Fistulotomía anal

La fístula en el ano es una comunicación crónica anormal entre el canal anal y, por lo general, la piel perianal. Se puede describir como un tracto hueco que está revestido con tejido de granulación y conecta una abertura primaria dentro del canal anal con una abertura secundaria en la piel perianal. Por lo general, se origina en las glándulas anales y con frecuencia es el resultado de un absceso anal previo. Las fístulas anales se presentan con dolor, hinchazón, prurito, irritación de la piel y secreción purulenta o sanguinolenta. La mayoría de las fístulas anales se diagnostican en función de los hallazgos clínicos, pero las fístulas anales complejas y profundas suelen requerir estudios de imagen como una tomografía computarizada o una resonancia magnética para delinear el tracto. Las fístulas se clasifican en función de su relación con el complejo del esfínter anal. Una fístula interesfinteriana atraviesa el esfínter interno distal y el espacio interesfinteriano hasta una abertura externa cerca del borde anal. Una fístula transesfinteriana se extiende a través de los esfínteres internos y externos. Una fístula supraesfinteriana se origina en el plano interesfinteriano y se desplaza hacia arriba y alrededor de todo el esfínter externo. Una fístula extraesfinteriana se origina en la pared rectal y se desplaza alrededor de ambos esfínteres para salir lateralmente, generalmente en la fosa isquiorrectal. Actualmente, no hay tratamiento médico disponible y la cirugía casi siempre es necesaria. Una fístula interesfinteriana simple a menudo se puede tratar con fistulotomía o fistulectomía, mientras que las fístulas transesfinterianas y supraesfinterianas se tratan mediante la colocación de un setón para mantener el drenaje e inducir fibrosis. El tratamiento de la fístula extraesfinteriana depende de la anatomía y etiología de la fístula. Presentamos el caso de un varón de 1 año de edad con antecedentes de infección perianal recurrente, que llevó al desarrollo de una fístula anal. Se observó que la fístula anal era superficial y se realizó una fistulotomía.

Las fístulas son conexiones anormales entre dos superficies epiteliadas. La formación de fístulas anales se produce como consecuencia de la inflamación crónica, como ocurre con muchos tipos de fístulas. La lista de afecciones que pueden incitar a este estado inflamatorio es extensa, pero incluye traumatismos, enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias malignas, acné inverso e infecciones de transmisión sexual, entre otras. ¹ Sin embargo, la causa más común es el absceso periana recurrente de las glándulas anales infectadas, que representa aproximadamente el 80% de las fístulas anales. ¹

La anamnesis del paciente con sospecha de fístula perianal debe incluir:

• ¿El paciente ha experimentado episodios de abscesos perianales antes? Si es así, ¿con qué frecuencia?
• ¿El paciente ha recibido drenaje quirúrgico u otro procedimiento para abscesos o fístulas perianales anteriormente?
• ¿El paciente presenta algún signo compatible con una enfermedad inflamatoria intestinal no diagnosticada?
• Un historial sexual puede ser apropiado si se sospecha una etiología de infección de transmisión sexual.

Cuando se sospecha una fístula perianal, se debe realizar una evaluación minuciosa de la región afectada para detectar la expresión de pus o fluctuación. Se debe tener en cuenta la intensidad y el alcance del enrojecimiento, el dolor y el edema. El tacto rectal debe realizarse para: 1) evaluar el tono del esfínter, 2) detectar la presencia de tejido cicatricial y muescas que puedan indicar la apertura interna de un tracto fístula, y 3) identificar una masa si se sospecha de neoplasia. Un examen minucioso del canal anal y del recto distal puede requerir un examen bajo anestesia debido a la posibilidad de un dolor perianal exquisito.

Por lo general, las modalidades de diagnóstico por imágenes no son necesarias para las fístulas anales simples. Para tractos más complejos, la sigmoidoscopia rígida y la proctoscopia pueden ser útiles para identificar la abertura interna de la fístula. Además, estas técnicas pueden ser útiles en el diagnóstico de causas subyacentes de fístula anal distintas del absceso perianal, incluida la enfermedad de Crohn o la neoplasia rectal. ² La resonancia magnética, la tomografía computarizada y la ecografía endoanal son muy eficaces para delinear la anatomía de la fístula y pueden ser valiosas para las fístulas complejas. Además, estas modalidades de diagnóstico por imágenes son útiles para identificar tractos secundarios que, si no se tratan, pueden aumentar el riesgo de recurrencia. ³

En la práctica, el riesgo de complicaciones de una fístula anal está relacionado con su clasificación; Las fístulas más superficiales suelen suponer un riesgo menos inmediato de complicación debido a su facilidad de tratamiento, mientras que las fístulas más complejas y difíciles de tratar pueden provocar numerosas secuelas, como dolor crónico, sepsis, daño en el esfínter e incontinencia. ^{4, 5} Sin embargo, la historia natural de todas las fístulas anales no tratadas es similar, con dolor persistente, infección y posible progresión a daño esfinteriano y sepsis. ⁶

