PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Einschnitt
  • 3. Sezierung und Eintritt in den Bauch
  • 4. Identifizieren und Ligatieren der zystischen Arterie
  • 5. Gallblase vom Leberbett trennen
  • 6. Ligate zystische Vene
  • 7. Klemmen und Ligate Zystengang
  • 8. Hämostase
  • 9. Schließung
  • 10. Bemerkungen nach dem Vorprogramm
cover-image
jkl keys enabled

Offene Cholezystektomie für Gallensteinerkrankungen

10893 views

Main Text

Abstrakt

Die Gallensteinerkrankung ist eine der häufigsten Erkrankungen des Verdauungstraktes. Die meisten Menschen mit Gallensteinen sind asymptomatisch und benötigen keine Behandlung. Für symptomatische Patienten wird jedoch eine Cholezystektomie empfohlen. Die Cholezystektomie ist eine der häufigsten Bauchoperationen, die weltweit durchgeführt werden. Indikationen sind mittelschwere bis schwere Symptome, Steine, die den Gallengang behindern, Gallenblasenentzündung, große Gallenblasenpolypen und Bauchspeicheldrüsenentzündungen aufgrund von Gallensteinen. Hier berichten wir über den Fall eines 53-jährigen Mannes mit Steinen im Gallengang. Trotz unkomplizierter Erkrankung wurde der Patient mit einer primären offenen Cholezystektomie behandelt, da keine Laparoskopie verfügbar war.

Fallübersicht

Hintergrund

Gallensteine sind feste Massen, die durch Gallenausscheidungen gebildet werden und sich in der Gallenblase oder den Gallengängen bilden. Die Prävalenz von Gallensteinen hängt mit vielen Faktoren zusammen, darunter Ernährung, Alter, Geschlecht, BMI und ethnischer Hintergrund. Frauen entwickeln häufiger Gallensteine als Männer, und Verwandte ersten Grades von Patienten mit Gallensteinen haben ein erhöhtes Risiko, was möglicherweise auf eine genetische Veranlagung hinweist. Es gibt zwei Haupttypen von Gallensteinen: Cholesterin und Pigment.1 Cholesterinsteine machen 80% aller Gallensteine aus und werden durch Übersättigung der Galle mit Cholesterin gebildet. Pigmentsteine werden typischerweise unter Stasisbedingungen gebildet. Die meisten Menschen mit Gallensteinen bleiben symptomfrei; Wenn sich jedoch ein Gallenstein in einem Kanal festsetzt und Obstruktionen verursacht, kann es zu Symptomen wie Schmerzen im rechten oberen Quadranten oder im Oberdarm, Übelkeit, Erbrechen, Blähungen und Fieber kommen. Ultraschall oder Computertomographie werden verwendet, um die Steine in der Gallenblase zu visualisieren, während Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie oder endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie Steine in den Gallengängen besser sichtbar machen kann.

Fokussierte Anamnese des Patienten
Ein 53-jähriger Mann präsentierte sich mit einer 1-jährigen Geschichte von wiederkehrenden Schmerzen im rechten oberen Quadranten, die in den Rücken ausstrahlten. Ultraschall zeigte eine nicht verdickte Gallenblase mit Vorhandensein von intraluminalen Steinen. Die Leber war normal und die Gallenwege waren nicht erweitert. Die chirurgische Entfernung der erkrankten Gallenblase und des Steins des Patienten war aufgrund wiederkehrender Gallenkolikanfälle indiziert.

Körperliche Prüfung

Die klassische Gallenkolik ist gekennzeichnet durch konstante Schmerzen im rechten oberen Quadranten oder im Magen, die 20 Minuten bis 3 Stunden anhalten. Bis zu 60% der Patienten mit Gallenkoliken klagen über Schmerzen, die auf die rechte Schulter oder den Rücken ausstrahlen, wie bei unserem Patienten. Die typische Zeit des Beginns ist mehr als 1 Stunde nach dem Essen, oft nachts. Die Schmerzen werden nicht durch Positionsänderungen oder durch Evakuierung des Darms gelindert. 1

Bildgebung

Die Bildgebungsmodalität der Wahl ist transabdominaler Ultraschall, der eine Empfindlichkeit von bis zu 89% und eine Spezifität von 99% aufweist. 2 Besteht eine Diskrepanz zwischen der klinischen Diagnostik der akuten Cholezystitis und dem Ultraschallbefund, so kann die Szintigraphie der Gallenwege mit Technetium-markierter Hydroxy-Iminodiessigsäure durchgeführt werden. Die Szintigraphie ist empfindlicher als Ultraschall (97% gegenüber 89%) und hat eine gleichwertige Spezifität.

Naturgeschichte

Unabhängig davon, ob der Patient Symptome hat, treten zwischen 1% und 3% der Personen mit Gallensteinen Komplikationen auf. Dazu gehören akute und chronische Cholezystitis, Choledocholithiasis, akute Cholangitis, akute Pankreatitis, Empyem in der Gallenblase, obstruktive Gelbsucht, Choledochoduodenalfistel und Gallenblasenperforation. 1

Behandlungsmöglichkeiten

Patienten mit symptomatischen Gallensteinen werden in der Regel chirurgisch behandelt, während Patienten mit asymptomatischer Erkrankung erwartungsvoll behandelt werden können. Die laparoskopische Cholezystektomie ist das Verfahren der Wahl an Orten in der entwickelten Welt. Die primäre offene Cholezystektomie wird in Gebieten der Welt durchgeführt, in denen laparoskopische Eingriffe aufgrund mangelnder Verfügbarkeit geeigneter Geräte oder wegen der Kosten, wie es bei unserem Patienten der Fall war, nicht häufig durchgeführt werden.

