胆石疾患に対する開腹胆嚢摘出術

胆石症は消化管に影響を与える最も一般的な疾患の一つです。胆石の患者の多くは無症状で治療を必要としません。しかし、症状のある患者には胆嚢摘出術が推奨されます。胆嚢摘出術は、世界中で行われる最も一般的な腹部手術の一つです。適応症には中等度から重度の症状、胆管を塞ぐ結石、胆嚢の炎症、大きな胆嚢ポリープ、胆石による膵臓の炎症などがあります。ここでは、胆管に結石がある53歳の男性の症例を報告します。合併症はなかったものの、腹腔鏡手術が利用できなかったため、患者は一次開腹胆嚢摘出術で治療されました。

胆石は胆汁沈殿によって形成される固い塊で、胆嚢や胆管に形成されます。胆石の有病率は、食事、年齢、性別、BMI、民族的背景など多くの要因に関連しています。女性は男性よりも胆石を発症しやすく、胆石患者の第一親族はリスクが高く、遺伝的素因を示している可能性があります。胆石には主に二種類あります:コレステロールと色素です。¹ コレステロール結石は全胆石の80%を占め、胆汁とコレステロールの過飽和によって形成されます。色素石は通常、静止状態の状態で形成されます。胆石を持つ人の多くは症状がありません。しかし、胆石が管に詰まり閉塞を引き起こすと、右上腹部や上腹部痛、吐き気、嘔吐、膨満感、発熱などの症状が現れることがあります。超音波検査やコンピュータ断層撮影は胆嚢内の結石を可視化するために用いられ、磁気共鳴胆管膵管造影法や内視鏡逆行性胆管膵管造影は胆管内の結石をより明確に観察できます。

53歳の男性が、1年間右上腹部の痛みが背中に放散して来院しました。超音波検査では胆嚢が肥厚していないこと、そして腔内結石の存在が確認されました。肝臓は正常で、胆管も開張していませんでした。患者の病変した胆嚢および結石の外科的除去は、繰り返しの胆道疝痛の発作のため推奨されました。

典型的な胆道性疝痛は、20分から3時間続く右上腹部または上腹部の痛みが持続することを特徴とします。胆道疝痛の患者の最大60%が、私たちの患者と同様に右肩や背中の痛みに放散する痛みを訴えています。発症の典型的な時間は食事から1時間以上経ってから、多くは夜間です。姿勢を変えたり腸を排出したりしても痛みは和らぎません。¹

主な画像診断方法は経腹部超音波で、感度は最大89%、特異度は99%です。² 急性胆嚢炎の臨床診断と超音波所見に不一致がある場合、テクネチウム標識されたヒドロキシイミノジアセチン酸を用いて胆管のシンチグラフィーを行うことがあります。シンチグラフィーは超音波よりも感度が高く(97%対89%)、特異度も同等です。

症状の有無にかかわらず、胆石患者のうち1〜3%が合併症を経験します。これには急性および慢性胆嚢炎、胆汁石症、急性胆管炎、急性膵炎、胆嚢の空胸、閉塞性黄疸、胆管十二指腸の瘻孔、胆嚢穿孔などが含まれます。¹

症状のある胆石患者は通常外科的治療を受けますが、無症状の患者は期待療法を受けることがあります。腹腔鏡下胆嚢摘出術は先進国で選ばれている手術です。一次開腹胆嚢摘出術は、適切な機器の不足や費用の理由で腹腔鏡手術があまり行われない地域で行われており、私たちの患者さんもその例です。

胆嚢摘出術を行う主な理由は、上記の合併症を防ぐためです。副次的な理由として、私たちの患者さんのように再発性胆汁疝痛の予防が求められました。胆道痛の既往がある患者の多くは再発する傾向があります。

開腹胆嚢摘出術の禁忌は、重度の生理的異常や全身麻酔の投与を妨げる状態に限られます。

右側上腹部の痛みが1年以上背中に放散していた患者を紹介します。超音波検査では胆石が確認され、フィリピンの農村部に住んでおり都市部で行う高額な腹腔鏡手術を受けられないため、開腹胆嚢摘出術が行われました。

胆嚢摘出術とは、開腹または腹腔鏡的アプローチで病変した胆嚢を切除することです。開腹胆嚢摘出術は、肋骨の右側に切開を行います。開腹胆嚢摘出術は1882年にカール・アウグスト・ランゲンブックによって初めて行われました。^かつ ては胆石治療の主力でした。しかし、フランス・リヨンでフィリップ・ムレによって初めて行われた腹腔鏡下胆嚢摘出術の導入以降、治療の方向性は徐々に変化しています。^4-6 腹腔鏡下胆嚢摘出術は、痛みの軽減、活動復帰の迅速、入院期間の短縮により、現在胆石治療のゴールドスタンダードとされています。^しかし 、血行動態の不安定性、制御不能な凝固障害、純粋な腹膜炎、重度の閉塞性肺疾患、またはうっ血性心不全の患者は、肺腹閉の腹腔圧上昇に耐えられない場合があります。これらは開腹胆嚢摘出術を必要とする禁忌症です。急性胆嚢炎、壊疽、胆嚢膿胸はかつて腹腔鏡下胆嚢摘出術の比較的禁忌でしたが、しかし、現在では困難な胆嚢摘出術のリスク因子とみなされており、腹腔鏡手術の試みを妨げるものではありません。

腹腔鏡手術の時代において、単症胆嚢疾患に対する一次開腹胆嚢摘出術は失われつつある技術かもしれません。それでも、特に腹腔鏡手術の禁忌がある患者の治療において、外科医はこの技術に慣れておくべきです。

標準装備です。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

世界外科財団。