Microlaringoscopia direta e excisão de lesão de pregas vocais

Os granulomas laríngeos são lesões benignas não neoplásicas, localizadas principalmente no terço posterior das pregas vocais, principalmente no processo vocal ou na região aritenóidea.¹ Essas lesões geralmente surgem como complicações de abuso vocal (33%), doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) (30%), trauma laríngeo externo ou decorrentes de intubação endotraqueal prévia (23%).² Os granulomas laríngeos apresentam sinais e sintomas clínicos, incluindo disfonia, rouquidão, desconforto ou dor na garganta e dispneia. Notavelmente, o granuloma vocal, apesar do nome, patologicamente não é um verdadeiro processo granulomatoso. Em vez disso, é caracterizado como um processo reativo/reparador em que o epitélio escamoso intacto ou ulcerado é sustentado por tecido de granulação ou fibrose. Embora os granulomas sejam tipicamente de natureza benigna, eles geralmente requerem tratamento cirúrgico. Outras opções de tratamento incluem inibidores da bomba de prótons (IBPs) e inalações de esteróides, injeção de neurotoxina botulínica e fonoterapia. Quase metade dos casos geralmente remite por meio de tratamento clínico envolvendo IBPs, esteróides inalantes tópicos e fonoterapia. Além disso, a remoção cirúrgica do granuloma, quando combinada com o manejo clínico, mostrou-se eficaz em 90% dos casos.⁴

Esse paciente foi submetido a terapia conservadora inicial com IBPs e corticosteróides inalatórios, que não resultaram em remissão. Optou-se por proceder à remoção cirúrgica da lesão após a obtenção do consentimento informado do paciente.

Este vídeo ilustra as etapas tomadas para alcançar os melhores resultados durante a excisão cirúrgica do granuloma de pregas vocais. Neste caso clínico, o paciente havia sido submetido a duas intervenções cirúrgicas prévias, resultando na formação do granuloma.

A parte inicial do vídeo se concentra no posicionamento do tubo endoscópico anteriormente, facilitando a visualização do granuloma e sua separação distinta das estruturas cartilaginosas, especificamente da aritenóide. Medidas de proteção, incluindo protetor bucal e posicionamento específico do paciente, são enfatizadas para segurança. O laringoscópio é fixado com segurança a um suporte Mayo posicionado sobre o tórax do paciente, garantindo estabilidade e posicionamento ideal para a equipe cirúrgica. Para melhorar a ergonomia e a precisão, o operador emprega técnicas específicas. O apoio de cotovelo e a estabilização da mão direita na entrada do laringoscópio podem fornecer estabilidade durante o procedimento.

Nas fases subsequentes, o granuloma é alvo de excisão com consideração cuidadosa dada à sua localização anatômica. A abordagem meticulosa envolve navegar por baixo do granuloma para evitar a exposição não intencional da cartilagem ou pericôndrio circundante. Observações sobre o manuseio do instrumento e possíveis obstruções são reconhecidas, com ajustes feitos para garantir a mobilidade irrestrita do instrumento. O compromisso do cirurgião em fornecer espaço adequado para o assistente é evidente, enfatizando a natureza colaborativa da equipe cirúrgica. Minimizar possíveis complicações relacionadas ao emaranhamento de instrumentos é crucial.

Outras etapas envolvem a identificação de uma junção precisa entre o granuloma e os tecidos saudáveis. Uma pequena dobra mucosa e um leve inchaço são observados na área designada. A sucção desempenha um papel crucial para garantir a visibilidade ideal e auxilia no processo de excisão preciso e cuidadoso. Técnicas alternativas, como inserir tesouras sob o granuloma para elevação, são consideradas. Além disso, se a lesão for séssil, a infiltração submucosa com um anestésico local combinado com um vasoconstritor na base da lesão pode ajudar na dissecção e hemostasia.

O cirurgião seleciona a tesoura apropriada, orientando o assistente na excisão habilidosa do granuloma, mantendo o controle sobre o tecido circundante. Após a remoção bem-sucedida, a hemostasia é obtida pela aplicação tópica de um compromisso de epinefrina, cuidadosamente pressionado na área de sangramento. O técnico cirúrgico manuseia a amostra, usando uma agulha para removê-la da pinça para exame anatomopatológico.

À medida que o procedimento se aproxima do fim, a representação visual na tela é avaliada pelo cirurgião, garantindo um campo operatório claro.

A importância da terapia vocal, incluindo repouso vocal e fonoaudiologia no pós-operatório, é destacada. O paciente deverá abster-se de falar por 1 semana. Posteriormente, ela é instruída a começar a falar por breves intervalos, conforme necessário, empregando um volume suficiente para ser ouvida por um indivíduo sentado ao lado dela. Tanto gritos quanto sussurros devem ser evitados para evitar estimulação agressiva das cordas vocais.³

Em conclusão, este vídeo fornece uma narrativa detalhada desta intervenção cirúrgica, abrangendo nuances de procedimentos, tomada de decisão colaborativa e considerações de cuidados pós-operatórios.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.