।

अध्याय 9

पूरी गिनती के बाद, अब हम रोगी को परत दर परत बंद कर देते हैं, पेरिटोनियम से शुरू करते हैं और आंतरिक तिरछी मांसपेशी। केली। पहली परत में आपका पेरिटोनियम शामिल होगा, आपका आंतरिक तिरछा, और आपका पिछला रेक्टस म्यान। मेयो। हम औसत दर्जे का अंत में सिवनी लंगर. आप उन्हें मारने से बचने के लिए पेट के अंगों पर एक गीला स्पंज भी लगा सकते हैं। डॉ. जयमा अवशोषक सिवनी का उपयोग कर रही है। टांके लगाने की निरंतर, बाधित विधि के साथ। हमने अभी स्वीकार किया है कि ओएस गिनती पूरी हो गई है। एक और। हम लगभग बंद होने की पहली परत के साथ कर चुके हैं। अब बंद होने वाली दूसरी परत आपकी रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी है। अब इस परत में शामिल हैं पूर्वकाल रेक्टस म्यान और आपके रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी। पुनः निरंतर व्यवधान- टांके लगाने की निरंतर इंटरलॉकिंग तकनीक डॉ. जयमा द्वारा नियोजित की जाती है। डॉ. जयमा अब चमड़े के नीचे की परत का अनुमान लगाएंगे चमड़े के नीचे बंद होने की तैयारी में। बस कुछ बाधित टांके पर्याप्त होंगे। मेयो। अब त्वचा अंत में बंद हो गई है। एक शोषक सिवनी का उपयोग करना, चमड़े के नीचे की तकनीक को लागू करना। घाव लगभग 24 घंटे में सूखने की उम्मीद है, और लगभग 1 से 2 सप्ताह तक ठीक हो जाते हैं। अब सलाह का हिस्सा कि हम रोगियों को निर्देश देते हैं कि कुछ आवर्ती दर्द है ऑपरेटिव साइट से निकलने वाला, विशेष रूप से जख्मी क्षेत्र। और यह आमतौर पर तब महसूस होता है जब रोगी कांपता है या- रखना मांसपेशियों के अनैच्छिक संकुचन, विशेष रूप से ठंडे तापमान के दौरान। इसलिए हम उम्मीद करते हैं कि वे नवंबर से फरवरी के आसपास होंगे, और यह काफी अपेक्षित या सामान्य है।

