Colecistectomia aperta per malattia dei calcoli biliari

La malattia dei calcoli biliari è uno dei disturbi più comuni che colpiscono il tratto digestivo. La maggior parte delle persone con calcoli biliari è asintomatica e non necessita di trattamento. Per i pazienti sintomatici, tuttavia, si raccomanda la colecistectomia. La colecistectomia è uno degli interventi addominali più comuni eseguiti a livello mondiale. Le indicazioni includono sintomi da moderati a gravi, calcoli che ostruiscono il dotto biliare, infiammazione della cistifellea, polipi grandi della cistifellea e infiammazione pancreatica dovuta a calcoli biliari. Qui riportiamo il caso di un uomo di 53 anni con calcoli nel dotto biliare. Nonostante la malattia non fosse complicata, il paziente fu trattato con una colecistectomia primaria aperta perché la laparoscopia non era disponibile.

I calcoli biliari sono masse solide formate dai precipitati biliari e si formano nella cistifellea o nei dotti biliari. La prevalenza dei calcoli biliari è legata a molti fattori, tra cui dieta, età, genere, BMI e origine etnica. Le donne hanno maggiori probabilità di sviluppare calcoli biliari rispetto agli uomini, e i parenti di primo grado dei pazienti con calcoli biliari sono a maggior rischio, il che potrebbe indicare una predisposizione genetica. Esistono due tipi principali di calcoli biliari: colesterolo e pigmento. ¹ I calcoli del colesterolo rappresentano l'80% di tutti i calcoli biliari e si formano dalla sovrasaturazione della bile con il colesterolo. I calcoli pigmentari si formano tipicamente in condizioni di stasi. La maggior parte degli individui con calcoli biliari rimane priva di sintomi; Tuttavia, se un calcolo biliare si incastra in un dotto e causa ostruzioni, possono manifestarsi sintomi come dolore epigastrico nel quadrante superiore destro o epigastrico, nausea, vomito, gonfiore e febbre. L'ecografia o la tomografia computerizzata sono utilizzate per visualizzare i calcoli nella cistifellea, mentre la colangiopancreatografia a risonanza magnetica o la colangiopancreatografia endoscopica retrograda possono visualizzare meglio i calcoli all'interno dei dotti biliari.

Un uomo di 53 anni si è presentato con una storia di 1 anno di dolore ricorrente nel quadrante superiore destro che si irradiava alla schiena. L'ecografia ha rivelato una cistifellea non ispessita con la presenza di calcoli intraluminali. Il fegato era normale e i dotti biliari non erano dilatati. La rimozione chirurgica della cistifellea e dei calcoli malati del paziente è stata indicata a causa di episodi ricorrenti di coliche biliari.

La colica biliare classica è caratterizzata da dolore costante nel quadrante superiore superiore destro o da un dolore epigastrico che dura da 20 minuti a 3 ore. Fino al 60% dei pazienti con colica biliare si lamenta di dolore che si irradia alla spalla destra o alla schiena, come nel nostro paziente. Il momento tipico di insorgenza è più di un'ora dopo aver mangiato, spesso di notte. Il dolore non viene alleviato dai cambiamenti di posizione né dall'evacuazione dell'intestino. ¹

La modalità di imaging scelta è l'ecografia transaddominale, che ha una sensibilità fino all'89% e una specificità del 99%. ² Se vi è una discrepanza tra la diagnosi clinica di colecistite acuta e i risultati dell'ecografia, la scintigrafia del tratto biliare può essere eseguita utilizzando acido idrossiiminodiacetico marcato con il tecnezio. La scintigrafia è più sensibile dell'ecografia (97% contro 89%) e ha una specificità equivalente.

Indipendentemente dal fatto che il paziente presenti o meno sintomi, tra l'1 e il 3% delle persone con calcoli biliari avrà complicazioni. Questi includono colecistite acuta e cronica, coledocholiatiasi, colangite acuta, pancreatite acuta, empiema della cistifellea, ittero ostruttivo, fistola coledocoduodenale e perforazione della cistifellea. ¹

I pazienti con calcoli biliari sintomatici vengono solitamente trattati chirurgicamente, mentre quelli con malattia asintomatica possono essere trattati in attesa. La colecistectomia laparoscopica è la procedura preferita in luoghi del mondo sviluppato. La colecistectomia primaria aperta viene eseguita in aree del mondo dove le procedure laparoscopiche non vengono spesso eseguite a causa della mancanza di attrezzature adeguate o dei costi, come è stato il caso del nostro paziente.

La ragione principale per eseguire la colecistectomia è prevenire le complicazioni sopra menzionate. Una seconda motivazione è la prevenzione di episodi ricorrenti di coliche biliari, come è stato il caso del nostro paziente. La maggior parte dei pazienti con storia di dolore biliare è probabile che presenti recidive.

Le controindicazioni alla colecistectomia aperta sono limitate a gravi disturbi fisiologici o condizioni che impediscono la somministrazione di anestesia generale.

Presentiamo un paziente che ha avuto dolore irradiato verso la schiena per più di un anno. All'ecografia, il paziente ha rilevato calcoli biliari e è stata eseguita una colecistectomia aperta perché vive nelle Filippine rurali e non può permettersi la procedura laparoscopica più costosa che potrebbe essere eseguita in una zona urbana.

La colecistectomia è la rimozione di una cistifellea malata, eseguita tramite approccio aperto o laparoscopico. La colecistectomia aperta viene eseguita tramite un'incisione sul lato destro sotto la gabbia toracica. La colecistectomia aperta fu eseguita per la prima volta nel 1882 da Carl August Langenbuc. ³ Un tempo era il pilastro principale per il trattamento dei calcoli biliari; tuttavia, c'è stato un graduale cambiamento nel trattamento da quando è stata introdotta la colecistectomia laparoscopica, eseguita per la prima volta da Philippe Mouret a Lione, in Francia. La colecistectomia laparoscopica ^4-6 è attualmente considerata il trattamento standard d'oro per i calcoli biliari a causa della riduzione del dolore, del ritorno più rapido all'attività e della durata del ricovero più breve. ⁷ Tuttavia, i pazienti con instabilità emodinamica, coagulopatia non controllata, peritonite franca, broncopneumopatia ostruttiva grave o insufficienza cardiaca congestizia potrebbero non tollerare l'aumento delle pressioni intra-addominali del pneumoperitoneo; Queste sono controindicazioni che possono richiedere colecistectomia aperta. Colecistite acuta, cancrena e empiema della cistifellea erano controindicazioni relative alla colecistectomia laparoscopica; Tuttavia, ora sono considerati fattori di rischio per una colecistectomia potenzialmente difficile e non escludono un tentativo di laparoscopia.

Nell'era laparoscopica, la colecistectomia primaria aperta per la malattia biliare non complicata potrebbe diventare un'arte perduta. Tuttavia, i chirurghi dovrebbero familiarizzare con la tecnica, in particolare per il trattamento di pazienti con controindicazioni alle procedure laparoscopiche.

Equipaggiamento standard.

Niente da rivelare.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.

Fondazione Chirurgica Mondiale.