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  • Titolo
  • 1. Laringoscopia diretta
  • 2. Esposizione microscopica
  • 3. Escissione della lesione

Microlaringoscopia diretta ed escissione della lesione delle corde vocali

17443 views

Seth M. Cohen, MD, MPH; C. Scott Brown, MD
Duke University Medical Center

Main Text

Questo video presenta un'escissione chirurgica dettagliata di un granuloma delle corde vocali in un paziente con precedenti interventi chirurgici alla laringe. Dopo una gestione conservativa infruttuosa con inibitori della pompa protonica e steroidi per via inalatoria, la lesione è stata rimossa per via endoscopica. L'accento è posto sull'esposizione, sulla manipolazione degli strumenti e sulla conservazione dei tessuti per evitare danni alla cartilagine. L'emostasi si ottiene con l'epinefrina e viene delineata la terapia vocale postoperatoria. La procedura evidenzia le principali considerazioni tecniche e le strategie collaborative essenziali per una gestione efficace dei granulomi laringei.

I granulomi laringei sono lesioni benigne non neoplastiche, localizzate principalmente nel terzo posteriore delle corde vocali, in particolare nel processo vocale o nella regione aritenoide.1 Queste lesioni spesso insorgono come complicanze di abuso vocale (33%), malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) (30%), trauma laringeo esterno o derivanti da una precedente intubazione endotracheale (23%).2 I granulomi laringei si presentano con segni e sintomi clinici tra cui disfonia, raucedine, disagio o dolore alla gola e dispnea. In particolare, il granuloma vocale, nonostante il suo nome, patologicamente non è un vero processo granulomatoso. Invece, è caratterizzato come un processo reattivo/riparativo in cui l'epitelio squamoso intatto o ulcerato è ricoperto da tessuto di granulazione o fibrosi. Sebbene i granulomi siano tipicamente di natura benigna, spesso richiedono un trattamento chirurgico. Altre opzioni per il trattamento includono inibitori della pompa protonica (PPI) e inalazioni di steroidi, iniezione di neurotossina botulinica e fonoterapia. Quasi la metà dei casi di solito si risolve attraverso la gestione clinica che coinvolge PPI, steroidi inalanti topici e fonoterapia. Inoltre, la rimozione chirurgica del granuloma, se combinata con la gestione clinica, si è dimostrata efficace nel 90% dei casi.4

Questo paziente è stato sottoposto a terapia conservativa iniziale con PPI e steroidi per via inalatoria, che non ha portato alla remissione. Si è deciso di procedere con la rimozione chirurgica della lesione dopo aver ottenuto il consenso informato del paziente.

Questo video illustra i passaggi intrapresi per ottenere risultati ottimali durante l'escissione chirurgica del granuloma delle corde vocali. In questo caso clinico, il paziente era stato sottoposto a due precedenti interventi chirurgici, con conseguente formazione del granuloma.

La parte iniziale del video si concentra sul posizionamento del tubo endoscopico anteriormente, facilitando la visualizzazione del granuloma e la sua netta separazione dalle strutture cartilaginose, in particolare dall'aritenoide. Per garantire la sicurezza vengono enfatizzate le misure di protezione, tra cui un paradenti e il posizionamento specifico del paziente. Il laringoscopio è fissato saldamente a un supporto Mayo posizionato sopra il torace del paziente, garantendo stabilità e posizionamento ottimale per l'équipe chirurgica. Per migliorare l'ergonomia e la precisione, l'operatore impiega tecniche specifiche. Il riposo del gomito e la stabilizzazione della mano destra all'ingresso del laringoscopio possono fornire stabilità durante la procedura.