अध्याय 10

तो, इस रोगी के लिए, जब हमने उसे खोला, हमने नोट किया कि अल्ट्रासाउंड निष्कर्ष काफी सटीक थे, जिगर सामान्य था, आंतें सामान्य थीं, पित्ताशय की थैली मध्यम रूप से फैली हुई थी, यह शारीरिक है। दीवारें मोटी हो गई थीं, इंट्राहेपेटिक नलिकाएं भी फैली हुई नहीं थीं, साथ ही सामान्य पित्त नली। तो सावधानीपूर्वक विच्छेदन के बाद, पित्ताशय की थैली को अंततः हटा दिया गया था। पूरा ऑपरेटिव कोर्स था- काफी असमान था, हमने एक घंटे से भी कम समय में प्रक्रिया पूरी की। प्रक्रिया के दौरान हमें किसी भी रक्तस्राव का सामना नहीं करना पड़ा। अब पोस्टऑपरेटिव रूप से, रोगी तुरंत खिलाए जाने की उम्मीद है, और एम्बुलेट करने और चारों ओर चलने की अनुमति दी। वह लगभग 6 से 8 सप्ताह तक भारी गतिविधियों को करने से प्रतिबंधित है, यह आपके चीरा क्षेत्र की देखभाल करना और रोकना है होने से incisional हर्निया। अनुवर्ती आमतौर पर एक सप्ताह के बाद अनुशंसित और सुझाया जाता है, बस घाव की जांच करने के लिए। रोगी को एंटीबायोटिक दवाओं और दर्द निवारक दवाओं के साथ घर भेजा जा सकता है। यह बहुत महत्वपूर्ण है कि दर्द निवारक हो- इन रोगियों को दिया जाता है, क्योंकि खुले कोलेसिस्टेक्टोमी काफी होते हैं पोस्टऑपरेटिव रूप से दर्दनाक, लेकिन यह वास्तव में दर्दनाक नहीं है, जिस तरह से आप- इसे नियंत्रित किया जा सकता है आपके दर्द निवारक। इसलिए, हमारे पास बाजार में बहुत सारे दर्द निवारक हैं। हम उनमें से किसी एक का उपयोग कर सकते हैं, यह रोगी के लिए काम कर सकता है। लगभग 6 से 8 सप्ताह के बाद, रोगी को अब आपकी भारी गतिविधियों को करने की अनुमति है, वह मैराथन भी कर सकता है, भारोत्तोलन भी कर सकता है, फिर से सक्रिय खेलों में शामिल हों। लम्बी दौड़ में रोगी अनुभव करेंगे, अनुभव करेंगे आपके ऑपरेटिव साइट के क्षेत्र के बारे में दर्द के कुछ मुकाबले। यह केवल आपके कारण हो सकता है ठंडे वातावरण के दौरान अनैच्छिक मांसपेशी संकुचन। फिजियोलॉजी-वार, वास्तव में- नहीं- के साथ विसंगति- एक पित्ताशय की थैली के बिना एक रोगी और एक बरकरार के साथ एक रोगी के बीच पित्ताशय। आप देखते हैं कि पित्ताशय की थैली आपके पित्त के लिए सिर्फ एक भंडारण अंग है, यह आपका जिगर है जो आपके पित्त का उत्पादन करता है, पित्त का प्राथमिक कार्य आपके आहार में वसा को पचाना है। जब हम भोजन लेते हैं, तो हम कार्बोहाइड्रेट लेते हैं, प्रोटीन, और वसा। आमतौर पर पित्त में अग्न्याशय और अग्नाशयी रस अपने वसा पाचन का ख्याल रखता है, जबकि आपका, आपके गैस्ट्रिक रस और आपके छोटे आंतों के रस आपके प्रोटीन और कार्बोहाइड्रेट को पचाने का ख्याल रखता है। इसलिए, यदि आप पित्ताशय की थैली को बाहर निकालते हैं, तो आप केवल भंडारण अंग को बाहर निकालते हैं, लेकिन पित्त का स्रोत अभी भी आता है- यकृत होना बाकी है। जैसा कि मैं समझता हूं, आंकड़ों के आधार पर, आज तक, पित्ताशय की थैली अभी भी आगे चलती है- से- एपेंडिसाइटिस मामले से, इसलिए, यह- हम अधिक मुठभेड़ करते हैं, पित्ताशय की थैली पत्थर के मामलों, यहां तक कि एपेंडिसाइटिस मामलों की तुलना में। तो यह वास्तव में एक दुर्लभ स्थिति नहीं है, प्रक्रिया वास्तव में दुर्लभ नहीं है, आप जानते हैं, बहुत सारे सर्जन तेजी से अन्य की तुलना में अधिक पित्ताशय की थैली सर्जरी करते हैं प्रक्रियाओं। मरीज आते हैं और हमसे पूछते हैं कि क्या- पित्त पथरी को होने से रोकने के लिए वे क्या कर सकते हैं? यह वास्तव में एक चयापचय चीज है। यदि आप एक पत्थर-पूर्व हैं, तुम सच में पत्थर बना लोगे। यह आपके पित्ताशय की थैली को पचाने के तरीके में है और वसा और कोलेस्ट्रॉल को चयापचय करता है। यदि आप एक पत्थर-पूर्व हैं, तो आप वास्तव में बच नहीं सकते हैं- पत्थर बन रहे हैं। लेकिन बात यह है कि पत्थरों की उपस्थिति, वास्तव में नहीं करता है- यह वास्तव में आपके पित्ताशय की थैली के सर्जिकल हटाने के लिए अनिवार्य नहीं है। यह तब होता है जब आपका पित्ताशय रोगग्रस्त हो जाता है, जब- यह एकमात्र समय है जब सर्जन आपके पित्ताशय की थैली को हटाने की सलाह देते हैं। इसलिए अगर यह रुकावट से सूजन हो जाए तो यह रोगग्रस्त हो सकता है। तो यह वास्तव में नहीं है- चाहे आपके पास कुछ पत्थर हों, या बहुत सारे पत्थर हों, या ठोस प्रकार का पत्थर हो, इससे कोई फर्क नहीं पड़ता कि आपके पास छोटे पत्थर हैं या बड़े पत्थर। क्या मायने रखता है अगर आपका पित्ताशय इन पत्थरों के कारण रोगग्रस्त हो जाता है। इसलिए जटिलताएं उत्पन्न होती हैं यदि आपका पित्ताशय की थैली- आपके सिस्टिक डक्ट में रुकावट का कारण बनता है, पित्त को पित्ताशय की थैली से बाहर आने से रोकता है, या अगर छोटे पत्थर गलती से सिस्टिक डक्ट से आम में गुजरते हैं पित्त नली और उस क्षेत्र में रुकावट का कारण बनता है।