पोस्टीरियर सैगिटल एनोरेक्टोप्लास्टी (पीएसएआरपी) इम्परफोरेट गुदा के लिए

संज्ञाहरण के बाद, एक फोली मूत्र कैथेटर रखा जाता है। एक कॉड कैथेटर एक रेक्टो-मूत्रमार्ग नालव्रण से बचने में मदद करता है। यदि फिस्टुला बड़ा है या मूत्र पथ तक पहुंचना मुश्किल है, तो सिस्टोस्कोपी की आवश्यकता हो सकती है।

प्रवण, थोड़ा जैक-चाकू की स्थिति (कूल्हों के नीचे एक रोल के साथ) योनि या मूत्र प्रणाली से मलाशय की पूर्वकाल की दीवार के विच्छेदन के दौरान दृश्य में सुधार करती है। मलाशय का उचित स्थान और एनोप्लास्टी साइट को पेन या टांके के साथ चिह्नित करना और अभिविन्यास के लिए मांसपेशी उत्तेजक का उपयोग करना सटीकता सुनिश्चित करने में मदद करता है।

प्रक्रिया एक पीछे धनु चीरा के साथ शुरू होता है।

ट्रैक्शन टांके किसी भी दृश्यमान फिस्टुला के आसपास लगाए जाते हैं। चीरा फिस्टुला के चारों ओर बनाया जाता है और कोक्सीक्स की ओर पीछे की ओर बढ़ाया जाता है, जिसकी लंबाई आवश्यक जोखिम के आधार पर भिन्न होती है।

एक नालव्रण के बिना, पीछे धनु चीरा कोक्सीक्स के नीचे शुरू होता है और पेरिनेल शरीर तक फैलता है, विच्छेदन को मिडलाइन में रखता है।

मांसपेशियों के जटिल फाइबर चीरा के लंबवत चलते हैं। वर्दी कर्षण और लगातार मांसपेशियों की उत्तेजना मिडलाइन विच्छेदन सुनिश्चित करती है। एकतरफा इस्चियोरेक्टल वसा का फलाव मिडलाइन से विचलन को इंगित करता है।

मिडलाइन में विच्छेदन जारी रहता है, लेवेटर्स को अलग करता है जब तक कि मलाशय का सफेद प्रावरणी नहीं पहुंच जाता। कर्षण टांके मलाशय के अवर पहलू में रखे जाते हैं, और मलाशय टांके के साथ क्षेत्र में वापस आ जाता है।

एक बार मलाशय की पहचान हो जाने के बाद, इसे अनुदैर्ध्य और पूर्वकाल में फिस्टुला के स्तर की ओर खोला जाता है। फिस्टुला को उसके स्थान की पुष्टि करने के लिए एक लैक्रिमल डक्ट जांच के साथ कोमल जांच के साथ पहचाना जा सकता है। फिस्टुला विभाजित है और मलाशय मुक्त विच्छेदित है। ट्रैक्शन टांके को मलाशय से मूत्रमार्ग को अलग करने में सहायता के लिए फिस्टुला के ऊपर मलाशय श्लेष्म में परिधि में रखा जाता है। पूर्वकाल विच्छेदन के दौरान अत्यधिक रक्तस्राव मूत्रमार्ग के आसपास स्पोंजियोसम ऊतक में प्रवेश का सुझाव देता है।

पुरुषों में, मूत्र और प्रजनन प्रणाली मलाशय के पूर्वकाल पक्ष के साथ एक दीवार साझा कर सकती है। महिलाओं में, योनि अक्सर मलाशय के साथ इस दीवार को साझा करती है। फिस्टुला जितना कम होगा, यह आम दीवार उतनी ही लंबी होगी। इस दीवार को पेरिटोनियल गुहा स्तर पर विभाजित किया जाना चाहिए ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि मलाशय बिना तनाव के पेरिनेम तक पहुंच सके। इन ऊतकों के बीच कोई प्राकृतिक विमान नहीं है; यह भी कर्षण और सावधान विच्छेदन के साथ बनाया गया है, तंत्रिका की चोट से बचने और मलाशय में प्रवेश नहीं करने के लिए मलाशय की दीवार के करीब रहना। विच्छेदन दोनों पक्षों पर पार्श्व रूप से शुरू होता है। एक बार पर्याप्त बृहदान्त्र जुटाया जाता है, पूर्वकाल विच्छेदन शुरू होता है। फिस्टुला को एक सिलाई के साथ चिह्नित किया जाता है और नीचे की ओर पीछे हट जाता है क्योंकि मलाशय की पूर्वकाल की दीवार को मूत्रमार्ग की पीछे की दीवार से सावधानीपूर्वक अलग किया जाता है।