Begründung für die Behandlung

Der Hauptgrund für die Durchführung einer Cholezystektomie besteht darin, die oben genannten Komplikationen zu verhindern. Eine sekundäre Begründung ist die Prävention von wiederkehrenden Anfällen von Gallenkoliken, wie es bei unserem Patienten der Fall war. Bei den meisten Patienten mit Gallenschmerzen in der Anamnese treten wahrscheinlich Rezidive auf.

Besondere Überlegungen

Die Kontraindikationen für eine offene Cholezystektomie sind auf schwere physiologische Störungen oder Zustände beschränkt, die die Verabreichung einer Vollnarkose ausschließen.

Diskussion

Wir stellen einen Patienten vor, der Schmerzen im rechten oberen Quadranten hatte, die mehr als ein Jahr auf den Rücken ausstrahlten. Im Ultraschall wurde festgestellt, dass der Patient Gallensteine hatte und eine offene Cholezystektomie durchgeführt wurde, weil er auf den ländlichen Philippinen lebt und sich das teurere laparoskopische Verfahren, das in einem städtischen Gebiet durchgeführt werden könnte, nicht leisten kann.

Cholezystektomie ist die Entfernung einer erkrankten Gallenblase, die durch einen offenen oder laparoskopischen Ansatz durchgeführt wird. Die offene Cholezystektomie wird durch einen Schnitt auf der rechten Seite unter dem Brustkorb durchgeführt. Die offene Cholezystektomie wurde erstmals 1882 von Carl August Langenbuc durchgeführt. 3 Früher war es die Hauptstütze der Behandlung von Gallensteinen; Seit der Einführung der laparoskopischen Cholezystektomie, die erstmals von Philippe Mouret in Lyon, Frankreich, durchgeführt wurde, hat sich die Behandlung jedoch allmählich verändert. 4-6 Die laparoskopische Cholezystektomie gilt derzeit als die Goldstandardbehandlung für Gallensteine wegen reduzierter Schmerzen, schnellerer Rückkehr zur Aktivität und kürzerer Krankenhausaufenthalte. 7 Patienten mit hämodynamischer Instabilität, unkontrollierter Koagulopathie, offener Peritonitis, schwerer obstruktiver Lungenerkrankung oder kongestiver Herzinsuffizienz vertragen jedoch möglicherweise nicht den erhöhten intraabdominalen Druck von Pneumoperitoneum; Dies sind Kontraindikationen, die eine offene Cholezystektomie erfordern können. Akute Cholezystitis, Gangrän und Empyem der Gallenblase waren früher relative Kontraindikationen für eine laparoskopische Cholezystektomie; Sie gelten jedoch heute als Risikofaktoren für eine potenziell schwierige Cholezystektomie und schließen einen Versuch einer Laparoskopie nicht aus.

In der laparoskopischen Ära kann die primäre offene Cholezystektomie für unkomplizierte Gallenblasenerkrankungen zu einer verlorenen Kunst werden. Dennoch sollten sich Chirurgen mit der Technik vertraut machen, insbesondere bei der Behandlung von Patienten mit Kontraindikationen für laparoskopische Eingriffe.

Ausrüstung

Serienausstattung.

Enthüllungen

Nichts zu offenbaren.

Einverständniserklärung

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Bestätigungen

World Surgical Stiftung

Citations

  1. Ibrahim MO, Sarvepalli SH, Morris-Stiff G, et al. Gallstones: Beobachten und warten oder eingreifen. Clevel Clin J Med. 2018;85:323-31. doi:10.3949/ccjm.85a.17035
  2. Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ, et al. Überarbeitete Schätzungen der diagnostischen Testsensitivität und Spezifität bei Verdacht auf Gallenwegserkrankungen. Arch Praktikant Med. 1994;:2573–2581. doi:10.1001/archinte.1994.00420220069008
  3. Gadacz TR, Talamini MA. Traditionelle versus laparoskopische Cholezystektomie. Am J Surg. 1999;161:336-8. doi:10.1016/0002-9610(91)90591-z
  4. McSherry CK. Offene Cholezystektomie. Am J Surg. 1993;165:435-9. doi:10.1016/s0002-9610(05)80936-5
  5. Ji W, Li LT, Li JS. Rolle der laparoskopischen subtotalen Cholezystektomie bei der Behandlung von komplizierter Cholezystitis. Hepatobilpankreat dis int. 2006;5(4):584-9.
  6. Cuschieri A. Laparoskopische Cholezystektomie. J R Coll Surg Edinb 1999;44:187-92.
  7. Strasberg SM. Klinische Praxis akut, Kalkül Cholezystitis. N Engl J Med. 2011;358(26):2804. doi:10.1056/NEJMcp0800929