El tratamiento preferido de la fístula es siempre quirúrgico, ya que la infección recurrente, el dolor y el riesgo de sepsis son la norma. El tipo de fístula, sin embargo, dictará la técnica quirúrgica adecuada. Para las fístulas que tienen tractos superficiales, como se muestra en este caso, es apropiada la fistulotomía simple con curación por segunda intención. ⁷ Si el cirujano observa una fibrosis significativa alrededor del tracto superficial, se puede preferir la fistulectomía a la fistulotomía. Esta es una cuestión de preferencia del cirujano, ya que ambos enfoques muestran una eficacia similar. ⁸

Si bien la fistulotomía quirúrgica estándar es altamente efectiva y es el estándar de atención para las fístulas anales superficiales, se pueden considerar numerosas intervenciones para fístulas más complejas, como la ligadura del tracto de fístula interesfinteriana (LIFT), los tapones de fístula anal, las inyecciones de pegamento de fibrina, el cierre con láser, el tratamiento de la fístula anal asistido por video (VAAFT) y las células madre derivadas del tejido adiposo. ⁹ Estos procedimientos para fístulas complejas tienen diferentes tasas de éxito, y la selección de procedimientos debe tener esto en cuenta. El objetivo del tratamiento quirúrgico es erradicar el riesgo de sepsis, permitir la cicatrización del tracto y preservar la función del esfínter.

Las fístulas perianales secundarias a la formación de abscesos recurrentes son, por definición, lesiones que no cicatrizan y, por lo tanto, requieren intervención quirúrgica. El retraso en el tratamiento quirúrgico puede provocar las complicaciones descritas anteriormente, como dolor persistente, sepsis, daño en el esfínter e incontinencia.

La tasa de recurrencia después de la fistulotomía está relacionada con la profundidad y complejidad de la estructura de la fístula, con tasas en un estudio de Li et al. que oscilan entre el 1,8% en fístulas superficiales y el 13,6% en fístulas anales altas. ¹⁰ Las siguientes consideraciones pueden ayudar a reducir el riesgo de recurrencia:

• La proctoscopia previa a la fistulotomía es importante, ya que los estudios han demostrado un mayor riesgo de recurrencia cuando la cirugía se realiza en presencia de proctitis no identificada. ^{11 y 12}
• El mapeo definitivo de la anatomía de la fístula, incluida la abertura interna, y la vigilancia de los tractos secundarios, debe completarse antes de la fistulotomía.
• Se debe evitar el uso forzado de una sonda en la identificación de los trayectos de fístula, ya que el daño secundario a la sondaje agresivo puede aumentar el riesgo de recurrencia o desarrollo de nuevas fístulas iatrogénicas.
  

Mientras que las fístulas anales superficiales se tratan fácilmente con fistulotomía, las fístulas anales complejas siguen siendo un desafío para los médicos debido a sus altas tasas de recurrencia y complicaciones. Las fístulas anales complejas fueron clasificadas por Parks et al. como interesfinterianas, transesfinterianas, supraesfinterianas y extraesfinterianas, cada una de las cuales tiene un enfoque quirúrgico preferido y perfiles de riesgo únicos. ¹³ La más simple de las fístulas anales evita por completo los músculos del esfínter del ano, como en el presente caso, y puede tratarse fácilmente con fistulotomía o fistulectomía. La fistulectomía puede ser preferible en fístulas anales más profundas que aún permanecen superficiales a los músculos del esfínter o para fístulas con fibrosis infiltrante. Esto queda a discreción del cirujano, ya que ambos enfoques tienen tasas comparables de eficacia y recurrencia. ⁸

En este caso, se realizó la fistulotomía de una fístula anal superficial en un varón de 1 año de edad con absceso perianal recurrente. La operación se inició con la palpación de la abertura interna de la fístula, seguida de una suave delineación de la sonda y el enhebrado del tracto. Se utilizó electrocauterio para abrir el tracto fistuloso, con una disección con cureta del tejido fibroso y necrótico para minimizar el riesgo de recurrencia. Se volvió a utilizar el electrocauterio para la hemostasia, y se aplicó un vendaje para heridas con cicatrización por segunda intención. La atención postoperatoria estándar consiste en ablandadores de heces, antibióticos tópicos y analgésicos adecuados, seguidos de un seguimiento de 1 semana. Si es posible, el seguimiento debe prolongarse hasta la cicatrización completa de la herida. Si se realiza de manera adecuada y oportuna, la fistulotomía para las fístulas anales superficiales es un enfoque de tratamiento altamente efectivo, que puede mejorar fácilmente la comodidad y la calidad de vida del paciente.

• Anestésico local
• Sondas
• Azul de metileno, peróxido de hidrógeno
• Seton (asa de vaso silástico, sutura)
  

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.