तनाव के बिना पेरिनेम तक पहुंचने के लिए मलाशय को परिधि से मुक्त किया जाना चाहिए। मलाशय के साथ संवहनी आपूर्ति पीछे की ओर मुक्त हो जाती है, मलाशय की दीवार के करीब रहती है।

मलाशय के पार्श्व संलग्नक मुक्त हो जाते हैं, यह सुनिश्चित करते हुए कि विच्छेदन विमान चोट से बचने के लिए मलाशय की दीवार पर रहता है।

मलाशय पेरिटोनियम के स्तर तक लंबाई के साथ मुक्त हो गया।

चमकदार सफेद पेरिरेक्टल प्रावरणी एक बहुत व्यापक मलाशय विच्छेदन को इंगित करता है, जो संभावित रूप से एक न्यूरोजेनिक मूत्राशय का कारण बनता है। उचित जुटाव सुनिश्चित करने और चोट को रोकने के लिए, इस प्रावरणी और मलाशय की बाहरी रक्त आपूर्ति को हटा दिया जाना चाहिए। डिस्टल मलाशय अपनी मजबूत इंट्राम्यूरल रक्त आपूर्ति के कारण अच्छी तरह से सुगंधित रहता है। पर्याप्त रक्त की आपूर्ति और एक तनाव मुक्त एनास्टोमोसिस सख्ती और स्फुटन जैसी जटिलताओं को रोकने में मदद करता है।

एक बार जुटाने के बाद, मलाशय को पीछे की ओर स्थानांतरित कर दिया जाता है। अगले चरणों का मार्गदर्शन करने के लिए स्फिंक्टर्स को एक मांसपेशी उत्तेजक के साथ पहचाना जाता है। मलाशय को लेवेटर्स के पूर्वकाल में रखा जाता है, जिसे कई बाधित अवशोषित टांके के साथ पुन: अनुमानित किया जाता है। पेरिनेल बॉडी को बाधित शोषक टांके और त्वचा के टांके की कई परतों के साथ फिर से बनाया जाता है।

एनोप्लास्टी से पहले, पेरिनेल बॉडी को मूत्रमार्ग बंद करने के पीछे परतों में बंद किया जाना चाहिए ताकि स्वस्थ, संवहनी ऊतक को मूत्रमार्ग और मलाशय के बीच रखा जा सके।

मांसपेशियों के परिसर के पीछे के पहलू को मलाशय के पीछे पुन: अनुमानित किया जाता है, जिसमें प्रोलैप्स को रोकने में मदद करने के लिए प्रत्येक सिलाई के साथ मलाशय की दीवार को शामिल किया जाता है। पीछे के नरम ऊतक को बाधित अवशोषित टांके के साथ भी बंद कर दिया जाता है।

प्रोलैप्स को रोकने के लिए, मलाशय को पीछे की मांसपेशी परिसर में संलग्न करके एक रेक्टोपेक्सी की जाती है क्योंकि चीरा बंद हो जाता है।

पेरिनेल बॉडी बनाने और पीछे के चीरे को बंद करने के बाद, एनोप्लास्टी पूरी हो जाती है। फिस्टुला और मलाशय को फिर मिडलाइन में लंबवत खोला जाता है।

म्यूकोसल प्रोलैप्स से बचने के लिए, निरर्थक मलाशय को त्वचा के स्तर पर वापस लाया जाना चाहिए। यह एक समय में एक आधा करने के लिए सबसे आसान है, ऊतक बेहतर ढंग से और अवर resecting से पहले सुरक्षित है.

एनोप्लास्टी बनाने से पहले गुदा खोलने को पूरी तरह से दबानेवाला यंत्र परिसर से घिरा होना चाहिए। बृहदान्त्र को आधा में विभाजित किया जाता है और क्रमिक रूप से सोलह पूर्ण-मोटाई, लंबे समय तक चलने वाले शोषक टांके के साथ त्वचा के लिए एनास्टोमोस किया जाता है। एक आकार-उपयुक्त हेगर फैलाव को एनास्टोमोसिस में पारित किया जाना चाहिए ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि यह स्वतंत्र रूप से गुजरता है।

मलाशय की परिधि स्फिंक्टर कॉम्प्लेक्स के भीतर त्वचा के लिए सुरक्षित है। एनोप्लास्टी को पूरा करने के बाद, पेरिनेल बॉडी को पूर्वकाल में बंद कर दिया जाता है, पीछे के धनु चीरा को पीछे की ओर बंद कर दिया जाता है, और एनोप्लास्टी बीच में पूरी हो जाती है। एक बार सभी टांके कट जाने के बाद गुदा अंदर की ओर पक जाता है। ^19.20,21,22