Nelle fasi successive, il granuloma viene mirato per l'escissione con un'attenta considerazione della sua posizione anatomica. L'approccio meticoloso prevede la navigazione sotto il granuloma per evitare l'esposizione involontaria della cartilagine o del pericondrio circostante. Le osservazioni relative alla manipolazione degli strumenti e ai potenziali ostacoli sono riconosciute, con regolazioni apportate per garantire una mobilità illimitata degli strumenti. L'impegno del chirurgo a fornire uno spazio adeguato per l'assistente è evidente, sottolineando la natura collaborativa dell'équipe chirurgica. Ridurre al minimo le potenziali complicanze legate all'entanglement dello strumento è fondamentale.

I passaggi successivi prevedono l'identificazione di una giunzione precisa tra il granuloma e i tessuti sani. Nell'area designata si nota una piccola piega della mucosa e un leggero gonfiore. L'aspirazione svolge un ruolo cruciale nel garantire una visibilità ottimale e aiuta nel processo di escissione preciso e attento. Vengono prese in considerazione tecniche alternative, come l'inserimento di forbici sotto il granuloma per l'elevazione. Inoltre, se la lesione è sessili, l'infiltrazione sottomucosa con un anestetico locale combinato con un vasocostrittore alla base della lesione può aiutare nella dissezione e nell'emostasi.

Il chirurgo seleziona le forbici appropriate, guidando l'assistente nell'asportare abilmente il granuloma mantenendo il controllo sul tessuto circostante. Dopo la rimozione riuscita, l'emostasi si ottiene applicando localmente un pledget di adrenalina, premuto con cura sull'area sanguinante. Il tecnico chirurgico maneggia il campione, utilizzando un ago per rimuoverlo dal forcipe per l'esame patologico.

Quando la procedura sta volgendo al termine, la rappresentazione visiva sullo schermo viene valutata dal chirurgo, garantendo un campo operatorio chiaro.

Viene evidenziato l'importanza della terapia vocale, compreso il riposo vocale e la logopedia postoperatoria. Il paziente dovrà astenersi dal parlare per 1 settimana. Successivamente, le viene ordinato di iniziare a parlare per brevi intervalli come richiesto, utilizzando un volume sufficiente per essere ascoltato da una persona seduta accanto a lei. Sia le urla che i sussurri dovrebbero essere evitati per evitare una stimolazione aggressiva delle corde vocali.3

In conclusione, questo video fornisce una narrazione dettagliata di questo intervento chirurgico, comprendendo sfumature procedurali, processo decisionale collaborativo e considerazioni sull'assistenza postoperatoria.

Il Dr. Scott Brown è redattore di sezione presso JOMI e non è stato coinvolto nell'elaborazione editoriale di questo articolo.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Abstract aggiunto dopo la pubblicazione il 19/07/2025 per soddisfare i requisiti di indicizzazione e accessibilità. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.

Citations

  1. Devaney KO, Rinaldo A, Ferlito A. Granuloma del processo vocale della laringe: riconoscimento, diagnosi differenziale e trattamento. Oncol. orale 2005; 41(7). DOI:10.1016/j.oraloncology.2004.11.002.
  2. De Lima Pontes PA, De Biase NG, Gadelha MEC. Evoluzione clinica dei granulomi laringei: trattamento e prognosi. Laringoscopio. 1999; 109(2). DOI:10.1097/00005537-199902000-00021.
  3. Rubin AD, Praneetvatakul V, Gherson S, Moyer CA, Sataloff RT. Iperfunzione laringea durante il sussurro: realtà o mito? J Voce. 2006; 20(1). DOI:10.1016/j.jvoice.2004.10.007.
  4. Lemos EM, Sennes LU, Imamura R, Tsuji DH. Granuloma del processo vocale: caratterizzazione clinica, trattamento ed evoluzione. Braz J Otorinolaringolo. 2005; 71(4):494-498. DOI:10.1016/s1808-8694(15)31205-2.

Cite this article

Cohen SM, Brown CS. Microlaringoscopia diretta ed escissione della lesione delle corde vocali. J Med Insight. 2024; 2024(276). DOI:10.24296/jomi/276.

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Authors

Filmed At:

Duke University Medical Center

Article Information

Publication Date
Article ID276
Production ID0276
Volume2024
Issue276
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/276